PENGENALAN
Fungsi utama paru adalah mengeluarkan karbon dioksida dari darah dan menggantikan oksigen. Dinding dada dan diafrahma berfungsi sebagai pengembus untuk menggerakan udara masuk-keluar paru sehingga dapat terjadi pertukaran gas disepanjang membrane alveolokapiler. Jelaslah, kesempatan timbulnya penyakit di system organ ini banyak sekali. Penyakit paru dapat dikelompokkan kepada penyakit yang mengenai saluran nafas, interstisium dan system vascular paru. Penyakit pada satu kompartemen umumnya disertai perubahan morfologi dan fungsi pada kompartemen yang lain.
Sistem pernafasan mencakup paru, diafragma, otot dinding dada, sirkuit saraf pengatur, rongga pleura, dan saluran nafas atas (nasofaring, trakea, laring). 1
dalam p4enentuan diagnosisi terhadap penyakit paru sebaiknya dilakukan dalam prosedur prosedur yang di paparkan di bawah ini
PEMERIKSAAN
Anamnesis
•Batuk dengan dahak purulen atau mukopurulen: kemungkinan infeksi seperti oleh bronkitis, pneumonia, abses paru atau bronkiektasis terinfeksi.
•Riwayat penyakit katup jantung, mitral stenosis. Darah merah terang, berasal dari anastomosis v. bronkopulmoner pada dinding bronkus.
•Pasca trauma torak; ruptur trakheobronkial atau kista paru.
•Disertai perdarahan berbagai tempat: kemungkinan perdarahan luas oleh diatesa hemoragik atau kelainan darah.
•Perokok berat dan lama atau kontak Tb paru, kemungkinan Ca bronkogenik atau Tb paru.
•Disertai nyeri atau bengkak kaki dan nyeri dada: infark paru.
•Disertai hematuri: granul Wegener, Sindrom Goodpasture atau lupus enitematosus.
Pemeriksaan fisik
•Umum: periksa kulit terhadap adanya petekhiae, ekimosis, spider nevi, aneunisma av; phlebitis.
•Sistim respirasi: tanda-tanda penyakit paru kronik. Ronkhi lokal oleh perdarahan bronkial; ronki umum; sindrom Good- pasture.
•Jantung: stenosis mitral, kardiomegali.
•Ekstremitas: sianosis-kemungkinan shunt intrakardiak atau fistel AV pulmoner yang besar.
Pemeriksaan penunjang
•Foto toraks PA dari lateral, dan posisi lain bila diperlukan.
•Sputum, untuk pemeriksaan bakteriologik dan patologik.
•Analisis gas darah, dapat membantu dalam hal aneurisma AV.
•Lain-lain - pemeriksaan urine., Hb, hematokrit, lekosit, trombosit, pemeriksaan waktu perdarahan/pembekuan atau lainnya. Bila penlu bronkoskopi, tomografi paru, angiografi atau scanning paru.
HEMOPTISIS
Pendahuluan
• Hemoptisis atau batuk darah adalah ekspektoran darah atau mukus berdarah akibat pendarahan pada saluran napas di bawah laring, atau pendarahan yang keluar ke saluran napas di bawah laring. Hemoptisis bisa banyak, atau bisa pula sedikit sehingga hanya berupa garis merah cerah di dahak. Batuk darah masif yaitu batuk darah lebih 600mL darah dalam 24 sampai 48 jam. Hemoptisis juga bisa berupa bekuan darah hitam bila darah sudah terdapat dalam saluran napas berhari-hari sebelum dapat didahakkan. Bila ditemukan gejala ini, maka pasein harus diawasi dengan ketat karena tidak dapat dipastikan akan berhenti atau berlanjut, dan harus dicari asal serta sebab perdarahan.
• Pendarahan yang berasal dari sirkulasi bronkial adalah 95% radang paru, kanker paru sementara yang berasal dari sirkulasi pulmonal 5% infark paru, emboli paru, aneurisma Rassmussen.
Etiologi
•Infeksi : tuberkulosis, necrotizing pneumonia (Staphyllococcus, Klebsiella, Legionell), jamur, parasit virus.
