TINJAUAN PUSTAKA EFUSI PLEURA
I. Defenisi
Rongga pleural merupakan rongga di antara paru dan dinding paru dan normalnya terdiri atas lapisan cairan yang sangat tipis. Efusi pleura merupakan keadaan dimana kuantitas atau jumlah carian pada rongga pleura berlebihan.
Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne, 2002).
II. Etiologi atau penyebab
Cairan pleura berakumulasi sewaktu formasi carian pleura tidak dapat diabsorpsi seluruhnya karena kelebihan cairan. Pada kondisi normal, cairan masuk ke dalam rongga pleura dari kapiler-kapiler pada pleura parietalis dan diabsorpsi melalui kelenjar limfa yang terdapat pada pleura parietalis. Cairan dapat juga masuk ke rongga pleura dari rongga interstisial dari paru melalui pleura viseralis atau dari kavitas peritoneal melalui lubang kecil pada diafragma. Kelenjar limfa mempunyai kapasitas mengabsorpsi 20 kali lebih banyak cairan. Karena itu, maka efusi pleura mungkin timbul dimana terjadi cairan pleural yang berlebihan (dari rongga intersisial paru, pleura parietalis, atau pada kavitas peritoneal) atau terjadi penurunan fungsi diabsorpsi cairan dari kelenjar limfa
III. Patofisiologis atau perjalanan penyakit
Ada lima proses patofisiologis yang terjadi pada efusi pleural yaitu :
1. Peningkatan produksi cairan pada pada kapiler normal yang berkaitan dengan peningkatan
tekanan hidrostatik atau penurunan tekanan onkotik (transudat).
2. Peningkatan produksi cairan terkait dengan permiabilitas kapiler yang abnormal (eksudat)
3. Penurunan klirens kelenjar limfe terhadap cairan pada rongga pleura (eksudat)
4. Infeksi rongga pleura (empiema)
5. Pendarahan pada rongga pleura (hemotoraks)
Pada saat pasien dengan efusi pleura, langkah pertama yang harus dilakukan yaitu menentukan jenis efusi transudatif atau eksudatif. Efusi pleura transudatif terjadi pada saat faktor sistemik mempengaruhi dan mengubah formasi dan absorpsi dari cairan pleura. Kasus yang terbanyak di Amerika Serikat untuk efusi pleura transudatif yaitu gagal ventrikel dan sirrosis. Pada efusi pleura eksudat terjadi karena faktor local yang mempengaruhi formasi dan absorpsi cairan pleura. Kasus terbanyak yang terjadi pada efusi pleura eksudatif yaitu pneumonia bakteri, malignansi, infeksi virus, dan emboli pulmonal. Tujuan membedakan jenis efusi yaitu untuk menentukan langkah diagnostik yang diindikasikan dengan efusi eksudatif dan menentukan penyebab dari faktor lokal.
Efusi pleura transudatif dan eksudatif dapat dibedakan dengan mengukur lactate dehydrogenase (LDH) dan level protein dari cairan pleura.
Efusi pleura eksudatif dapat dipastikan dengan salah satu kriteria di bawah ini, sedangkan efusi plura transudatif tidak menemukan salah satu criteria di bawah ini:
- Tes Rivalta (+)
- Protein cairan pleura/serum protein >0,5
- Protein cairan LDH/serum LDH >0,6
- Protein cairan LDH diatas 2/3 nilai normal dari serum
Pada pasien dengan efusi pleura eksudatif, tes yang dapat dilakukan pada cairan pleura dapat meliputi: tes level glukosa, hitung sel diferensial, studi mikrobiologi, dan sitologi.
Efusi Kaitan Dengan Gagal Jantung
Penyebab tersering terjadinya efusi pleura yaitu gagal ventrikel kiri, Efusi terjadi karena peningkatan jumlah cairan dalam rongga intersisial paru keluar sebagian melalui pleura visceral. Kelebihan cairan ini akan menambah beban kelenjar limfa pada pleura parietal untuk mengabsorpsi cairan. Efusi pleura pada bagian kanan lebih sering dibanding efusi pleura kiri. Untuk mendiagnosisnya diperlukan torakosintesis jika efusi tidak bilateral dan dapat diperkirakan ukurannya, pada pasien yang febris, atau pada pasien dengan nyeri dada, untuk memeriksa apakah pasien mempunyai efusi transudatif. Jika tidak, pasien diberikan pengobatan diuretrik. Jika efusi tetap ada meskipun diterapi dengan terapi diuretic, diagnosis dengan torakosintesis harus dilakukan. Cairan pleura N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) >1500 pg/mL merupakan diagnostik dari efusi sekunder sampai gagal jantung kongestif.
