sikkahoder: Pneumotoraks : penyebab, gejala klinis dan cara diagnosa

PNEUMOTHORAKS

Apa itu pneumotoraks?

Pneumotoraks adalah keadaan terdapatnya udara atau gas dalam cavum atau rongga pleura. Dengan adanya udara dalam rongga pleura tersebut, maka akan menimbulkan penekanan terhadap paru-paru sehingga paru-paru tidak dapat mengembang dengan maksimal sebagaimana biasanya ketika bernapas.
Pada kondisi normal, rongga pleura tidak terisi udara sehingga paru-paru dapat leluasa mengembang terhadap rongga dada. Tekanan di rongga pleura pada orang sehat selalu negatif untuk dapat mempertahankan paru dalam keadaan berkembang (inflasi). Tekanan pada rongga pleura pada akhir inspirasi - 4 s/d 8 cm H2O dan pada akhir ekspirasi – 2 s/d – 4 cm H2O.
Rongga pleura adalah rongga yang terletak diantara selaput yang melapisi paru-paru dan rongga dada. Selaput yang melapisi paru-paru yang di kenal sebagai pleura ini ada dua, yaitu pleura parietalis dan pleura viseral. Pleura visceral meliputi paru-paru termasuk permukaannya dalam fisura sementara pleura parietalis melekat pada dinding thorax (dada), mediastinum dan diafragma. Kerusakan pada pleura parietal dan/atau pleura viseral dapat menyebabkan udara luar masuk ke dalam rongga pleura, Sehingga paru akan kolaps atau runtuh.

Video penjelasan pneumothorax

Kenapa sampai ada udara pada rongga pleura??

Udara dalam kavum atau rongga pleura yaitu rongga terbentuk diantara lapisan pleura parietalis dan pleura viseral ini dapat ditimbulkan oleh:

Robeknya pleura visceralis, sehingga saat inspirasi udara yang berasal dari alveolus akan memasuki kavum pleura. Pneumothorax jenis ini disebut sebagai closed pneumothorax. Apabila kebocoran pleura visceralis berfungsi sebagai katup, maka udara yang masuk saat inspirasi tak akan dapat keluar dari kavum pleura pada saat ekspirasi. Akibatnya, udara semakin lama semakin banyak sehingga mendorong mediastinum kearah kontralateral dan menyebabkan terjadinya tension pneumothorax.
Robeknya dinding dada dan pleura parietalis sehingga terdapat hubungan antara kavum pleura dengan dunia luar. Apabila lubang yang terjadi lebih besar dari 2/3 diameter trakea, maka udara cenderung lebih melewati lubang tersebut dibanding traktus respiratorius yang seharusnya. Pada saat inspirasi, tekanan dalam rongga dada menurun sehingga udara dari luar masuk ke kavum pleura lewat lubang tadi dan menyebabkan kolaps pada paru ipsilateral. Saat ekspirasi, tekanan rongga dada meningkat, akibatnya udara dari kavum pleura keluar melalui lubang tersebut. Kondisi ini disebut sebagai open pneumothorax .
Pembentukan gas dalam rongga pleura oleh mikroorganisme pembentuk gas misalnya pada penyakit empiema.

Apa saja klasifikasi pneumothoraks dan penyebabnya??

Klasifikasi pneumothotax menurut penyebabnya, dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu:

Pneumotoraks spontan

Yaitu setiap pneumotoraks yang terjadi secara tiba-tiba.
Pneumotoraks tipe ini dapat diklasifikasikan lagi kedalam dua jenis, yaitu:

Pneumotoraks spontan primer, yaitu pneumotoraks yang terjadi secara tiba-tiba tanpa diketahui sebabnya atau tanpa penyakit dasar yang jelas. Lebih sering pada laki-laki muda sehat dibandingkan wanita. Timbul akibat ruptur bulla kecil (12 cm) subpleural, terutama di bagian puncak paru.
Pneumotoraks spontan sekunder, yaitu pneumotoraks yang terjadi dengan didasari oleh riwayat penyakit paru yang telah dimiliki sebelumnya, Tersering pada pasien bronkitis dan emfisema yang mengalami ruptur emfisema subpleura ataubulla. Penyakit dasar lain adalah Tb paru, asma lanjut, pneumonia,abses paruatau Ca paru. fibrosis kistik, penyakit paru obstruktik kronis (PPOK), kanker paru-paru, asma, dan infeksi paru.

