Faktor Penentu Angka Kematian
Luka Bakar Luas
Pada Anak-anak
Sebuah analisis dari 103 anak dengan ≥ 80% luka bakar TBSA (> 70% Full-Thickness)
Tujuan
Yang bertahan
dan tidak bertahan dari 103 pasien pediatrik konsekutif dengan luka bakar luas
akan diperbandingkan dalam suatu usaha untuk menentukan prediksi kematian pada
anak-anak yang terbakar secara masive/luas.
Ringkasan Latar
Belakang Data
Prediksi
terjadinya kematian pada luka bakar yang digunakan biasanya adalah usia, ukuran
luka bakar, dan luka jalan napas. Di masa lalu, luka bakar pada 80% luas
seluruh permukaan tubuh seringkali dianggap fatal, terutama pada anak-anak dan
pada orang dewasa. Sejak15 tahun lalu, kemajuan dalam perawatan luka bakar
telah meningkatkan nilai bertahan hidup pada para pasien yang dirawat pada
pusat luka bakar khusus. Tujuan penelitian ini adalah untuk mendokumentasikan
sejauh mana perkembangannya dan untuk menentukan prediksi terbaru dari kematian
untuk berfokus lebih lanjut pada perawatan luka bakar.
Metode
Dimulai tahun
1982, 103 anak berusia 6 bulan hingga 17 tahun dengan luka bakar yang mencakup
lebih dari 80% permukaan tubuh (ketebalan seluruhnya 70%), dirawat di institusi
penulis dengan pengirisan awal dan okulasi dan telah diteliti untuk menentukan
hasil. Para penulis membagi variabel bebas yang telah terkumpul dari saat
mengalami luka sampai dengan kelompok yang terkait secara temporer dan
menganalisis data secara berurutan dan secara kumulatif melalui data-data satu
variasi dan melalui regresi logistik berbagai variasi lintas seksi, dan
terkumpul untuk menentukan variabel-variabel manakah yang menentukan
kemungkinan kematian.
Hasil
Angka kematian
untuk serangkaian anak-anak yang terbakar secara luas tersebut adalah 33%. Usia
yang lebih muda, ukuran luka bakar yang lebih besar, adanya luka pada jalan
napas, akses intravena yang tertunda, hematokrit admisi yang rendah, defisit
basa rendah pada admisi, serum osmolaritas yang lebih tinggi pada saat datangnya
ke rumah sakit, sepsis, syarat dukungan inotropik, hitung jenis sel <20.000,
dan ketergantungan ventilator selama pelaksanaan di rumah sakit yang secara
signifikan dapat memprediksi angka kematian yang semakin meningkat.
Kesimpulan
Para penulis
menyimpulkan bahwa, kematian telah berkurang pada anak-anak luka bakar luas
selama semua pasien dapat dianggap sebagai kandidat untuk bertahan hidup, tanpa
mempedulikan usia, ukuran luka bakar, adanya luka pada jalan napas,
terlambatnya pembukaan jalan napas, atau nilai-nilai laboratorium pada
presentasi awal. Selama pelaksanaan di rumah sakit, pengembangan sepsis dan
kegagalan multiorgan adalah pertanda hasil yang buruk, tetapi para penulis
telah menghadapi kasus yang sia-sia hanya jarang. Para penulis menyadari bahwa
para pasien yang lebih sering meninggal adalah yang masih sangat muda, dengan
situs dokter yang terbatas, yang mengalami luka jalan napas, dengan hambatan
pada resusitasi, dan siapa saja dengan sepsis yang terkait dengan luka bakar
atau kegagalan multiorgan.
Pada anak-anak, luka bakar luas
hingga 80% seluruh bidang permukaan tubuh (TBSA) pada luka bakar derajat tiga
yang terjadi di masa lalu, selalu terkait dengan hampir
pastinya terjadinya kematian. Perawatan di pusat-pusat luka bakar khusus, tidak
berpengaruh pada daya tahan pada luka bakar luas yang beberapa diantaranya
masih hidup hingga sekarang. Teknik-teknik yang baru dan inovatif, seperti
pengirisan awal dan okulasi, institusi dukungan gizi yang tepat, terapi secara
agresif untuk luka jalan nafas, dan usaha pengenalan dan perawatan infeksi yang
terkait dengan luka bakar, telah berperan penting di dalam meningkatnya daya
tahan pada luka bakar. Tantangan yang tersisa untuk meningkatkan lagi daya
tahan saat ini dapat didefinisikan dengan lebih baik. Penentuan pasien mana yang
diperkirakan akan mati dengan teknik perawatan modern, kritis, serta manajemen
dalam luka bakar adalah sangat penting, karena dukungan secara agresif tidak
akan dihilangkan dari pasien yang sepenuhnya mampu bertahan dan membawa pada kehidupan
yang produktif. Namun, diutamakan dimana perawatan lebih lanjut yang bersifat
sia-sia harus didefinisikan untuk mencegah terjadinya kematian, tanpa
menimbulkan rasa sakit dan berlangsung dalam waktu yang lama.
Biasanya, ukuran luka bakar dan usia,
sepanjang ada atau tidak adanya luka jalan nafas telah digunakan sebagai
prediktor utama dari kematian setelah luka yang terpapar oleh suhu yang tinggi.
Faktor-faktor lainnya yang diketahui selama dalam perjalanan dan pada saat
daftar di rumah sakit, seperti penundaan kesadaran dan respon awal pada terapi,
dapat membantu memprediksi secara akurat kemungkinan terjadinya kematian.
Ukuran sepsis dan fungsi organ, yang sering terjadi sebelum kematian adalah
menjadi awal dan dapat digunakan dalam memprediksikan kesia-siaan dari
perawatan lebih lanjut. Suatu usaha untuk menentukan prediktor kematian, kami
membandingkan karakteristik presentasi awal, variabel terkait dengan transport,
uji laboratorium awal, dan pengukuran pelaksanaan di rumah sakit pada yang
bertahan dan tidak bertahan dari serangkaian 103 pasien anak-anak konsekutif
dengan >80% luka bakar TBSA dan luka bakar derajat tiga TBSA >70% dirawat
dengan protokol yang seragam.
Metode Perawatan Pasien
Dari 2890
pasien yang dirujuk pada Institut Luka Bakar Shriner, Unit Galveston, antara bulan
Juli 1982 dan September 1996, 103 pasien, berusia 5 bulan hingga 17 tahun, mengalami
luka bakar TBSA >8% dengan ketebalan TBSA >70%. Perbandingan yang
bertahan dan yang tidak bertahan dipakai untuk menentukan penemuan yang dapat
dijadikan prediksi tingginya resiko kematian.
