sikkahoder: APA YANG BARU PADA ANESTESIA AMBULATORI?

ANESTESIA AMBULATORI

PENDAHULUAN

Penyebabnya antara lain adalah banyak perusahaan asuransi kesehatan yang tidak mengganti beaya kesehatan bagi pasien ambulatori. Sebetulnya prosedur ambulatori ini memberikan keuntungan bagi pasien, penyedia perawatan-kesehatan, pembayar pihak ketiga dan bahkan rumah sakit sekalipun. Pasien diuntungkan karena mengurangi pemisahan dari lingkungan rumah dan keluarga mereka, mengurangi kemungkinan infeksi yang didapat di rumah sakit dan mengurangi penyulit pascabedah. Dibandingkan dengan cara tradisional masuk ke rumah sakit, terdapat pengurangan jumlah pemeriksaan laboratorium dan penurunan kebutuhan pengobatan pascabedah.

Pembedahan ambulatori tidak bergantung pada ketersediaan fasilitas tidur di rumah sakit dan malahan akan memberikan kesempatan yang lebih besar kepada pasien untuk memilih waktu operasi. Kamar operasi dan ruang pulih dapat digunakan secara lebih efisien, dan hal ini dapat mengurangi beaya yang harus dikeluarkan oleh pasien dibandingkan dengan beaya rawat inap rumah sakit. Sebagai akibatnya, hospitalizasi banyak prosedur sekarang sudah dianggap tidak tepat lagi, dan sangatlah sulit untuk meyakinkan pihak asuransi dan lembaga kesehatan bahwa ada beberapa pasien mendapat keuntungan jika masuk rumah sakit malam sebelum operasi.

PENGERTIAN

Anestesi pada pasien ambulatory adalah anestesi yang dilakukan pada pasien yang berobat jalan ke rumah sakit untuk pemeriksaan dan pengobatan, tetapi tidak memerlukan rawat inap (boleh pulang).

Secara medis pasien yang dioperasi, setelah pasca bedah tidak memerlukan rawat inap.
Operasi yang akan dikerjakan tidak memerlukan sarana dan pra sarana sarana yang komplek seperti pada rumah sakit, dapat hanya berupa kamar praktik dokter bedah.

Kriteria Pasien dan Jenis Operasi

Pemilihan pasien

Keputusan untuk menentukan apakah pasien layak untuk menjalani bedah rawat jalan harus berdasarkan penilaian individual masing-masing pasien, yang ditentukan oleh kombinasi dari beberapa faktor termasuk patient consideration, prosedur pembedahan, teknik anestesi, dan tingkat kemampuan dan kenyamanan ahli anestesi.
Lamanya operasi bukan suatu kriteria untuk bedah rawat jalan, sebab hanya ada sedikit hubungan antara lamanya anestesi dengan cepatnya pemulihan. Penyelesaiannya adalah operasi yang lama harus diacarakan untuk operasi yang paling pagi.

Kriteria pasien ambulatory yang akan dilakukan pembedahan dan anestesi adalah sebagai berikut :

Pada awal diperkenalkannya bedah rawat jalan hanya pasien dengan status ASA I dan ASA II yang dipilih untuk prosedur bedah rawat jalan. Saat ini, pasien yang digolongkan pada status ASA III dan ASA IV juga merupakan calon operasi bedah rawat jalan asalkan penyakit sistemiknya dalam keadaan stabil.
Pada kasus dimana terdapat gangguan jantung bedah rawat jalan dapat dilakukan pada pasien dengan angina pectoris class II, CHF class I dan infark miokard yang lebih dari 6 bulan, dengan catatan dalam keadaan gejala ringan atau terkontrol. Begitu juga dengan kelainan katup yang asimtomatis, dapat dilakukan bedah rawat jalan. IDDM dan Morbidly Obesity (MO) tanpa penyakit sistemik bukan kontraindikasi untuk bedah rawat jalan.
Sleep apneu dengan anestesi regional serta sleep apneu dengan anestesi umum tanpa pemberian narkotik pascabedah dapat diterima sebagai calon bedah rawat jalan, kecuali sleep apneu dengan anestesi regional dan anestesi umum yang disertai dengan pemberian narkotik pascabedah.
Pembedahan superficial, bukan tindakan bedah di dalam kranium, toraks atau abdomen (kecuali laparoscopy).
Lama pembedahan tidak melebihi 60 menit.
Pendarahan dan perubahan fisik yang terjadi minimal.

University of Chicago Hospitals telah memisahkan beberapa kelompok pasien yang tidak dapat dijadikan calon untuk bedah rawat jalan:

Pasien dengan status fisik ASA III dan ASA IV yang unstable. Pasien dengan kondisi ini diskrining pada saat evaluasi prabedah oleh ahli anestesi, kemudian dirujuk kepada konsultan medis terkait dan bersama dengan penatalaksanaan oleh ahli bedah, setelah itu baru direncanakan untuk operasi setelah kondisinya stabil.
" Malignant Hyperpyrexia. Termasuk pasien dengan riwayat malignant hyperpyrexia ataupun suspek malignant hyperpyrexia. Tetapi sebagian rumah sakit tetap melakukan bedah rawat jalan pada kondisi ini.
" Terapi Monoamine Oxidase Inhibitors (MAO). Karena instabilitas hemodinamik yang berhubungan dengan tatalaksana anestesi pada pasien yang sedang dalam terapi MAO, obat tersebut dihentikan minimal 2 minggu sebelum operasi.
" Obesitas Morbid kompleks / Sleep Apneu kompleks. Walaupun pasien dengan riwayat sleep apneu atau dengan morbidly obese tanpa penyakit sistemik merupakan calon bedah rawat jalan, rawat inap dan observasi pascabedah dilakukan pada pasien morbidly obese dengan disertai gangguan jantung, paru-paru, hepar, atau ginjal serta pasien dengan riwayat sleep apneu kompleks.
" Ketagihan obat-obatan akut. Karena peningkatan respon kardiovaskular ketika agen anestetik diberikan pada seseorang yang ketergantungan obat-obatan.
" Kesulitan psikososial. Pasien yang menolak untuk dilakukan operasi dengan teknik bedah rawat jalan tidak dapat dipaksa. Pasien yang telah menjalani pembedahan rawat jalan harus dalam pengawasan orang dewasa yang bertanggung jawab terhadapnya.