Pneumotoraks traumatik

Yaitu pneumotoraks yang terjadi akibat adanya suatu trauma, baik trauma penetrasi maupun bukan, yang menyebabkan robeknya pleura, dinding dada maupun paru
Pneumotoraks tipe ini juga dapat diklasifikasikan lagi ke dalam dua jenis, yaitu :

Pneumotoraks traumatik non-iatrogenik, yaitu pneumotoraks yang terjadi karena jejas kecelakaan, misalnya jejas pada dinding dada, barotrauma.
Pneumotoraks traumatik iatrogenik, yaitu pneumotoraks yang terjadi akibat komplikasi dari tindakan medis.

Pneumotoraks jenis ini pun masih dibedakan menjadi dua, yaitu :

Pneumotoraks traumatik iatrogenik aksidental Adalah suatu pneumotoraks yang terjadi akibat tindakan medis karena kesalahan atau komplikasi dari tindakan tersebut, misalnya pada parasentesis dada, biopsipleura.
Pneumotoraks traumatik iatrogenik artifisial (deliberate) Adalah suatu pneumotoraks yang sengaja dilakukan dengan cara mengisikan udara ke dalam rongga pleura. Biasanya tindakan ini dilakukan untuk tujuan pengobatan, misalnya pada pengobatan tuberkulosis sebelum era antibiotik, maupun untuk menilai permukaan paru.

Klasifikasi pneumothotax berdasarkan jenis fistulanya, dapat diklasifikasikan ke dalam tiga jenis, yaitu

Pneumotoraks Tertutup (Simple Pneumothorax)

Pneumotoraks tertutup, bila tidak ada pergerakan udara pada pernapasan.
Pada tipe ini, pleura dalam keadaan tertutup (tidak ada jejas terbuka pada dinding dada), sehingga tidak ada hubungan dengan dunia luar.
Tekanan di dalam rongga pleura awalnya mungkin positif, namun lambat laun berubah menjadi negatif karena diserap oleh jaringan paru disekitarnya. Pada kondisi tersebut paru belum mengalami re-ekspansi, sehingga masih ada rongga pleura, meskipun tekanan di dalamnya sudah kembali negatif. Pada waktu terjadi gerakan pernapasan, tekanan udara di rongga pleura tetap negatif.

Pneumotoraks Terbuka (Open Pneumothorax),

Yaitu pneumotoraks dimana terdapat hubungan antara rongga pleura dengan bronkus yang merupakan bagian dari dunia luar (terdapat luka terbuka pada dada).
Pneumotoraks terbuka, bila udara dapat keluar masuk ke dalam rongga pleura pada pernapasan (respirasi).
Dalam keadaan ini tekanan intrapleura sama dengan tekanan udara luar. Pada pneumotoraks terbuka tekanan intrapleura sekitar nol. Perubahan tekanan ini sesuai dengan perubahan tekanan yang disebabkan oleh gerakan pernapasan.
Pada saat inspirasi tekanan menjadi negatif dan pada waktu ekspirasi tekanan menjadi positif. Selain itu, pada saat inspirasi mediastinum dalam keadaan normal, tetapi pada saat ekspirasi mediastinum bergeser ke arah sisi dinding dada yang terluka (sucking wound)

Pneumotoraks Ventil (Tension Pneumothorax)

Adalah pneumotoraks dengan tekanan intrapleura yang positif dan makin lama makin bertambah besar karena ada fistel di pleura viseralis yang bersifat ventil.
Ventil atau valvular, bila udara hanya dapat masuk ke rongga pleura pada inspirasi dan tidak dapat keluar pada ekspirasi.
Pada waktu inspirasi udara masuk melalui trakea, bronkus serta percabangannya dan selanjutnya terus menuju pleura melalui fistel yang terbuka
Waktu ekspirasi udara di dalam rongga pleura tidak dapat keluar .Akibatnya tekanan di dalam rongga pleura makin lama makin tinggi dan melebihi tekanan atmosfer. Udara yang terkumpul dalam rongga pleura ini dapat menekan paru sehingga sering menimbulkan gagal napas
Pada pneumotoraks ventil ini udara yang terperangkap dalam rongga pleura bertambah dengan cepat yang menyebabkan rongga pleura tersebut makin membesar, sehingga mendesak mediastinum serta pembuluh-pembuluh darah di situ dengan akibat gangguan sirkulasi; pneumotoraks ini disebut juga dengan tension pneumothorax.

