- Apendiksitis merupakan peradangan pada apendiks periformis. Apendiks periformis merupakan saluran kecil dengan diameter kurang lebih sebesar pensil dengan panjang 2 – 6 Inci. Lokasi apendiks pada daerah iliakal, tepatnya pada dinding abdomen di bawah titik MC Burney(yang terletak di pertengahan antara umbilikus dan spina anterior dari ilium).
- Apendisitis adalah kondisi di mana infeksi terjadi di umbai cacing. Dalam kasus ringan dapat sembuh tanpa perawatan, tetapi banyak kasus memerlukan laparotomi dengan penyingkiran umbai cacing yang terinfeksi. Bila tidak terawat, angka kematian cukup tinggi, dikarenakan oleh peritonitis dan shock ketika umbai cacing yang terinfeksi hancur. Infeksi ini bisa mengakibatkan pernanahan. Bila infeksi bertambah parah, usus buntu itu bisa pecah. Usus buntu merupakan saluran usus yang ujungnya buntu dan menonjol dari bagian awal usus besar atau sekum (cecum). Usus buntu besarnya sekitar kelingking tangan dan terletak di perut kanan bawah. Strukturnya seperti bagian usus lainnya. Namun, lendirnya banyak mengandung kelenjar yang senantiasa mengeluarkan lendir.
- Radang usus buntu terpicu karena adanya sumbatan pada usus buntu. Sumbatan mengakibatkan pembengkakan usus buntu dan lama-lama tekanan intra-lumen apendiks meningkat, mengakibatkan dinding usus buntu rapuh dan perforasi / pecah.
- Appendiks adalah organ tambahan kecil yang menyerupai jari, melekat pada sekum tepat dibawah katup ileocecal. terletak di puncak caecum, pada pertemuan ketiga tinea coli (tinea libera, tinea colica, dan tinea omentum) Bentuk tabung, panjang 7-10cm, diameter 0.7cm. Di pangkal terdapat valvula appendicularis (Gerlachi). Lumen menyempit di bagian proksimal dan melebar di bagian distal. Sedangkan pada bayi berbentuk kerucut.
- Vaskularisasi dari apendiks berjalan sepanjang mesoapendiks kecuali di ujung dari apendiks dimana tidak terdapat mesoapendiks. Arteri apendikular, derivate cabang inferior dari arteri iliocolo yang merupakan cabang trunkus mesenteric superior. Selain arteri apendikular yang memperdarahi hampir seluruh apendiks, juga terdapat kontribusi dari arteri asesorius. Untuk aliran balik, vena apendiseal cabang dari vena ileocoli berjalan ke vena mesenterik superior dan kemudian masuk ke sirkulasi portal. Drainase limfatik berjalan ke nodus limfe regional seperti nodus limfatik ileocoli. Persarafan apendiks merupakan cabang dari nervus vagus dan pleksus mesenterik superior (simpatis).
- Jenis posisi :
- Saat lahir, apendiks pendek dan melebar dipersambungan dengan sekum. Selama anak-anak, pertumbuhannya biasanya berotasi ke dalam retrocaecal tapi masih dalam intraperitoneal. Pada apendiks terdapat 3 tanea coli yang menyatu dipersambungan caecum dan bisa berguna dalam menandakan tempat untuk mendeteksi apendiks.
- Posisi apendiks terbanyak adalah
- Promontorik : ujung appendix menunjuk ke promontorium sacri
- Retrocolic : appendix berada di belakang kolon ascendens dan biasanya retroperitoneal
- Antecaecal : appendix berada di depan caecum
- Paracaecal : appendix terletak horizontal di belakang caecum
- Pelvic descendens (±30%) : appendix menggantung ke arah pelvis minor
- Retrocaecal (±70%) : intraperitoneal atau retroperitoneal, appendix berputar ke atas di belakang caecum
- Inervasi :
- simpatis : N. Thoracalis X.
- Parasimpatis : N. Vagus (X)
- Histologis :
- Komposisi histologi dari apendiks serupa dengan usus besar, terdiri dari empat lapisan yakni mukosa, submukosa, muskularis eksterna, dan lapisan serosa.