•Kelainan paru seperti bronkitis, bronkiektasis, emboli paru, kistik fibrosis, emfisema bulosa.
•Neoplasma : kanker paru, adenoma bronkial, tumor metastasis.
•Kelainan hematologis : disfungsi trombosit, trombositopenia, disseminated intravascular coagulation.
•Kelainan jantung : stenosis mitral, endokarditis trikuspid.
•Kelainan pembuluh darah: hipertensi pulmonar, malformasi arterivena, aneurisma aorta.
•Trauma : jejas toraks, ruptur bronkus, emboli lemak.
•Iatrogenik : bronkoskopi, biopsi paru, kateterisasi Swan-Ganz, limfangiografi.
•Kelainan sistemik : sindro Goopasture, idiopathic pulmonary hemosiderosis, sistemic lupus erithematosus, vaskulitis (granulomatosis Wagener, purpura Henoch-Schoenlein, sindrom Chrug-Strauss).
•Lain-lain : endometriosis, bronkolitiasis, fistula bronkopleura, benda asing, hemoptisis kriptogenik, amiloidosis.
Patogenesis
• Secara anatomis dan tipe, asal perdarahan berbeda untuk setiap proses patologis tertentu. Perdarahan pada lesi endobronkial berasal dari sirkulasi bronkialis, sedangkan lesi pada parenkim berasal dari sirkulasi pulmonal. Pada keadaan kronik dimana terjadi perdarahan berulang maka perdarahan sering kali berhubungan dengan peningkatan vaskularitas di lokasi tersebut.
• Pada tuberkulosis, perdarahan mungkin terjadi karena robekan aneurisma arteri pulmonalis pada dinding kavitas (aneurisma Rassmussen), karena pecahnya anastomosis bronkopulmonal, atau karena proses erosif pada arteri bronkialis yang membesar. Perdarahan akibat ulserasi mukosa bronkus juga bisa terjadi, namun jarang masif. Sedangkan pada bronkitis, perdarahan berasal dari pembuluh darah superfisial di mukosa.3
• Pada karsinoma bronkogenik, perdarahan berasal dari nekrosis tumor serta terjadi hipervaskularisasi pada tumor, atau juga bisa berhubungan dengan invassi tumor ke pembuluh darah besar. Pada adenoma bronkial, perdarahan sering terjadi dari ruptur pembuluh-pembuluh darah permukaan yang menonjol. Pada bronkiektasis perdarahan terjadi akibat iritasi oleh infeksi dari jaringan granulasi yang menggantikan dinding bronkus yang normal.
• Pada emboli paru, hemoptisis timbul akibat infark jaringan paru. Bisa juga perdarahan akibat aliran darah berlebihan pada anastomosis bronkopulmonar pada sebelah distal dari tempat sumbatan.
• Pada trakeostomi, perdarahan bisa terjadi akibat fistula trakeoarteri terutama dari arteri inominata.
• Perdarahan difus intra pulmonar yang berasal dari pecahnya kapiler bisa terjadi pada berbagai penyakit autoimun.
DIAGNOSIS
Diagnosis banding
KANKER PARU
KANKER PARU
Sebagian besar kanker paru-paru berasal dari sel-sel di dalam paru-paru; tetapi kanker paru-paru bisa juga berasal dari kanker di bagian tubuh lainnya yang menyebar ke paru-paru.
Kanker paru-paru merupakan kanker yang paling sering terjadi, baik pada pria maupun wanita. Kanker paru-paru juga merupakan penyebab utama dari kematian akibat kanker.
Jenis Kanker Paru-paru
: Lebih dari 90% kanker paru-paru berawal dari bronki (saluran udara besar yang masuk ke paru-paru), kanker ini disebut
karsinoma bronkogenik, yang terdiri dari:
• Karsinoma sel skuamosa
• Karsinoma sel kecil atau karsinoma sel gandum
• Karsinoma sel besar
• Adenokarsinoma.
