sikkahoder: Diabetes melitus: Kelainan kulit pada DM

MANIFESTASI KLINIS PADA KULI PENDERITA DIABETES MELITUS

PENDAHULUAN

Penderita diabetes melitus akan sangat meningkatkan resiko penyakit kardiovaskular, dimana penyakit ini merupakan salah satu penyebab kematian terbesar dari diabetes melitus. Komplikasi lain yang mungkin terjadi pada jangka waktu yang panjang selain penyakit kardiovaskular adalah nefropati, neuropati, maupun retinopati. Sedangkan untuk komplikasi jangka pendek dapat terjadi asidosis laktat, ketoasidosis, koma hiperglikemik, dan sebagainya.
Diabetes melitus sendiri sebenarnya merupakan keadaan dimana kadar gula darah meningkat. Peningkatan gula darah ini dapat disebabkan oleh kekurangan sekresi dari insulin yang merupakan diabetes tipe 1, ataupun disebabkan oleh kurangnya respon tubuh terhadap insulin yang disebut dengan diabetes tipe II. Diabetes juga dapat disebabkan oleh penyakit lain seperti defek genetik, obat-obatan, infeksi, imunologi, dan sebagainya.
Diabetes Mellitus adalah suatu penyakit gangguan metabolik disebabkan oleh kekurangan insulin secara relative maupun absolut.

Kekurangan insulin absolute adalah insulin tidak dapat dihasilkan sama sekali oleh pancreas.
Kekurangan insulin relative :

Insulin yang disekresikan sedikit
Kualitas insulin yang disekresikan buruk
Resistensi insulin atau tubuh tidak menggunakan insulin untuk metabolism glukosa terutama jaringan otot.

Diabetes melitus merupakan suatu kelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hyperglikemia. Glukosa secara normal bersirkulasi dalam jumlah tertentu dalam darah. Glukosa dibentuk di hati dari makanan yang dikonsumsi

KLASIFIKASI DAN ETIOLOGI ATAU PENYEBAB DIABETES MELITUS

DIABETES MELITUS YPE 1

- (destruksi sel beta, umumnya menjurus kedefisiensi insulin absolut)

- A. Melalui proses imonologik

- B. Idiopatik

DIABETES MELITUS TYPE 2

- (bervariasi mulai yang predominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yang predominan gangguan sekresi insulin bersama resisensi insulin)

DIABETES MELITUS TYPE LAIN

a Defek genetik fungsi sel beta

- Kromosom 12, HNF-1alfa (dahulu MODY 3)
- Kromosom 7, glukokinase (dahulu MODY 2)

- Kromosom 20, HNF-4 alfa (dahulu MODY 1)

- Kromosom 13, insulin promoter faktor-1 (dahulu MODY 4)

- Kromosom 17, HNF-4alfa (dahulu MODY 5)

- Kromosom 2, neuro DI (dahulu MODY 6)

- DNA Mitokondria

- lainnya

b. Defek genetik kerja insulin : resistensi insulin type A, leprechaunism, syndrom rabson mendenhall, diabees lipoatrofik, lainnya

c. Penyakit eksokrin pankreas : pankreatitis, trauma atau pankreatektomy, fibrosis kistik, hemokromatosis, pankreatopati fibrokalkulus, lainnya

d. Endokrinopati : akromegali, syndrom cushing, feokromasitoma, hiperiroidisme, somaostatinoma, aldosteronoma, dan lainnya

e. Karena obat atau zat kimia : vacor, pentamidin, asam nikotinat, glukokortikoid, hormon tiroid, diazoxid, anagonis beta adenergik, tiazid, dilatin, inerferon alfa dan lainnya.

f. Infeksi : rubella kongenital, CMV dan lainnya

g. Imonologi ( jarang): Syndrom stiff-man, antibody anti resepor insulin, lainnya.

h. Syndrome genetik lainnya : syndrom down, syndrom klinefelter, sindrom tuner, sindrom wolfram’s, ataksia friedreich’s, chorea huntington, syndrom laurence-moon-bieldl, distrofi miotonik, porfiria, syndrom pader willi, dan lainnya.

DIABETES KEHAMILAN

BERIKUT INI AKAN SAYA PAPARKAN BERBAGAI MANIFESTASI KLINIS DIABETES MELIUS YANG KHUSUS PADA KELAINAN KULIT, SEDANGKAN UNTUK GEJALA KLINIK LAIN TENTANG DIABETES, DAPAT DIBACA PADA POSTING SAYA TENTANG DIABETES MELITUS

KELAINAN KULIT PADA PENDERITA DABETES MELITUS

Diabetes mellitus merupakan suatu kondisi yang sering disertai dengan manifestasi pada kulit. Manifestasi yang muncul pada kulit pun dapat bermacam-macam bentuknya. Adanya efek metabolik didalam mikrosirkulasi dan berubahnya susunan kolagen dikulit mengakibatkan banyak kelainan yang mungkin terjadi pada kulit penderita DM. Diperkirakan bahwa 30% dari pasien dengan diabetes mellitus akan mengalami masalah kulit pada tahap tertentu sepanjang perjalanan penyakit mereka.

