KORTIKOSTEROID SISTEMIK
Pendahuluan
- Glukokortikoid merupakan terapi utama di dalam bidang dermatologi karena sifatnya sebagai imunosupresif dan anti inflamasi. Pemahaman terhadap sifat dan mekanisme kerja glukokortikoid yang baik memungkinkan penggunaannya sebagai obat untuk terapi secara maksimal.
- Kortikosteroid sering disebut sebagai life saving drug. Manfaat dari preparat ini cukup besar tetapi karena efek samping yang tidak diharapkan cukup banyak, maka dalam penggunaannya dibatasi termasuk dalam bidang dermatologi kortikosteroid merupakan pengobatan yang paling seringdiberikan kepada pasien. Kortikosteroid adalah derivat dari hormon kortikosteroid yang dihasilkan oleh kelenjar adrenal. Hormon ini dapat mempengaruhi volume dan tekanan darah, kadar gula darah, otot dan resistensi tubuh.
- Dalam klinik umumnya kortikosteroid dibedakan menjadi dua golongan besar yaitu glukokortikoid dan mineralokortikoid. Berdasarkan cara penggunaannya kortikosteroid dapat dibagi dua yaitu kortikosteroid sistemik dan kortikosteroid topikal. Kortikosteroid topikal adalah obat yang digunakan di kulit pada tempat tertentu dan merupakan terapi topikal yang memberi pilihan untuk para ahli kulit dengan menyediakan banyak pilihan efek pengobatan yang diinginkan, diantaranya termasuk melembabkan kulit, melicinkan, atau mendinginkan area yang dirawat. Sebagian besar khasiat yang diharapkan dari pemakaian kortikosteroid adalah sebagai antiinflamasi, antialergi atau imunosupresif. Karena khasiat inilah kortikosteroid banyak digunakan dalam bidang dermatologi.
Defenisi
- Kortikosteroid adalah suatu kelompok hormon steroid yang dihasilkan di bagian korteks kelenjar adrenal sebagai tanggapan atas hormon adrenokortikotropik (ACTH) yang dilepaskan oleh kelenjar hipofisis. Hormon ini berperan pada banyak sistem fisiologis pada tubuh, misalnya tanggapan terhadap stres, tanggapan sistem kekebalan tubuh, dan pengaturan inflamasi, metabolisme karbohidrat, pemecahan protein, kadar elektrolit darah, serta tingkah laku.
- Kelenjar adrenal terdiri dan 2 bagian yaitu bagian korteks dan medulla, sedangkan bagian korteks terbagi lagi menjadi 2 zona yaitu fasikulata dan glomerulosa. Zona fasikulata mempunyai peran yang lebih besar dibandingkan zona glomerulosa. Zona fasikulata menghasilkan 2 jenis hormon yaitu glukokortikoid dan mineralokortikoid.
- Golongan glukokortikoid adalah kortikosteroid yang efek utamanya terhadap penyimpanan glikogen hepar dan khasiat anti-inflamasinya nyata, sedangkan pengaruhnya pada keseimbangan air dan elektrolit kecil atau tidak berarti. Prototip untuk golongan ini adalah kortisol dan kortison, yang merupakan glukokortikoid alam. Terdapat juga glukokortikoid sintetik, inisalnya prednisolon,triamsinolon, dan betametason.
- Golongan mineralokortikoid adalah kortikosteroid yang efek utamanya terhadap keseimbangan air dan elektrolit menimbulkan efek retensi Na dan deplesi K, sedangkan pengaruhnya terhadap penyimpanan glikogen hepar sangat kecil. Oleh karena itu mineralokortikoid jarang digunakan dalam terapi. Prototip dan golongan ini adalah desoksikortikosteron. Umumnya golongan ini tidak mempunyai khasiat anti-inflamasi yang berarti, kecuali 9 a-fluorokortisol, meskipun demikian sediaan ini tidak pernah digunakan sebagai obat anti-inflamasi karena efeknya pada keseimbangan air dan elektrolit terlalu besar.