Karsinoma sel alveolar berasal dari kantong udara (alveoli) di paru-paru. Kanker ini bisa merupakan pertumbuhan tunggal, tetapi seringkali menyerang lebih dari satu daerah di paru-paru.
Tumor paru-paru yang lebih jarang terjadi adalah:
• Adenoma (bisa ganas atau jinak)
• Hamartoma kondromatous (jinak)
• Sarkoma (ganas)
Limfoma merupakan kanker dari sistem getah bening, yang bisa berasal dari paru-paru atau merupakan penyebaran dari organ lain.
Banyak kanker yang berasal dari tempat lain menyebar ke paru-paru. Biasanya kanker ini berasal dari payudara, usus besar, prostat, ginjal, tiroid, lambung, leher rahim, rektum, buah zakar, tulang dan kulit.
ETIOLOGI DAN PATOGENESIS KANKER PARU
Kebiasaan merokok dipastikan sebagai faktor etiologi paling penting dalam proses terjadinya kanker paru. Secara statistik, terdapat korelasi yang tidak diragukan lagi antara frekuensi kanker paru dan lamanya, serta jumlah rokok. Secara klinis terlihat perubahan hiperplastik dan atipikal pada epitelium bronkus para perokok dan di sekitar kanker bronkus. Secara eksperimental, telah diketahui sejumlah besar karsinogen dalam asap rokok (vinyl chloride, benzo (a) pyrenes, nitroso-nor-nicotine). Pajanan linkungan meliputi radiasi (misalnya radon), asbes (khususnya bila bercampur dengan asap), polusi udara (partikel) dan zat-zat di lingkungan kerja yang terhirup (misalnya nikel, kromat, arsen).
Mekanisme genetik meliputi onkogen yang dominan (c-MYC, K-RAS, EGFR dan HER-2/neu) dan kehilangan gen supresor tumor(misalnya p53, RB, p16INK4a)6
GEJALA
Gejala-gejala kanker paru bervariasi tergantung dari dimana dan berapa luas tersebarnya tumor. Tanda-tanda peringatan dari kanker paru tidak selalu hadir atau mudah diidentifikasikan. Seseorang dengan kanker paru mungkin mempunyai macam-macam dari gejala-gejala berikut:
•Tidak ada gejala-gejala
Pada sampai dengan 25% dari orang-orang yang mendapat kanker paru, kanker pertama kali ditemukan pada suatu x-ray dada dan CT scan secara rutin sebagai suatu massa kecil yang terpencil kadangkala disebut suatu luka coin (coin lesion). Pasien-pasien ini dengan massa-massa tunggal yang kecil seringkali melaporkan tidak ada gejala-gejala kanker paru pada saat itu ditemukan.
•Gejala-Gejala yang berhubungan dengan kanker
Pertumubuhan kanker dan penyerangan (invasi) jaringan-jaringan paru dan lingkungan-lingkungannya mungkin mengganggu pernapasan, menjurus pada gejala-gejala seperti batuk, sesak napas, mencuit-cuit (wheezing), nyeri dada, dan batuk darah (hemoptysis). Jika kanker telah menyerang syaraf-syaraf, contohnya, ia mungkin menyebabkan nyeri pundak yang bergerak kebawah bagian luar lengan (disebut Pancoast's Syndrome) atau kelumpuhan pita-pita suaru menjurus pada suara serak (parau). Penyerangan kerongkongan mungkin menjurus pada kesulitan menelan (dysphagia). Jika suatu saluran udara yang besar terhalangi, mengempisnya sebagian dari paru mungkin terjadi dan menyebabkan infeksi-infeksi (abscesses, pneumonia) pada area yang terhalangi.
•Gejala-Gejala yang berhubungan dengan metastasis
Kanker paru yang telah menyebar ke tulang-tulang mungkin menghasilkan sakit yang sangat menyiksa pada tempat-tempat tulang yang terlibat. Kanker yang telah menyebar ke otak mungkin menyebabkan sejumlah gejala-gejala penyakit syaraf yang mungkin termasuk penglihatan yang kabur, sakit kepala, serangan-serangan (seizures), atau gejala-gejala stroke seperti kelemahan atau mati rasa pada bagian-bagian tubuh.