Apa itu status ASA??

Status ASA (American Society of Anesthesiologists) sebelum operasi adalah sistem klasifikasi fisik sistem untuk menilai kesehatan pasien sebelum operasi.
American Society of Anesthesiologists (ASA) mengadopsi sistem klasifikasi status lima kategori fisik; sebuah kategori keenam kemudian ditambahkan. Ini adalah:

1. Seorang pasien yang normal dan sehat.
2. Seorang pasien dengan penyakit sistemik ringan.
3. Seorang pasien dengan penyakit sistemik berat.
4. Seorang pasien dengan penyakit sistemik berat yang merupakan ancaman bagi kehidupan.
5. Seorang pasien yang hampir mati tidak diharapkan untuk bertahan hidup tanpa operasi.
6. Seorang pasien mati otak yang menyatakan organ sedang dikeluarkan untuk tujuan donor.

PERSIAPAN PASIEN

Pasien harus diperiksa ulang oleh ahli anestesi karena bisa terjadi perubahan-perubahan yang mendadak misalnya infeksi saluran napas bagian atas atau apakah pasien melaksanakan semua instruksi untuk puasa, adanya teman yang mengantar dan menerangkan prosedur anestesi serta penandatanganan surat izin operasi. Kanula intravena dipasang untuk pemberian obat anestesi nantinya serta pemberian cairan bila diperlukan.

Berbagai cairan jernih dengan aman dapat diminum sampai dua jam sebelum operasi tanpa meningkatkan volume sisa lambung. Cairan yang diminum dapat mengencerkan sekresi lambung dan mempercepat pengosongan lambung itu sendiri, dan mengurangi volume sisa lambung. Restriksi cairan sebelum operasi merupakan hal yang tidak menyenangkan bagi pasien, dan pemberian cairan peroral dapat mengurangi kecemasan, rasa haus dan lapar.
Pasien yang akan menjalani prosedur ambulatori pada siang hari diperbolehkan minum kopi, teh atau jus pada pagi hari; ini dapat menghindarkan pasien dari rasa cemas dan tidak nyaman yang berhubungan dengan penghentian kafein dan hipoglikemia akibat puasa. Hidrasi prabedah yang agresif mengurangi rasa kantuk, pusing dan rasa haus serta kelelahan dan rasa mual pascabedah ambulatori.
Pasien rawat jalan hendaknya diperintahkan untuk minum semua obat regular mereka dengan sedikit air sampai satu jam sebelum prosedur. Bagi pasien dengan ‘risiko’ aspirasi paru (misal karena tingkat kegemukan yang tidak wajar, diabetik) penggunaan antagonis-H2 dan metoklopramid prabedah dapat mengurangi keasaman dan jumlah cairan lambung. Kebanyakan pasien yang akan menjalani operasi elektif akan merasa cemas. Di samping itu, ‘kesadaran’ yang timbul pada saat operasi, selama anestesia adalah hal yang sering dicemaskan oleh para pasien yang akan menjalani operasi elektif. Meskipun banyak digunakan premedikasi bagi pasien rawat inap , pasien rawat jalan secara tradisional menolak, karena salah persepsi bahwa obat premedikasi sedatif akan memperlambat pemulangan pasien.
Dengan menggunakan obat benzodiazepin kerja singkat dan simpatolitik (seperti penghambat â, agonis á2) dapat dihasilkan sedasi, amnesia dan ansiolosis prabedah yang handal tanpa peningkatan waktu pulih yang bermakna secara klinis, bahkan setelah prosedur ambulatori yang singkat. Kenyataannya, midazolam 1-3 mg iv (atau diazepam 2,5-7,5 mg iv) dapat memperbaiki hasil akhir setelah prosedur ambulatory minor.
Pemeriksaan EKG perlu dilakukan pada pasien umur lebih dari 40 tahun atau bila ada indikasi. Bila pada pemeriksaan ditemukan masalah medis, sebaiknya operasi ditangguhkan dan pasien dievaluasi kembali.

PEMILIHAN TEKNIK ANASTESI

Pemilihan suatu teknik anestesi didasarkan pada kondisi kesehatan pasien, prosedur pembedahan serta keinginan dan permintaan pasien, bila memungkinkan.
Dalam bedah rawat jalan terdapat beberapa teknik anestesi yang dapat dipilih:

1 Anestesi umum
2 Anestesi regional, dengan atau tanpa sedasi
3 Monitored Anestesi Care (MAC), anestesi lokal yang disertai dengan sedasi, ahli anestesi memonitor tanda vital serta fungsi tubuh pasien
4 Anestesi lokal, mungkin tidak disertai oleh ahli anestesi dalam tim pembedahan

Ahli anestesi akan mendiskusikan resiko dan keuntungan masing-masing teknik dengan pasien, dan berdasarkan informasi yang dikumpulkan ahli anestesi pada waktu skrining dan evaluasi prabedah pilihan anestesi yang terbaik akan didiskusikan dengan pasien.
Teknik anestesi yang optimal pada bedah rawat jalan harus memenuhi kriteria:

1. Menciptakan kondisi pembedahan yang prima
2. Pemulihan yang cepat (rapid recovery)
3. Tidak ada efek samping pascabedah
4. Kepuasan pasien

Disamping itu, teknik anestesi yang dipakai harus mengambil peran dalam peningkatan kualitas serta penurunan biaya, meningkatkan efisiensi penggunaan kamar operasi, serta pemulangan pasien yang lebih cepat tanpa efek samping.
Belakangan, penggunaan Monitored Anesthesia Care (MAC) lebih dipilih oleh banyak ahli anestesi sebagai alternatif dari anestesi umum dan anestesi regional pada bedah rawat jalan. Dikenalkannya obat-obat anestesi yang lebih rapid dan shorter-acting seperti volatile anestesi (desfluran dan sevofluran), analgetik opioid (remifentanil) dan pelemas otot (rapacuronium) memberi peluang bagi ahli anestesi untuk lebih konsisten mencapai kondisi pemulihan yang lebih ideal setelah tindakan anestesi umum.