- Tunika mukosa : terdiri dari selapis epitel di permukaan yang terdapat sel-sel absorbtif, sel-sel goblet, sel-sel neuro endokrin dan beberapa sel paneth, memiliki kriptus tetapi tidak memiliki villus
- Tunika submukosa : memisahkan mukosa dengan muskularis eksterna. Lapisan ini tersusun longgar oleh jaringan serat kolagen dan elastin, serta fibroblas. Banyak folikel limfoid
- Tunika muscularis : eksterna merupakan lapisan otot polos yang tebal berada diantara submukosa dan serosa. Lapisan ini terpisah menjadi 2 bagian, yakni lapisan sirkular di dalam dan lapisan longitudinal di sebelah luar.
- Tunika serosa (bila terletak intraperitoneal) : merupakan lapisan terluar dari apendiks yang terdiri dari selapis sel-sel mesotelial koboidal., asalnya dari peritoneum viscerale
- Fungsi appendix : kemungkinan berhubungan dengan sistem imun Gut-Associated Lymphoid Tissue (GALT)
- Topografi : Pangkal appendix terletak pada titik McBurney
- Garis Monroe : garis antara umbilicus dengan SIAS dextra
- Titik McBurney : sepertiga bagian dari SIAS dextra pada garis Monroe
- Titik Lanz : seperenam bagian dari SIAS dextra pada garis antara SIAS dextra hingga SIAS sinistra
- Titik Munro : pertemuan antara garis Monroe dengan garis parasagital dari pertengahan SIAS kanan dengan simphisis
ETIOLOGI
- Dua faktor utama penyebab : obstruksi (80%) dan infeksi hematogen
- Penyebab paling umum dari apendisitis adalah obstruksi lumen oleh feses, yang akhirnya merusak suplai darah dan merobek mukosa yang menyebabkan inflamasi. Lumen yang biasanya oleh fekal dan merangsang mengeluarkan sekret mukus yang mengakibatkan pembengkakan.
- Sumbatan dalam lumen, jenisnya Fecolith, sterkolith, corpus alienum, telur parasit, parasit
- Bengkokan/tekukan appendix, karena meso appendix yang pendek dan adhesi dengan sekitarnya
- Pembesaran folikel limfoid appendix di tunica submukosa
- Stenosis obliterasi appendix
- Pseudo obstruksi
Ada 4 faktor yang mempengaruhi terjadinya appendisitis :
- Adanya isi lumen
- Derajat sumbatan yang terus menerus
- Sekresi mucus yang terus menerus
- Sifat inelastik/tak lentur dari mukosa appendix
Produksi mucin 1-2 ml/hari. Kapasitas appendix 3-5 ml/hari. Jadi nyeri McBurney akan muncul setelah terjadi sumbatan kurang lebih 2 hari.
KLASIFIKASI
Klasifikasi Apendisitis ada 2 :
- Apendisitis akut, dibagi atas:
- Apendisitis akut fokalis atau segmentalis, yaitu setelah sembuh akan timbul striktur lokal.
- Appendisitis purulenta difusi, yaitu sudah bertumpuk nanah.
- Apendisitis kronis, dibagi atas:
- Apendisitis kronis fokalis atau parsial, setelah sembuh akan timbul striktur lokal.
- Apendisitis kronis obliteritiva yaitu appendiks miring, biasanya ditemukan pada usia tua
Patofisiologi :
Peradangan pada apendik dapat terjadi oleh adanya ulserasi dinding mukosa atau obstruksi lumen (biasanya oleh fecolif/faeses yang keras). Penyumbatan pengeluaran sekret mukus mengakibatkan perlengketan, infeksi dan terhambatnya aliran darah. Dari keadaan hipoksia menyebabkan gangren atau dapat terjadi ruptur dalam waktu 24-36 jam. Bila proses ini berlangsung terus-menerus organ disekitar dinding apendik terjadi perlengketan dan akan menjadi abses (kronik). Apabila proses infeksi sangat cepat (akut) dapat menyebabkan peritonitis. Peritonitis merupakan komplikasi yang sangat serius. Infeksi kronis dapat terjadi pada apendik, tetapi hal ini tidak selalu menimbulkan nyeri di daerah epigastrium.