•Gejala-Gejala Paraneoplastic
Kanker-kanker paru seringkali diiringi oleh apa yang disebut paraneoplastic syndromes yang berakibat dari produksi unsur-unsur yang menyerupai hormon oleh sel-sel tumor. Paraneoplastic syndromes terjadi paling umum dengan SCLC namun mungkin terlihat dengan tipe tumor mana saja. Suatu paraneoplastic syndrome yang umum yang dikaitkan dengan SCLC adalah produksi dari suatu hormon yang disebut adrenocorticotrophic hormone (ACTH) oleh sel-sel kanker, menjurus pada pengeluaran hormon kortisol yang berlebihan oleh kelenjar-kelenjar adrenal (Cushing's syndrome). Sindrom paraneoplastik (paraneoplastic syndrome) yang paling sering terlihat dengan NSCLC adalah produksi dari suatu unsur serupa dengan hormon paratiroid, berakibat pada tingkat-tingkat kalsium yang meningkat dalam aliran darah.
•Gejala-Gejala Nonspesifik
Gejala-gejala nonspesifik yang terlihat dengan banyak kanker-kanker termasuk kanker paru meliputi kehilangan berat badan, kelemahan, dan kelelahan. Gejala-gejala psikologi seperti depresi dan perubahan-perubahan suasana hati adalah juga umum.5
PEMERIKSAAN
Anamnesis
Tanyakan iwayat penyakit dahulu?
Tanyakan riwayat merokok pasein?
Tanyakan pajanan asbestos?
Pernahkah menjalani radioterapi?
Pernahkah menjalani kemoterapi
Tanyakan riwayat atau pajanan di tempat kerja?
Tanyakan fungsi paru dan penyakit kardiorespiratorius lain (jika bermaksud melakukan pneumonektomi/lobektomi)?
Pemeriksaan fisik
Bagaimana kondisi umum pasein:kurus/gizi baik, anemis, ikterus?
Periksa suara pasein(apakah parau)? Periksa batuk pasein(apakah seperti sapi bovine)?
Adakah jari tubuh(sepertiga pasein kanker paru mengalami jari tabuh)?
Adakah pada kuku pasein tampak noda nikotin?
Adakah pada tubuh pasein ditemukan tanda radioterapi?
Periksa pernafasan: distress pernafasan, sianosis dan takipnea.
Lakukan pemeriksaan fisik dada: adakah efusi pleura, ronki, ambilan udara tidak seimbang, atau parut lobektomi?
Periksa limfadenopati.
Keadaan umum penderita, nilai “performance status” menurut skala Karnofsky.
Kelainan yang terlihat atau dicari dengan sengaja, misalnya asimetris wajah, pelebaran vena di leher dan dada, kelainan bentuk dan gerakan toraks, perubahan suara, perubahan pada sendi kecil atau jari, sindrom Horner, pembesaran kelenjar getah bening terutama di daerah supraklavikula dan leher.
Pemeriksaan dada dan paru. Dicari tanda yang mungkin berhubungan dengan tumor, misalnya suara napas yang beurbah, suara napas tambahan, tanda atelektasis, hidrotoraks, tempat yang terasa nyeri.
Gejala metastasis misalnya ikterus,nyeri hepatic,lesi kulit. Adakah gejala yg menungjukkan penyebaran sekunder dari tumor primer lain?7
Pemeriksaan radiologi
Pada kanker paru, pemeriksaan foto rontgen dada ulang perlu dilakukan untuk menilai doubling time-nya. Kebanyakan kanker paru mempunyai duobling time antara 37-465 hari. Bila doubling time-nya lebih dari 18 bulan, berarti tumornya benigna. Tanda-tanda tumor benigna lainnya adalah lesi berbentuk bulat konsentris, solid dan adanya kalsifikasi yang tegas.
Pemeriksaan Computed Tomografi pada torak lebih sensitif daripada pemeriksaan foto dada biasa, karena bisa mendeteksi kelainan atau nodul dengan diameter minimal 3 mm,walaupun positif palsu untuk kelainan sebesar itu mencapai 20-60%. CT Scan bisa menjadi skrining kedua setelah foto dada biasa..
Pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging (MRI) tidak rutin dilakukan karena ia hanya terbatas untuk menilai kelainan tumor yang menginvasi ke dalam vertebra, medula spinalis, mediastenum, di samping biayanya juga cukup mahal.
Positron Emission Tomography (PET) dapat membedakan tumor jinak dan ganas berdasarkan perbedaan biokimia dalam metabolisme zat-zat seperti glukosa, oksigen, protein, asam nukleat. Contoh zat yang dipakai : methionine 11C dan F-18 fluorodeoxyglucose (FD6).
Pemeriksaan Bone Scanning diperlukan bila diduga ada tanda-tanda metastasi ke tulang. Insiden tumor Non Small Cell Lung Cancer ke tulang dilaporkan sebesar 15%.
Pemeriksaan Laboratorium
• Pemeriksaan rutin darah, urin, tinja
• Pemeriksaan sitologi sputum dianjurkan sebagai pemeriksaa rutin dan skrinning untuk diagnosis dini kanker paru.
• Pemeriksaan lain untuk mengetahui faal alat tubuh seperti faal hati, ginjal.
• Kadar kalsium darah, terutama bila keadaan umum kurang baik.
• Bila ada cairan pleura dilakukan pemeriksaan jumlah sel,jenis sel, fosfataselindi serta sitologi.
• Pemerriksaan faktor pembekuan darah seperti waktu perdarahan, waktu pembekuan serta jumlah trombosit.
Pemeriksaan histopatologi
Standar emas diagnosis kanker paru. Penting untuk menentukan ganas atau tidaknya suatu kelainan, sekaligus menentukan jenisnya. Cara pengambilan spesimen dapat dengan cara biopsi melalui trans bronchiol lung biopsi(TBLB) dengan tuntutan fluoroskopi atau ultrasound. Selain itu pengambilan juga melalui ultrasound bronchoscopy dan trans-bronchial needle-aspiration(TBNA).
Pemeriksaan serologi
Beberapa tes yang dipakai adalah CEA(Carcinoma Embryonic Antigen), NSE (Neuron-specific enolase) dan Cyfra 21-1(cytokeratin fragments). Tes ini lebih banyak dipakai untuk evaluasi hasil pengobatan kanker paru.
DIAGNOSIS
1. Menentukan apakah lesi intra torakal tersebut sebagai tumor jinak atau ganas
2. Menentukan staging penyakit
3. Kemudian menentukan apakah letak lesi sentral atau perifer, yang bertujuan untuk menentukan bagaimana cara pengambilan jaringan tumor. Untuk lesi perifer, kombinasi bronkoskopi dengan biopsi, sikatan, bilasan, transtorakal biopsi/aspirasi dan tuntunan USG atau CT Scan akan memberikan hasil yang lebih baik. Sedangkan untuk lesi sentral, pemeriksaan sitologi sputum diikuti bronkoskopi fleksibel.
4. Secara radiologis dapat ditentukan ukuran tumor (T), kelenjar getah being torakal (N) dan metastasis ke organ lain (M).
PENATALAKSANAAN
Non medika mentosa
Cara yang diketahui mengurangi resiko pada kanker :
•Menghindari merokok atau terkena asap tembakau.
•Menghindari occupational carcinogen (misalnya, asbestos).
•Menghindari terkena sinar matahari yang lama tanpa perlindungan tabir surya.
•Menghindari asupan alkohol yang berlebihan.
•Menghindari penggunaan terapi hormon (misalnya, estrogen dan progesterone).
Cara yang bisa mengurangi resiko pada kanker :
•Membatasi asupan makanan berlemak tinggi, terutama sekali dari bahan-bahan hewani (misalnya, daging berlemak tinggi, produk yang berasal dari lemak susu).
•Meningkatkan asupan buah-buahan dan sayur-sayuran.
•Menjadi aktif secara fisik.
•Menjaga berat badan dibawah tingkat obesitas.