Kadar gula kulit

Kadar gula kulit (glukosa kulit) merupakan 55% dari kadar gula darah atau glukosa darah pada orang biasa. Pada penderita diabetes, rasio kadar glukosa kulit meningkat sampai 69-71% dari glukosa darah yang sudah meninggi. Pada penderita yang sudah diobatipun rasionya melebihi 55%.
Glukosa kulit berkonsentrasi tinggi di daerah intertriginosa (lipatan seperti ketiak,lipat paha, intergluteal, lipat payudara, antara jari tangan atau kaki) dan interdigitalis. Hal tersebut mempermudah timbulnya dermatitis, infeksi bakterial (terutama furunkel) dan infeksi jamur (terutama kandidiosis). kandidosis sering di temukan sebagai kolpitis. Keadaan ini dinamakan diabetes kulit (skin desease)

Pruritus

Pruritus pada diabetes mellitus merupakan keluhan yang sering terdengar, tetapi tidak selalu ada. Sensasi tersebut tidak hanya disebabkan oleh hiperglikemi, tetapi juga iritabilitas ujung-ujung saraf dan kelainan-kelainan metabolik dikulit.
Pruritus terutama berlokalisasi pada daerah anogenital (pruritus ani/vulvae/skroti) dan daerah-daerah intertriginosa (terutama submama pada wanita dengan adipositas). Kadar glikogen pada sel-sel epitel kulit dan vagina meningkat, hingga menimbulkan “diabetes kulit”. Keadaan tersebut merupaka faktor predisposisi timbulnya dermatiis, kandidosis, dan furunkolosis.

Acanthosis Nigricans

Acanthosis Nigricans merupakan salah satu lesi Kulit Non-Spesifik Pada Diabetes Mellitus selain pruritus, sehingga keadaan ini bisa di jumpai pada keluhan penyakit yang lainnya. Acanthosis Nigricans adalah merupakan kehitaman yang ada pada kulit atau hiperpigmentasi kulit pada daerah lipatan tubuh. Biasanya terjadi pada ketiak, belakang leher, lipatan tangan dan pusar.
Acanthosis Nigricans ditandai oleh adanya penebalan kulit seperti beludru yang berwarna kehitaman pada daerah ketiak, lipat paha dan leher bagian belakang. Karakteristik dari acanthosis nigricans yaitu plak hiperpigmentasi, hyperkeratosis dan terjadi simetris. Warna gelap adalah karena penebalan keratin yang mengandung epitel superfisial.
Meskipun lesi umumnya asimtomatik, mereka bisa menyakitkan, berbau busuk, atau maserasi. Karena kelainan ini merupakan lesi yang nonpesifik dari diabetes, maka Acanthosis Nigricans dapat pula ditemukan pada efek samping obat tertentu (misalnya, asam nikotinat, kortikosteroid), dan di berbagai masalah endocrinopathies (misalnya, acromegaly, sindrom Cushing, leprechaunism) dan juga sebagai tanda paraneoplasm (terutama pada kanker lambung).
Tinggi kadar plasma insulin diperkirakan untuk berkontribusi pada pengembangan acanthosis nigricans. Hal ini terjadi karena jumlah insulin yang tidak berikatan dengan reseptornya meningkat sehingga insulin banyak berikatan dengan reseptor yang mirip dengan reseptor insulin sehingga terjadi resistensi insulin, yang kemudian tumbuh jaringan baru yang menyebabkan penebalan kulit dan perubahan warna (hiperpigmentasi).
Pengobatan yang paling efektif adalah perubahan gaya hidup. Penurunan berat badan dan olahraga dapat mengurangi resistensi insulin. Acanthosis nigricans adalah reversibel dengan penurunan berat badan jika dilihat sebagai komplikasi dari obesitas. Jika lesi tidak menunjukkan gejala, mereka tidak memerlukan pengobatan. Salep yang mengandung asam salisilat atau retinoat dapat digunakan untuk mengurangi lesi lebih tebal di daerah maserasi ataupun dapat dilakukan tindakan laser.

akantosis nigrans tampak plak hiperpigmentasi dan hyperkeratosis

Acanthosis Nigricans pada lipatan ketiak

nigricans acanthosis pada lipatan leher

plak hiperpigmentasi dari nigricans acanthosis, biasanya diperkirakan berhubungan dengan tingginya tingkat sirkulasi insulin.

Dermopati Diabetikum

Dermopathy diabetes adalah suatu kondisi kulit yang ditandai gambaran klinis lesi coklat terang atau kemerahan, oval atau bulat, patch bersisik sedikit menjorok paling sering muncul pada tulang kering. Dermopati Diabetikum ini tidak spesifik untuk diabetes, dimana sekitar 20% dari orang nondiabetes menunjukkan lesi serupa. Pria lebih sering terkena dari pada wanita, dan usia rata-rata adalah 50 tahun.
Lesinya juga dapat terjadi pada lengan, dibagian samping depan dan bawah kaki. Kelainannya dimulai dengan papul-papul kecil dan plak yang kecil berwarna merah memudar. Kemudian lesi dapat berkembang menjadi banyak (multiple), bilateral, berbatas tegas, bulat atau oval, skar dangkal yang hiperpigmentasi dan atau macula hiperpigmentasi atropik yang bersisik halus pada daerah pretibial.
Penyebab pasti dermopathy diabetes tidak diketahui, tetapi mungkin berhubungan dengan diabetes neuropatik (saraf) dan komplikasi vascular (pembuluh darah) , studi telah menunjukkan kondisi yang terjadi lebih sering pada pasien diabetes dengan retinopati (kerusakan retina mata), neuropati (saraf / kerusakan sensorik) dan nefropati (kerusakan ginjal), selain itu gambaran bercak-bercak tibial pada dermopathy diabetes juga diperkirakan muncul karena respon trauma panas, dingin atau trauma tumpul pada pasien diabetes.
Tidak ada pengobatan khusus untuk penyakit kulit. Kondisi ini cenderung sembuh dengan sendirinya menjadi bekas luka depresi.