Hidrotoraks Hepatik
Efusi pleura terjadi pada ±5% pasien dengan sirosis dan asites. Mekanisme yang predominan yaitu perpindahan langsung cairan peritoneal melalui lubang yang kecil pada diafragma ke rongga pleura. Efusi biasanya terjadi pada sisi kanan dan biasanya menimbulkan dispnea yang berat.
Efusi parapneumonic
Amerika Serikat, Efusi parapneumonik berhubungan dengan pneumonia,abses paru, atau bronkiektasis, dan kemungkinan besar disebabkan oleh efusi pleura eksudatif Empyema berhubungan dengan efusi pleura.
Pasien dengan pneumonia bakterial aerobik dan efusi pleura disertai sakit febris akut terdiri dari nyeri dada, produksi sputum, dan leukositosis. Pasien dengan infeksi anaerobik menunjukkan gejala penurunan berat badan, leukositosis, anemia, dan riwayat beberapa faktor predisposisi.
Kemungkinan untuk efusi parapneumoni harus di pertimbangkan pada pasien dengan pneumonia bakteri. Adanya efusi pleura dapat ditunjukkan dengan radiografi lateral dekubitus, CT scan thoraks, atau ultrasound. Jika cairan pleura memisahkan paru-paru dengan dinding thoraks maka dapat dilakukan torakosintesis. Tindakan invasif dapat dilakukan apabila :
- Cairan pleura dapat dilokalisasi
- pH cairan pleural <7.20
- Glukosa cairan pleura <3.3 mmol/L (<60 mg/dL)
- Terdapat bakteri gram positif pada cairan pleura
- Terdapat pus pada rongga pleura
Jika cairan kembali bertambah setelah torakosintesis dan jika karekteristik di atas timbul, torekosintesis ulang dapat dilakukan. Jika cairan tidak dapat dikeluarkan semua dengan torakosintesis dapat pertimbangkan pemberian fibrinolitik (streptokinase) atau dapat dilakukan torakoskopi. Dekortikasi harus dipertimbangkan sewaktu semua terapi di atas inefektif.
Efusi pleura sekunder malignan
Efusi pleura sekunder yang malignan sampai penyakit yang metastase merupakan tipe dari efusi pleura eksudatif. Tiga tumor yang ± 75% dari seluruh efusi plura malignan yaitu karsinoma paru, mesotelioma, limfoma. Pasien dengan keluhan dispnea seirng timbul dan dapat menggambarkan ukuran dari efusi. Cairan pleura merupakan eksudat, glukosa level mungkin menurun jika tumor menempati sebagian besar rongga pleura.
Diagnosis biasanya dibuat dari sitologi cairan pleural. Jika pemeriksaan sitologi negatif, maka torakoskopi merupakan prosedur terbaik jika mencurigai efusi pleura malignan. Ketika torakoskopi, maka prosedur seperti luka pada pleural untuk menghasilkan pleurodesis (penyatuan pleura visceral dan parietal). Jika torakoskopi tidak dapat dilakukan, maka biopsi pada pleura dapat dilakukan.
Pasien dengan efusi pleura malignan diobati secara simptomatis, semenjak timbulnya efusi mengindikasikan penyakit yang metastase dan kebanyakan malignansi ada kaitannya dengan efusi pleura tidak dapat diobati dengan kemoterapi. Salah satu gejala yang dapat menunjukkan adanya efusi pleura yaitu dispnea.
Mesotelioma
Mesotelioma malignan merupakan tumor primer yang tumbuh dari sel mesotelial yang terdapat pada kavitas pleura. Biasanya ada hubungannya dengan eksposur asbes. Pasien dengan mesotelioma menunjukkan sakit dada, dan nafas yang pendek. Radiografi thoraks menunjukkan pleural efusi, penebalan pada pleura, hemothoraks yang berkurang. Torakoskopi atau biopsy pleural biasanya dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis. Sakit pada dapat diatasi dengan opiate sedangkan pernapasan yang pendek dapat diberikan oksigen.
Efusi Sekunder Pada Embolisasi Pulmonal
Diagnosis terkadang terabaikan pada diferensial diagnosis pasien dengan efusi pleura yang tidak diketahui penyebabnya. Dispnea merupakan salah satu gejala yang timbul. Cairan pleural tipe eksudat. Diagnosis ditegakkan dengan spiral CT scan atau angiografi pulmonal. Terapi pasien dengan efusi pleura sekunder yang disebabkan emboli pulmonal sama dengan pasien emboli pulmonal. Jika terjadi peningkatan efusi pleura setelah pemberian antikoagulasi, maka mungkin ada emboli berulang atau komplikasi yang lain seperti hemotoraks atau infeksi pleural.