Banyak pasien dirujuk dari
negara-negara Amerika selatan dan barat, Meksiko, dan Amerika Tengah dan
Selatan. Anak-anak ditransportasikan terutama melalui udara yang ditemani
dengan seorang dokter, perawat, dan ahli pernafasan dari institut kami. Semua
luka bakar yang dalam di eksisi oleh salah satu dari tiga dokter bedah dalam
waktu 48 jam setelah disetujui. Autograf yang didapat dibagi menjadi 0.8 perseribu
dari satu inci dengan dermatome elektrik Padgett (Padgett, Kansas City, MO)
dijaring 4:1 dengan menggunakan penjaring Brennen (Brennen Medical, St. Paul,
MN) dan ditutup dengan 2:1 allograft kadaverik yang dijaring (UTMB Skin Bank,
Galveston, TX). Kulit kadaverik yang dijaring 2:1 digunakan untuk menutupi
semua bidang yang telah diiris dimana tak ada autograf yang ada. Situs donor
pada para pasien ditutup dengan Scarlet Red (Sherwood, St. Louis, MO). Semua
bidang derajat dua yang tersisa ditutup dengan campuran setengah 1% krim
sulfadiazine perak (Marion-Merrill-Dow, Kansas City, MO) dan setengah 1%
nystatin ointment (Pharmatek, Huntington, NY). Semua pasien dilakukan
bronkoskopi pada operasi pertama untuk mengidentifikasi luka pada jalan nafas.
Para pasien dikembalikan ke ruang operasi setiap 5 hingga 10 hari untuk
otografting lebih lanjut setelah situs donor telah sembuh. Antibiotik
perioperatif spektrum luas digunakan dalam setiap kasus. Dalam grafting, tangan
ditutup dengan graft lembaran atau 2:1 autograft jaring tanpa lapisan. Muka dan
leher dirawat pada awalnya dengan menggunakan campuran dari setengah 2%
polymyxin B-bacitracin ointment (Burroughs Wellcome, Morris Plains, NJ) dan
setengah 1% nystatin ointment, kemudian ditutup dengan graft lembaran setelah
pemisahan dari eschar. Gizi enternal diberikan untuk memenuhi syarat-syarat
yang diprediksikan (Tabel 1). Saat bantuan ventilatori diperlukan, tekanan atau
volume ventilasi pengawasan diberikan oleh alat Servo C ventilator (Siemens,
Danvers, MA) pada semua pasien, yang telah diventilasi dengan ventilator VDR
perkusif (Percussionaire, Sandpoint, ID). Semua pasien dengan luka pernafasan
yang dapat ditengarai dirawat dengan nebulized heparin (100 unit/kg per dosis)
dan 20% acetylcysteine (Dey Laboratories, Napa, CA).
Faktor-faktor Signifikan untuk Variabel Bebas Kematian
Kami membagi perawatan dari luka
bakar ke dalam empat period yang relevan, dan variabel-variabel bebas diukur di
dalam periode ini dipilih yang akan menunjukkan peristiwa fisiologis yang
berlaku mempengaruhi kematian. Variabel-variabel tersebut dikelompokkan menjadi
kategori-kategori yang berkaitan dengan periode tersebut. Periode perawatan pertama adalah, karakteristik luka pada saat
terbakar, variabel yang terkait dengan transport, ukuran admisi, dan peristiwa
perawatan di rumah sakit (Tabel 2).
Dalam
penelitian sebelumnya, karakteristik awal pada saat luka telah ditunjukkan
untuk memprediksikan kematian, dan ini didefinisikan pada periode perawatan
pertama kami. Variabel-variabel yang kami pilih termasuk usia, adanya luka
jalan nafas, ukuran luka bakar keseluruhan, ukuran luka bakar yang dalam, dan
gender. Menurut definisi kami, periode
perawatan kedua dilakukan selama evaluasi dan transport awal, dimana
institusi dari penyadaran dan waktu transport untuk fasilitas perawat
kemungkinan mempengaruhi hasilnya. Disini variabel-variabel yag kami pilih adalah
waktu untuk akses intravena, waktu dari terbakar sampai masuk di rumah sakit,
dan volume penyadaran. Periode perawatan
ketiga adalah selama admisi rumah sakit aktual, dimana ukuran dari ketetapan
penyadaran dan volume intravaskular kemungkinan dapat memprediksikan hasilnya.
Variabel-variabel yang diukur yang kami pilih termasuk hematokrit, defisit basa,
dan osmolaritas serum. Periode perawatan
keempat dari perawatan adalah selama perawatan di rumah sakit. Kami memilih
untuk membagi periode ini menjadi dua kategori, kategori pertama termasuk
variabel-variabel yang menunjukkan kegagalan organ sepsis dan bukan paru-paru,
dan kategori kedua untuk menyebutkan kegagalan paru-paru. Kami melaksanakan hal
ini dalam suatu usaha untuk mempertahankan signifikansi dari variabel kegagalan
organ non paru-paru di dalam analisis regresi logistik, karena tanda-tanda dari
kegagalan jantung terjadi dengan hubungan kolinear kemungkinan menghilangkan
efek dari tanda-tanda kegagalan organ lainnya. Variabel yang kami pilih untuk
kegagalan organ sepsis dan bukan paru-paru adalah perkembangan sepsis, tingkat
kreatinin serum diatas 2.0 mg/dL, syarat dukungan inotropik, dan perhitungan
platelet <20.000/mm2. Persentase hari dimana ventilator
diperlukan di dalam 28 hari pertama digunakan sebagai variabel untuk kegagalan
paru-paru.
Ukuran luka bakar ditentukan dengan
alat diagram usia yang tepat dengan salah satu dari tiga ahli bedah yang hadir.
Luka jalan nafas didefinisikan sebagai
bukti dari luka saluran udara pada bronkoskopi dikombinasikan dengan syarat
dari ventilasi mekanis untuk lebih dari 72 jam dengan Pa/F1O2
< 300. Waktu akses intravena
didefinisikan sebagai waktu ( jam ) untuk memulai kateterisasi vena yang reliable
dengan infusi dari larutan intravena. Volume penyadaran kembali
diperhitungan dengan menentukan cairan resusitasi total yang diberikan pada 24
jam pertama setelah terbakar dibagi dengan TBSA, fraksi TBSA yang terbakar, dan
waktu dalam jam (volume total [mL]/TBSA [m2]/fraksi luka TBSA/waktu
[jam]). Ekpresi ini menempatkan lebih banyak penekanan pada volume resusitasi
yang lebih besar untuk meningkatkan ukuran luka bakar. Sebagai contoh
hipotetis, untuk pasien TBSA 2.0-m2 dengan luka bakar TBSA 80% yang
menerima 15.000 mL pada 24 jam pertama, volume penyadaran kembali per jam akan
menjadi 391 mL/m2 luka bakar/jam. Jika pasien yang sama mengalami
luka bakar TBSA 95% dan jumlah
cairan yang
sama, maka volume resusitasi per jam akan menjadi 328 mL/m2 luka
bakar/jam. Pada pasien yang mengalami pengirisan awal dan prosedur grafting
<24 jam setelah terluka, cairan yang diterima sebelum menuju ruang operasi
dibagi dengan jumlah jam yang tepat. Waktu selama perjalanan adalah waktu dalam
jam dari mendapat luka sampai tibanya ke institusi kami.
