penyebab, gejala klinis dan pengobatan gondongan atau parotitis


PAROTITIS EPIDEMIKA
( Gondong, Mumps )


            Parotitis epidemika adalah penyakit virus menyeluruh, akut, yang kelenjar ludahnya membesar nyeri, terutama kelenjar parotis yang terletak di antara telinga dan rahang sehingga menyebabkan pembengkakan pada leher bagian atas atau pipi bagian bawah.

ETIOLOGI ATAU PENYEBAB
            Virus ini adalah anggota kelompok paramiksovirus, yang juga mencakup parainfluenza, campak dan virus penyakit Newcastle. Hanya diketahui ada satu serotipe. Biakan manusia atau sel ginjal kera terutama digunakan untuk isolasi virus. penyakit ini ditularkan melalui kontak dengan sekret pernapasan, seperti air liur dari orang yang terinfeksi. Saat penderitanya batuk atau bersin, maka dapat menularkan ke orang lain. Mumps atau gondong ini juga dapat menyebar dengan berbagi makanan dan minuman. Pengaruh sitopatik kadang-kadang ditemukan, tetapi hemadsorpsi merupakan indikator infeksi yang paling sensitif. Virus telah diisolasi dari ludah, cairan serebrospinal, darah, urin, otak dan jaringan  terinfeksi lain.

EPIDEMIOLOGI ATAU PENYEBARAN PENYAKIT
            Parotitis adalah endemik pada kebanyakan populasi perkotaan (urban); virus tersebar dari reservoir manusia dengan kontak langsung, tetes-tetes yang dibawa udara, benda-benda yang terkontaminasi dengan ludah dan kemungkinan dengan urin. Virus ini tersebar di seluruh dunia dan mengenai kedua jenis kelamin secara sama; 85% infeksi terjadi pada anak yang lebih muda dari umur 15 tahun sebelum penyebaran imunisasi. Sekarang penyakit sering terjadi pada orang dewasa muda, menimbulkan epidemi di perguruan tinggi atau di tempat bekerja. Epidemi tampaknya terutama terkait dengan tidak adanya imunisasi bukannya pada menyusutnya imunitas. Epidemi terjadi pada semua musim tetapi sedikit lebih sering pada musim dingin akhir dan musim semi. Sumber infeksi mungkin sukar dilacak karena 30-40% infeksi adalah subklinis. Ada penurunan insidens sejak pengenalan vaksin parotitis epidemika pada tahun 1968.
            Virus telah diisolasi dari ludah selama 6 hari sebelum dan sampai 9 hari sesudah munculnya pembengkakan kelenjar ludah. Penularan agaknya tidak terjadi lebih lama daripada 24 jam sebelum munculnya pembengkakan atau lebih lambat dari 3 hari sesudah menyembuh. Virus telah diisolasi dari urin dari hari pertama sampai ke 14 sesudah mulainya pembengkakan kelenjar ludah.
            Imunitas seumur hidup biasanya menyertai infeksi klinis atau subklinis, walaupun infeksi kedua telah terdokumentasi. Antibodi transplasenta agaknya efektif dalam memproteksi bayi selama 6-8 bulan pertama. Bayi yang dilahirkan dari ibu yang menderita parotitis dalam minggu sebelum persalinan mungkin menderita parotitis yang tampak secara klinis pada saat lahir atau mengalami sakit pada masa neonatus. Kisaran keparahan dari parotitis ringan sampai pankreatitis berat. Uji neutralisasi serum adalah metode yang paling dapat dipercaya untuk penentuan imunitas tetapi tidak praktis dan mahal. Uji antibodi pemfiksasi-komplemen tersedia (lihat diagnosis). Adanya antibodi V saja memberi kesan infeksi parotitis sebelumnya.