Tuberkulosis Pleuritis
Diseluruh dunia, penyebab efusi pleura eksudatif yaitu tuberculosis. Efusi pleura tuberkulisis biasanya ada hubungannya dengan TB primer dan pikirkan kaitannya dengan reaksi hipersensitifitas pada protein tuberculosis pada tongga pleura. Pasien dengan pleuritis tuberkulosa menunjukkan gejala demam, penurunan berat badan, dispnea, atau nyeri dada. Cairan pleuran tipe eksudat dan terdapat limfosit. Diagnosis ditegakkan dengan adanya positif TB marker pada cairan pleural (adenosine deaminase > 40U/L, interferon >140 pg/mL, atau positif pada Polymerase Chain Reaction (PCR) pada DNA tuberculosis). Dapat juga dilakukan pemeriksaan kultur pada cairan pleura, needle biopsy dari pleura atau torakoskopi, Pengobatan pada TB pleural dan TB pulmonal sama.
Kilotoraks
Kilotoraks terjadi pada saat duktus torasis terganggu dan terjadi akumulasi kilus pada rongga pleura. Penyebab utama terjadinya kilotoraks yaitu trauma, tapi dapat juga disebabkan tumor mediastinum. Pasien dengan kilotoraks terdapat dispnea, dan efusi pleura yang luas dan terlihat pada rontgen paru. Torakosintensis memperlihatkan cairan putih seperti susu, dan analisis biokimia menunjukkan level trigliserida meningkat sekitar 1,2 mmol/L (110mg/dL). Pasien dengan kilotoraks dan tidak ada tampak trauma harus dilakukan limfogram dan CT scan mediastinal untuk mengetahui adanya nodus limfa pada mediastinum.
Hemotoraks
Sewaktu dilakukan torakosintesis menunjukkan adanya cairan seperti darah pada cairan pleura, hematokrit pada cairan harus dilakukan. Jika hematokrit lebih dari setengah dibanding pada darah perifer, maka harus dipertimbangkan adanya hemotoraks. Penyebab paling sering terjadinya hemotoraks yaitu trauma. Selain itu, rupture dari pembuluh darah atau tumor. Pengobatan hemotoraks biasanya menggunakan tube thoracostomy. Pertimbangkan torakoskopi atau torakotomi.
Beragam Penyebab Efusi Pleura
Banyak penyebab terjadinya pleura efusi. Beberapa pola pikir untuk mendiagnosa suatu penyakit penyebab efusi pleura: jika terdapat peningkatan level amylase pada cairan pleura, maka dapat dipikirkan ruptur esofagial atau penyakit pankreas. Jika pasien febris, punya sel PMN predominan pada cairan pleura, dan tidak mempunyai kelainan pada parenkim paru, maka abses intraabdominal dapat dipikirkan. Tumor ovarium jinak dapat memproduksi asites dan efusi pleura (Meigs Syndrome). Beberapa obat dapat juga menyebabkan efusi pleura, biasannya ditandai dengan eusinofilia. Efusi pleura bisa juga terjadi karena CABG (Coronary Artery Bypass Surgery).
IV. Tanda dan Gejala
- Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan, setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, penderita akan sesak napas.
- Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi), banyak keringat, batuk, banyak keringat.
- Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan.
- Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu).
- Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki.
V. Pemeriksaan Penunjang
Untuk membantu memperkuat diagnosis, dilakukan pemeriksaan berikut:
• Rontgen dada : Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk
mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan.
• CT scan dada: CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa
menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor
• USG dada: USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang jumlahnya
sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.
• Torakosentesis: Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan
melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui torakosentesis
(pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan diantara sela iga ke dalam rongga
dada dibawah pengaruh pembiusan lokal).
• Biopsi : Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka dilakukan biopsi,
dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa.
Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh, penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan.
• Analisa cairan pleura
• Bronkoskopi : Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan
sumber cairan yang terkumpul.
VI. Penatalaksanaan medis
• Tujuan pengobatan adalah untuk menemukan penyebab dasar, untuk mencegah penumpukan
kembali cairan, dan untuk menghilangkan ketidaknyamanan serta dispneu.
Pengobatan spesifik ditujukan pada penyebab dasar (contoh: gagal jantung kongestif,
pneumonia, sirosis).
• Torakosentesis dilakukan untuk membuang cairan, untuk mendapatkan spesimen guna
keperluan analisis dan untuk menghilangkan disneu.
• Bila penyebab dasar malignansi, efusi dapat terjadi kembali dalam beberapa hari atau minggu,
torasentesis berulang mengakibatkan nyeri, penipisan protein dan elektrolit, dan kadang
pneumothoraks. Dalam keadaan ini kadang diatasi dengan pemasangan selang dada dengan
drainase yang dihubungkan ke system drainase water-seal atau pengisapan untuk mengevaluasi
ruang pleura dan pengembangan paru.
• Pengobatan lainnya untuk efusi pleura malignan termasuk radiasi dinding dada, bedah
plerektomi, dan terapi diuretik.