Dermopati Diabetikum dengan gambaran klinis lesi Bulat atau oval,Warna coklat kemerahan, Awalnya bersisik tapi kemudian mendatar dan menjadi menjorok

Dermopati Diabetikum Umumnya terjadi pada kedua tulang kering, selain itu juga dapat ditemukan pada Lengan, Anterior paha, Lateral kaki

Dermopathy diabetes cenderung terjadi pada pasien yang lebih tua atau mereka yang telah menderita diabetes selama setidaknya 10-20 tahun

Penyebab pasti dermopathy diabetes tidak diketahui, tetapi mungkin berhubungan dengan diabetes neuropatik (saraf) dan komplikasi vascular (pembuluh darah) ataupun akibat trauma

Necrobiosis Lipoidica Diabeticorum ( NLD)

Necrobiosis lipoidica adalah gangguan degenerasi kolagen dengan respon granulomatosa, penebalan dinding pembuluh darah, dan penumpukan lemak. Ini juga merupakan kelainan non spesifik, sebab dapa ditemukan pada penyaki lain. Kejadiannya adalah 0,3% pada penderita diabetes, dan sangat jarang di non-penderita diabetes.
NLD mirip dengan dermopathy diabetes. Perbedaannya adalah bahwa tempat yang sedikit, namun lebih besar dan lebih dalam. Gambaran klinisnya berupa bercak-bercak numuler yang nyeri atau plak eritem dengan warna kuning pada bagian central yang menandakan akumulasi dari lipid. Lesi secara perlahan dapat membesar. Dengan bentukkan plak yang irreguler, tepi lesi terkadang sedikit meninggi dan kulit disekitar lesi berwarna merah kebiruan, dengan pembuluh darah yang menonjol (telangiectasia)
Biasanya NLD paling sering berlokasi pada kedua tungkai, pretibial, bagian medial maleolus dan 15 % terdapat di tangan, pergelangan tangan, badan, wajah dan kulit kepala dimana NLD dapat menyebabkan atropi dan allopesia.
Patogenesis dari NLD belum diketahui secara pasti. Ada pendapat yang menghubungkan mikroangiopati diabetikum yang berkaitan dengan neuropati dengan terjadinya NLD. Biopsi kulit dapat dilakukan untuk mengkonfirmasikan diagnosis. Pemeriksaan histopatologi menunjukkan reaksi inflamasi granulomatous sekitar kolagen yang hancur. Hal ini dikenal sebagai necrobiosis atau collagenolyis.
Terapi pada NLD ditujukan untuk menghambat perkembangan proses penyakit. Terapi yang digunakan yaitu dengan steroid topical krim potensi tinggi atau steroid intralesional injeksi pada daerah yang aktif. Krim steroid telah diketahui menyebabkan penipisan kulit, jadi jika digunakan, yang terbaik adalah dengan membungkus daerah dengan kain.
Dalam beberapa kasus resisten, aspirin, chloroquine (Aralen), dan siklosporin ( Sandimmune, Neoral) telah digunakan dengan beberapa keberhasilan.
Bagian bawah kaki harus dilindungi dari trauma. Pasien harus disarankan untuk menghindari hal yang berpotensi menimbulkan trauma seperti olahraga tertentu dan mereka harus mengenakan stoking selutut atau bantalan tulang kering untuk perlindungan.

Necrobiosis lipoidica dengan klinis berupa lesi bulat, oval atau tidak teratur. Pusat patch menjadi mengkilap, pucat, menipis, dengan pembuluh darah yang menonjol (telangiectasia)

Necrobiosis lipoidica diperlukan pemeriksaan biopsi, dengan gambaran histopatologik menunjukkan reaksi inflamasi granulomatous sekitar kolagen hancur. Hal ini dikenal sebagai necrobiosis atau collagenolyis.

Necrobiosis Lipoidica Diabeticorum, penyebabnya belum diketahui diduga berhubungan dengan mikroangiopati diabetikum

Necrobiosis Lipoidica Diabeticorum. Terapi yang digunakan yaitu dengan steroid topical krim potensi tinggi atau steroid intralesional injeksi

Granuloma Annulare

Bentuk lesinya berupa plaque anular yang berwarna merah seperti daging, atau papul-papul berwarna merah kecoklatan dengan susunan bilateral dapat terjadi pada tubuh bagian atas, leher, lengan, dan kadang pada kaki.
Etiologi dari penyakit ini belum diketahui secara pasti. Kelainan ini umumnya terkena pada kulit anak-anak, remaja atau dewasa muda (usia kurang dari 30 tahun). Keadaan ini juga ditemukan pada penyaki lain selain diabetes melitus.
Kelainan ini juga tidak spesifik untuk diabetes. Kondisi ini biasanya terlihat pada orang sehat. Kadang-kadang, hal itu mungkin terkait dengan diabetes atau penyakit tiroid.
Diagnosa dilakukan dengan biopsi untuk menentukan penyebab ruam. Biopsi menunjukkan degenerasi necrobiotic karakteristik kolagen dermal dikelilingi oleh reaksi inflamasi. Selain dengan biopsi, juga dilakukan pemeriksaan dengan KOH 10% untuk membedakan antara annulare granuloma dan infeksi jamur.
Karena annulare granuloma biasanya tidak menimbulkan gejala, pengobatan mungkin tidak dibutuhkan kecuali untuk alasan kosmetik. Terapi yang disarankan adalah kortikosteroid intralesi dan topical (5 mg/mL acetonide triamcinolone) dan niacinemide 500 mg 3 kali dalam sehari, penggunaanya dimonitor karena dapat meningkatkan kadar gula darah. Obat lain yang digunakan pada kasus yang lebih berat adalah dapsone dan Psoralen-Ultraviolet A (PUVA) tiga kali dalam seminggu.