Biologi dan Mekanisme kerja
- Kortisol merupakan bentuk alami dari glukokortikoid yang disintesis dari kolesterol di dalam korteks adrenal. Dalam keadaan normal, di dalam sirkulasi terdapat kurang dari 5% kortisol bebas yang merupakan bentuk aktif dalam terapi. Sedangkan sisanya dalam bentuk inaktif karena terikat dengan cortisol-binding globulin (CBG, atau yang dikenal sebagai transcortin) (95%) atau berikatan dengan albumin (5%).
- Sekresi cortisol setiap harinya berkisar antara 10-20 mg, dengan puncak diurnal sekitar pukul 8 pagi. Kortisol memiliki waktu paruh 90 menit. Metabolismenya terutama berlangsung di dalam hepar dan metabolit yang dihasilkan diekskresikan oleh ginjal dan hepar.
- Mekanisme kerja glukokortikoid melalui difusi pasif melalui membran sel, diikuti dengan ikatan dengan protein reseptor di dalam sitoplasma. Kompleks reseptor hormon kemudian masuk ke dalam nukleus mempengaruhi transkripsi sejumlah gen-gen target yang menyebabkan penurunan sintesis molekul-molekul proinflamasi termasuk sitokin, interleukin, molekul adhesi dan protease.
- Glukokortikoid mempengaruhi replikasi dan pergerakan sel serta menimbulkan keadaan monositopenia, eosinopenia dan lymphocytopenia. Efeknya terhadap sel T lebih besar dibandingkan dengan sel B. Lymphocytopenia timbul sebagai akibat redistribusi sel-sel yang bermigrasi dari sirkulasi menuju jaringan lymphoid lainnya, dan diyakini bahwa glukokortikoid menyebabkan apoptosis.
- Glukokortikoid juga berperan dalam aktivasi, proliferasi dan diferensiasi sel. Fungsi makrofag berkurang oleh kortisol dan penurunan ini memperngaruhi reaksi hipersensitivitas sedang dan lambat. Fungsi monosit dan lymphosit juga turut terpengaruh. Penggunaan glukokortikoid juga menyebabkan produksi antibodi berkurang.
Penyakit-penyakit Kulit yang Diobati oleh Glukokortikoid
- Penyakit kulit yang umumnya diobati dengan glukokortikoid oral meliputi penyakit bulosa (pemphigus, erythema multiforme dan TEN), penyakit yang mengenai jaringan ikat (SLE, dermatomyositis), vaskulitis, sarcoidosis, reaksi lepra tipe 1, hemangioma kapilar, panniculitis dan urtikaria/ angioedema.
- Pemakaian glukokortikoid jangka pendek pada keadaan tertentu dapat dipakai untuk dermatitis berat seperti dermatitis kontak, dermatitis atopik, photodermatitis dan eritroderma. Acne dan hirsutism akibat sindrom adrenogenital juga dapat diobati dengan glukokortikoid dosis rendah bila pengobatan secara konservatif tidak berhasil. Sementara penggunaan glukortikoid pada penderita eritema nodosum , lichen planus, lymphoma kutaneus sel T dan lupus erythematosus discoid masih menjadi kontroversi.
Komplikasi atau Efek samping Terapi Glukokortikoid Sistemik
- Komplikasi terapi glukokortikoid sistemik meningkat, sebanding dengan peningkatan dosis, lamanya terapi dan peningkatan frekuensi administrasi. Osteoporosis dan katarak dapat terjadi dalam berbagai dosis harian, dan nekrosis avaskular dapat terjadi pada pemakaian glukokortikoid jangka pendek.
- Osteoporosis
- Osteoporosis terjadi pada 40% penderita dengan terapi glukokortikoid; terutama terjadi pada anak-anak, orang tua dan wanita post-menopause. Sepertiga dari pasien mengalami fraktur vertebra setelah pemakaian glukokortikoid selama 5-10 tahun, proporsi ini lebih tinggi pada wanita post-menopause. Bone loss terjadi dengan cepat pada 6 bulan pertama pemakaian glukokortikoid, dan berlanjut dengan lebih lambat setelahnya, dengan pengurangan massa tulang sebanyak 3-10% per tahun. Dalam beberapa kasus, bone loss dapat reversibel setelah pemakaian glukokortikoid dihentikan, terutama pada orang muda.