Bila sekresi mukus berlanjut, tekanana akan terus meningkat. Hal tersebut akan mengakibatkan obstruksinvena, edema bertambah dan bakteri akan menembus dinding. Sehingga peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritonium yang dapat menimbulkan nyeri pada abdomen kanan bawah yang disebut apendisitis supuratif akut. Apabila aliran arteri terganggu maka akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti gangren. Stadium ini disebut apendisitis gangrenosa. Bila dinding apendiks rapuh maka akan terjadi prefesional disebut apendisitis perforasi.
Bila proses berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak ke arah apendiks hingga muncul infiltrat apendikularis. Pada anak-anak karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, dinding lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang memudahkan untuk terjadinya perforasi, sedangkan pada orang tua mudah terjadi karena ada gangguan pembuluh darah.
Secara singkat di jelaskan sebagai berikut..
- Sumbatan menyebabkan sekresi mukus, tekanan intralumen meningkat, gangguan drainase limfe, oedema + kuman, ulserasi mukosa → appendicitis akut fokal (nyeri viseral di ulu hati karena regangan mukosa referred pain)
- Tekanan intralumen meningkat menyebablam gangguan vena, trombus, iskemia + kuman, pus → appendicitis supuratif, nyeri di McBurney, peritonitis lokal
- Tekanan intralumen sangat meningkat menyebabkan gangguan arteri, nekrosis + kuman, gangren → appendicitis gangrenosa, perforasi, peritonitis umum
Diagnosa :
- Anamnesa
- Gejala apendisitis ditegakkan dengan anamnese, ada 4 hal yang penting adalah: Nyeri mula-mula di epigastrium (nyeri viseral) yang beberapa waktu kemudian menjalar ke perut kanan bawah. Muntah oleh karena nyeri viseral. Panas (karena kuman yang menetap di dinding usus). Gejala lain adalah badan lemah dan kurang nafsu makan, penderita nampak sakit, menghindarkan pergerakan, di perut terasa nyeri.
- Setiap penderita dengan nyeri perut kanan bawah dan belum pernah menjalani apendektomi, harus dicurigai menderita apendisitis.
- Nyeri pada awalnya di sekitar umbilikus, mula –mula minimal lalu meningkat bertahap hingga akhirnya nyeri bersifat konstan. Nyeri biasanya berpindah dari fossa ilaka kanan setelah beberapa jam, sampai dengan 24 jam. Titik maksimal nyeri adalah pada sepertiga dari umblikus ke fossa ilaka kanan, itu disebut titik Mc Burney. Nyeri biasanya tajam dan diperburuk dengan gerakan (seperti batuk dan berjalan). Kemudian nyeri berpindah sesuai posisi apendiks.
- Nyeri pada titik Mc Burney juga dirasakan pada penekanan iliaka kiri, yang biasa disebut tanda Rovsing. Posisi pasien dipengaruhi oleh posisi dari apendiks.
- Jika apendiks ditemukan di posisi retrosekal (terpapar antara sekum dan otot psoas) nyeri tidak terasa di titik Mc Burney, namun ditemukan lebih ke lateral pinggang.
- Jika apendiks terletak retrosekal nyeri jika ilaka kiri ditekan tidak terasa.
- Ketika apendiks dekat dengan otot psoas, pasien datang dengan pinggul tertekuk dan jika kita coba meluruskan maka akan terjadi nyeri pada lokasi apendiks (tanda psoas).
- Ketika apendiks terletak retrosekal maka bisa menyebabkan iritasi pada ureter sehingga darah dan protein dapat ditemukan dalam urinalisis.
- Jika apendiks terletak di pelvis, maka tanda klinik sangat sedikit, sehingga harus dilakukan pemeriksaan rektal, menemukan nyeri dan bengkak pada kanan pemeriksaan.