Granuloma annulare, dengan klinis lesinya berupa plaque anular yang berwarna merah seperti daging, atau papul-papul berwarna merah kecoklatan dengan susunan bilateral

Granuloma Annulare, penyebabnya tidak diketahui dan dijumpai pada kulit anak-anak, remaja atau dewasa muda.

Granuloma annulare, dapat dicegah dengan melindungi daerah-daerah dari matahari dengan membatasi paparan. Dan didiagnosa dengan uji KOH dan biopsi

Granuloma annulare on the elbow. Terapi dengan kortikosteroid intralesi dan topical dan niacinemide

Bula Diabetikum

Diabetes bula, juga dikenal sebagai bullosis diabeticorum dengan adanya bentuk lepuh blister yang besar, longgar, tanpa rasa nyeri dan non-inflammatoris, sering terjadi pada ekstremitas bawah tapi terkadang juga bisa ditemui pada tangan dan jari.
Penyebab terbentuknya bula diabetikum belum diketahui secara pasti. Bula biasanya muncul secara secara tiba-tiba dan kelainan ini bukan akibat dari trauma maupun infeksi. Diabetes bula tampaknya lebih sering terjadi pada pria daripada wanita dan terjadi antara usia 17-84 tahun.
Sering terjadi pada pasien yang memiliki diabetes yang berlangsung lama, diabetes type 1 atau dengan komplikasi diabetes ganda dengan neuropati perifer. Diagnosis diferensial meliputi epidermolisis bulosa acquisita, porfiria cutanea tarda, bulosa pemfigoid, bulosa impetigo, lecet koma, dan eritema multiforme.
Terdapat 2 tipe bula diabetikum yaitu intraepidermal dan subepidermal. Bula intraepidermal terdiri dari cairan jernih, steril, nonhemorragik, dan umumnya sembuh sendiri dalam waktu 2 sampai 5 minggu tanpa skar atropi. Tipe bula subepidermal memiliki ciri yang sama dengan bula intraepidermal hanya saja kadang-kadang tipe subepidermal berupa bula hemorragik dan penyembuhannya menimbulkan skar atropi.
Diabetes bula biasanya spontan sembuh dalam 2-6 minggu. Pengobatan terdiri dari aspirating lecet dan menerapkan petroleum jelly atau salep antibiotik topikal untuk mengurangi ketidaknyamanan dan mencegah infeksi sekunder

Bullosis diabeticorum dengan klinis bentuk lepuh blister yang besar, longgar, tanpa rasa nyeri dan non-inflammatoris

Bula Diabetikum yang tanpak mengelupas. Bula atau melepuh ini terjadi secara spontan pada kaki dan tangan pasien diabetes. Biasanya pada diabetes kronis.

Diabetic bullae, terdiri atas bentuk bula intraepidermal dan bula subepidermal

Bullosis Diabeticorum, biasanya dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan

KUTANEOUS INFEKSI PADA DIABETES MELLITUS

Neuropati sensorik, penyakit vaskular aterosklerotik, dan hiperglikemia semua mempengaruhi pasien diabetes untuk terjadinya infeksi pada jaringan kulit dan soft tissue.
Pasien dengan diabetes yang berlangsung lama atau kronis cenderung memiliki mikrovaskuler dan penyakit makrovaskular dengan perfusi jaringan yang dihasilkan miskin dan peningkatan risiko infeksi. Selain itu, kemampuan kulit untuk bertindak sebagai penghalang terhadap infeksi tidak terjadi akibat adanya neuropati diabetes sehingga memungkinkan penderita tidak sadar telah terjadi cedera atau luka. Adanya Hiperglikemia dan asidemia juga memperburuk gangguan dalam kekebalan humoral dan leukosit polimorfonuklear

Beberapa infeksi kutaneus yang terjadi pada penderita diabetes melitus :

Infeksi Kandida

Diabetes mellitus dan infeksi kandidiasis adalah dua hal yang saling berhubungan, dimana Diabetes mellitus dapat menyebabkan terjadinya infeksi kandidiasis dan sebaliknya infeksi kandidiasis juga dapat memperparah keadaan Diabetes mellitus. Oleh karena itu, penanggulangannya harus berkesinambungan.
Perlèche adalah tanda klasik diabetes pada anak-anak, dan infeksi kandida lokal dari alat kelamin perempuan (kandidiasis vulva-vaginalis), pada pria berupa Candida balanitis, balanoposthitis, dan intertrigo dapat menyajikan petunjuk tanda-tanda memiliki hubungan yang kuat dengan diabetes
Infeksi kandidiasis vulva-vaginalis merupakan masalah yang sering menimpa wanita yang mengidap diabetes. Hal ini merupakan penyebab tersering timbulnya pruritus vulva selama glukosuria. Klinisnya dapat berupa eritem pada vulva, yang dapat disertai fissure dengan atau tanpa satelit pustul. Vaginitis biasanya ditunjukkan dengan adanya discharge berwarna putih. Pengobatan tradisional melibatkan menormalkan gula darah, mengobati baik vagina dan vulva dengan obat topikal. Karena pasien ini sering memiliki reservoir Candida dalam usus besar, nistatin oral juga dapat diberikan. Pilihan lain untuk kandidiasis vagina oral satu dosis 150 mg flukonazol.
Kandidiasis oral sering ditemukan pada penderita diabetes mellitus yang tidak terkontrol. Secara klinis kandidiasi oral memberikan gambaran berwarna putih, ada bagian eritematous, daerah dengan fissure terutama pada sudut mulut atau patch berwarna putih pada buccal dan palatum.pengobatan mungkin tergantung pada normalisasi gula darah dan penggunaan obat anti candida atau anti jamur.
Selain itu infeksi juga dapat terjadi pada kaki dan tangan, misalnya Candida paronychia yang umumnya terjadi pada diabetes merupakan Candida paronychia kronik dan biasanya melibatkan tangan tetapi mungkin terjadi pada kaki. Sering dimulai pada lipatan kuku lateral tanpak eritema, bengkak, dan pemisahan lipat dari batas lateral kuku. Infeksi lebih lanjut dapat mengakibatkan keterlibatan lipatan kuku proksimal dan pemisahan kutikula dari kuku.