PENGGUNAAN TEKNIK ANESTESIA LOKAL, REGIONAL DAN UMUM

Kita bisa menggunakan berbagai teknik anestesia umum, regional atau lokal. Pilihan ini bergantung pada faktor bedah dan pasien. Sedasi intravena menjadi semakin penting untuk membantu teknik anestesia lokal, yang merupakan bagian teknik layanan anesthesia bermonitor (monitored anesthesia care, MAC).
Dalam banyak kasus anestesia umum tetap menjadi teknik yang paling disukai, baik bagi pasien sendiri maupun bagi staf rumah sakit. Meskipun blokade neuroaksis sentral (misal analgesia spinal dan epidural) dapat menunda pemulangan disebabkan adanya sisa blokade simpatik, prosedur blok saraf periferal dapat memudahkan pemulihan. Oleh karena itu, lebih banyak kasus yang dikerjakan dengan gabungan blokade saraf periferal dan sedasi iv.
Pemberian obat-obat sedatif, anestetik, analgetik dan pelumpuh otot dengan mula kerja singkat, lama kerja pendek dan prediktabel tanpa akumulasi dan efek samping minimal telah menjadikan prosedur pembedahan yang singkat menjadi lebih aman dan menyenangkan bagi pasien rawat jalan, dan hal ini akan memungkinkan operasi yang lebih lama dan lebih rumit dilaksanakan dengan anesthesia umum secara ambulatori di masa yang akan datang. Obat-obat anestetik yang lebih baru (seperti desfluran, remifentanil, rapakuronium) dan peralatan baru (seperti monitor EEGBIS) dapat juga memberi kemudahan bagi ‘jalur cepat’ (fast-tracking), yaitu melewati post anesthesia care unit (PACU) setelah dilakukan prosedur ambulatori.
Zat-zat IV digunakan untuk induksi anestesia bagi orang dewasa dan anak-anak yang lebih tua. Propofol sekarang merupakan zat induksi anestesia pilihan untuk pasien rawat jalan. Zat ini menghasilkan pengakhiran anestesia yang cepat karena redistribusinya yang cepat dan masa paruh eliminasi yang singkat dan kekerapan efek samping pascabedah yang sangat rendah.
Propofol sering memberikan euforia pada masa pengakhiran anesthesia dan jarang menimbulkan rasa mual dan muntah pasca bedah (post operative nausea and vomiting, PONV), khususnya apabila digabungkan dengan remifentanil, analgetik opioid dengan lama kerja sangat singkat. Penggabungan propofol dengan ketamin dosis rendah merupakan teknik yang semakin disukai untuk pembedahan plastik ambulatori.
Meskipun terdapat minat yang lebih besar dalam penggunaan teknik anestesia iv, zat inhalasi tetap menjadi pilihan yang paling disukai untuk pemeliharaan anestesia umum. Senyawa eter berhalogen yang lebih baru (seperti sevofluran, desfluran) memiliki kelarutan gas-darah yang sangat rendah, memberikan mula kerja dan penghentian efek-efek klinis yang cepat. Lagi pula, zat ini dapat dititrasikan dengan lebih baik sehingga menghasilkan kestabilan dinamis yang lebih baik pula.
Desfluran banyak digunakan untuk pemeliharaan anestesia karena memiliki kelarutan gas darah paling rendah, di antara semua zat anestetik uap dan kesadaran paling cepat pulih. Sevofluran berkaitan dengan masa pulih sadar yang lebih singkat dan lebih sedikit efek samping pascabedah dibandingkan dengan halotan dan isofluran. Karena tidak menimbulkan iritasi saluran nafas, sevofluran dapat juga digunakan untuk induksi anestesia, sebagai alternatif dari propofol, baik pada pasien rawat jalan orang dewasa maupun anak-anak.
Kendatipun digunakan infus propofol untuk pemeliharaan anestesia guna memperbaiki ‘kualitas pemulihan’ dari anestesia umum (seperti mengurangi PONV), namun propofol belum terbukti memberikan pemulihan yang lebih cepat atau pemulangan dari rumah sakit yang lebih dini dibandingkan dengan penggunaan sevofluran atau desfluran. Jika anestesia uap yang lebih baru tersebut digabungkan dengan infuse remifentanil dosis rendah 0,04-0,08 µg/kg/mnt, pengembalian kesadaran dari pembiusan sangatlah cepat sehingga memudahkan untuk melakukan jalur cepat. Dari obat analgetik opioid yang tersedia obat-obat yang lebih poten dan lebih baru, cepat dan singkat kerjanya memberikan keuntungan dalam anestesia ambulatori.
Pelumpuh otot adalah bagian penting teknik anestesia ‘imbang’ dan dapat memudahkan operasi laparoskopi. Pelumpuh otot nondepolarisasi kerja singkat, mivakurium dan rapakuronium mengurangi kebutuhan akan zat penawar, bahkan setelah prosedur ambulatori singkat. Dengan tidak memberikan neostigmin-glikopirolat akan berkurang efek samping pascabedah yang tidak nyaman. Pelumpuh otot nondepolarisasi yang bekerja cepat memudahkan intubasi trakeal dan memungkinkan pemulihan spontan yang lebih prediktabel seraya menghindari mialgia akibat suksinilkolin. Meskipun sering digunakan sungkup muka dan alat jalan nafas oral untuk prosedur ambulatori singkat superfisial, intubasi trakeal tetap disukai dalam pelaksanaan operasi ambulatori karena mengurangi risiko komplikasi jalan nafas.
Jalan nafas sungkup laringeal (laryngeal mask airway, LMA) dan jalan nafas orofaringeal dengan kaf (cuffed oropharyngeal airway, COPA) digunakan lebih banyak pada situasi di mana sungkup muka atau pipa trakeal digunakan di masa lalu. Alat ini menjadikan jalan nafas lebih bebas dan ‘tanpa dipegang’ dibandingkan dengan penggunaan sungkup muka dan jalan nafas oral. Dibandingkan dengan pipa trakeal dengan LMA dibutuhkan zat anestetik yang lebih sedikit, rasa nyeri tenggorok pascabedah yang lebih ringan, kurangnya perubahan dinamis selama induksi dan pengakhiran anestesia dan dihindari penggunaan pelumpuh otot dan penawarnya. Oleh karena itu, alat jalan nafas ‘invasif yang minimal’ akan memudahkan jalur cepat.
Infiltrasi anestetik lokal dan blok saraf periferal sebagai tambahan pada anestesia umum atau digabung dengan sedasi analgesia IV sebagai bagian teknik MAC dapat meningkatkan keluwesan pembedahan ambulatori. Penggunaan MAC mencegah efek samping anestesia umum yang biasa terjadi, perawatan pascaanestesia berkurang, dan analgesia residual masih dihasilkan pada awal periode pascabedah.
Untuk prosedur ekstremitas atas dan bawah maupun prosedur lokal (superfisial), teknik blok saraf periferal sangatlah berguna. Kondisi intraoperatif sama dengan anestesia umum dengan blokade neuroaksis sentral; namun teknik blok saraf periferal dengan sedasi iv dapat memperbaiki kualitas pemulihan.
Pada umumnya, blokade subarakhnoid lebih disukai daripada analgesia epidural karena lebih mudah dilaksanakan, mengurangi beaya kamar operasi dan kebutuhan akan obat-obat tambahan. Meskipun risiko nyeri kepala pasca penusukan dura (post dural puncture headache, PDPH) telah membatasi kepopuleran teknik ini pada pasien yang lebih muda, jarum ujung pensil halus telah mengurangi kekerapan PDPH. Faktor yang menghambat pemakaian luas blok neuroaksis sentral adalah efek sekunder seperti ambulasi yang terlambat, hipotensi postural dan ketidak mampuan untuk buang air kecil. Kombinasi opioid anestetik lokal dosis rendah (seperti lidokain 25 mg dan fentanil 25 µg atau sufentanil 5 µg) untuk blokade subarakhnoid akan memudahkan pemulihan.
Banyak pasien rawat jalan menganggap teknik anestesia lokal sebagai alternatif yang sangat akseptabel terhadap anestesia umum maupun regional jika ditambahkan obatobat untuk sedasi yang adekuat, amnesia dan ansiolisis. Obat-obat IV kerja cepat dan singkat untuk sedasi, ansiolisis dan analgesia dapat meningkatkan kenyamanan pasien.
Midazolam 2 mg IV, dikombinasikan dengan propofol 25–75 µg/kg/mnt meningkatkan sedasi, amnesia dan ansiolisis selama dilakukannya prosedur dengan anestesia lokal tanpa melambatkan pemulihan.15 Pemberian infus propofol dengan dosis rendah dapat disesuaikan dengan cepat dan menghasilkan sedasi yang memuaskan, pemulihan yang cepat dan pasien bisa dipulangkan lebih dini baik bagi orang dewasa maupun anak-anak.
Opioid analgetik remifentanil kerja cepat dan singkat yang dihancurkan oleh esterase (0,25 µg/kg dan/atau 0,05-0,1 µg/kg/mnt) merupakan tambahan berguna pada midazolam dan propofol selama MAC. Pasien yang memerlukan dosis tinggi midazolam (6-12 mg) atau pasien yang sensitif terhadap depresi SSP oleh benzodiazepin dapat diberi flumazenil 0,25- 1,0 mg IV untuk penawar sedasi dan amnesia yang masih tersisa dan agar terjadi percepatan pemulihan.