Adanya bakteri patogenik pada kultur
darah dalam kaitannya dengan leukositosis atau leukopenia, hipertermia atau
hipotermia, dan tachycardia dipergunakan untuk menentukan sepsis. Serum
kreatinin sebanyak >2.0 mg/dL dipergunakan sebagai ukuran dari kegagalan
renal. Syarat dukungan inotropik didefinisikan karena penggunaan agen penekan
kardiak intravena secara berkelanjutan selama >6 jam untuk mempertahankan
tekanan arteri utama dalam jangkauan usia yang normal. Trombositopenia didefinisikan
sebagai perhitungan platelet yang telah ditetapkan sebesar <20.000/mm2
selama tatalaksana di rumah sakit. Selama menggunakan ventilator >28 hari
dibagi dengan jumlah hari di rumah sakit, sekali lagi tidak melebihi 28 hari,
untuk sampai pada indeks ketergantungan ventilator pada bulan pertama. Indeks
ini akan membedakan siapa yang dengan dukungan ventilatory perioperatif saja
mendukung dari siapa saja dengan syarat ventilatori yang berlangsung lama
karena kegagalan paru-paru. Panjang mean tata laksana di rumah sakit untuk yang
tidak bertahan selama 28 hari dipilih sebagai batas hari tertinggi untuk indeks
ini, untuk mengurangi kontribusi daya tahan dengan periode konvalensi yang
panjang.
Analisis Data
Semua nilai yang diekspresikan
sebagai kesalahan standar mean + dari mean atau persentase. Setiap
variabel diuji untuk perbedaan-perbedaan antara yang bertahan dan yang tidak
bertahan dengan metodologi statistik univariat dengan signifikansi yang
diterima pada p<0.05 (c kuadrat, uji Bonferroni antara kelompok-kelompok
berdasarkan pada distribusi binomial, uji t Student, atau rangking Mann-Whitney
– uji perhitungan yang tepat). Analisis regresi logistik multivariat lintas
seksi yang terkumpul dipergunakan untuk menguji hipotesis bahwa empat kelompok
variabel tersebut mempengaruhi kemungkinan dari kematian. Ini dilaksanakan
dengan menggunakan Paket Sistem Analisis Statistik (SAS, Cary, NC). Untuk
analisis ini, variabel terikat adalah kematian, dan model kami menentukan log-log
ganjil dari kematian yang meningkat dengan adanya variabel-variabel bebas.
Secara khusus, model estimasi adalah,
log 
dimana logO1
adalah log ganjil dari nilai kematian, b1(Ii) adalah vektor dari variabel karakteristik
luka, b2(Ti)
adalah vektor variabel-variabel transport, b3(Ai) adalah vektor dari variabel-variabel
admisi, dan b4(Hi)
adalah vektor dari variabel-variabel tatalaksana di rumah sakit. C adalah
variabel pengawas, dan E adalah term kesalahan. Untuk menentukan signifikansi
dari setiap variabel, nilai (p) probabilitas c kuadrat, yang di dalam regresi
logistik multiple berkaitan dengan nilai probabilitas standar, diperhitungkan
untuk semua variabel dalam analisis di dalam kategori yang telah ditunjuk, dan
signifikansi diterima pada 0.05. Nilai probabilitas c kuadrat tersebut
dilaporkan pada tabel untuk setiap variabel bebas sebagai tambahan untuk nilai
probabilitas dari analisis univariat standar.
Dalam kaitannya dengan model-model
di atas, model-model yang disarankan berdasarkan pada tambahan variabel
signifikan yang berurutan diantara setiap pelaksanaan waktu tambahan yang
ditentukan. Ini dilaksanakan dengan menambah variabel bebas yang signifikan
dari kategori berurutan sampai model sebelumnya (misalnya, variabel 2 kategori
ditambah untuk variabel 1 kategori untuk membentuk model kumulatif 1, variabel
kategori 3 ditambahkan untuk model kumulatif 1 untuk membentuk model kumulatif
2, dll). Analisis lebih lanjut membawa pada model-model yang hanya mengandung
variabel-variabel yang signifikan yang dijelaskan di dalam persamaan-persamaan
regresi. Saat variabel-variabel bersifat kolinear, variabel yang beralasan
paling kuat telah dipertahankan. Variabel-variabel yang kehilangan signifikansi
di dalam persamaan-persamaan progresif, bahkan jika signifikan di dalam
kategori mereka, dihilangkan. Dengan uji kebisingan, termasuk nilai persetujuan,
dilakukan untuk menjelaskan hasil-hasilnya.
Karena analisis ini adalah bukan
eksperimental, stabilnya perawatan dan lebarnya pengukuran digunakan sebagai
pengawasan. Semua faktor yang mempengaruhi kematian ditentukan dan diukur
sebagaimana dibahas dalam bagian variabel bebas. Semua faktor lain yang berpotensi
mempengaruhi kematian selalu sama disetiap pasien.
Untuk menentukan apakah nilai
bertahan hidup telah meningkat sejak 1984, waktu dibagi menjadi 3 masa interval
tahun dan dibandingkan dengan menggunakan tahun yang lengkap saja. Untuk
menentukan seandainya luka bakar TBSA terkait dengan lamanya tinggal pada yang
bertahan hidup, maka lamanya tinggal di rumah sakit per persentase dari TBSA
yang terbakar diregresikan selama jangka ukuran luka dengan regresi linear.
Dengan penggunaan yang semakin meningkat dari hormon pertumbuhan manusia yang
dikombinasi ulang dalam populasi tersebut sejak tahun 1988, kami berusaha untuk
menentukan efek-efeknya \ pada kematian dengan membandingkan penggunaannya pada
yang bertahan dan tidak bertahan.
Hasil
Karakteristik Luka
Seratus tiga pasien
diidentifikasikan dengan luka bakar dari TBSA >80% dan full-tickness
>70%. Tingkat kematian dalam kelompok pasien ini adalah 33%. Usia tengah
adalah 6.4 + 0.45 tahun (jangkauan, 0.5 – 17 tahun), total mean ukuran
luka bakar adalah 88% + 1 TBSA (jangkauan, 80 – 100%), dan ukuran luka
bakar ketebalan penuh adalah 85% + 1 TBSA (jangkauan, 70-100%). Tujuh
puluh enam adalah pria, dan 27 adalah wanita. Penyakit pernafasan ada pada 60
dari 103 pasien. Karakteristik penyakit dan nilai probabilitas untuk dua
analisis multivariat sesuai dengan perbandingan di dalam kerangka kerja dari
model untuk menentukan efek dari variabel-variabel gabungan pada log ganjil
dari kematian yang diekspresikan sebagai nilai probabilitas c kuadrat yang
didaftar pada tabel 3.