Dermatofitosis

Diabetes mellitus dikenal sebagai faktor predisposisi terjadinya infeksi dermatofita meskipun hal ini tidak umum yang melibatkan kuku dan area intertriginosa.
Infeksi dangkal yang umum disebabkan oleh Trichophyton rubrum, T mentagrophytes , dan Epidermophyton floccosum . Pada pasien diabetes, onikomikosis atau tinea pedis perlu untuk dipantau dan dirawat, karena dapat menjadi pelabuhan masuk kuman untuk infeksi. Hal ini terutama berlaku untuk pasien dengan komplikasi neurovaskular dan intertrigo.

Gangren Pada Diabetes

Kelainan tungkai bawah karena diabetes disebabkan adanya gangguan pembuluh darah, gangguan saraf, dan adanya infeksi. Gangren adalah kerusakan dan kematian jaringan pada tubuh yang terjadi ketika pasokan darah ke suatu bagian tubuh yang terkena terputus karena berbagai faktor. Ganggren diabetikum biasanya terlihat dijari kaki, atau tangan, kadang-kadang ditempat yang terkena (daerah sacral dan trokhanter)
Ada tiga jenis gangren: gangrene kering, basah atau gas. Gangren kering adalah salah satu yang paling sering mempengaruhi orang-orang dengan diabetes.
Adapun gejalanya berupa rasa sakit, dingin, jika ada luka sukar sembuh karena aliran darah ke bagian tersebut sudah berkurang. Nadi kaki sukar diraba, kulit pucat atau kebiru-biruan, kemudian dapat menjadi gangren/jaringan busuk, kemudian terinfeksi dan kuman tumbuh subur, hal ini akan membahayakan pasien karena infeksi bisa menjalar ke seluruh tubuh (sepsis).
Gangren diabetik merupakan dampak jangka lama arteriosclerosis dan emboli trombus kecil. Angiopati diabetik hampir selalu juga mengakibatkan neuropati perifer. Neuropati diabetik ini berupa gangguan motorik, sensorik dan autonom yang masing-masing memegang peranan pada terjadinya luka kaki.
Faktor predisposisi terbentuknya gangren diabetikum ini adalah trauma ringan, infeksi lokal, atau tindakan lokal (misalnya ekstraksi kuku). Gangren terutama terlihat pada penderita yang berusia setengah tua atau lebih.
Gangren sering menyebar begitu cepat sehingga tidak dapat dihentikan dengan antibiotik saja. Jaringan yang telah rusak oleh gangren tidak dapat diselamatkan, oleh karena itu sebelum jaringan tersebut rusak atau mengalami kematian pengobatan masih dapat dilakukan (dengan antibiotik), namun jika jaringan yang mengalami ganggren atau kematian, maka tindakan debridemen dan amputasi merupakan langkah penatalaksanaan yang di tempuh.

Gangren Pada Diabetes, merupakan ganggren kering

Gangren Diabetes, disebabkan adanya gangguan pembuluh darah, gangguan saraf, dan adanya infeksi

Gangrene Diabetes, merupakan dampak jangka lama arteriosclerosis dan emboli trombus kecil

Gangrene Diabetes, pengobaannya dapat dengan menggunakan antibiotik, dan jika terdapat jaringan nekrotik , maka dilakukan nekrotomi dan debridemen.

Infeksi bakteri

Infeksi pyoderma seperti impetigo, folikulitis, carbuncles, furunkulosis, ecthyma, dan erisipelas bisa lebih parah dan meluas pada pasien diabetes. Terapi terdiri dari kontrol diabetes yang memadai dan, jika perlu, terapi antibiotik sistemik yang memadai, infeksi lebih membutuhkan antibiotik intravena.
Beberapa infeksi bisa serius dan memerlukan perhatian segera medis misalnya. carbuncles, yang merupakan infeksi bakteri mendalam folikel rambut (abses) dan selulitis yang merupakan infeksi kulit yang mendalam. Selulitis sering muncul sebagai, merah panas dan lembut pembengkakan kaki.
Erythrasma, disebabkan oleh Corynebacterium minutissimum , terjadi dengan frekuensi yang meningkat pada pasien diabetes obesitas. Daerah intertriginosa adalah tempat yang terkena dampak utama. Erythrasma klinisnya sebagai lesi eritoskuama, patch hiperpigmentasi dengan perbatasan aktif. Dengan lampu Wood, fluoresensi karakteristik karang terlihat. Pengobatan terdiri dari eritromisin topikal atau sistemik, atau keduanya. Pencegahan berkeringat, gesekan maserasi, dan dapat membatasi kemungkinan terkena infeksi ini
Infeksi pseudomonas, juga dapat nampak pada pasien diabetes, terutama pada pasien yang tua. Biasanya infeksi yang terjadilah adalah Otitis eksternal maligna yang merupakan infeksi saluran telinga eksternal oleh Pseudomonas, dengan gambaran klinis berupa nyeri pada saluran telinga eksternal dan discharge purulen