JALUR CEPAT

Anestesia ambulatori hendaknya menghasilkan kondisi yang memuaskan yang berjalan dengan cepat dan aman, dan menjamin pemulihan yang cepat dan prediktabel dengan efek samping minimal.
Jika penggunaan obat-obat kerja singkat yang diberikan secara hati-hati memungkinkan pasien untuk langsung pindah dari kamar operasi ke ruang pulih fase II (level yang lebih bawah) dengan perawatan yang kurang intensif, maka secara potensial penghematan beaya terhadap institusi dapat dicapai. Melewati pemulihan fase I (yaitu PACU) disebut sebagai jalur cepat setelah menjalani pembedahan ambulatori.
Dengan pemulihan yang lebih cepat, lebih sedikit pasien berada dalam keadaan sedasi dalam pada periode pascabedah dini dan periode saat mereka ‘berisiko’ jalan nafas tersumbat dan hemodinamik tidak stabil menjadi lebih singkat, dan berkurang pula perlunya perawatan yang intensif. Kriteria jalur cepat memungkinkan institusi untuk menggunakan tenaga perawat yang lebih sedikit dalam ruang pulih. Sementara obat-obat anestetik kerja lebih cepat dan lebih singkat telah memudahkan proses pemulihan dini, penggunaan profilaksis analgetik nonopioid [seperti anestetik lokal, nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID), asetaminofen] dan antiemetik (seperti droperidol, metoklopramid, antagonis 5-HT3, deksametason) mengurangi efek samping pascabedah dan mempercepat pemulihan segera dan pemulihan lambat sesudah pembedahan ambulatori. Penggunaan obat-obatan yang lebih mahal ini hanya dapat dibenarkan secara ekonomis jika dapat dibuktikan bahwa obat-obatan tersebut memang dapat memperbaiki kualitas pemulihan dan pola kerja.
Penghematan beaya dari variasi penggunaan obat hanya akan terlihat jika perbaikan sistem secara menyeluruh berakibat pada penggunaan sumber daya (termasuk tenaga orang, ruang, waktu, investasi dalam bentuk barang terpakai dan modal).
Zat-zat anestetik dan teknik-teknik baru memungkinkan pulihnya kesadaran menjadi lebih cepat, sehingga pemulihan dini dapat terjadi di kamar operasi. Pasien menujuunit bedah ambulatori (ambulatory surgical unit, ASU), tanpa melewati PACU.
Pada pasien-pasien rawat jalan yang menjalani ligasi tuba laparoskopik dengan desfluran atau sevofluran, skor Aldrete 10 dihasilkan lebih cepat daripada dengan propofol. Dengan desfluran, 90% pasien memenuhi syarat jalur cepat sesampainya di PACU.
Apfelbaum dkk menilai jalur cepat pada lima tempat/lokasi pembedahan. Spesialis anestesiologi menilai pemulihan pasien-pasien sewaktu masih di kamar operasi, menggunakan kriteria standard pemulangan yang tipis yang digunakan pada akhir rawat di PACU. Kekerapan memintasi PACU setelah anestesia umum bervariasi dari 13,9% sampai 42,1%. Personalia merupakan pos pengeluaran uang utama bagi PACU.
Skoring membantu dalam pengambilan keputusan jalur cepat.Karena jalur cepat mengurangi aktivitas PACU, pengurangan staf dapat menghemat beaya. Lebih banyak penelitian dibutuhkan sebelum konsep jalur cepat diimplementasikan dengan aman dan efisien.
Sesudah pasien-pasien dipindahkan dari kamar operasi ke ASU, mereka hendaknya berada di sana sampai pemulihan intermediet komplit (misal mampu berkoordinasi, ambulasi dan dinilai siap pulang). Untuk menjadikan ASU efektif dan efisien, penting bahwa pasien tidak ditahan secara tidak perlu setelah terjadi pemulihan intermediet komplit. Akan tetapi, pemulangan prematur tidak saja dapat menyebabkan kemungkinan pasien menderita komplikasi, tetapi juga dapat masuk kembali ke rumah sakit dan kecemasan tuntutan mediko legal. Meskipun pasien sudah dipulangkan dari rumah sakit, mereka tidak dapat dianggap pulih sempurna sampai mereka kembali ke keadaan fisiologis dan fungsional prabedah.

TATALAKSANA NYERI DAN MUNTAH PASCABEDAH

Nyeri pascabedah merupakan salah satu peristiwa tak diinginkan yang paling sering terjadi. Faktor bedah, seperti tipe dan keinvasifannya, mempengaruhi insidens nyeri berat pascabedah. Pasien-pasien yang menjalani prosedur bedah ortopedik, urologis dan plastic tertentu dapat mengalami insidens nyeri hebat setinggi 40-70%. Prosedur yang lebih lama berkaitan dengan insidens nyeri yang lebih tinggi.