PATOGENESIS
            Sesudah masuk dan mulai pembelahan dalam sel saluran pernafasan, virus dibawa darah ke banyak jaringan, diantaranya ke kelenjar ludah dan kelenjar lain yang paling rentan.
gambar penderita parotitis atau gondongan


MANIFESTASI KLINIS
            Masa inkubasi berkisar dari 14-24 hari, dengan puncak pada 17-18 hari. Pada anak,  manifestasi prodromal jarang tetapi mungkin nampak bersama dengan demam, nyeri otot (terutama leher), nyeri kepala dan malaise. Mulainya biasa ditandai dengan nyeri dan pembengkakan pada satu atau kedua kelenjar parotis. Pembengkakan parotis khas; mula-mula mengisi rongga antara tepi posterior mandibula dan mastoid dan kemudian meluas dalam deretan yang melengkung ke bawah dan ke depan, diatas dibatasi ole zigoma. Edema kulit dan jaringan lunak biasanya meluas lebih lanjut dan mengaburkan batas pembengkakan kelenjar, sehingga pembengkakan lebih mudah disadari dengan pandangan daripada dengan palpasi. Pembengkakan dapat maju dengan sangat cepatnya, mencapai maksimum dalam beberapa jam, walaupun biasanya berpuncak pada 1-3 hari. Pembengkakan jaringan mendorong lobus telinga ke atas dan ke luar, dan sudut mandibula tidak lagi dapat dilihat. Pembengkakan perlahan-lahan menghilang dalam 3-7 hari tetapi kadang-kadang berakhir lebih lama. Satu kelenjar parotis biasanya membengkak sehari atau dua hari sebelum yang lain, tetapi lazim pembengkakan terbatas pada satu kelenjar. Daerah pembengkakan lunak dan nyeri, nyeri diperoleh terutama oleh cairan rasa asam seperti jus lemon atau cuka. Kemerahan dan pembengkakan sekitar lubang saluran Stensen adalah biasa. Edema faring dan palatum molle homolateral menyertai pembengkakan parotis dan memindah tonsil ke medial; edema akut laring telah juga diuraikan. Edema diatas manubrium dan dinding dada sebelah atas mungkin dapat terjadi karena penyumbatan limfatik. Pembengkakan parotis biasanya disertai dengan demam sedang; suhu normal lazim(20%), tetapi suhu 40ºC atau lebih jarang.
            Walaupun hanya kelenjar parotis yang terkena pada sebagian besar penderita, pembengkakan kelenjar submandibula sering terjadi dan biasanya menyertai atau dekat pasca pembengkakan kelenjar parotis. Pada 10-15% penderita hanya kelenjar-kelenjar submandibuler yang mungkin membengkak. Sedikit nyeri disertai dengan infeksi mandibula, tetapi pembengkakan mengurang lebih lambat daripada pembengkakan parotis. Kemerahan dan pembengkakan pada lubang saluran Wharton sering kali menyertai pembengkakan kelenjar.
            Kelenjar sublingual paling kurang sering terinfeksi, biasanya secara bilateral; pembengkakan jelas pada daerah submental dan pada dasar mulut.
            Ruam eritema makulopapuler, paling mencolok pada badan, terjadi kurang sering; jarang berupa urtikaria.

DIAGNOSIS
            Diagnosis parotitis epidemika biasanya jelas dari gejala-gejala dan pemeriksaan fisik (khas adanya Bengkak dan nyeri tekan uni atau bilateral glandula parotis). Bila manifestasi klinis terbatas pada manifestasi dari salah satu lesi yang kurang biasa, diagnosis tidak begitu jelas, tetapi dapat dicurigai, terutama selama epidemi. 


Uji laboratorium rutin tidak spesifik, biasanya leukopenia dengan limfositosis relatif, namun komplikasi sering menimbulkan leukositosis polimorfonuklear tingkat sedang. Lazim ada kenaikan amilase serum; kenaikan cenderung paralel dengan pembengkakan parotis dan kemudian kembali ke normal dalam kurang lebih 2 minggu. 