MANIFESTASI LAPISAN DERMAL KULIT DIABETES MELLITUS

Diabetic Thick Skin (kulit tebal)

Berdasarkan banyak pengamatan, penderita diabetes memiliki kulit yang lebih tebal daripada pasien non-diabetik. Ada 3 bentuk dari diabetik thick skin yaitu : perubahan kulit seperti scleroderma pada jari dan punggung tangan yang berkaitan dengan persendian ; gambaran klinis yang tidak tampak tapi penebalan kulit dapat diukur dan dibandingkan dengan kontrol ; scleredema adult.
Penebalan kulit pada dorsum tangan terjadi pada 20% sampai 30% dari semua pasien diabetes, terlepas dari jenis diabetes. Prevalensi sindrom tangan diabetes bervariasi dari 8% menjadi 50%, ini dimulai dengan kekakuan sendi interphalangeal metacarpophalangeal dan proksimal dan berkembang untuk membatasi mobilitas sendi. Duyputen contracture (atau penebalan fasia palmaris) lebih lanjut dapat mempersulit sindrom tangan diabetes.
Diabetic thick skin syndrome, secara klinis tampak sebagai pengerasan kulit, dikaitkan dengan diabetik neuropathy, dan terjadi secara independent tidak tergantung pada tingkat keparahan penyakit yang mendasarinya, usia pasien, atau regimen terapi. Bertentangan dengan pola non-penderita diabetes, ketebalan kulit dapat meningkatkan dengan usia

Skleredema pada Diabetes.

Skleredema adultorum pada diabetes merupakan sindrom yang di tandai dengan adanya penambahan ketebalan kulit terutama pada bagian punggung dan leher pada penderita paruh baya, kelebihan berat badan, yang tidak mengontrol dengan baik diabetes tipe II nya.
Scleredema diabeticorum ditandai dengan penebalan dari kulit leher posterior dan punggung atas, kadang-kadang meluas ke daerah deltoid dan lumbar, sering dengan penurunan sensitivitas terhadap rasa sakit dan sentuhan. Scleredema terjadi pada 2,5% sampai 14% dari penderita diabetes dan kadang-kadang sulit dibedakan dengan scleredema karena penyakit Buschke, yang merupakan gangguan langka di mana daerah penebalan kulit terjadi, terutama pada wajah, lengan, dan tangan, sering setelah infeksi saluran pernapasan atas. Tidak ada pengobatan yang efektif dikenal untuk scleredema diabeticorum.

Yellow Skin (Kulit kuning)

Orang dengan diabetes sering memiliki rona kuning pada kulit, yang biasanya sering terlihat pada telapak tangan dan telapak kaki, karena pada daerah-daerah tersebut jarang pigmen melanocytic.
Akibat berkurangnya kemampuan metabolisme hepatic dari karotenoid, sekitar 10 % dari penderita diabetes yang kronik mengalami perubahan warna kulit kekuning-kuningan (yellowish discoloration) yang dikenal sebagai aurantiasis.
Namun ada juga pendapat bahwa salah satu kemungkinan penyebab kulit kuning mungkin glikosilasi produk akhir. Hal ini diketahui bahwa protein yang memiliki waktu perputaran yang lama, seperti kolagen kulit, menjalani glikosilasi dan menjadi kuning. Suatu produk glikosilasi canggih yang telah diidentifikasi, 2 - (2-furoyl) -4 (5) - (2-furanil)-1H-imidazol, dimana produk ini memiliki rona kuning yang jelas.

VASKULAR MANIFESTASI DARI DIABETES MELLITUS

Diabetes angiopathy

Angiopati diabetik merupakan bentuk angiopathy berhubungan dengan diabetes mellitus. Angiopathy sendiri adalah istilah umum untuk penyakit dari pembuluh darah (arteri , vena , dan kapiler ). Diabetes angiopaty merupakan komplikasi kornis dari diabetes melitus
Ada dua jenis angiopathy: macroangiopathy dan microangiopathy

Makroangiopati

Makroangiopati merupakan angiopathy pembuluh darah besar . Penderita diabetes memiliki insiden dan prevalensi yang lebih tinggi pada penyakit pembuluh darah besar, dan memungkinkan terjadinya infark miokard dan stroke pada usia yang jauh lebih muda daripada non-diabetes
Kelainan pembuluh darah besar (atherosclerosis) juga dapat terjadi pada ekstremitas bawah dan mengakibatkan atropi kulit, kerontokan rambut, dingin pada kaki, distropi kuku, dan lain-lain. Risiko relatif penyakit pembuluh besar dalam populasi yang paling tinggi untuk perempuan daripada laki-laki pada penderita diabetes
Langkah pertama untuk terjadinya makroangipathy adalah rusaknya sel endotel oleh karena pengaruh lemak atau oleh karena pengaruh tekanan darah. Keadaan ini diikuti oleh melekatnya dan berkumpulnya sel-sel platelet. Kejadian ini berlangsung lebih cepat dibandingkan dengan non diabetes. Platelet ini mempunyai pengaruh stimulasi terhadap proliferasi otot polos. Sel otot dari tunika media akan berproliferasi kedalam tunika intima dan kedalam lumen dari pembuluh “Clot” ataupun “plaque” yang terbentuk akan terdiri dari deposit-deposit lemak, platelets, dan sel otot.