Tatalaksana nyeri yang tepat adalah vital dalam perawatan bedah ambulatori. Nyeri menurunkan level fungsional pascabedah pasien cukup besar. Nyeri hebat menjadikan panjang lama perawatan dan dapat menyebabkan pasien harus menjalani rawat inap dan masuk kembali ke rumah sakit setelah dipulangkan. Nyeri dapat menimbulkan PONV, yang juga dapat memperpanjang lama perawatan dan pasien harus menjalani rawat inap.
Pengendalian efektif atas nyeri dan muntah pascabedah dapat membuat perbedaan antara pasien rawat inap atau pasien ambulatori. PONV adalah komplikasi penting yang sering terjadi dan masih merupakan salah satu prediktor terkuat lama perawatan pascabedah yang memanjang dan rawat inap yang tidak diantisipasikan. PONV menyebabkan pasien sangat distres, mempengaruhi fungsi pascabedah dan mengurangi kepuasan dengan pembedahan dan anestesia ambulatori. PONV sangat bervariasi dalam kaitan dengan usia, anestetika yang dipakai, tipe pembedahan dan karakteristik pasien. Dari faktor-faktor ini, tipe anestesia agaknya mempunyai pengaruh paling bermakna pada insidens PONV.
Anestesia umum berkaitan dengan insidens tertinggi, khususnya pasien yang mendapat anestetika inhalasi. Propofol berkaitan dengan insidens PONV yang lebih rendah. Prosedur yang lebih nyeri, seperti beberapa prosedur THT, urologi, ortopedi dan plastic (misal pembesaran payudara) memberikan risiko yang lebih tinggi.
Jenis kelamin wanita, usia lebih muda, obesitas, riwayat mabuk perjalanan dan riwayat PONV sebelumnya, merupakan faktor-faktor risiko. Merokok rupanya menurunkan insidens PONV. PONV sangat berkaitan dengan nyeri dan tatalaksananya. Antiemetik profilaksis tidak digunakan secara rutin di kebanyakan senter, namun dianjurkan pada pasien dengan risiko tinggi.
Untuk pencegahan rutin, gabungan yang paling efektif dan hemat beaya adalah droperidol dosis rendah (0,625 mg) dan deksametason (4 mg). Pasien yang berisiko lebih tinggi ada baiknya diberi tambahan antagonis 5-HT. Suatu pendekatan multi-modal (atau ‘seimbang’) untuk menghasilkan analgesia adalah cara yang paling baik digunakan pada pembedahan ambulatori.
Rasa nyeri hendaknya terkendali dengan analgetik oral (seperti ibuprofen, asetaminofen dengan kodein) sebelum pasien dipulangkan. Meskipun analgetik opioid poten kerja cepat banyak digunakan untuk mengatasi rasa nyeri sedang sampai kuat selama periode pemulihan dini, senyawa-senyawa ini meningkatkan kekerapan PONV dan mengakibatkan lambatnya pemulangan.
NSAID poten (seperti diklofenak, ketorolak) dapat mengurangi penggunaan analgetik opioid setelah pembedahan ambulatori dan memungkinkan pemulangan lebih dini. Obat analgetik nonsteroid oral yang lebih murah (seperti ibuprofen, naproksen) sebanding dengan ketorolak. Antagonis Cox-2 yang baru (seperti parekoksib) dapat bermanfaat apabila dikuatirkan terjadi perdarahan pascabedah (seperti tonsilektomi, operasi plastik). Namun, asetaminofen merupakan alternatif efektif yang lebih hemat beaya jika diberikan secara tepat dosis (40-60 mg/kg).
Teknik anestetik lokal untuk analgesia intraoperatif atau sebagai tambahan terhadap anestesia umum dapat menghasilkan analgesia tambahan selama periode pascabedah dini.
Infiltrasi luka operasi atau instilasi menambah analgesia setelah prosedur abdominal bawah, ekstremitas dan bahkan laparoskopi. Setelah prosedur laparoskopi, rasa nyeri pada abdomen dapat dikurangi dengan anestesia lokal di daerah operasi dan diberikan topical pada luka operasi. Rasa nyeri bahu sering terjadi setelah operasi laparoskopi dan dapat diatasi secara efektif dengan instilasi subdiafragmatik larutan anestetik lokal. Setelah operasi lutut artroskopik, pemberian 30 ml bupivakain 0,5% pada ruang sendi mengurangi penggunaan opioid pascabedah dan memungkinkan ambulasi serta pemulangan lebih dini. Penambahn morfin (1-2 mg), ketorolak (15-30 mg) atau bahkan klonidin (0,1-0,2 mg) pada larutan intraartikular dapat mengurangi rasa nyeri lebih lanjut setelah operasi artroskopik.
Untuk meningkatkan jumlah prosedur operasi yang dapat dilakukan secara ambulatori, kita perlu menyiapkan penghilang rasa nyeri pascabedah yang efektif setelah pemulangan seperti PCA (patient controlled analgesia) subkutaneous, iontoforesis transkutaneous.