Medika mentosa
Pengobatan kanker parudi dasarkan atas jenis histologi, derajat (stage, stadium) dan tampilan (performance status) penderita. Di samping itu perlu juga diperhatikan faktor umur, faal paru, faal jantung dan faal organ lainnya.
Tujuan pengobatan kanker secara kuratif menyembuhkan atau memperpanjangkan masa bebas penyakit dan meningkatkan angka harapan hidup pasein. Secara paliatif mengurangi dampak kanker dan meningkatkan kualitas hidup. Rawat rumah (Hospice care) pada kasus terminal untuk mengurangi dampak fisik maupun psikologis kanker baik pada pasein maupun keluarga. Pengobatan suportif menunjang pengobatan kuratif paliatif dan terminal seperti pemberian nutrisi, transfusi darah dan komponen darah, growth factors obat anti nyeri dan obat anti infeksi.
• Operasi tergabtung T dan N
• radiasi bila operasi tidak absolut pascabedah
• kemoterapi bila perlu diberikan pascabedah
• pembedahan pada karsinoma alkeal yang terbatas, sesuai stadi I/II
• kemoterapi pada epidermid Ca masih amat diragukan hasilnya
Kebanyakan obat sitostatik mempunyai aktivitas cukup baik pada NSCLC dengan tingkat respons antara 15-33%, walaupun demikian penggunaan obat tunggal tidak mencapai remisi komplit. Resimen CAMP yang terdiri dari siklofosfamid, doksorubisin metrotreksat dan prokarbasin, tingkat respon regimen 26%. Beberapa protokol resimen lainnya kemudian dikembangkan dan diperbandingkan dengan CAMp seperti CAV memberikan tingkat respon 26%.
Obat-obat baru saat ini telah banyak dihasilkan dan dicobakan sebagai obat tunggal seperti Paclitaxel, Docetaxel, Vinorelbine, Gemcitabine dan Irenotecan denga hasil yang cukup menjanjikan, begitu juga bila dimasukkan ke regimen lama menbentuk regimen baru.
Selain terapi biologi seperti BCG, levamisole, interferon dan interleukin tetapi penggunaannya dengan kombinasi modalitas lainnya hasilnya masih kontroversial.
Terapi gen dengan cara transplantasi stem sel dari darah tepi maupun sumsum tulang alogenik. 4
EPIDEMIOLOGI
• Insidens dan angka kematian kangker paru diseluruh dunia meningkat dalam 3 sampai 4 dekade terakhir. Insidens kangker paru meningkat 0,5 % per tahun dan peningkatan ini terjadi baik pada laki-laki maupun perempuan. Peningkatan ini disebabkan oleh peningkatan semua jenis paru dengan derajat yang bervariasi. Penelitian yang dilakukan akhir-akhir ini menunjukan perubahan pola histologis kanker paru. Hal ini antara lain disebabkan oleh perubahan kriteria klasifikasi histopatologi, kemajuan metode diagnosis dan factor etiologi. Peran faktor etiologi terhadap perubahan jenis histopatologi kanker paru belum dapat dijelaskan.
• Lebih dari 90 % tumor paru-paru merupakan tumor ganas, dan sekitar 95 % tumor ganas ini termasuk karsinoma bronkogenik. Bila mana kita menyebut kanker paru-paru maka yang dimaksudkan adalah karsinoma bronkogenik, karena kebanyakan tumor ganas primer dari system pernafasan bagian bawah bersifat epithelial dan berasal dari mukosa percabangan bronkus
Meskipun pernah dianggap sebagai suatu bentuk keganasan yang jarang terjadi, insiden kanker paru-paru dinegara industri telah meningkat sampai tahap epidemic sejak 1930. Kanker paru-paru sekarang ini telah menjadi sebab utama dari kematian akibat kanker pada pria maupun wanita. Insiden tertinggi terjadi pada usia antara 55-65 tahun. Peningkatan ini dipercaya ada hubungannya dengan makin tingginya kebiasaan merokok sigaret yang sebenarnya sebagian besar dapat dihindari. 5