Diagnosis etiologi tergantung pada isolasi virus dari ludah, urin, cairan spinal atau darah atau peragaan kenaikan bermakna antibodi fiksasi komplemen dalam sirkulasi selama konvalesens. Antibodi serum terhadap antigen S mencapai puncaknya pada sekitar 75% penderita dan dapat dideteksi pada saat gejala-gejala muncul. Antibodi ini sedikit demi sedikit menghilang dalam 6-12 bulan; antibodi terhadap antigen V atau virus biasanya mencapai titer puncak pada sekitar 1 bulan, tetap stabil selama sekitar 6 bulan, dan kemudian perlahan-lahan menurun selama 2 tahun sampai kadar rendah, dan kemudian titer ini menetap. Adanya titer anti-S yang tinggi dan dan titer anti-V yang rendah selama stadium akut kalau tidak didiagnosis meningoensefalitis, misalnya, sangat memberi kesan infeksi parotitis, yang akan diperkuat jika serum konvalesen (diambil 14-21 hari kemudian) menunjukkan kenaikan empat kali antibodi anti–V yang disertai dengan sedikit perubahan pada titer antibodi anti-S.


KOMPLIKASI
            Akibat adanya Virus di dalam darah (Viremia)  yang terjadi pada awal infeksi , maka Penyakit gondong atau mumps ini dapat menyebabkan komplikasi yang melibatkan organ-organ lain. Komplikasi yang dapat terjadi yaitu :
  • Meningoensefalitis.
Komplikasi ini merupakan komplikasi yang sering pada masa anak. Insidens yang sebenarnya sukar diperkirakan karena infeksi subklinis sistem saraf sentral, seperti dibuktikan oleh pleositosis cairan serebrospinal, telah dilaporkan lebih dari 65% penderita dengan parotitis. Manifestasi klinis terjadi pada lebih dari 10% penderita. Insidens meningoensefalitis parotitis sekitar 250/100.000 kasus; 10% dari kasus ini terjadi pada penderita  yang lebih tua dari 20 tahun. Angka mortalitas adalah sekitar 2%. Laki-laki terkena 3-5 kali lebih sering daripada wanita. Parotitis merupakan salah satu dari penyebab meningitis aseptik yang paling sering.
            Patogenesis meningoensefalitis parotitis telah diuraikan sebagai:
  1. Infeksi primer neuron dan
  2. Ensefalitas pasca infeksi dengan demielinasi.
Pada tipe pertama parotitis sering muncul bersamaan atau menyertai ensefalitis. Pada tipe kedua, ensefalitis menyertai parotitis pada sekitar 10 hari. Parotitis mungkin pada beberapa kasus tidak ada. Stenosis aqueduktus dan hidrosefalus telah dihubungkan dengan infeksi parotitis. Menginjeksikan virus parotitis ke dalam tupai pada umur menyusui telah menghasilkan lesi yang serupa.
Meningoensefalitis parotitis secara klinis tidak dapat dibedakan dari meningitis sebab lain. Ada kekakuan leher sedang, tetapi pemeriksaan neurologis lain biasanya normal. Cairan serebrospinal (CSS) biasanya berisi sel kurang dari 500 sel/mm3, walaupun kadang-kadang jumlah sel dapat melebihi 2.000. Selnya hampir selalu limfosit, berbeda dengan meningitis aseptik enterovirus, dimana lekosit polimorfonuklear sering mendominasi pada awal penyakit. Virus parotitis dapat diisolasi dari cairan serebrospinal pada awal penyakit.
  • Orkitis, Epididimitis.