DEFINISI PEMULIHAN

Pemulihan adalah suatu proses yang berkesinambungan, tahap awalnya bertumpang tindih dengan akhir perawatan intraoperatif. Pasien pulih dengan sempurna ketika mereka kembali seperti keadaan fisiologis prabedah.
Pemulihan secara tradisional dibagi atas 3 bagian yang saling tumpang tindih yaitu early recovery, intermediate recovery, dan late recovery. Early recovery dimulai dari dihentikannya obat anestesi supaya pasien bangun, kembalinya refleks proteksi jalan napas, dan dimulainya aktifitas motorik. Intermediate recovery bila sudah mencapai kriteria untuk dapat dipulangkan ke rumah. Late recovery mulai dari dipulangkan sampai pulihnya fungsi fisiologis ke keadaan seperti sebelum pembedahan.
Ini mungkin membutuhkan beberapa hari namun dapat dibagi ke dalam tiga fase (tabel 1).

Tabel 1. Tahap-tahap pemulihan
Tahap pemulihan Batasan klinis
Pemulihan dini. Mulai sadar dan pemulihan refleks-refleks vital.
Pemulihan intermediet. Pemulihan klinis segera.
Kesiapan pulang.
Pemulihan lambat. Pemulihan sempurna.
Pemulihan psikologis.

Pemulihan dini (fase I) berlangsung dari penghentian anestesia sampai reflex-refleks protektif dan fungsi motorik telah pulih. Pemantauan ketat diperlukan selama tahap ini, normalnya di ruang PACU dengan staf perawatan yang terlatih. Untuk memutuskan kapan pasien cukup pulih, sehingga aman untuk dipindahkan ke ASU, atau pemulihan fase II, dapat digunakan skor Aldrete.
Skor ini Pertama kali digambarkan pada tahun 1970, namun ini tidak ditujukan untuk pasien ambulatori. Skor ini digunakan secara luas di banyak unit dalam format asli. Skor 0, 1 atau 2 menunjukkan aktivitas, pernafasan, sirkulasi, kesadaran dan warnanya, dengan angka maksimum 10 dan 9 mengindikasikan pemulihan yang cukup untuk memindahkan pasien. Oksimeter pulsa merupakan indikator oksigenasi lebih baik daripada warna, sehingga skor Aldrete diubah dan mensyaratkan saturasi pada udara lebih dari 92% .

KRITERIA PEMULANGAN

Dokter harus memutuskan jika pasien sudah cukup pulih untuk meninggalkan ASU, untuk selanjutnya dirawat oleh famili atau perawatan lainnya. Tuntutan hukum dapat terjadi jika pasien menderita kerugian akibat kerusakan/gangguan fungsi. Akan tetapi, ‘kebijaksanaan tertulis yang menetapkan kriteria pemulangan spesifik merupakan dasar yang kuat untuk secara sah memutuskan pemulangan’. Oleh karena itu, staf perawatan ASU dapat memulangkan pasien yang sudah memenuhi kriteria tertulis spesifik.

Apa kriteria yang sebaiknya kita gunakan?

Aldrete merancang suatu sistem skoring untuk menentukan kapan pasien fit untuk keluar dari PACU. Nilai skoring 0, 1, atau 2 ditujukan untuk aktifitas motorik, respirasi, sirkulasi, kesadaran, dan warna kulit. Total skor maksimalnya 10. Penggunaan pulse oksimetri dapat menolong lebih akuratnya indikator oksigenasi, dan diusulkanlah suatu modifikasi skoring aldrete yang mengganti kriteria warna pada Aldrete skor dengan SpO2 pada modifikasi sistem skoring Aldrete.