Saat usia dan kematian dibandingkan
(gambar 1), kematian adalah 57% untuk anak-anak berusia 2 tahun ke bawah (n =
28), 27% untuk yang berusia 3 sampai 10 (n=56), dan 16% untuk yang berusia 11
sampai 18 tahun (n = 19). Kelompok usia 0 sampai 2 secara signifikan berbeda
dari kelompok usia lainnya. Saat kematian dibandingkan untuk ukuran luka bakar
(gambar 2), 80% dari 85% luka bakar TBSA memiliki kematian 19% (n = 43), 86%
untuk luka bakar TBSA 90% memiliki kematian 31% (n = 26), 91% untuk luka bakar
TBSA 95% memiliki kematian 45% (n = 20),
dan yang dengan luka bakar TBSA 96% sampai 100% mengalami tingkat kematian 69%
(n=13). Kelompok 80% sampai 85% secara signifikan adalah berbeda dari kelompok
96% sampai 100%, dan jika para pasien dengan luka bakar TBSA 80% sampai 90%
dibandingkan pada yang mengalami luka bakar TBSA 91% sampai 100%, ada juga
perbedaan yang signifikan diantara kelompok-kelompok tersebut.
Semua variabel bebas kecuali pembagian
gender bersifat signifikan dan memiliki tanda-tanda yang diprediksikan dalam
regresi logistik. Luka bakar TBSA yang meningkat dan luka bakar TBSA tingkat
ketiga bersifat prediktif mengenai kematian yang meningkat. Seperti yang
diperkirakan, dua variabel tersebut bersifat sangat kolinear, sehingga luka
bakar TBSA yang dipilih untuk inklusi di dalam model regresi multiple dan
persamaan. Log ganjil dari kematian yang tinggi diekspresikan dengan persamaan
berikut yang telah disesuaikan dari data dimana p adalah probabilitas
kondisional dari penyakit pernafasan dan kematian adalah 0 atau 1 untuk tidak
adanya atau adanya luka, secara berurutan.
Kesesuaian untuk persamaan ini
dengan respon yang diteliti adalah 78%. Model ini memprediksikan bahwa
kemungkinan kematian meningkat dengan usia yang lebih rendah, luka bakar TBSA
semakin besar, dan adanya luka jalan nafas
Variabel-variabel transport
Selama perpindahan, waktu tengah
untuk memulai dari kateter vena yang reliabel adalah 1.2 + 0.2 jam untuk
semua pasien. Cairan total yang diterima di dalam 24 jam pertama diindeks untuk
luka bakar per jam adalah 448 + 20 mL/m2 luka bakar per jam
(Tabel 4). Lebih dari 70% pasien yang sampai ke rumah sakit kami dalam waktu 48
jam luka bakar dengan distribusi yang sama, antara yang bertahan dan tidak bertahan.
Penundaan dalam mengawali suatu lini intravena dari >1 jam diidentifikasikan
dalam 14 (21%) dari 66 yang bertahan dalam 21% (62%) dari 34 yang tidak
bertahan. Penundaan di dalam akses intravena dari >2 jam diidentifikasikan
dalam 8 (12%) dari 66 yang bertahan, dan dalam 11 (32%) dari 34 yang tidak
bertahan. Saat penundaan ditampilkan secara grafis (gambar 3), terbukti bahwa
keuntungan bertahan yang paling besar diperoleh dengan memulai cairan
penyadaran dalam jam pertama setelah luka.
Hanya waktu
untuk akses intravena yang signifikan diantara variabel-variabel bebas dalam
kedua analisis tersebut. Kami tidak dapat menemukan adanya perbedaan diantara
kelompok-kelompok pada saat transport ke rumah sakit kami atau cairan yang diterima
pada 24 jam pertama, dinilai baik secara bebas atau dengan variabel-variabel
lainnya. Log ganjil dari kematian tingggi dengan menggunakan variabel yang signifikan
dalam kategori ini dijelaskan dengan persamaan berikut:
log(p/1-p)= -
2.27
+ 0.39 (waktu untuk akses intravena) (3)
Kesesuaian untuk persamaan ini
dengan respon yang diteliti adalah 73.3%. Saat variabel-variabel tersebut
digabungkan dengan kategori pertama, waktu untuk akses intravena ditemukan
signifikan dan dengan tanda yang telah diprediksikan. Luka jalan nafas tidak
signifikan dengan tambahan dari variabel-variabel lainnya. Saat waktu untuk
memulai resusitasi ditambahkan pada persamaan regresi berurutan, log ganjil
dari kematian tinggi dijelaskan dengan persamaan berikut:
log(p/1-p) =
-9.91 – 0.13 (usia)
+ 0.11 (TBSA terbakar)
+ 0.34 (jam untuk IV mulai) (4)
Kesesuaian dari
79% dengan respon yang diteliti diperhitungkan untuk model ini. Pada poin ini
tata laksana luka bakar, prediksi yang signifikan dari timbulnya kematian dalam
persamaan kami adalah usia yang berkurang, ukuran luka bakar yang meningkat,
dan interval waktu yang meningkat untuk resusitasi intravena.