Mikroangiopati

Mikroangiopati merupakan komplikasi kronik yang mengenai pembuluh darah kecil (arteri kecil, arteriola, venula dan kapiler). Klinisnya dapat berupa hemorragik, eksudat, devaskularisasi pada area yang terkena.
Lesi yang terutama pada angiopathy dan merupakan tanda dari diabetik “vascular disease” adalah penebalan dari membrana basalis kapiler. Penebalan ini semakin nyata bila perjalanan penyakit diabetes semakain lama, dan mungkin ada hubungan dengan tingkat kontrol terhadap gula darah, walaupun penyataan ini masih memerlukana penelitian lebih lanjut. Sebagian besar pembuluh darah mengalami penebalan membrana basalis. Patologis yang pasti tentang terjadinya penebalan membrana basalis ini belum diketahui. Tetapi telah dapat ditunjukkan bahwa membrana basalis yang menebal ini permaebilitasnya meningkat terhadap cairan dan protein. Hal ini akan menghalangi masuknya leukosit lebih jauh ke dalan cairan interstitial dan akan menyebabkan menurunnya pertahanan terhadap infeksi bakteri. Selain itu juga penebalan membran basalis pembuluh darah ini juga akan menyebabkan terjadinya stenosis aliran darah, yang akibatnya akan menyebabkan kondisi iskemik dan berakhir pada nekrosis jaringan sekitarnya.
Keadaan pada diabetes melitus yang berhubungan dengan penyakit mikrovaskuler menyebabkan kebutaan (diabetik retinopaty), gagal ginjal (diabetik nefropati), dan neuropati,

Williamson menyatakan bahwa hanya satu mekanisme untuk terjadinya angiopathy, baik makroangiopathy ataupun mikroangiopathy, yaitu meningkatnya permeabilitas membran dari pembuluh darah besar dan pembuluh darah kecil.
Forsham menyatakan bahwa akibat langsung dari hiperglikemia yang berlama-lama akan mengakibatkan terjadinya penebalan pada membrana basalis pada otot-otot kapiler baik pada skeletal maupun pada “coronary capiler”.

Red Skin and Rubeosis Facei

Rubeosis facei merupakan keadaan dimana di jumpai kulit muka dan daerah mata yang memerah atau flushed face yang di jumpai pada sekitar 3% to 59% dari penderita diabetes melitus.
Kemerahan pada kulit wajah dan daerah mata yang dikenal dengan rubeosis facei ini terjadi karena pembengkakan atau dilatasi dari pleksus vena dangkal atau vena superfisial akibat dari microangiopathy fungsional(viskositas darah meningkat). Karena variasi normal dalam kulit, tanda ini sulit untuk digunakan sebagai penanda microangiopathy fungsional. Pada orang pirang dan berambut merah kulitnya akan lebih berwarna merah karena pada kulit orang tersebut jumlah melainnya sangat sedikit sehingga mengaburkan eritema atau kemerahan yang muncul.
Warna kemerahan pada kulit wajah ini selain mungkin disebabkan oleh microangiopathy fungsional, juga karena efek sensitivitas matahari, atau dehidrasi. Kontrol Ketat glukosa mungkin memperbaiki penampilan rubeosis facei, karena tidak ada pengobatan yang spesifik untuk keadaan ini.

Pigmented Purpura

Purpura diabetikum adalah suatu kondisi kulit pada ekstremitas bagian bawah yang merupakan hasil dari ekstravasasi sel darah merah dari pleksus vascular superficial.
Kelainan ini ditandai dengan macula kecil sampai patch, multiple yang berwarna coklat kemerahan sampai orange. Kelainan ini sering diderita pada pasien diabetik usia tua.
Diperkirakan bahwa sekitar satu-setengah dari orang dengan kondisi ini juga memiliki dermopathy diabetes. Dalam sebagian besar pasien, dekompensasi jantung dengan edema pada kaki diperkirakan menjadi faktor pencetus bagi purpura.

Periungual telangiectasia

Penyakit mikrovaskuler adalah komplikasi utama dari diabetes mellitus. Pada tingkat kapiler, hal ini dapat disebabkan masalah struktural (dinding kapiler misalnya menebal) dan masalah fungsional (viskositas darah meningkat).
Periungual telangiectasia adalah warna kemerahan disekitar daerah lipatan kuku, dimana warna merah itu disebabkan oleh darah yang terdapat didalam pembuluh darah akibat kapiler yang berdilatasi / teleagiectasia yang dekat dengan permukaan kulit pada daerah lipatan kuku
Lesi dari telangiectasia periungual, muncul sebagai merah, melebar atau dilatasi kapiler, yang mudah terlihat dengan mata telanjang dan merupakan hasil dari hilangnya loop kapiler dan pelebaran kapiler yang tersisa. Periungual telangiectasia lebih banyak dijumpai pada penderita Diabetes melitus type I.
Dilatasi Vena mikrosirkulasi periungual tampaknya menjadi indikator yang sangat baik terjadinya microangiopathy fungsional (viskositas darah meningkat). Perubahan struktural daerah ini mungkin diwakili oleh tortuositas (gambaran berkelok-kelok) vena.
Penyakit Jaringan ikat juga dapat melibatkan telangiectases periungual, meskipun lesi secara morfologis berbeda. Dalam diabetes, telangiectasia periungual sering dikaitkan dengan eritema kuku lipat, disertai dengan nyeri jari dan "regged" kutikula.