Table 2. Modified Aldrete Scoring System

Aktifitas: mampu menggerakkan ekstremitas

4 ekstremitas 2
2 ekstremitias 1
0 ekstremitias 0

Respirasi

Mampu nafas dalam dan batuk ; 2
Dispneu atau nafas terbats : 1
Apneu : 0

Sirkulasi

BP 6 ± 20 mmHg dari nilai sebelum anestesi; 2
BP 6 ± 20-50 mmHg dari nilai sebelum anestesi ; 1
BP 6 ± 50 mmHg dari nilai sebelum anestesi ; 0

Kesadaran

Sadar penuh : 2
Respon bila dipanggil : 1
Tidak ada respon : 0

Saturasi oksigen

Saturasi oksigen lebih dari 92% dengan udara bebas 2
Saturasi oksigen lebih dari 90% dengan bantuan oksigen tambahan 1
Saturasi oksigen kurang dari 90% walaupun dengan oksigen tambahan 0

TES PSIKOMOTOR

Sudah banyak upaya dilakukan untuk menemukan tes sederhana yang dapat direproduksikan untuk menilai pemulihan dari anestesia. Banyak tes sudah digunakan di bidang lain, dan disesuaikan untuk periode pascaanestesia. Pada tahun1969, modifikasi tes Gestalt--tes Trieger dot-- diusulkan untuk menilai pemulihan.
Tes-tes lain yang telah digunakan mencakup the Maddox wing (alat untuk tes keseimbangan otot ekstraokular), driving simulators, reaction time tests, dan peg board tests, flicker fusion threshold, perceptual speed tests dan the digit symbol substitution test. Baru-baru ini, diusulkan tes kompleks menilai keseimbangan pasien yang ditegakkan dengan dual forceplate. Tidak satupun yang secara spesifik berlaku setelah dilakukan studi yang memberikan kriteria adekuat untuk memberi petunjuk pemulangan dalam program ambulatori. Banyak yang rumit dan menghabiskan waktu, serta membutuhkan peralatan khusus. Banyak juga hanya menilai pemulihan fungsi satu bagian otak, bukannya pemulihan sempurna pasien dan tes-tesnya tidak dapat diterapkan dalam praktek klinis rutin. Kebanyakan senter menggunakan kriteria klinis.
Tes-tes psikomotor yang lebih rumit merupakan sarana riset yang berguna, karena dapat mengukur gangguan fungsi psikomotor.
Petunjuk untuk pemulangan yang aman sesudah pembedahan ambulatori.

(1) Tanda-tanda vital harus sudah stabil minimal 1 jam.
(2) Pasien harus: tahu orang, tempat dan waktu dapat memasukkan cairan per oral dapat buang air kecil dapat berpakaian dapat berjalan tanpa bantuan
(3) Pasien harus tidak mengalami: lebih dari mual dan muntah minimal nyeri yang sangat perdarahan
(4) Pasien harus dipulangkan baik oleh dokter yang membedah, maupun yang memberi anestesia. Instruksi tertulis untuk periode pascabedah di rumah, termasuk tempat dan orang yang dapat dihubungi harus ada.
(5) Pasien harus ditemani seorang dewasa yang bertanggung jawab yang mengantarnya pulang dan tinggal bersamanya di rumah.

SISTEM SKOR KLINIS

Spesialis anestesiologi yang berpengalaman, pada anestesia pasien rawat jalan dapat menggunakan pengetahuan dan pengalamannya untuk memutuskan kapan pasien cukup pulih untuk dipulangkan. Untuk memungkinkan pendelegasian tugas ini, sistem skor klinis yang dirancang dengan baik akan memberikan petunjuk yang handal.
Dengan PADS (postanesthesia discharge scoring system) kebanyakan pasien dapat dipulangkan tidak lebih dari 2 jam pascabedah.
PADS merupakan suatu sistem skoring yang secara objektif menilai kondisi pasien untuk dipulangkan. Modifikasi PADSS dibuat karena dalam kriteria PADSS terdapat ketentuan mampu minum pascabedah, dimana ketentuan minum pascabedah tidak lagi dimasukkan kedalam protokol kriteria pemulangan pasien dan hanya diperlukan pada pasien tertentu.
Modifikasi PADSS berdasarkan 5 kriteria, yaitu:

1. Tanda vital (tekanan darah, denyut nadi, frekuensi napas, temperature)
2. Ambulasi
3. Mual/muntah
4. Nyeri
5. Perdarahan akibat pembedahan

PERLUKAH KEMAMPUAN TOLERANSI CAIRAN PER ORAL?

Adalah tidak tepat memulangkan pasien yang masih muntah dengan aktif, tetapi perlukah untuk mendesak pasien-pasien yang merasa tidak mampu menoleransikan cairan per oral agar minum sebelum dipulangkan? Anak-anak yang diharuskan minum sebelum pulang mengalami insidens mual di ASU lebih tinggi dan waktu tinggal di ASU lebih panjang.
The Children’s Hospital of Philadelphia memulangkan lebih dari 6000 pasien pembedahan ambulatori tanpa mewajibkan mereka minum sebelumnya: tiga anak perlu rawat inap karena muntah, dan hanya satu yang dirawat kembali masuk rumah sakit karena muntah dan dehidrasi yang membandel.
Bagi pasien-pasien dewasa, di antara pasien yang minum dan yang tidak, tidak ada perbedaan insidens mual dan muntah pascabedah. Lama tinggal di ASU dapat sedikit diperpendek tanpa efek-efek buruk jika minum tidak diwajibkan. Jadi staf medis dan perawat hendaknya memodifikasikan kriteria pemulangan.

Tabel Modified PADSS. Perhatikan jumlah skor yang ada. Total nilai 10. Bila nilai lehih dari 9 atau sama dengan 9 pasien dinyatakan bisa dipulangkan

1. Tanda vital

2 = sekitar 20% dari nilai prabedah
1 = 20 - 40% dari nilai prabedah
0 = 40% dari nilai prabedah

2. Pergerakan

2 = mampu berdiri/tidak ada pusing
1 = dengan bantuan
0 = tidak ada pergerakan/pusing

3. Mual/muntah

2 = minimal
1 = sedang
0 = berat

4. Nyeri

2 = minimal
1 = sedang
0 = berat

5. Perdarahan

2 = minimal
1 = sedang
0 = berat

PERLUKAH BUANG AIR KECIL SEBELUM PEMULANGAN?