- Jika apendiks terletak di dekat otot obturator internus, rotasi dari pinggang meningkatkan nyeri pada pasien (tanda obturator). Hiperestesia kutaneus pada daerah yang dipersarafi oleh saraf spinal kanan T10,T11 dan T12 biasanya juga mengikuti kejadian appendisitis akut.
- Jika apendiks terletak di depan ileum terminal dekat dengan dinding abdominal, maka nyeri sangat jelas. Jika apendiks terletak di belakang ileum terminal maka diagnosa sangat sulit, tanda-tanda yang ada samar dan nyeri terletak tinggi di abdomen.
- Pemeriksaan penderita dengan kecurigaan apendisitis harus dimulai dengan observasi secara berjalannya pincang atau berbaring dengan tungkai ditekuk. Penderita juga tampak anorexia , nausea, vomiting, atau diare . Satu atau lebih dari gejala ini muncul, setelah nyeri periumbilikal.
- Pada awal apendisitis, peristaltik biasanya normal atau hiperaktif, tapi peristaltik menghilang bila sudah terjadi peritonitis. Adanya nyeri tekan kuadran kanan bawah, terutama pada titik Mc Burney,s adalah penemuan yang paling konstan.
- Bila iritasi berlanjut ke peritoneum anterior didapatkan defans muskuler lokal , Blumberg sign, Rovsing,s sign. Bila iritasi terjadi pada peritoneum posterior maka tanda yang didapat yaitu: psoas sign dan obturator sign. Bila peritonitis terus berlangsung maka nyeri tekan dan defans muskular bertambah pada kuadran kanan dan akhirnya pada seluruh abdomen.
Keluhan utama appendicitis ;
- sakit perut : tahap awal terjadi hiperperistaltik untuk mengatasi obstruksi sehingga nyeri viseral dirasakan di seluruh perut (epigastrium dan regio umbilical). Tahap lanjut nyeri somatik dirasakan di kuadran kanan bawah perut (McBurney).
- Anorexia, mual, dan muntah (aktivasi vagus)
- obstipasi
- febris (komplikasi infeksi akut)
- Status generalis :
- Tampak kesakitan, membungkuk, memegang perut kanan bawah
- Demam
- Perbedaan suhu axilla rectal lebih dari 1/20C
- Flexi ringan articulatio coxae dextra
- Status lokalis :
- Inspeksi : pada apendisitis akut sering ditemukan adanya abdominal swelling, sehingga pada pemeriksaan jenis ini biasa ditemukan distensi perut.
- Palpasi : pada daerah perut kanan bawah :
- McBurney : nyeri tekan +, nyeri lepas tekan +, nyeri ketok + → karena rangsang peritoneum
- Defans muskuler + → Mm.rectus abdominis
- Rovsing sign + → bila perut sebelah kiri bawah (kontra McBurney) ditekan dan didorong ke kanan akan terasa nyeri pada perut kanan bawah. Pendoronga perut ke kanan menyebabkan organ di dalamnya ikut terdorong ke kanan, menekan appendix, menyentuh peritoneum dan menimbulkan nyeri di titik McBurney.
- Blumberg (Blumberg Sign), apabila tekanan di perut kiri bawah dilepaskan juga akan terasa nyeri pada perut kanan bawah.
- Psoas sign + → (untuk appendicitis retroperitoneal), ada 2 cara pemeriksaan :
- Pasien terlentang, tungkai kanan lurus dan ditahan oleh pemeriksa. Pasien disuruh aktif memfleksikan articulatio coxae kanan, akan terasa nyeri di perutu kanan bawah (cara aktif)
- Pasien miring ke kiri, paha kanan dihiperekstensi oleh pemeriksa, akan terasa nyeri di perut kanan bawah (cara pasif)
- Obturator sign + → dengan gerakan flexi dan endorotasi articulatio coxae pada posisi supine akan menimbulkan nyeri. Bila nyeri berarti kontak dengan M.Obturator internus, artinya appendix terletak di pelvis.
- Dunphy’s sign , yaitu Pertambahan nyeri pada tertis kanan bawah dengan batuk
- Ten Horn sign yaitu Nyeri yang timbul saat dilakukan traksi lembut pada korda spermatic kanan
- Kocher (Kosher)’s sign yaitu Nyeri pada awalnya pada daerah epigastrium atau sekitar pusat, kemudian berpindah ke kuadran kanan bawah.