Pengukuran Admisi
Pada saat
memasuki rumah sakit, hematokrit tengah untuk kedua kelompok tersebut adalah
37% + 1%, defisit basa adalah -5.5mEq HCO3 + 0.5, dan
osmolaritas serum adalah 296 mOsm/mL + 3 (Tabel 5). Semua variabel di
dalam kategori ini ditemukan signifikan antara kelompok-kelompok dan dalam
memprediksikan kemungkinan kematian. Log ganjil dari mortalitas tinggi menurut
variabel-variabel di dalam kategori ini dijelaskan dengan persamaan berikut:
Log(p/1-p)=
-6.12 – 0.05 (hematokrit admisi)
- 0.11 (defisit
basa) – 0.02 (osmolaritas serum)
Kesesuaian dari model ini dengan
respon yang diteliti adalah 75%. Saat variabel-variabel tersebut digabungkan
dengan variabel bebas signifikan yang dijaringkan sebelumnya, hanya osmolaritas
serum yang tetap signifikan diantara kelompok-kelompok tersebut karena
tingginya hubungan kolinear antara hematokrit, osmolaritas serum, dan defisit
basa. Kolinearitas mengungkapkan bahwa variabel-variabel yang terlibat terkait
secara erat, dan termasuk semua yang bersifat berlebihan dan melemahkan
pengukuran dari respon psikologis yang relevan dengan menambahkan derajat
kebebasan. Adanya salah satu variabel dapat dipilih untuk menunjukkan respon
ini; bagaimanapun, osmolaritas serum dipilih sebagai prediktor yang paling
kuat, mungkin karena variansi tingginya. Persamaan regresi logistik yang
menggabungkan efek-efek dari tiga periode pertama dijelaskan dalam persamaan
berikut ini:
log(p/1-p)=-15.15
– 0.15 (usia)
+0.10 (TBSA terbakar) + 0.29 (Jam
untuk awal IV)
+ 0.02 (osmolaritas serum)
Kesesuaian dalam model ini dengan respon yang diteliti
adalah 81%. Untuk variabel-variabel tersebut, semua pasien yang sampai pada
unit luka bakar. Variabel bebas signifikan yang tetap adalah usia, ukuran luka
bakar, dan waktu untuk penyadaran kembali dan osmolaritas serum
Pengukuran Tata Laksana Rumah Sakit
Selama tatalaksana di rumah sakit,
18(17.5%) dari 103 anak menjadi septik, creatinine serum > 2.0 mg/dL yang
berkembang pada 13 anak (12.6%), 20 (19.4%) yang memerlukan dukungan penekan
inotropik untuk >6 jam, dan 18 (19.8%) dari 20 memiliki perhitungan platelet
<20.000/ mm2. Sebelas (85%) dari 13 pasien dengan kreatinin serum
>2.0 mg/dL tidak signifikan dalam analisis multivariat. Persamaan regresi
logistik yang menentukan kategori ini adalah sebagai berikut dengan 0 atau 1
untuk adanya atau tidak adanya syarat dukungan inotropik, sepsis atau
perhitungan platelet <20.000/mm2, secara berturut-turut:
log(p/1-p) =
-1.83
+
0.24 (syarat dukungan inotropik)
+ 2.03 (sepsis) + 1.61 (platelet
< 20.000) (7)
Kesesuaian untuk persamaan ini
adalah 71% dengan respon yang diteliti. Saat variabel-variabel di atas
ditambahkan pada variabel-variabel signifikan yang disarangkan sebelumnya, syarat
dukungan inotropik, sepsis dan perhitungan platelet <20.000 ditemukan
signifikan. Waktu untuk akses intravena dan osmolaritas serum dianggap akibat
akses kolinearitas dengan tambahan dari variabel-variabel di atas. Waktu untuk
akses intravena menjadi lebih kuat dari dua, dan saat dimasukkan ke dalam model
tanpa osmolaritas serum, tetap saja signifikan. Log ganjil dari kematian tinggi
menurut variabel signifikan yang disarangkan semua dan tanda-tanda
diprediksikan sebagai berikut:
log(p/1-p) =
-14.30 – 0.18 (usia)
+0.15(TBSA) + 0.38 (waktu ke IV)
+ 0.31 (dukungan
inotropik) + 1.96 (sepsis)
+ 1.87
(platelets < 20.000/mm2)
(8)
dimana 0 atau 1
adalah adanya atau tidak adanya kreatinin serum >2.0 mg/dL, dukungan
inotropik, spesis, dan platelets <20.000/mm2, secara berurutan.
Nilai kesesuaian sebesar 91% dilihat dengan model ini dibandingkan dengan
respon yang diteliti.
Dalam 28 hari pertama dari tata
laksana di rumah sakit, persentase rata-rata dari hari-hari dimana ventilator
diperlukan adalah 42% +4%. Yang bertahan hidup memerlukan dukungan
ventilator untuk 21% + 4% hari dalam bulan pertama, dan yang tidak
bertahan hidup memperoleh dukungan ventilator sebanyak 83%+ 6% hari
dalam bulan pertama (Tabel 6). Ada perbedaan yang sangat signifikan antara
kelompok-kelompok dengan analisis univariat. Saat dimasukkan ke dalam regresi
logistik multivariat, sekali lagi sangat signifikan. Regresi logistik
menentukan variabel ini pada probabilitas kematian adalah:
log(p/1-p) = -2.96 + 4.37(% hari yang memerlukan dukungan
ventilatori dalam 28/100 pertama) (9)
Kesesuaian
untuk persamaan ini adalah 86% dengan respon-respon yang diteliti. Di dalam
model yang disarangkan kumulatif terakhir, luka bakar TBSA,
waktu untuk
akses intravena, osmolaritas serum, dan syarat dukungan inotropik tidak tetap
signifikan. Hal ini menyisakan usia, sepsis, dan syarat ventilator sebagai
variabel signifikan dalam model ini. Persamaan regresi logistik yang
menggabungkan efek-efek dari semua periode dijelaskan sebagai berikut:
log(p/l) =
-3.59 – 0.21 (usia) + 3.25 (sepsis)
+ 4.84 (% hari yang memerlukan
dukungan ventilatory dalam 28/100 pertama) (10)
Kesesuaian untuk persamaan ini
adalah 96% dengan respon-respon yang diteliti.
Nilai Bertahan Hidup Sepanjang Waktu, Lamanya Tinggal di
Rumah Sakit, dan Hormon Pertumbuhan
Nilai bertahan hidup dibandingkan
selama interval tiga tahun, dan tak ada perbedaan antara periode-periode yang
dapat ditunjukkan (Gambar 4). Saat lamanya tinggal per persentase dari luka
bakar TBSA dibandingkan untuk ukuran luka bakar pada yang bertahan hidup, maka
regresi linear menunjukkan suatu korelasi yang signifikan dengan p<0.05. Hal
ini ditunjukkan secara grafis dengan histogram di dalam Gambar 5. Persamaan
yang menjelaskan hubungan tersebut adalah:
lamanya tinggal
/% luka bakar TBSA
= -1.33 + 0.02(% luka bakar
TBSA) (11)
Regresi ini menunjukkan bahwa
lamanya tinggal meningkat seiring meningkatnya ukuran luka bakar. Kami tidak
dapat menemukan perbedaan dalam daya tahan dengan penggunaan hormon pertumbuhan
manusia yang direkombinant.
PEMBAHASAN
Kemajuan-kemajuan di dalam perawatan
luka bakar telah menghasilkan peningkatan dalam nilai bertahan hidup dari
pasien yang menderita luka bakar. Dalam penelitian ini dari 103 anak dengan
>80% luka bakar TBSA dan >70% full-thickness TBSA yang diadmid antara
tahun 1982 dan 1996, tingkat kematian adalah 33%, membuktikan bahwa
perkembangan yang berlanjut dalam manajemen luka bakar dan perawatan dari
penyakit kritisnya telah membuat dampak yang dramatis. Penelitian ini
menunjukkan bahwa para pasien yang diprediksikan akan meninggal karena kriteria
klasik berdasarkan usia, ukuran luka bakar, dan penyakit pernafasan saat ini,
tetap bertahan, sehingga usaha yang terus menerus untuk menyediakan perawatan
yang agresif dan menentukan bidang-bidang baru untuk perkembangan, harus
ditekankan.