- Glukokortikoid menginhibisi osteoblas, meningkatkan ekskresi kalsium oleh ginjal, menurunkan absorbsi kalsium oleh usus, dan meningkatkan resorpsi tulang oleh osteoklas.
- Glukokortikoid juga menurunkan kadar estrogen dan testosteron, yang merupakan faktor penting pada patogenesis osteoporosis.
- Osteokalsin serum, suatu penanda fungsi osteoblas, menurun, sehari setelah memulai pemakaian dosis regimen prednison 10 mg per hari; dosis regimen prednison 7,5 mg per hari atau lebih, dan sering menyebabkan bone loss yang signifikan dan meningkatkan frekuensi terjadinya fraktur. Trabekula tulang adalah yang terutama terkena, dan menyebabkan fraktur vertebra yang nyeri.
- Nekrosis Avaskular
- Nekrosis avaskular menyebabkan nyeri dan pembatasan gerak pada satu atau lebih sendi. Dapat terjadi hipertensi intra-ossea yang berakhir pada iskemik tulang dan nekrosis.
- Umumnya, hipertensi intra-ossea pada orang yang mengkonsumsi glukokortikoid, disebabkan oleh hipertrofi liposit intra-ossea.
- Selain itu, glukokortikoid menginduksi apoptosis osteoblas, seperti yang biasa terjadi pada nekrosis avaskular. Penyakit yang mendasari, seperti Systemic Lupus Erythematosus (SLE), dapat meningkatkan induksi steroid pada nekrosis avaskular.
- Dari penelitian didapatkan bahwa pasien yang menderita nekrosis avaskular, mengalami trombofilia atau hipofibrinolisis, yang mengarah pada oklusi trombotik dari outflow vena tulang, penurunan perfusi arterial, dan infark tulang.
- Aterosklerosis
- Glukokortikoid mendorong banyak faktor resiko yang berhubungan dengan aterosklerosis, termasuk hipertensi arterial, resistensi insulin, intoleransi glukosa, hiperlipidemia, dan obesitas sentral. Oleh karena itu, pasien dengan terapi glukokortikoid, memiliki peningkatan resiko aterosklerosis.
- Pasien dengan Cushing’s disease yang tidak diobati, memiliki angka mortalitas empat kali lebih tinggi, akibat komplikasi kardiovaskular, termasuk penyakit arteri koronaria, gagal jantung kongestif, dan stroke jantung.
- Faktor-faktor resiko aterosklerosis menetap, selama sedikitnya 5 tahun setelah normalisasi kadar kortisol serum pada Cushing’s disease, hal yang sama juga ditemukan pada pasien dengan terapi glukokortikoid jangka panjang.
- Supresi Aksis Hipotalmik-Pituitari-Adrenal
- Aksis Hipotalmik-Pituitari-Adrenal (HPA) dengan cepat disupresi setelah onset terapi glukokortikoid. Bila terapi dibatasi selama 1-3 minggu, aksis HPA akan membaik dengan cepat.
- Terapi harian glukokortikoid yang lebih lama, akan menyebabkan supresi aksis HPA yang menetap sampai satu tahun setelah terapi dihentikan.
- Gejala-gejala dari supresi adrenal antara lain, letargi, lemah, mual, anoreksia, demam, hipotensi ortostatik, hipoglikemi, dan penurunan berat badan.