Komplikasi ini jarang terjadi pada anak laki-laki prapubertas tetapi sering (14-35%) pada remaja dan orang dewasa. Testis paling sering terinfeksi dengan atau tanpa epididimitis; epididimitis dapat juga terjadi sendirian. Jarang ada hidrokel. Orkitis biasanya menyertai parotitis dalam 8 hari atau sekitarnya, orkitis dapat juga terjadi tanpa bukti adanya infeksi kelenjar ludah. Pada sekitar 30% penderita kedua testis terkena. Mulainya biasanya mendadak, dengan kenaikan suhu, menggigil, nyeri kepala, mual dan nyeri perut bawah; bila testis kanan terlibat, appendisitis dapat dikesankan sebagai kemungkinan diagnosis. Testis yang terkena menjadi nyeri dan bengkak dan kulit yang berdekatan edema dan merah. Rata-rata lamanya adalah 4 hari. Sekitar 30-40% testis yang terkena atrofi. Gangguan fertilitas diperkirakan sekitar 13%, tetapi infertilitas absolut mungkin jarang.
  • Ooforitis
Nyeri pelvis dan kesakitan ditemukan pada sekitar 7% pada penderita wanita pasca pubertas. Tidak ada bukti adanya gangguan fertilitas.
  • Pankreatitis.
Keterlibatan berat pankreas jarang, tetapi infeksi ringan atau subklinis mungkin lebih sering daripada yang diketahui. Pankreatitis mungkin tidak terkait dengan manifestasi kelenjar ludah dan diagnosis mungkin dikelirukan dengan gastroenteritis. Nyeri dan sakit epigastrium, yang mana memberi kesan, dapat disertai dengan demam, menggigil, muntah dan tidak berdaya. Kenaikan nilai amilase serum adalah khas pada parotitis, dengan atau tanpa manifestasi klinis pankreatitis.
  • Nefritis.
Viruria telah sering dilaporkan. Pada satu penelitian orang dewasa, kelainan fungsi ginjal terjadi kadang-kadang pada setiap penderita , dan viruria terdeteksi pada 75%. Frekuensi keterlibatan ginjal pada anak belum diketahui. Nefritis yang mematikan, terjadi 10-14 hari sesudah parotitis, telah dilaporkan.
  • Tiroiditis.
Walaupun tidak biasa pada anak, pembengkakan tiroid yang nyeri dan difus dapat terjadi pada sekitar 1 minggu sesudah mulai parotitis dengan perkembangan selanjutnya antibodi antitiroid.
  • Miokarditis.
Manifestasi jantung yang serius sangat jarang, tetapi infeksi ringan miokardium mungkin lebih sering daripada yang diketahui. Rekaman elektrokardiografi menunjukkan perubahan-perubahan, kebanyakan depresi segmen ST, pada 13% orang dewasa pada satu seri. Keterlibatan demikian dapat menjelaskan nyeri prekordium, bradikardia dan kelelahan kadang-kadang ditemukan pada remaja dan orang dewasa dengan parotitis.
  • Mastitis.
Komplikasi ini tidak lazim pada masing-masing jenis kelamin.
  • Ketulian.
Tuli saraf dapat terjadi unilateral, jarang bilateral; walaupun insidensnya rendah (1:15.000), parotitis adalah penyebab utama tuli saraf unilateral. Kehilangan pendengaran mungkin sementara atau permanen.
  • Komplikasi okuler.
Komplikasi ini meliputi dakrioadenitis, pembengkakan yang nyeri, biasanya bilateral, dari kelenjar lakrimalis; neuritis optik(papilitis) dengan gejala-gejala bervariasi dari kehilangan penglihatan sampai kekaburan ringan dengan penyembuhan dalam 10-20 hari; uveokeratitis, biasanya unilateral dengan fotofobia, keluar air mata, kehilangan penglihatan cepat dan penyembuhan dalam 20 hari; skleritis, tenonitis, dengan akibat eksoftalmus; dan trombosis vena sentral.
  • Artritis.
Artralgia yang disertai dengan pembengkakan dan kemerahan sendi merupakan kompliksi yang jarang; biasanya penyembuhan sempurna.
  • Purpura Trombositopeni.
Tanda ini tidak sering.
  • Embriopati Parotitis.
Tidak ada bukti yang kuat bahwa infeksi ibu menciderai janin; kemungkinan hubungan endokardial fibroelastosis belum ditegakkan. Parotitis pada awal kehamilan menambah peluang abortus.