Pada awalnya, prediksi tentang
kematian didefinisikan oleh Bull dan Squire berdasarkan pada usia dan ukuran
luka bakar. Pada saat laporan oleh Bulll dan Squire, 80% luka bakar TBSA pada
pasien dari beberapa usia dianggap penyakit fatal. Hampir 40 tahun kemudian,
kepentingan dari faktor-faktor lainnya, seperti kejutan pra-admisi, luka pada
jalan nafas, sepsis, dan trombositopenia telah diidentifikasikan. Sepanjang
waktu, laporan-laporan telah menunjukkan perkembangan yang berurutan dalam
kematian dengan kemajuan dalam perawatan kesehatan. Namun, meskipun dengan
perkembangan-perkembangan tersebut, tinjauan komprehensif yang terbaru dari
Pendaftaran Pasien Asosiasi Kebakaran Amerika melaporkan angka kematian 80%
untuk semua >80% luka bakar TBSA (jangkauan, 1 – 75 tahun). Angka tersebut
bahkan lebih besar pada anak muda dibanding 10 tahun usianya. Ini juga tidak
lagi benar untuk menunjukkan dalam penelitian ini dimana suatu peningkatan pada
angka kematian yang dilaporkan untuk para pasien dengan luka bakar pediatrik.
Para pasien dalam penelitian ini telah
diteliti secara prospektif karena perubahan utama dalam praktek pada lembaga
kami pada tahun 1982. Pada saat itu, kami mulai merawat semua luka bakar mayor
dengan mengiris secara menyeluruh bidang full-thickness di dalam waktu 48 jam dari
admisi untuk rumah sakit kami dan mendokumentasikan kemajuan dari siapa saja
yagn bertahan hidup sepanjang waktu. Sejak laporan awal kami pada tahun 1986,
kami telah merawat lebih dari 80 pasien dengan menggunakan teknik-teknik yang
sama dan percaya bahwa ini merupakan kontributor utama untuk meningkatkan dalam
daya tahan. Kesimpulannya didukung oleh beberapa penulis lainnya. Sebagai
tambahan, tak ada perubahan dalam kematian yang ditunjukkan dari tahun 1984
sampai 1996. Mungkin hal ini disebabkan ketidakseragaman antara tiga ahli bedah
yang mengadakan praktek pada pusat luka bakar selama waktu itu karena teknik pembedahan
awal yang luas dan kadaverik pada grafting telah dipraktekkan.
Hubungan antara manusia dan kematian
menunjukkan bahwa ada suatu peningkatan yang ditengarai di dalam kematian pada
anak-anak yang lebih muda dari 2 tahun usianya dibandingkan dengan yang lebih
tua dari 2 tahun usianya (Tabel 3, persamaan (1), Gambar 1). Hal ini tampak
sangat signifikan dengan analisis univariat dan dicorroborated dalam analisis
multivariat. Usia adalah salah satu dari dua variabel yang tetap signifikan di
seluruh perkembangan model kumulatif dan tetap dengan penelitian yang lebih
banyak tentang semua ukuran luka bakar dalam populasi yang lebih banyak. Hal
ini menekankan pentingnya untuk memfokuskan penelitian pada perawatan dari yang
sangat muda. Namun, harus ditekankan bahwa angka kematian adalah 57% bahkan
untuk anak yang lebih muda dari 2 tahun usianya, dengan memberikan
masing-masing pasien kemungkinan nyata untuk bertahan hidup dengan banyaknya
luka tersebut.
Ukuran luka bakar juga merupakan
suatu variabel yang sangat signifikan yang mempengaruhi kematian, bahkan dalam
kelompok pasien yang terbatas. Peningkatan akibat luka dengan lebih banyak
hilangnya jaringan kulit mengekspos luka bakar terbesar untuk tindakan operasi
yang lebih luas, lama tinggal yang lebih lama, dan komplikasi yang lebih
banyak, sehingga meningkatkan angka kematian. Dengan meningkatnya ukuran luka
bakar, derajat kehilangan kulit dengan tersedianya kulit donor sangat sedikit,
dan operasi banyak menggunakan bidang yang sama untuk situs pendonor akan
diperlukan untuk menutupi seluruh bidang luka yang besar. Kami menyadari bahwa
peningkatan ukuran luka bakar meningkatkan pula lamanya tinggal per persentase
terbakar dalam cara linear. Kami akan memperkirakan bahwa hal ini akan
meningkat secara eksponensial pada ekstrimnya ukuran luka bakar (>98%),
namun, kami tidak dapat menunjukkan hal ini karena sedikitnya pasien dalam
kelompok itu. Epidermis yang terkultur dapat mengurangi beban pada sisi pendonor
dan dipergunakan dalam enam orang yang bertahan dan satu yang tidak bertahan
dalam penelitian ini untuk mengurangi secara teoritis lamanya tinggal karena
situs donor terbatas.
Pada
tahun 1986, kami melaporkan bahwa anak-anak dengan luka bakar >80% luka pada
jalan nafas memiliki tingkat kematian hampir 75%. Dalam laporan ini, 74% dari
pasien yang meninggal mengalami luka jalan nafas, namun 51% dari yang bertahan
juga mengalami luka pada jalan nafas, hanya 42% pasien dengan luka jalan nafas
yang secara signifikan meninggal. Jadi, luka jalan
nafas
sendiri, dianggap dalam populasi pediatrik yang terbakar secara luas, tidak
lagi merupakan prediktor kematian yang kuat. Hal ini dapat disebabkan karena
peningkatan yang besar selama periode terbaru atau angka kematian untuk ukuran luka
bakar
sangat tinggi, dan efek luka jalan nafas telah
diidentifikasi dalam luka bakar yang lebih kecil ditutupi dengan resiko kematian
yang meningkat dalam tiap kasus luka bakar yang besar.
Penjelasan lain
adalah efek pelindung yang ditawarkan oleh luka cutaneous luas dan ketetapan
yang tidak dikompromikan secara berurutan pada perkembangan penyakit jantung.
Pada penelitian tentang binatang, telah ditunjukkan bahwa dengan luka bakar
sebelum menghirup asap mengurangi pada kerusakan
jantung dibandingkan dengan binatang yang menerima luka bakar setelah menghirup
asap.
Terlambatnya mengembalikan cairan
dan kesadaran sudah biasa terjadi dan merupakan suatu kontributor kematian yang
utama dalam semua luka bakar yang luas. Jumlah cairan yang hilang dalam 24 jam
pertama melalui luka bakar dan ke dalam jaringan-jaringan normal sebagai akibat
dari permeabilitas kapiler sistemik yang meningkat, telah ditunjukkan menjadi
2000 mL/m2 TBSA ditambah 5000 mL/m2 TBSA yang terbakar. Hal
ini berhubungan dengan 530 mL/jam per m2 TBSA untuk 2.0-m2
pasien dengan luka bakar TBSA 87%. Pasien ini jika ditempatkan dalam kelompok
yang tidak bertahan hidup, akan tersisih dengan 1060 mL jika resusitasi ditunda
2 jam, yang sama dengan 28% dari volume sirkulasi total. Jumlah kontraksi yang
sering terjadi ini, mungkin, pada saat setelah sadar kembali, memberi
kontribusi pada kelainan perfusi – reperfusi, sehingga mengaktifkan neutrofil
dan melepaskan radikal-radikal bebas yang dapat memberikan respon peradangan
sistemik. Dalam analisis regresi logistik multivariat kami, kontributor yang
paling signifikan untuk kematian diantara pengukuran penyadaran kembali
bukanlah jumlah cairan yang tersedia dalam 24 jam, tetapi seberapa cepat
setelah luka cairan langsung diberikan. Suatu tantangan dalam hal ini
menunjukkan bahwa komunitas terbakar adalah untuk memberikan komunikasi yang
lebih baik untuk para perespon perawatan darurat, dengan mengutamakan institusi
dari penyadaran kembali secepatnya selama perawatan dari yang terluka akibat
panas.