- Sitkovskiy (Rosenstein)’s sign yaitu Nyeri yang semakin bertambah pada perut kuadran kanan bawah saat pasien dibaringkan pada sisi kiri
- Bartomier-Michelson’s sign yaitu Nyeri yang semakin bertambah pada kuadran kanan bawah pada pasien dibaringkan pada sisi kiri dibandingkan dengan posisi terlentang
- Aure-Rozanova’s sign yaitu Bertambahnya nyeri dengan jari pada petit triangle kanan (akan positif Shchetkin-Bloomberg’s sign)
- Pemeriksaan colok dubur : pemeriksaan ini dilakukan pada apendisitis, untuk menentukan letak apendiks, apabila letaknya sulit diketahui. Jika saat dilakukan pemeriksaan ini dan terasa nyeri, maka kemungkinan apendiks yang meradang terletak didaerah pelvis. Pemeriksaan ini merupakan kunci diagnosis pada apendisitis pelvika. Rectal toucher : nyeri tekan pada jam 9-12
- Peritonitis umum (perforasi) : nyeri di seluruh abdomen, pekak hati menghilang, bising usus hilang.
- Breathing : Ada perubahan denyut nadi dan pernapasan. Respirasi : Takipnoe, pernapasan dangkal.
- Blood : Sirkulasi : Penderita mungkin takikardia.
- Brain: Ada perasaan takut. Penampilan yang tidak tenang. Data psikologis Klien nampak gelisah.
The Modified Alvarado Score
|
Skor
| |
Gejala
|
Perpindahan nyeri dari ulu hati ke perut kanan bawah
|
1
|
Mual-Muntah
|
1
| |
Anoreksia
|
1
| |
Tanda
|
Nyeri di perut kanan bawah
|
2
|
Nyeri lepas
|
1
| |
Demam diatas 37,5 ° C
|
1
| |
Pemeriksaan Lab
|
Leukositosis
|
2
|
Hitung jenis leukosit shift to the left
|
1
| |
Total
|
10
| |
Interpretasi dari Modified Alvarado Score:
1-4 : sangat mungkin bukan apendisitis akut
5-7 : sangat mungkin apendisitis akut
8-10 : pasti apendisitis akut
| ||
- Pemeriksaan Radiologi
- Pemeriksaan radiologi pada foto tidak dapat menolong untuk menegakkan diagnosa apendisitis akut, kecuali bila terjadi peritonitis, tapi kadang kala dapat ditemukan gambaran sebagai berikut: Adanya sedikit fluid level disebabkan karena adanya udara dan cairan. Kadang ada fecolit (sumbatan). pada keadaan perforasi ditemukan adanya udara bebas dalam diafragma.
- Pemeriksaan foto abdomen
- Saat dilakukan pemeriksaan sinar-X abdomen, kurang dari 25% kasus akan memperlihatkan fekalit yang berkalsifikasi. Hasil pemeriksaan sinar-X lain yang didapatkan meskipun tidak spesifik antara lain penurunan pola gas, batas udara-cairan, pengaburan bayangan psoas, obliterasi tanda bantalan lemak, dan lengkungan skoliotik kea rah kanan. (Schwartz, 2004)
- Ultrasonografi
- Pada pemeriksaan ini dapat ditemukan fekalit tidak berkalsifikasi, apendiks tidak berperforasi, serta abses apendiks (Sowden, 2009)
- Pemeriksaan Laboratorium
- Pemeriksaan darah : lekosit ringan umumnya pada apendisitis sederhana lebih dari 13000/mm3 umumnya pada apendisitis perforasi. Tidak adanya lekositosis tidak menyingkirkan apendisitis. Hitung jenis: terdapat pergeseran ke kiri. Pemeriksaan urin : sediment dapat normal atau terdapat lekosit dan eritrosit lebih dari normal bila apendiks yang meradang menempel pada ureter atau vesika. Pemeriksaan laboratorium Leukosit meningkat sebagai respon fisiologis untuk melindungi tubuh terhadap mikroorganisme yang menyerang.