Klasifikasi pneumothotax menurut luasnya paru yang mengalami kolaps, maka pneumotoraks dapat diklasifikasikan menjadi dua, yaitu :

Pneumotoraks parsialis, yaitu pneumotoraks yang menekan pada sebagian kecil paru (kurang dari 50% volume paru).
Pneumotoraks totalis, yaitu pneumotoraks yang mengenai sebagian besar paru (lebih dari 50% volume paru)

Beberapa keadaan penyebab terjadinya pneumothorax??

Pneumothorax paling sering terjadi spontan tanpa ada riwayat trauma; dapat pula sebagai akibat trauma toraks dan karena berbagai prosedur diagnostik maupun terapeutik.

Pneumotoraks spontan disebabkan oleh pecahnya kista atau kantung kecil (lepuh) pada permukaan paru-paru. Adanya bula atau lepuh pada permukaan paru-paru ini tidak di ketahui penyebabnya tetapi biasanya di hubungkan dengan orang yang kurus dan tinggi. Pecahnya bula ini akan menyebabkan pneumothorax.
Pneumotoraks juga dapat terjadi setelah cedera pada dinding dada seperti tulang rusuk patah, cedera penetrasi (tembakan senjata atau menusuk), invasi bedah dada, atau mungkin sengaja diinduksi untuk runtuh paru-paru, atau akibat tindakan Cardiopulmonary resuscitation (CPR) yang terlalu kuat, tindakan biopsi paru melalui dinding dada
Pneumotoraks juga dapat berkembang sebagai akibat dari penyakit paru yang mendasari, termasuk fibrosis kistik , penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), kanker paru-paru , asma , dan infeksi paru-paru seperti Empisema, Tuberkulosis, Pneumonia , Sarkoidosis dan batuk rejan.
Pneumothorax juga dapat terjadi akibat penggunaan ventilasi mekanis, pada orang yang membutuhkan bantuan mekanik untuk bernapas. Tindakan dari ventilator, yang mendorong dan menarik udara masuk dan keluar dari paru-paru, dapat membuat ketidakseimbangan tekanan udara di dalam dada. Paru-paru akan runtuh juga lengkap dan jantung mungkin dapat diperas ke titik yang tidak dapat bekerja dengan baik. Keadaan ini akan menimbulkan pneumothorax yang parah dan merupakan keadaan darurat medis dan dapat berakibat fatal.

Faktor risiko pneumotoraks meliputi:

Jenis kelamin

Secara umum, pria jauh lebih mungkin untuk memiliki pneumotoraks daripada wanita.

Merokok.

Risiko meningkat dengan lamanya waktu dan jumlah rokok yang dihisap, bahkan tanpa emfisema.

Umur.

Jenis pneumotoraks disebabkan oleh lecet udara pecah kista atau bula (lepuh) kemungkinan besar terjadi pada orang antara 20 dan 40 tahun, terutama jika orang tersebut adalah orang yang sangat tinggi dan kurus.

Genetika.

Beberapa jenis pneumotoraks tampaknya dalam keluarga.

Penyakit paru-paru.

Memiliki penyakit paru yang mendasarinya - terutama emphysema, fibrosis paru, sarkoidosis dan cystic fibrosis - membuat paru-paru lebih mungkin runtuh atau kolaps.

Ventilasi mekanis.

Orang-orang yang membutuhkan ventilasi mekanik untuk bernapas secara efektif berada pada risiko tinggi pneumotoraks.

Riwayat pneumotoraks.

Siapapun yang telah mengalami pneumotoraks akan beresiko kembali mengalami pneumothorax dalam waktu satu sampai dua tahun dari episode pertama. Ini dapat terjadi di paru-paru yang sama atau paru-paru yang berlawanan.