- Dijumpai pula sindrom withdrawal dari steroid, di mana pasien mengalami gejala-gejala insufisiensi adrenal, meskipun tampaknya memiliki respon kortisol terhadap adreno-corticotropic hormone (ACTH) yang normal. Gejala-gejala utamanya, termasuk anoreksia, letargi, malaise, mual, penurunan berat badan, deskuamasi kulit, sakit kepala, dan demam. Sedangkan gejala-gejala yang jarang terjadi, muntah, mialgia, dan artralgia. Pasien-pasien ini telah menyesuaikan diri dengan kadar glukokortikoid yang tinggi, dan gejala-gejala hilang setelah setelah pengulangan pemberian glukokortikoid. Masalah ini dapat diatasi dengan menurunkan dosis glukokortikoid secara bertahap, umumnya, 1 mg prednison tiap beberapa minggu.
- Efek Samping Imunologi
- Glukokortikoid memperbaiki reaksi hipersensitivitas tipe lambat karena dapat menginhibisi limfosit dan monosit. Prednison dengan dosis harian 15 mg atau lebih dapat menekan respon terhadap tuberkulin, meskipun diperlukan waktu sekitar 13,6 hari untuk prednison oral pada dosis 40 mg per hari untuk menginhibit respon terhadap tuberkulin. Oleh karena itu, bahkan pada situasi yang membutuhkan prednison segera, adalah mungkin untuk melakukan tes purified protein derivat (PPD) terhadap tuberkulin dan panel anergi.
- Secara keseluruhan, terjadi peningkatan insiden infeksi yang dapat disebabkan oleh glukokortikoid maupun perubahan imunologis yang berhubungan dengan penyakit yang mendasari.
Komplikasi Terapi Glukokortikoid
Central nervous system
Pseudotumor cerebri and
psychiatric disorder
Musculoskeletal
Osteoporosis with spontaneous
fracture
Aseptic necrosis of bone
Myopathy
Ocular
Glaucoma and cataracts
Gastrointestinal
Peptic ulceration
Intestinal perforation
Pancreatitis
Cardiovascular and fluid retention
Hypertension
Sodium and fluid retention
Hypokalemic alkalosis
Atherosclerosis
Hypersensitivity reaction
Urticaria
Anaphylaxis
|
Endocrinologic
Suppression of HPA
Growth failure
Secondary amenorrhea
Metabolic
Hyperglycemia and unmasking genetic
predispotition to diabetes mellitus
Nonketotic hyperosmolar state
Hyperlipidemia
Alterations of fat distribution (typical
cushingoid appearance)
Fatty infiltration of the liver
Drug interaction (decreased anticoagulant
effect of ethyl biscoumacetate)
Fibroblast inhibition
Inhibition of wound healing
Subcutaneous tissue atrophy (striae, purpura,
ecchymoses)
Suppression of host defenses
Immunosuppression, anergy
Effects on phagocyte kinetics and function
Increased incidence of infection
|
Interaksi Obat
- Glukokortikoid memiliki beberapa interaksi obat yang penting. Obat seperti barbiturat, fenitoin, dan rifampin, yang menginduksi enzim mikrosomal hepar, dapat mempercepat metabolisme glukokortikoid. Obat seperti kolestiramin, kolestipol, dan antasid, memperbaiki absorpsi glukokortikoid. Glukokortikoid menurunkan kadar salisilat serum dan menyebabkan kebutuhan dosis warfarin (Coumadin) yang lebih tinggi untuk antikoagulasi.
Hubungan dengan Masa Kehamilan dan Laktasi
- Glukokortikoid dapat menembus plasenta, tetapi tidak bersifat teratogenik. Neonatus yang terpapar, begitu juga bayi yang masih menyusui pada ibu yang sedang menerima glukokortikoid harus dimonitor, untuk supresi adrenal dan supresi pertumbuhan.
Tabel Glucocorticoids
Equivalent Glucocorticoid Potency (MG)
|
Mineralo- corticoid Potency
|
Plasma
Half-life
(min)
|
Duration
of Action
(H)
| |
Short-acting
Hydrocortisone
(Cortisol)
Cortisone
Intermediate-acting
Prednisone
Prednisolone
Methylprednisolone
Triamcinolone
Long-acting
Dexamethasone
|
20
25
5
5
4
4
0,75
|
0,8
1
0,25
0,25
0
0
0
|
90
30
60
200
180
300
200
|
8-12
8-12
24-36
24-36
24-36
24-36
36-54
|
Penggunaan Terapi Glukokortikoid
- Prinsip Dasar
- Sebelum pemberian terapi dengan glukokortikoid harus dipertimbangkan :
- Keuntungan yang didapat dibandingkan dengan efek samping potensial.
