MALUNION (PENYEMBUHAN YANG TIDAK SEMPURNA DARI SUATU FRAKTURE)
PENDAHULUHAN
Penyembuhan dari fraktur merupakan suatu proses yang berangsur-angsur, terus-menerus dimana integritas mekanik dari tulang difungsikan lagi. Regenerasi tulang dapat terjadi dengan berbagai proses histology antara lain intramembranous, endokondral, dan osteonal remodeling. Kecepatan penyembuhan oleh kalus periosteal tergantung pada luas jaringan lunak tang mengalami disrupsi.
Banyak variabel yang mempunyai efek kepada proses penyembuhan fraktur, antara lain: sisi fraktur, suplai darah, apakah draktur terbuka atau tertutup, umur pasien, status gizi, penggunaan obat – obatan (contohnya steroid, antikoagulan)
Penyembuhan yang tidak sempurna dari suatu fraktur akan menghasilkan malunion. Malunion merupakan fraktur tulang yang telah mengalami fase penyembuhan tetapi berada pada posisi yang menyebabkan kerusakan yang berarti dan deformitas seperti angulasi, rotasi, sehingga terjadi pemendekan terhadap ekstremitas tubuh. Nonunion merupakan fraktur yang tidak dapat sembuh dalam beberapa penyembuhan.
Fraktur sangat mungkin akan menjadi malunion apabila tidak di reposisi secara sempurna. Berbagai tulang dapat kemungkinan menjadi malunion sehingga perlu penatalaksaan yang tepat.
DEFENISI
Penyembuhan abnormal pada tulang dapat berupa mal union, delayed union dan non union.
Mal union adalah keadaan dimana tulang menyembuh pada saatnya namun terdapat kelainan bentuk pada tulang. Kelainan bentuk ini dapat bervariasi, seperti membentuk sudut (angulasi), memutar (rotasi) atau memendek (pincang). Anggota gerak yang terkena akan mengalami gangguan fungsi. Selain itu pasein akan merasakan nyeri dan keterbatasan dalam gerakan sendi.
Delayed union adalah keadaan dimana patah tulang tidak sembuh setelah selang waktu 3-5 bulan. Salah satu penyebabnya adalah patah tulang tanpa pengobatan. Pasien akan merasakan nyeri pada pergerakan dan waktu berjalan. Selain itu akan terdapat pembengkakan dan kelainan bentuk dari tulang yang patah.
Non Union terjadi apabila patah tulang tidak menyembuh antara 6-8 bulan dan tidak didapatkan konsolidasi sehingga terdapat pseudoartrosis ( sendi palsu ). Sendi palsu ini dapat terjadi tanpa atau dengan infeksi. Pasien mungkin tidak merasakan nyeri namun terjadi gerakan abnormal dari patah tulang yang membentuk sendi palsu. Nonunion merupakan salah satu hasil akhir dari delayed union, dan perbedaan dikeduanya terkadang sulit dibedakan. Classically the stated reasons untuk delayed union adalah masalah reduction yang tidak cukup, imobilisasi yang tidak cukup, distraction, hilang supai darah, dan infeksi.
Nonunion mempunyai beberapa sebab. Penggunaan traction yang berlebih akan menyebabkan pemisahan tulang terlalu jauh(overdistraction), imobilisasi yang adekuat setelah cedera atau pengangkatan alat- alat imobilisasi sebelum waktunya dapat menyebabkan malunion. Ditambah lagi dengan tarikan fragmen fraktur oleh jaringan lainnya seperti otot, dapat menghambat proses penyembuhan tulang. Penyakit – penyakit seperti kanker tulang juga dapat menghambat penyembuhan tulang.
Terdapat dua tipe nonunion: nonunion fibrosa dan false joint (pseudoarthrosis). Nonunion fibrosa merupakan fraktur yang penyembuhannya disertai dengan pembentukan jaringan fibrosa dibanding dengan tulang baru. Pseudoartrosis merupakan nonunion dimana pergerakan berlanjut dari fragmen fraktur berkembang menjadi sendi palsu (pseudoarthrosis). Tulang – tulang yang mempunyai resiko tinggi untuk terjadinya nonunion antara lain fraktur pergelangan tangan (carpus), termasuk tulang skafoid, fraktur humerus proksimal, fraktur tibial, dan fraktur metatarsal. Tetapi tidak menutup kemungkinan tulang – tulang lain dapat mengalami nonunion.
Berat ringannya cedera merupakan faktor yang penting dalam proses penyembuhan. Orang dengan fraktur traumatic yang berat, terdapat displacement pada fragmen tulang, dan fracture dimana tulang telah pecah menjadi banyak keeping-keping (comminuted fracture) dapat meningkatkan resiko terjadinya nonunion. Fraktur terbuka juga meningkatkan resiko malunion dan nonunion.
Kondisi yang disebut compartment syndrome dapat terjadi ketika trauma mengarah ke pembengkakan yang suplai darahnya terganngu. Hasilnya adalah muscle death disekitar lokasi fracture dan inadequate bone repair.
 |
Gbr 1.Malunion dan nonunion |
ETIOLOGI ATAU PENYEBAB
Ada banyak sebab mengapa fraktur tidak sembuh secara sempurna. Dua alasan yang paling sering yaitu pasokan darah kurang adekuat pada daerah fraktur dan stabilisasi fraktur yang tidak adekuat. Beberapa alasan lainnya yaitu interposisi jaringan lunak pada daerah fraktur, metabolic yang abnormal, infeksi yang mengkontribusi terjadinya nonunion.