Memaksa pasien mengeluarkan urin bisa menyebabkan lambatnya pemulangan. Pasien rawat jalan tanpa risiko tinggi retensi urin dapat dipulangkan dengan aman sebelum mereka buang air kecil, tanpa problema retensi urin di rumah.
Faktor-faktor risiko untuk retensi urin mencakup riwayat retensi urin sesudah operasi, retensi urin sebelumnya, anestesia spinal/epidural, bedah pelvis atau urologis, dan kateterisasi perioperatif.
Satu studi melakukan observasi 1.719 pasien ambulatori berurutan, 30 di antaranya diidentifikasikan siap untuk pulang, tidak dapat buang air kecil, dan termasuk grup berisiko tinggi retensi urin. Sesudah pemulangan hanya 3 yang perlu kateterisasi di rumah, dan semuanya setelah menjalani prosedur rektal atau inguinal dengan spinal anestesia spinal. Ini menunjukkan meskipun pasien-pasien dengan risiko tinggi retensi urin dapat dipulangkan sebelum mereka dapat buang air kecil, asal ditindak lanjuti secara tepat, kalau perlu kateterisasi oleh perawat di rumah. Beaya menyediakan perawat di rumah dapat menjadi lebih besar daripada beberapa penghematan dari pemulangan dini pasien-pasien ini. Pemberian 10 µg fentanil pada 5 mg bupivakain intratekal untuk artroskopi lutut ambulatori tidak mempengaruhi waktu urinasi atau waktu pemulangan.
Studi kecil ini membutuhkan dukungan lebih lanjut, dan studi pada anak-anak sebelum kita dapat memutuskan bahwa pasien-pasien yang mendapat opioid intratekal dapat dipulangkan sebelum buang air kecil.
Meniadakan kewajiban untuk minum dan buang air kecil, dan memisahkan skor nyeri dan mual/muntah memberikan versi terbaru PADS. Pemulangan lambat berhubungan dengan gejala-gejala menetap antara lain nyeri, mual/muntah, hipotensi, pusing, gaya berjalan yang tidak stabil, pingsan dan asma. Kelambatan dapat juga disebabkan ketika pengantar tidak segera ada.64 Meskipun 50.000 pasien telah dipulangkan dengan aman dari Toronto Hospital menggunakan PADS, hal ini perlu divalidasikan oleh peneliti-peneliti lainnya.

PENATALAKSANAAN SETELAH PASIEN PULANG DARI RUMAH SAKIT

Pasien bedah rawat jalan harus disertai orang dewasa yang bertanggung jawab membawanya pulang dan menjaganya dirumah karena akan mengurangi kejadian adanya efek yang tidak diinginkan, meningkatkan kenyamanan pasien. Dianjurkan pasien harus diberikan instruksi tertulis tentang prosedur diet, obat, aktifitas, dan nomor telepon bila ada kejadian emergensi. Pasien secara rutin diminta untuk tidak minum alkohol, menyetir, membuat keputusan penting dalam 24 jam.
Komplikasi pascabedah harus sudah tertangani sebelum pasien dipulangkan. Pengelolaan nyeri harus optimal dan analgetik peroral idealnya mampu memberikan analgesi yang adekuat setelah pasien dipulangkan. Strategi multimodal dalam pengelolaan nyeri memberikan hasil yang efektif dalam meningkatkan outcome pasien. Mual dan muntah setelah pasien dipulangkan dapat dicegah dengan pemberian ondansetron ODT.
Untuk hasil maksimal dalam penanganan mual dan muntah setelah pemulangan pasien, pencegahan mual muntah dengan obat antiemetik profilaksis sebelumnya harus efektif untuk mencegah kejadian PONV termasuk penerapan multimodal antiemetik khususnya pada pasien yang mempunyai resiko cukup tinggi terjadinya PONV. Faktor kenyamanan pasien merupakan salah satu tujuan utama bedah rawat jalan.
Faktor yang menentukan kenyamanan pasien adalah keramahan personil kamar bedah, diskusi ahli bedah dengan pasien tentang apa yang ditemukan saat pembedahan, pengelolaan PONV dan nyeri pascabedah, pemasangan jalur vena yang adekuat, dan menghindari keterlambatan.

Daftar Pustaka

1. Apfelbaum JL. Current controversies in adult outpatient anesthesia. ASA, 2005.
2. Bisri T. Seri Buku Literasi Anestesiologi: Ambulatory anesthesia. 2007.
3. Friedman Z, Chung F, Wong DT. Ambulatory surgery adult patient selection criteria-a survey of canadian anesthesiologists. Can J Anesth 2004; 51(5): 437-43.
4. White PF. Update on ambulatory anesthesia. Can J Anesth 2005; 52(6): 1-10.
5. White PF. Ambulatory anesthesia advances into the new millenium. Anesth Analg 2000; 90: 1234-35.
6. McCarthy DE. Outpatient anesthesia. Jax-Medicine Journal 1998.
7. Gupta A, Stierer T, Zuckerman R, Sakima N, Parker SD, Fleisher LA. Comparison of recovery profile after ambulatory anesthesia with propofol, isoflurane, sevoflurane and desflurane:a systematic review. Anesth Analg 2004; 98: 632-41.
8. Wennervirta J, Ranta SO, Hynynen M. Awareness and recall in outpatient anesthesia. Anesth Analg 2002; 95: 72-77.
9. White PF, Kehlet H, Neal JM, Schricker T, Carr DB, Carli F, et al. The role of the anesthesiologist in fast-track surgery: from multimodal analgesia to perioperative medical care. Anesth Analg 2007; 104: 1380-96.
10. White PF, Song D. New criteria for fast-tracking after outpatient anesthesia: A comparison with the modified aldretes scoring system. Anesth Analg 1999; 88: 1069-72.