Dalam perangkat data kami, tak ada
perbedaan antara yang bertahan dan tidak bertahan pada saat prejalanan ke fasilitas
kami. Lebih dari 70% dari kedua kelompok tersebut diantar dalam waktu 48 jam,
dan >84% diantar dalam waktu 96 jam. Penemuan ini merupakan hal penting saat
jarak ke pusat-pusat khusus dipertimbangkan, dan menunjukkan bahwa unit yang
disebar secara luas dapat dengan tepat menangani luka bakar luas, karena waktu
yang diperlukan untuk sampai ditempat tidak selalu mempengaruhi hasil yang
signifikan. Para pasien tersebut dirujuk dari lokasi yang jauhnya 2000 mil
lebih, dan tak ada perbedaan yang dapat ditemukan. Data tersebut kemudian akan
menyebutkan bahwa perawatan yang memadai pada suatu bidang penyakit adalah
penting dan vital sebelum dan sesudah diantar pada fasilitas khusus. Dalam
kedua kelompok tersebut, ada beberapa pasien yang diantar lebih dari satu
minggu setelah luka, yang mengakibatkan data setelah distribusi non-parametrik,
dan data tersebut tidak dilaporkan dengan mean dan kesalahan standar.
Rendahnya cairan tubuh dan
osmolaritas serum yang meningkat pada waktu masuk ke institusi kami pada pasien
yang gagal bertahan hidup selalu disertai dengan shock dan sewaktu dilakukan
resusitasi dapat mengalami kematian. Hematokrit yang rendah pada kelompok yang
tidak dapat bertahan hidup adalah sesuatu yang membingungkan namun dapat
dijelaskan melalui proses hemolisis, dimana telah diketahui terjadi dalam kasus
luka bakar luas atau dalam bagian pada resusitasi yang lebih tinggi yang
terjadi pada siapa saja yang pada awalnya mengalami shok dan bagi yang acidosis,
kemungkinannya akan bertambah. Kurangnya kesesuaian dari hematokrit dan
osmolaritas akan dibantah untuk penjelasan lebih lanjut. Dalam analisis kami,
osmolaritas serum merupakan suatu prediktor yang secara statistik lebih kuat
dibanding defisit basa ataupun hematokrit, yang dapat disebabkan oleh besarnya
jangkauan nilai yang dihadapi dengan pengukuran ini. Penilaian bahwa penemuan
statistik dari signifikansi terbesar dari osmolaritas serum ini tidak dapat
menyebabkan peremehan akan pentingnya pengukuran hematokrit dan asam-basa dalam
menentukan cidera akibat luka pada pasien yang terbakar.
Berkembangnya sepsis (infeksi yang
luas) pada riwayat luka bakar telah menjadi sebab kematian yang signifikan.
Linares, dalam tinjauannya tentang 115 autopsi luka bakar pediatrik, menemukan
bahwa 86 (75%) dari kematian mendapatkan sepsis sebagai sebab primer dari
kematian. Hal inimasih benar di dalam kelompok kebakaran masal tetapi kurang
jauh, karena hanya 41% dari yang tidak bertahan hidup saja yang mengalami
episode septik. Mungkin bahkan yang lebih signifikan adalah kenyataan bahwa
hanya 17% dari seluruh populasi yang diteliti pernah menjadi septik. Kami
mengatribusikan penurunan kematian yang dapat ditengarai untuk sebab-sebab
infeksi menjadi penggunaan antimikrobial sistemik dan topikal, dan lebih
penting lagi, untuk penggunaan secara agresif dari pengirisan awal dan grafting
dari luka bakar secara keseluruhan.
Dalam penelitian ini, ditemukan
bahwa perkembangan dari serum creatinine sebanyak >2.0 mg/dL secara
signifikan berbeda antara yang bertahan dan tidak bertahan menurut analisis
univariat; namun, kami tidak dapat menunjukkan perbedaan yang sama dengan
menggunakan statistik multivariat. Hal ini kemungkinan disebabkan karena
hubungan-hubungan antara variabel-variabel yang ada seperti bahwa penemuan lain
tentang penundaan di dalam penyadaran dan kegagalan organ diukur dalam
penelitian ini terjadi dalam kaitannya dengan peningkatan dalam kreatinine, dan
variabel-variabel lain terkait lebih tinggi dengan kematian. Hal ini akan menyebabkan
serum kreatinine >2.0 mg/dL menjadi kurang signifikan sebagai prediktor dari
kematian dibandingkan adanya variabel-variabel lainnya, dan karena itulah,
serum creatinine >2.0 mg/dL diteteskan dari persamaan regresi multivariat.
Penemuan ini tidak harus menghilangkan pentingnya kegagalan renal pada yang
terbakar secara massa, karena kami telah menunjukkan bahwa hal ini tidak
terjadi lebih sering pada yang tidak bertahan, dan harus dicegah jika mungkin
dan didukung secara agresif jika ditemui.
Tidak mengejutkan, persentase waktu
dari ventilator pada 28 hari pertama sangat signifikan antara kelompok-kelompok
dan dalam memprediksikan probabilitas kematian, menekankan bahwa kegagalan
paru-paru merupakan suatu kontributor utama untuk kematian dalam kelompok ini.
Selama beberapa tahun pada lembaga kami, sebab yang mendominasi kematian dalam
luka bakar luas telah berubah dalam distribusi, dari yang mengatasi sepsis
hingga komplikasi dari dukungan ventilatori dari kegagalan paru-paru yang
menyakitkan. Kontribusi yang besar dari ketergantungan ventilator dalam jangka
panjang dan kontribusi yang lebih sedikit dari luka pada jalan nafas untuk
memprediksi kematian dalam penelitian ini telah memusatkan perhatian pada
penyakit paru-paru dan jantung akut dari mediator peradangan sebagai target
untuk peningkatan perawatan luka bakar. Hal ini dikoroborasi dengan penemuan
bahwa penyakit pernafasan yang terjadi saat ini beberapa dari setengah pasien
dengan kegagalan pernafasan dalam rangkaian lain dari pasien yang terbakar.
Perkembangan pneumonia telah ditemukan bertambah antara 20% dan 60% untuk
kematian yang diperkirakan dari para pasien yang terbakar.