Lokasi dari fraktur juga merupakan faktor penting dalam penyembuhan. Beberapa daerah dari skeletal yang mudah terjadinya nonunion yaitu skafoid, metatarsal V, tibia, humerus. Jenis fraktur juga mempunyai peran dalam terbentuknya nonunion. Fraktur segmental pada tulang-tulang panjang lebih mudah mengalami nonunion karena disebabkan devaskularisasi pada daerah fraktur.
Beberapa sebab dari malunion dan nonunion
- Fraktur tanpa pengobatan
- Pengobatan yang tidak adekuat
- Reduksi dan imobilisasi yang tidak baik
- Pengambilan keputusan secara teknik yang salah pada awal pengobatan
- Pengobatan yang salah atau sama sekali tidak dilakukan pengobatan
- Fiksasi interna yang tidak sempurna
- Interposisi jaringan lunak diantara kedua fragmen
- Vaskularisasi yang kurang pada ujung-ujung fragmen
- Infeksi
- Tumor
GAMBARAN KLINIS
Pada pasien dengan malunion gejala yang dapat ditemui:
- Pasien mempunyai riwayat fraktur yang mungkin pernah atau belum pernah diobati
- Deformitas dengan bentuk bervariasi
- Gangguan fungsi gerak
- Nyeri dan keterbatasan pergerakan sendi
- Edema (swelling) di daerah fraktur
- Instabilitas
- Bila terjadi pada ekstremitas inferior maka pasien akan mengeluh susah mengangkat ekstremitasnya
- Osteoartritis apabila terjadi di daerah sendi
- Bursitis atau nekrosis kulit pada tulang yang mengalami deformitas
 |
Gbr 2. Malunion yang mengalami angulasi |
Gbr 3. Deformitas yang dapat dialami pada Malunion
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik menunjukkan deformitas (angulasi,varus/valgus, rotasi, kependekan). Pada saat daerah yang mengalami malunion fraktur disentuh maka pasien akan merasa kesakitan atau nyeri.
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Pada foto rontgen terdapat penyambungan fraktur tetapi dalam posisi yang tidak sesuai dengan keadaan normal.
 |
| Gbr 4. Malunion pada fraktur femur 1/3 distal |
Gbr 5. Malunion pada fraktur femur 1/3 distal
PENGOBATAN
- Konservatif
- Operatif
- Osteotomi koreksi (osteotomi Z) dan bone graft disertai dengan fiksasi interna
- Osteotomi dengan pemanjangan bertahap,misalnya pada anak- anak
- Osteotomi yang bersifat baji
Pada malunion, pasien mengalami pemendekan ekstremitas. Pemendekan ekstremitas atas lebih ditoleransi dibanding dengan ekstremitas bawah. Oleh karena itu, belum ada guideline yang dimana di malunion yang dapat diterima atau tidak diterima. Umumnya, pemendekan lebih dari 1 inchi biasanya tidak dapat ditoleransi. Pada saat derajat deformitas yang cukup membuat nyeri pada pasien dan merusak fungsi normal maka memerlukan tindakan operasi.
Kebanyakan malunion membutuhkan operasi untuk mengembalikan fragmen fraktur ke tempat yang normal/anatomical position (reduksi terbuka) dan menstabilisasi fraktur dengan menggunakan metal plate, screws, atau dengan wires. Bahan Bone graft mungkin dapat juga ditempatkan pada situs atau daerah yang akan di bedah untuk menstimulus peyembuhan fraktur. Beberapa kasus tidak menggunakan tindakan pembedahan atau dengan menggunakan teknik noninvasif (reduksi tertutup). Beberapa teknologi terkini menggunakan stimulasi elektrik dan ultrasound yang digunakan dalam reduksi tertutup.
 |
Gbr 6. Pemasangan plate and screw pada Malunion fraktur femur 1/3 distal |
Tindakan pembedahan sebagai pengobatan malunion dengan memisakan bagian-bagian yang mengalami malunion (osteotomi) dan dilanjutkan dengan tindakan ORIF (Open reduction Internal Fixation). Selain itu, apabila terdapat infeksi pada jaringan lunak dan tulang, maka harus dilakukan debridement dikombinasi dengan pemberian antibiotik.
Reduksi yang tidak sempurna ataupun perubahan akibat pergeseran yang dilakukan sesudah reduksi normal akan mengakibatkan deformitas dan hilangnya fungsi.
Gbr7 & 8. Gambaran Osteotomi pada femoral
KESIMPULAN
Malunion merupakan keadaan dimana fraktur menyembuh pada saatnya, tetapi terdapat deformitas yang berbentuk angulasi, varus/valgus, rotasi, kependekan, atau union secara menyilang misalnya pada fraktur radius dan ulna. Dengan kata lain malunion merupakan penyembuhan dari fraktur tetapi pada posisi yang abnormal.
Penyebab dari malunion itu sendiri antara lain reduksi dan imobilisasi yang tidak baik pengambilan keputusan secara teknik yang salah pada awal pengobatan, pengobatan yang salah atau sama sekali tidak dilakukan pengobatan,fiksasi interna yang tidak sempurna
Pengobatan dapat konservatif (imobilisasi sesuai dengan fraktur yang baru), dan tindakan pembedahan (osteotomi, ORIF )
DAFTAR PUSTAKA
- Rasjad, C. Trauma. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Edisi Kedua. Makasar: Bintang Lamumpatue. 2003.
- Sjamsuhidajat, R & Wim de Jong. Malunion. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi revisi. Jakarta. EGC. 1997.
- Skinner, H. Musculoskletal trauma surgery Current Diagnosis&Treatment Orthopedics 4th ed. New York. McGraw Hill.2006
- www.emedicine.com. Femoral osteotomy
- www.wheelessonline.com. Treatment of distal radial fracture malunion