- Terapi alternatif atau terapi tambahan terutama apabila memikirkan untuk terapi jangka panjang.
- Penyakit lain yang ada bersamaan seperti diabetes, hipertensi, atau osteoporosis.
- Faktor predisposisi pada pasien terhadap efek samping.
- Pemilihan Glukokortikoid
- Sejumlah pertimbangan dalam pemilihan glukokortikoid antara lain :
- Obat dengan efek mineralokortikoid minimal biasanya dipilih untuk menurunkan retensi sodium.
- Penggunaan prednison oral jangka panjang atau obat lain yang serupa, dengan waktu paruh sedang dan afinitas reseptor steroid lemah, dapat menurunkan efek samping. Penggunaan obat jangka panjang seperti dexamethasone, yang mempunyai waktu paruh lama dan afinitas reseptor-glukokortikoid tinggi, dapat mempunyai efek samping lebih banyak daripada efek terapi.
- Jika pasien tidak berespon terhadap cortisone atau prednisone, harus dipertimbangkan bentuk aktif biologis pengganti yaitu cortisole atau prednisolone, kecuali pada penyakit hepar yang berat.
- Methylprednisolone digunakan dalam terapi karena memiliki karakteristik sodium-retaining dan potensi tinggi.
- Cara Pemberian dan Dosis
- Cara pemberian glukokortikoid sistemik dapat dilakukan secara intralesi, intramuskular, oral, maupun intravena, yang pemberiannya ditentukan oleh sifat dan tingkat keparahan penyakit.
- Konsentrasi pemberian glukokortikoid intralesi ditentukan oleh tempat injeksi dan sifat lesi. Konsentrasi rendah (2-3 mg/ml) digunakan pada permukaan untuk mencegah atrofi kulit, sedangkan untuk keloid dapat diberikan dengan konsentrasi 40mg/ml. Pada kondisi yang membutuhkan sustained effects, seperti keloid dan allopecia areata, longer acting glucocorticoid seperti Aristospan, dapat diberikan sendiri atau dicampur dengan kenalog. Lebih baik membatasi dosis total kenalog 20 mg sebulan untuk memastikan aksis HPA tidak tersupresi.
- Pada pemberian intramuskular terdapat efek kemunduran yang serius karena absorbsi yang tidak menentu dan dosis harian kurang terkontrol. Kenalog memiliki masa kerja yang lebih lama daripada prednison sehingga lebih banyak efek samping potensial, termasuk peningkatan supresi HPA dan myopati.
- Untuk pemberian glukokortikoid oral sering dipilih prednisone. Biasanya diberikan setiap hari, namun untuk penyakit akut dapat diberikan dengan dosis terbagi. Dosis inisial diberikan perhari untuk mengontrol proses penyakit dan dapat diberikan dari 2,5 mg sampai beberapa ratus miligram perhari. Jika digunakan kurang dari 3-4 minggu dapat diberhentikan langsung tidak secara bertahap (tappering off). Dosis terendah yang dapat diberikan pada pagi hari dapat meminimalkan efek samping. Karena level kortisol mencapai puncak saat pukul 8 pagi, aksis HPA lebih sedikit ditekan saat pagi hari dan penekanan feedback maksimal sekresi ACTH oleh kelenjar pituitaritelah terjadi. Level glukokortikoid rendah pada malam hari menyebabkan sekresi normal ACTH. Dosis rendah prednisolon (2,5-5mg) saat tidur telah digunakan untuk memaksimalkan supresi adrenal pada akne atau hirsutisme.