- Pada apendisitis akut dan perforasi akan terjadi lekositosis yang lebih tinggi lagi. Hb (hemoglobin) nampak normal. Laju endap darah (LED) meningkat pada keadaan apendisitis infiltrat. Urine rutin penting untuk melihat apa ada infeksi pada ginjal.
- Hitung darah lengkap (complete blood count, CBC)
- Biasanya ditemukan leukositosis (lebih dari 10.000 sel darah putih per mm3) dengan pergeseran ke kiri jika apendiks menjadi ganggrenosa atau ruptur
- Urinalisis
- Pemeriksaan ini dibutuhkan untuk menyingkirkan infeksi saluran kemih, dan adanya keton digunakan sebagai penanda penyakit
Diagnosis Banding
- Gastroenteritis akut adalah kelainan yang sering dikacaukan dengan apendiditis. Pada kelainan ini muntah dan diare lebih sering. Demam dan lekosit jelas akan meningkat jelas dan tidak sesuai dengan nyeri perut yang timbul. Lokasi nyeri tidak jelas dan berpindah-pindah. Hhiperperistaltik merupakan gejala yang khas. Gastroenteritis biasanya berlangsung akut, suatu observasi berkala akan dapat menegakkan diagnosis.
- Adenitis mesenterikum juga dapat menunjukkan gejala dan tanda yang identik dengan apendisitis. Penyakit ini lebih sering pada anak-anak, biasanya didahuli infeksi saluran napas. Lokasi nyeri diperut kanan bawah tidak kanstan dan menetap, jarang terjadi true muscle guarding.
- Divertikulitis Meckeli juga menunjukkan gejala yang hampir sama, Lokasi nyeri mungkin lebih ke medial, tetapi ini bukan kriteria diagnosis yang dapat dipercaya. karena kedua kelainan ini membutuhkan tindakan operasi, maka perbedaanya bukanlah hal penting.
- Enteritis regional, amubiasis operasi, ileitis akut, performasi ulkus duodeni, kolik ureter, salpingitis akut, kehamilan ektopik terganggu, dan kista ovarium terpuntir juga sering dikacaukan dengan apendiditis. pneumonia lobus kanan bawah kadang-kadang juga berhubungan dengan nyeri kuadran kanan bawah.
PENATALAKSANAAN
- Pada apendisitis akut, pengobatan yang paling baik adalah operasi appendiks. Dalam waktu 48 jam harus dilakukan. Penderita di obsevarsi, istirahat dalam posisi fowler, diberikan antibiotik dan diberikan makanan yang tidak merangsang peristaltik, jika terjadi perforasi diberikan drain diperut kanan bawah.
- Dasar terapi apendisitis yaitu: rehidrasi, antibiotik dan apendektomi. Dipasang infus dan resusitasi dengan cairan isotonik untuk mencapai tujuan dari rehidrasi yaitu produksi urine minimal 1 cc/kg BB/jam. Pipa lambung dipasang untuk dekompresi. Antibiotik diberikan untuk mengurangi infeksi luka operasi dan pembentukan abses intra peritoneal. Sebagai obat pilihan yaitu: ampicillin, gentamisin, klindamicin.Teknik operasi yang digunakan, apendektomi terbuka ataukah laparoskopik apendektomi disesuaikan dengan ketrampilan operator dan kondisi penderita. Bila sudah terjadi peritonitis maka dilakukan laparotomi.
- Pembedahan diindikasikan bila diagnosa apendisitis telah ditegakkan. Antibiotik dan cairan IV diberikan sampai pembedahan dilakukan. analgesik dapat diberikan setelah diagnosa ditegakkan. Apendektomi (pembedahan untuk mengangkat apendiks) dilakukan sesegera mungkin untuk menurunkan resiko perforasi. Apendektomi dapat dilakukan dibawah anastesi umum atau spinal dengan insisi abdomen bawah atau dengan laparoskopi, yang merupakan metode terbaru yang sangat efektif.