DIAGNOSIS BANDING
            Diagnosis banding mencakup parotitis sebab lain, seperti pada infeksi virus termasuk infeksi virus imunodefisiensi manusia (HIV), influenza, parainfluenza 1 dan 3, sitomegalovirus, atau keadaan koksakivirus A yang jarang dan infeksi koriomeningitis limfositik. Infeksi-infeksi ini dapat dibedakan dengan uji laboratorium spesifik; parotitis supuratif, dimana nanah sering dapat dikeluarkan dari duktus; parotitis berulang, suatu keadaan  yang sebabnya belum diketahui, tetapi mungkin bersifat alergi yang sering berulang dan mempunyai sialogram khas; kalkulus salivarius menyubat saluran parotis, atau lebih sering saluran submandibuler, dimana pembengkakan intermitten; limfadenitis preaurikuler atau servikal anterior karena sebab apapun; limfosarkoma  atau tumor parotis lain yang jarang; orkitis akibat infeksi selain daripada parotitis epidemika, misalnya , infeksi yang jarang oleh koksakivirus A atau virus koriomeningitis limfositik; dan parotitis yang disebabkan oleh sitomegalovirus  pada anak yang terganggu imun.


PENGOBATAN
            Pengobatan parotitis seluruhnya simtomatis. Penyakit gondongan sebenarnya tergolong dalam "self limiting disease" (penyakit yang sembuh sendiri tanpa diobati). Tirah baring harus diatur menurut kebutuhan penderita, tetapi tidak ada bukti statistik yang menunjukkan bahwa tirah baring ini mencegah komplikasi. Diet harus disesuaikan dengan  kemampuan penderita untuk mengunyah. Pada penderita yang mengalami pembengkakan testis, sebaiknya penderita menjalani istirahat tirah baring ditempat tidur. Rasa nyeri dapat dikurangi dengan melakukan kompres Es pada area testis yang membengkak tersebut. 
           Penderita yang mengalami serangan virus apada organ pancreas (pankreatitis), dimana menimbulkan gejala mual dan muntah sebaiknya diberikan cairan melalui infus.
Artritis parotitis dapat berespon terhadap pemberian 2 minggu agen antiradang kortikosteroid atau nonsteroid. Pemberian Salisilat tampak tidak efektif.
             Jika pada jaman dahulu penderita gondongan diberikan blau (warna biru untuk mencuci pakaian), sebenarnya itu secara klinis tidak ada hubungannya. Kemungkinan besar hanya agar anak yang terkena penyakit Gondongan ini malu jika main keluar dengan wajah belepotan blau, sehingga harapannya anak tersebut istirahat dirumah yang cukup untuk membantu proses kesembuhan.

PROFILAKSIS ATAU PENCEGAHAN
Pasif.
Gamma globulin parotitis hiperimun tidak efektif dalam mencegah parotitis atau mengurangi komplikasi.

Aktif.

Vaksinasi gondong merupakan bagian dari imunisasi rutin pada masa kanak-kanak. Vaksin gondong biasanya terdapat dalam bentuk kombinasi dengan measles dan rubella (MMR), yang disuntikkan melalui otot paha atau lengan atas. Vaksin MMR diberikan secara kombinasi dan dipisahkan sekurang-kurangnya 28 hari. Dosis pertama diberikan pada usia antara 12 dan 15 bulan, dosis yang kedua diberikan pada usia 4-6 tahun. Jika dosis yang kedua ini lupa diberikan pada usia tersebut, dapat diberikan sebelum usia 12 tahun .

Anak yang divaksinasi biasanya tidak mengalami demam atau reaksi klinis lain  yang dapat dideteksi, tidak mengeksresi virus dan tidak menular terhadap kontak yang rentan. Jarang parotitis dapat berkembang 7-10 hari sesudah vaksinasi. Vaksin memicu antibodi pada sekitar 96% resipien seronegatif dan mempunyai kemanjuran protektif sekitar 97% terhadap infeksi  parotitis alamiah. Proteksi tampak berakhir lama. Pada satu wabah parotitis, beberapa anak yang telah diimunisasi dengan vaksin parotitis sebelumnya mengalami sakit yang ditandai dengan demam, malaise, mual dan ruam papuler merah yang melibatkan badan dan tungkai tetapi menyelamatkan telapak tangan dan kaki. Ruam berakhir sekitar 24 jam. Tidak ada virus yang diioslasi dari anak ini, tetapi kenaikan titer antibodi parotitis ditunjukkan. 
DAFTAR PUSTAKA


1. Nelson. (1999). Ilmu Kesehatan Anak Vol II, Edisi 15, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, Hal 1074-1077.
2. Matondang Corry S,Prof Dr, et al (2003). Diagnosis Fisis pada Anak. Jakarta: Sagung Seto.
3. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak (2000). Buku Kuliah 2 Ilmu Kesehatan Anak.. Jakarta: Hal 629-632.
di