- Glukokortikoid intravena digunakan pada dua keadaan. Satu untuk mencegah stres pada pasien penyakit akut atau pasien bedah dan pasien yang mendapat supresi adrenal pada terapi glukokortikoid. Yang kedua untuk pasien dengan penyakit tertentu, seperti pioderma gangrenosa, pemfigus bulosa, SLE berat, atau dermatomyositis, untuk mengontrol penyakit secara cepat dan meminimalkan penggunaan waktu lama. Methytlprednisolon digunakan pada dosis 500-1000mg perhari karena memiliki potensi tinggi dan aktivitas retensi sodium rendah. Efek samping serius penggunaan glukokortikoid intravena termasuk reaksi anafilaksis, kejang, aritmia, dan kematian mendadak. Efek samping lain adalah hipotensi, hipertensi, hiperglikemi, dan psikosis akut. Pemberian yang lebih lama (2-3 jam) dapat meminimalkan efek samping. Sangat penting untuk memonitor elektrolit serum sebelum dan sesudah terapi terutama pada pasien yang mendapat terapi diuretik.
Strategi Menurunkan Efek Samping Glukokortikoid
- Evaluasi sebelum Pengobatan
- Evaluasi meliputi riwayat personal dan keluarga, dengan perhatian serius terhadap predisposisi untuk diabetes, hipertensi, hiperlipidemia, glaukoma, dan penyakit lain yang dapat mempengaruhi terapi steroid. Tekanan darah dan berat badan harus diukur. Jika akan diberikan dalam jangka panjang harus dilakukan pemeriksaan mata dan tes PPD, CT-scan dan DEXA. Kultur Strongyloides dari feses harus dilakukan pada imigran dari negara bagian ketiga dan veteran Vietnam.
- Evaluasi selama Pengobatan
- Saat follow-up pasien dengan terapi glukokortikoid jangka panjang, harus ditanyakan tentang poliuri, polidipsi, sakit di abdomen, demam, gangguan tidur dan efek psikologis. Tekanan darah, berat badan, elektrolit serum, gula darah puasa, level kolesterol dan trigliserid harus dimonitor. Pemeriksaan mata lanjutan harus dilakukan untuk memonitor perkembangan katarak dan glaukoma.
Tindakan Pencegahan
- Diet :
- rendah kalori, lemak, dan natrium
- tinggi protein, kalium, dan kalsium
- meminimalkan konsumsi alkohol, kopi dan nikotin
- melakukan olahraga
- Infeksi :
- pasien dengan PPD (+) harus diberikan profilaksis isoniazid
- pada pasien anergic harus dilakukan thorax foto untuk mencari kemungkinan tuberculosis
- demam harus dievaluasi dengan kultur dan pendekatan diagnostik
- pemberian profilaksis Bactrim untuk melawan Pneumocystic carinii saat pasien menerima terapi sitotoksik
- Komplikasi gastrointestinal :
- pada pasien dengan dua atau lebih faktor risiko (pasien yang mendapat pengobatan NSAIDs, riwayat ulkus peptikum, penyakit keganasan, atau total dosis glukokortikoid lebih dari 100mg), dapat dipertimbangkan pemberian profilaksis.
- Profilaksis yang diberikan termasuk antasid, H2 receptor blocker (cimetidin, ranitidin, nizatidin, atau famotidin), atau proton-pump inhibitor (Prilosec or Prevacid)
- Komplikasi Supresi Adrenal
- Pasien dengan terapi glukokortikoid setiap hari selama 3-4 minggu harus dicurigai adanya supresi adrenal sehingga memerlukan penurunan dosis bertahap (tapering) untuk mengembalikan fungsi aksis HPA. Tapering paling baik dilakukan dengan mengganti dosis tunggal harian dengan dosis selang sehari, diikuti dengan penurunan dosis obat secara bertahap.
- Dosis harian mula-mula diturunkan secara bertahap sampai 40-50 mg prednison. Kemudian dapat dilanjutkan dengan dosis tetap pada hari berikutnya dan dikurangi 5 mg berturut-turut hingga mencapai 5 mg/hari, atau dengan menaikkan dosis steroid pada hari berikutnya yang dilanjutkan dengan penurunan sejumlah dosis tersebut pada hari berselang.