Dengan meningkatnya serum
creatinine, syarat pendukung inotropik, dan thrombositopenia adalah pertanda
yang jelas dari kegagalan multiorgan pada pasien kebakaran yang seringkali
membawa pada kematian tidak hanya pada pasien kebakaran saja, tetapi pada semua
penyakit lain dan proses penyakit juga. Beberapa parameter awal bersifat
berlebih-lebihan dengan hasil yang akhir. Kami menyadari bahwa waktu untuk
akses intravenus terkait sekali dengan pemasukan osmolaritas serum, defisit
basa, dan perkembangan gagal ginjal selama tata laksana di rumah sakit.
Asosiasi ini harus mengutamakan penggunaan dan penafsiran yang tepat seawal
mungkin indikator-indikator disfungsi organ.
Suatu analisis kematian pada
kelompok ini dengan menggunakan statistik univariat dapat menjadi salah karena
interaksi antar variabel. Regresi logistik multivariat telah digunakan
sebelumnya untuk menguji hubungan dari variabel-variabel bebas dalam menentukan
daya tahan pada para pasien yang terbakar. Teknik ini digunakan untuk
menghitung model prediksi kematian pada anak-anak yang terbakar secara luas
yang telah dijelaskan dalam artikel ini. Persamaan-persamaan yang ditunjukkan
dapat digunakan untuk memperhitungkan resiko kematian pada pasien antara usia 0
sampai 18 tahun dengan kebakaran TBSA >80%, dimana sekurang-kurangnya 7%
TBSA adalah luka bakar yang sangat dalam. Luka tingkat kedua adalah kurang
menderita, lebih cepat pulih, dan hanya perlu sedikit perawatan, dan oleh
karenanya akan memiliki tingkat bertahan yang lebih baik. Penggunaan
model-model tersebut untuk memprediksi kematian pada siapa saja dengan
kebakaran ketebalan sebagian akan terlalu banyak menghitung kematian.
Nilai penyesuaian yang dilaporkan
adalah ukuran tentang perbedaan dalam respon yang diteliti dari nilai-nilai
acak yang ditempatkan ke dalam model, yang menunjukkan bahwa model tersebut
memprediksi variabel hasil yang lebih baik daripada kesempatan. Jarakdari nilai
ini dari 50% akan meningkat seiring dengan model ini berkembang, seperti yang
telah ditunjukkan disini. Tak ada ‘kebaikan yang sesuai’ sebagai pemenuhan
ukuran untuk analisis regresi logistik multivariat, dan hal tersebut melaporkan
nilai penyesuaian menunjukkan bahwa model-model tersebut meningkatkan prediksi
dari kematian jauh dari jangkauan “hidung putih”. Penilaian lain dari model
tersebut adalah nilai c kuadrat untuk kovariat, yang semuanya model adalah
<0.009.
Peningkatan
daya tahan dari berbagai hal ini membawa pertanyaan tentang siapa yang harus
dirawat dan siapa yang harus menerima perawatan yang tepat. Data kami
menunjukkan bahwa sebagian besar anak kecil bahkan dengan kebakaran massal
masih hidup. Dalam suatu contoh anak berusia 5 tahun dengan kebakaran TBSA 90%
dengan penyakit pernafasan, probabilitas kematian yang diperkirakan dari
kematian berdasarkan pada persamaan kami adalah 57%. Jika perawatan awal
dipersulit dengan penundaan dalam memulai perawatan intravena selama 3 jam,
maka probabilitas kematian akan menjadi 59%. Lebih lanjut lagi, jika pada
admisi, ia mendapatkan osmolaritas serum sebanyak 310 mOsm/g, maka kematian
yang diprediksikan akan menjadi 54%. Selama tinggal di rumah sakit, jika pasien
memerlukan dukungan inotropik selama lebih dari 6 jam dan menjadi septik
seperti yang telah ditentukan pada hasil kultur darah, maka kematian yang
diprediksi darinya akan menjadi 85%. Akhirnya, jika ia memerlukan dukungan
ventilatori selama 3 minggu pertama tinggal di rumah sakit, maka kematian yang
diprediksikan akan menjadi 97%. Kesia-siaan dari perawatan medis telah
didefinisikan oleh beberapa orang sebagai poin dimana 95% kematian dapat
diprediksikan. Hanya yang lebih muda dari para pasien kami yang memenuhi
kriteria tersebut jika prediksi kematian dilakukan dengan menggunakan
persamaan-persamaan itu dan kemudian hanya setelah penambahan parameter yang
menunjukkan sepsis dan kegagalan organ. Data kami membawa pada sedikit
pertanyaan tentang penyesuaian dari perawatan yang hanya untuk membuat nyaman dalam
penetapan luka bakar luas pada-anak dan menunjukkan bahwa praktek tersebut akan
ditinggalkan sesuai dengan perawatan pada pusat luka bakar khusus.
Kami
telah mengikuti kemajuan dari yang bertahan hidup dalam penelitian ini dengan
penilaian standar tentang adaptasi psikososial dan kemampuan fungsional untuk
menentukan hasil jangka panjang setelah menderita luka bakar. Kami tetap telah
menemukan bahwa anak-anak sebagai sebuah kelompok bertindak sebaik rekannya
yang usianya cocok dalam pengertian penyesuaian sosial dan emosional, kinerja
kognitif, harga diri, dan kepuasan hidup. Baru-baru ini, kami telah meneliti
penilaian standar dari yang bertahan hidup setelah luka karena terbakar dalam
kelompok penelitian ini pada 1, 5 dan 10 tahun setelah luka dan sekali lagi
menemukan dalam analisis data preliminer bahwa yang bertahan hidup lebih banyak
berduka secara psikologis dan kurang kompeten dalam sosial dan pencapaian
akademis, dibanding dari rekan seusianya. Kami tentu saja harus terus menilai
hasilnya sepanjang waktu, tetapi bukti untuk saat ini adalah bahwa para pasien
itu dapat memperoleh kualitas hidup yang mereka anggap memuaskan.
Disimpulkan bahwa meskipun
luka bakar terbanyak pada pasien yang lebih muda dapat dipulihkan secepat
mungkin, dan pasien dipindahkan ke pusat luka bakar khusus. Disini, setiap
usaha harus dilakukan untuk membentuk perawatan secara agresif yang dirancang
untuk mengembalikan pasien ke masyarakat sebagai suatu individu yang berfungsi
dan produktif. Persamaan prediksi yang ditunjukkan adalah bukan untuk
menyediakan kualifikasi untuk perawatan kenyamanan melainkan untuk menyediakan
peringatan yang tepat waktu seperti apakah patologi membutuhkan perhatian yang
tepat dan memberikan beberapa pandangan yang maju tentang bagaimana dan apa
terapi yang paling menguntungkan. Mengusahakan akses intravenus, pemulihan
kembali, terapi operasi yang agresif, pencegahan sepsis dan kegagalan organ dengan
perawatan kritis dan sangat teliti akan memungkinan anak-anak dengan hampir
semua ukuran luka bakar untuk tetap hidup.