Keadaan dan Aktivitas tertentu

Walaupun timbulnya bula atau lepuh pada permukaan paru-paru tidak di ketahui dengan jelas penyebabnya dan juga pecahnya bula tersebutpun tidak di ketahui penyebab pastinya, namun di duga adanya perubahan tekanan udara akan memicu pecahnya bula, beberapa aktivitas yang dianggap beresiko pecahnya bula adalah melakukan Scuba diving (menyelam), Penerbangan, Mendaki gunung di dataran tinggi akan memicu pecahnya bula atau lepuh.

Apa saja gejala klinis pneumothorax??

Gejalanya sangat bervariasi, tergantung kepada jumlah udara yang masuk ke dalam rongga pleura dan luasnya paru-paru yang mengalami kolaps (mengempis)
Gejalanya bisa berupa:

Nyeri dada tajam yang timbul secara tiba-tiba, dan semakin nyeri jika penderita menarik nafas dalam atau terbatuk.
Sesak nafas
Dada terasa sempit
Mudah lelah
Batuk iritatif yang di.sebabkan perangsangan ujung-ujung saraf baik di permukaan pleura maupun di dinding bronkus yang kolaps
Denyut jantung yang cepat
Warna kulit menjadi kebiruan akibat kekurangan oksigen.

Gejala-gejala tersebut mungkin timbul pada saat istirahat atau tidur.
Gejala lainnya yang mungkin ditemukan:

Hidung tampak kemerahan
Cemas, stres, tegang
Tekanan darah rendah (hipotensi)

Bagaimana proses terjadinya pneumothorax??
Pneumotorak adalah adanya udara pada cavum pleura. Adanya udarapada cavum pleura menyebabkan tekanan negatif pada intrapleuratidak terbentuk. Sehingga akan mengganggu pada proses respirasi.

Pneumotorak spontan terjadi karena lemahnya dinding alveolus danpleura visceralis. Apabila dinding alveolus dan pleura viceralis yang lemah ini pecah, maka akan ada fistel yang menyebabkan udara masuk ke dalam cavum pleura. Mekanismenya pada saat inspirasi rongga dada mengembang, disertai pengembangan cavum pleura yang kemudian menyebabkan paru dipaksa ikut mengembang, seperti balon yang dihisap. Pengembangan paru menyebabkan tekanan intraalveolar menjadi negatif sehingga udara luar masuk. Pada pneumotorak spontan, paru-paru kolpas, udara inspirasi ini bocor masuk ke cavum pleura sehingga tekanan intrapleura tidak negatif. Pada saat inspirasi akan terjadi hiperekspansi cavum pleura akibatnya menekan mediastinal ke sisi yang sehat. Pada saat ekspirasi mediastinal kembali lagi ke posisi semula. Proses yang terjadi ini dikenal dengan mediastinal flutter. Pneumotorak ini terjadi biasanya pada satu sisi, sehingga respirasi paru sisi sebaliknya masih bisa menerima udara secara maksimal dan bekerja dengan sempurna.
Berkumpulnya udara pada cavum pleura dengan tidak adanya hubungan dengan lingkungan luar dikenal dengan closed pneumotorak. Pada saat ekspirasi, udara juga tidak dipompakan balik secara maksimal karena elastic recoil dari kerja alveoli tidak bekerja sempurna. Akibatnya bilamana proses ini semakin berlanjut, hiperekspansi cavum pleura pada saat inspirasi menekan mediastinal ke sisi yang sehat dan saat ekspirasi udara terjebak pada paru dan cavum pleura karena luka yang bersifat katup tertutup terjadilah penekanan vena cava, shunting udara ke paru yang sehat, dan obstruksi jalan napas. Akibatnya dapat timbulah gejala pre-shock atau shock oleh karena penekanan vena cava. Kejadian ini dikenal dengan tension pneumotorak.
Pada open pneumotorak terdapat hubungan antara cavum pleura dengan lingkunga luar. Open pneumotorak dikarenakan trauma penetrasi. Perlukaan dapat inkomplit (sebatas pleura parietalis) atau komplit (pleura parietalis dan visceralis). Bilamana terjadi open pneumotorak inkomplit pada saat inspirasi udara luar akan masuk kedalam cavum pleura. Akibatnya paru tidak dapat mengembang karena tekanan intrapleura tidak negatif. Efeknya akan terjadi hiperekspansi cavum pleura yang menekan mediastinal ke sisi paru yang sehat. Saat ekspirasi mediastinal bergeser ke mediastinal yang sehat. Terjadilah mediastinal flutter. Bilamana open pneumotorak komplit maka saat inspirasi dapat terjadi hiperekspansi cavum pleura mendesak mediastinal ke sisi paru yang sehat dan saat ekspirasi udara terjebak pada cavum pleura dan paru karena luka yang bersifat katup tertutup. Selanjutnya terjadilah penekanan vena cava, shunting udara ke paru yang sehat, dan obstruksi jalan napas. Akibatnya dapat timbulah gejala pre-shock atau shock oleh karena penekanan vena cava. Kejadian ini dikenal dengan tension pneumotorak