- Setelah dosis prednison mencapai 5 mg pada hari berselang, maka harus dilakukan kontrol terhadap terapi. Kadar kortisol plasma pada pukul 8 pagi harus diukur selama 4 minggu. Dosis prednison pada pagi hari dipertahankan sampai kadar kortisol plasma dapat ditentukan. Bila kadar kortisol plasma kurang dari 10 µg/dL, maka dosis prednison berselang harus dikurangi 1 mg berturut-berturut setiap 1-2 minggu sampai dosis 2 mg/hari. Kemudian kadar kortisol plasma pukul 8 pagi diperiksa kembali setiap 2 bulan sampai mencapai lebih dari 10 µg/dL, di mana dosis glukokortikoid dapat ditentukan. Pengembalian aksis HPA dapat lebih dari 9 bulan. Pada titik tersebut ketika pasien menerima penurunan dosis steroid, keadaan stres, seperti trauma, operasi, diare, atau demam > 38oC (101oF) dapat menjadi faktor presipitasi insufisiensi adrenal akut sehubungan dengan respon stres yang inadekuat. Pasien harus mengenakan tanda pengenal bahwa mereka sedang dalam terapi glukokortikoid. Pada kondisi stres tersebut perlu diberikan glukokortikoid dosis tinggi, biasanya prednison 25-70 mg/hari atau kortisol 100-300 mg/hari dengan dosis terbagi. Pasien harus diperingati untuk menghindari stres.
- Dosis glukokortikoid pada persiapan operasi harus diperhitungkan secara individual tergantung dari beratnya operasi.
- Secara umum, insufisiensi adrenal dapat pulih dalam jangka waktu 1 tahun setelah terapi glukokortikoid dihentikan. Tes stimulasi ACTH (cosyntropin) dapat dilakukan untuk menilai fungsi adrenal. Tes ini dilakukan dengan mengukur kadar kortisol awal, kemudian diberi suntikan intramuskuler 0,25 mg kosintropin, dan kadar kortisol diukur lagi 1 jam kemudian. Terjadi supresi fungsi adrenal bila kenaikan kadar kortisol kurang dari 5 µg/dL.
- Komplikasi Osteoporosis
- Pencegahan osteoporosis penting untuk diperhatikan dengan ditemukannya terapi baru yang menyebabkan hilangnya materi tulang. Kalsium dan suplemen vitamin D, substitusi hormon seks, latihan untuk mempertahankan berat badan, dan restriksi natrium merupakan terapi utama. Kalsium bersama-sama vitamin D, bukan kalsium saja, mempertahankan massa tulang pasien dengan terapi glukokortikoid jangka panjang 15 mg/hari. Pasien perlu diberikan kalsium elemental, 1500 mg/hari, dan vitamin D2, 400 unit, dua kali sehari. Bentuk aktif (alfakalsidiol, 1 µg/hari, atau kalsitriol, 0,5-1 µg/hari) dapat diberikan juga, namun perlu memonitor kejadian hiperkalsiuria dan hiperkalsemia. Pasien dengan riwayat batu ginjal tidak dapat menerima kalsium dan suplemen vitamin D. Pada pasien yang menerima terapi kalsium dan vitamin D2, kadar kalsium dalam serum dan urin 24 jam harus dinilai setiap 3 bulan atau setiap dosis glukokortikoid diubah.
- Wanita pramenopause dan paskamenopause yang menjadi amenore akibat glukokortikoid harus mendapat terapi substitusi hormon. Beberapa terapi dapat mencegah efek glukokortikoid terhadap tulang. Wanita paskamenopause harus menerima estrogen konjugasi oral, 0,625 mg/hari. Wanita yang masih memiliki uterus juga menerima medroksi progesteron. 2,5 mg.hari, untuk mencegah karsinoma endometrium. Estradiol dapat pula diberikan secara intrakutan. Terapi hormon tidak dapat diberikan pada wanita dengan riwayat tumor payudara atau tumor sensitif-hormon lainnya, tromboflebitis, merokok, batu empedu, atau riwayat kanker payudara dalam keluarga. Glukokortikoid mensupresi testosteron serum pada pria. Testosteron serum yang rendah berkaitan dengan rendahnya densitas tulang; densitas tulang meningkat bila diberikan testosteron suplemental. Sebuah penelitian menyatakan bahwa testosteron dapat membalikkan efek glukokortikoid terhadap tulang.
- Peningkatan osteolisis akibat steroid telah menginduksi penggunaan beberapa zat yang menginhibisi resorpsi tulang, seperti bifosfonat dan kalsitonin. Penghambatan resorpsi tulang ini dapat mencegah kehilangan matriks tulang lebih lanjut. Beberapa preparat bifosfonat tersedia saat ini untuk mencegah dan mengatasi osteoporosis yang diinduksi steroid. Preparat tersebut meningkatkan densitas tulang vertebra dan mengurangi fraktur vertebra pada pasien dengan terapi glukokortikoid. Kalsitronin intranasal dapat meningkatkan densitas tulang namun kurang efektif dibanding bifosfonat dan tidak mengurangi resiko fraktur vertebra. Kalsitonin diberikan pada pasien yang tidak dapat mentoleransi bifosfonat atau tidak ingin mengkonsumsi tambahan obat oral.
- Aterosklerosis
- Tekanan darah, lipid serum, dan kadar glukosa harus dinilai secara rutin. Abnormalitas diatasi dengan pengaturan diet dan pemberian obat-obatan bila perlu. Pasien disarankan untuk berhenti merokok. Hormon seks wanita berperan mencegah pembentukan aterosklerosis.
- Bila pada pasien ditemukan peningkatan kadar kolesterol atau trigliserida, statin dapat dapat diberikan untuk mencegah aterosklerosis dan infark miokard. Panduan dasar dalam menentukan pasien dengan resiko aterosklerosis, yaitu kadar LDL kolesterol lebih dari 160 mg/dL dan kurang dari dua faktor resiko penyakit jantung koroner (kadar LDL kolesterol tinggi, merokok, hipertensi, diabetes, jenis kelamin pria, riwayat penyakit jantung prematur pada keluarga), kadar LDL kolesterol lebih dari 130 mg/dL dengan dua atau lebih faktor resiko penyakit jantung, dan kadar LDL kolesterol lebih dari 100 mg/dL pada pasien dengan penyakit arteri koroner. Kadar HDL kolesterol kurang dari 35 mg/dL secara independen memprediksi peningkatan mortalitas penyakit koroner pada pria dan harus disertakan dalam pertimbangan pengobatan.
- Beberapa percobaan dilakukan untuk mereduksi kejadian penyakit jantung koroner dan angka mortalitas dengan terapi statin. Pasien juga harus menerima suplemen folat dan vitamin B6 untuk mengontrol peningkatan homosistein.
- Nekrosis Avaskular (AVN)
- Deteksi dini penting karena intervensi dini dapat mencegah progresivitas penyakit degeneratif pada persendian yang memerlukan substitusi (penggantian) sendi. Dua puluh persen pasien AVN memberikan gambaran radiologi konvensional normal. Bone scan dan MRI lebih sensitif dalam mengevaluasi AVN.
- Pasien harus ditanya secara rutin mengenai adanya keluhan nyeri dan keterbatasan pergerakan sendi. Bila terdapat abnormalitas, maka perlu dilakukan pemeriksaan radiologi. Jika hasil pemeriksaan radiologi menunjukkan adanya AVN maka intervensi dini oleh dokter bedah ortopedi perlu dilakukan untuk membatasi progresivitas penyakit.
- Pasien dengan AVN dapat meningkatkan resiko terjadinya abnormalitas pada sendi lainnya.
DAFTAR PUSTAKA