Apa itu Tension Pneumothorax??

Tension pneumothorax atau pneumothorax ventil atau valvular, bila udara hanya dapat masuk ke rongga pleura pada inspirasi dan tidak dapat keluar pada ekspirasi.
Pada pneumotoraks ventil ini udara yang terperangkap dalam rongga pleura bertambah dengan cepat yang menyebabkan rongga pleura tersebut makin membesar, sehingga mendesak mediastinum dan struktur-struktur dada serta pembuluh-pembuluh darah di situ yang mengembalikan darah ke jantung sehingga akibatnya terjadi gangguan sirkulasi dimana terjadi penghambatan pengembalian darah vena ke jantung (venous return). Hal ini akan dapat menjadi fatal jika tidak segera dirawat.
Penyebab tersering dari tension pneumothorax adalah komplikasi penggunaan ventilasi mekanik (ventilator) dengan ventilasi tekanan positif pada penderita dengan kerusakan pada pleura viseral. Tension pneumothorax dapat timbul sebagai komplikasi dari penumotoraks sederhana akibat trauma toraks tembus atau tajam dengan perlukaan parenkim paru tanpa robekan atau setelah salah arah pada pemasangan kateter subklavia atau vena jugularis interna. Kadangkala defek atau perlukaan pada dinding dada juga dapat menyebabkan tension pneumothorax, jika salah cara menutup defek atau luka tersebut dengan pembalut (occhusive dressings) yang kemudian akan menimbulkan mekanisme flap-valve. Tension pneumothorax juga dapat terjadi pada fraktur tulang belakang toraks yang mengalami pergeseran (displaced thoracic spine fractures).
Tension pneumothorax ditandai dengan gejala nyeri dada, sesak, distres pernafasan, takikardi, hipotensi, deviasi trakes, hilangnya suara nafas pada satu sisi dan distensi vena leher. Sianosis merupakan manifestasi lanjut. Karena ada kesamaan gejala antara tension pneumothorax dan tamponade jantung maka sering membingungkan pada awalnya tetapi perkusi yang hipersonor dan hilangnya suara nafas pada hemitoraks yang terkena pada tension pneumothorax dapat membedakan keduanya

Bagaimana cara diagnosa pneumothorax??
Diagnosa di tegakan berdasarkan anamnesis, gejala klinis, pemeriksaan fisik, maupun pemeriksaan penunjang.

Pada anamnesis (wawancara pada pasien untuk mengetahui hubungan keluhan dengan diagnosa pasien)

Pada anamnesis dapat ditanyakan keluhan yang dialami pasien maupun keluhan tambahan yang menyertai keluhan utama pada pasien. Jika keluhan- keluhan itu berhubungan dengan berbagai gejala klinis yang di temukan diatas, maka ada kemungkinan terjadinya pneumothorax
Dapat di tanyakan apakah ada riwayat trauma sebelumnya, apakah ada penyakit- penyakit yang berhubungan dengan paru-paru, seperti Empisema, Tuberkulosis, fibrosis kistik , penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), kanker paru-paru , asma, dan lainnya.
Adanya riwayat merokok dan aktivitas yang menimbulkan perubahan tekanan udara pada rongga pleura, seperti Scuba diving (menyelam), Penerbangan, Mendaki gunung di dataran tinggi akan memicu pecahnya bula atau lepuh sehingga menimbulkan pneumothorax juga penting untuk di tanyakan.
Adanya riwayat dalam keluarga ataupun kejadian pneumotorax sebelumnya juga dapat berperan besar pada kejadian pneumothorax. Oleh karena itu penting pula di tanyakan.
Adanya riwayat tindakan medis yang telah dialami pasien seperti CPR, biopsi paru melali dinding dada, penggunaan ventilasi mekanik untuk membantu pernapasan juga perlu ditanyakan pada pasien.

Pada pemeriksaan fisik pasien

Pemeriksaan pada pasien ini meliputi inspeksi melihat), Perkusi (mengetok), palpasi (perabaan) dan aukultasi (mendengar dengan stetoskop)
Pada Inspeksi : akan terlihat terjadinya pencembungan pada sisi yang sakit (hiper ekspansi dinding dada), Pada waktu respirasi, bagian yang sakit gerakannya tertinggal, Trakea dan jantung terdorong ke sisi yang sehat , deviasi trakhea, ruang interkostal melebar,
Pada Palpasi : Pada sisi yang sakit, ruang antar iga dapat normal atau melebar, Iktus jantung terdorong ke sisi toraks yang sehat ,Fremitus suara melemah atau menghilang pada sisi yang sakit. Jika ada Tension pneumothorax maka akan teraba adanya detensi dari vena jugularis di sekitar leher.
Perkusi : Suara ketok pada sisi sakit, hipersonor sampaitimpani dan tidak menggetar, Batas jantung terdorong ke arahtoraks yang sehat, apabila tekanan intrapleura tinggi, Pada tingkat yang berat terdapat gangguan respirasi/sianosis, gangguanvaskuler/syok.
Auskultasi : Pada bagian yang sakit, suara napas melemah sampai menghilang, Suara vokal melemah dan tidak menggetar serta bronkofoni negative

Pemeriksaan Penunjang

Foto Röntgen : Gambaran radiologis yang tampak pada fotoröntgen kasus pneumotoraks antara lain:

Bagian pneumotoraks akan tampak lusen, rata dan paru yang kolaps akan tampak garis yang merupakan tepi paru. Kadang-kadang paru yang kolaps tidak membentuk garis, akan tetapi berbentuk lobuler sesuai dengan lobus paru.
Paru yang mengalami kolaps hanya tampak seperti massaradio opaque yang berada di daerah hilus. Keadaan ini menunjukkan kolaps paru yang luas sekali. Besar kolaps paru tidak selalu berkaitan dengan berat ringan sesak napas yang dikeluhkan.
Jantung dan trakea mungkin terdorong ke sisi yang sehat, spatium intercostals melebar, diafragma mendatar dan tertekan ke bawah. Apabila ada pendorongan jantung atau trakea ke arah paru yang sehat, kemungkinan besar telahterjadi pneumotoraks ventil dengan tekanan intra pleura yangtinggi.
Pada pneumotoraks perlu diperhatikan kemungkinan terjadi keadaan sebagai berikut

Pneumomediastinum, terdapat ruang atau celah hitam pada tepi jantung, mulai dari basis sampai keapeks. Hal ini terjadi apabila pecahnya fistel mengarah mendekati hilus, sehingga udara yang dihasilkan akan terjebak di mediastinum.
Emfisema subkutan, dapat diketahui bila ada rongga hitam dibawah kulit. Hal ini biasanya merupakan kelanjutan dari pneumomediastinum. Udara yang tadinya terjebak di mediastinum lambat laun akan bergerak menuju daerah yang lebih tinggi, yaitu daerah leher. Di sekitar leher terdapat banyak jaringan ikat yang mudah ditembus oleh udara, sehingga bila jumlah udara yang terjebak cukup banyak maka dapat mendesak jaringan ikat tersebut, bahkan sampai ke daerah dada depan dan belakang.
Bila disertai adanya cairan di dalam rongga pleura,maka akan tampak permukaan cairan sebagai garis datar di atas diafragma Foto Rö pneumotoraks (PA)

Analisa Gas Darah

Analisis gas darah arteri dapat memberikan gambaran hipoksemi meskipun pada kebanyakan pasien sering tidakdiperlukan. Pada pasien dengan gagal napas yang berat secara signifikan meningkatkan mortalitas sebesar 10%.

CT-scan thorax

CT-scan toraks lebih spesifik untuk membedakan antara emfisema bullosa dengan pneumotoraks, batas antara udara dengan cairan intra dan ekstrapulmoner dan untuk membedakan antara pneumotoraks spontan primer dan sekunder.

DAFTAR PUSTAKA