Erupsi Xanthoma

Xanthoma diabetikorum tampak sebagai papul bulat berwarna kuning kemerah-merahan dan kadang- kadang disertai talangikekstatis atau dilatasi kapiler serta dapat menimbulkan rasa gatal. beberapa xanthomas bisa bergabung dan membentuk xanthomas tuberous
Kondisi ini dapat terjadi ketika trigliserida yang kaya lipoprotein naik ke tingkat yang sangat tinggi. Resistensi terhadap insulin yang parah membuat sulit bagi tubuh untuk membersihkan lemak dari darah.
Tempat predelesinya ialah bokong, siku, dan lutut. xantoma terutama terlihat pada wanita berusia 20-50 tahu dengan obesitas. Trauma merupakan fakor predisposisi.
Erupsi Xanthoma terjadi pada 0,1% dari pasien diabetes. Fitur histologis utama adalah pembentukan sel busa dalam dermis superfisial yang dicampur dengan infiltrat limfositik dan neutrophilic.
Pengobatan untuk erupsi xanthomatosis terdiri dari mengendalikan tingkat lemak dalam darah. Letusan kulit akan hilang selama beberapa minggu. Obat yang mengendalikan berbagai jenis lemak dalam darah (obat penurun lipid) mungkin juga diperlukan.

Xanthelasma

Xanthelasma merupakan bentuk xanthoma yang paling sering dijumpai. Xanthelasma adalah kumpulan kolesetrol di bawah kulit dengan batas tegas berwarna kekuningan biasanya di sekitar mata seperti benjolan, sehingga sering disebut xanthelasma palpebra.
Xanthelasma atau plaque kekuningan yang sering ditemukan di dekat canthus bagian dalam kelopak mata, terutama sering ditemukan di kelopak mata atas daripada di kelopak mata bawah. Benjolan tersebut berwarna kuning atau putih, berbentuk datar atau bergelombang dan lembut jika disenntuh.
Selain pada mata, mereka dapat ditemukan pada, lutut siku, dan telapak tangan. Xanthelasma mungkin terlihat seperti jerawat, tetapi ketika ditekan tidak ada nanah yang keluar.
Xanthelasma tersusun atas sel-sel xanthoma. Sel-sel ini merupakan histiosit dengan deposit lemak intraseluler terutama dalam retikuler dermis atas. Lipid utama yang disimpan pada hiperlipidemia dan xanthelasma normolipid adalah kolesterol. Kebanyakan kolesterol ini adalah yang teresterifikasi.

KELAINAN KUKU PADA DIABETES MELLITUS

Oychomycosis dan paronikia

Kelainan pada kuku biasanya berupa oychomycosis dan paronikia biasanya ditemukan ditangan tapi juga dapat ditemukan pada kaki. Infeksi biasanya mulai pada daerah lateral kuku sebagai eritem, bengkak, dan terpisah antara pinggiran kuku ke bagian lateral kuku. Kemudian infeksi lebih lanjut memberikan gambaran pada kuku bagian proksimal dan memisahkan antara kutikula dan kuku. Adanya pelembab yang terperangkap pada celah-celah tadi mengakibatkan jamur tumbuh semakin pesat dan memperberat inflamasi yang terjadi. Pada saat itu dapat terbentuk discharge purulen di tempat tersebut. diagnosa infeksi jamur dapat ditegakkan dengan pengambilan sample discharge lalu dilakukan pengecatan dengan KOH.

Yellow nails atau kuku kuning

Pasien lansia diabetes tipe 2 cenderung memiliki kuku kuning. Prevalensi dari kuku kuning akibat diabetes 40% sampai 50% pada pasien dengan diabetes tipe 2 telah dilaporkan, tetapi kadang-kadang kuku kuning juga ditemukan pada orang lanjut usia normal (tanpa diabetes) dan pada pasien dengan onikomikosis, jadi ini bukan kelainan spesifik dari diabetes.
Perubahan warna kuning pada diabetes paling jelas di ujung distal dari kuku hallux. Terjadinya kuku kuning ini mungkin berhubungan dengan produk akhir dari glikosilasi, mirip dengan proses terjadinya warna kuning pada kulit diabetes, meskipun hal ini belum dikonfirmasi ataupun bisa juga berhubungan dengan gangguan mikrosirkulasi ke kuku dan matriks kuku.

MANIFESTASI KUTANEUS DARI KOMPLIKASI DIABETES

Diabetic foot atau kaki diabetes

Kaki diabetik adalah kelainan pada tungkai bawah yang merupakan komplikasi kronik diabetes mellitus. Suatu penyakit pada penderita diabetes pada bagian kaki, terjadi karena terjadinya kerusakan saraf, pasien tidak dapat membedakan suhu panas dan dingin, rasa sakit pun berkurang. Diabetes yang menderita neuropati dapat berkembang menjadi luka, parut, lepuh, atau luka karena tekanan yang tidak disadari akibat adanya insensitivitas. Apabila cedera kecil ini tidak ditangani, maka akibatnya dapat terjadi komplikasi dan menyebabkan ulserasi dan bahkan amputasi
Kaki diabetik disebabkan oleh neuropati ( berkurangnya sensasi rasa nyeri setempat), sirkulasi darah dan tungkai yang menurun dan kerusakan endotel pembuluh darah (Angiopaty) dan berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi. Selain ketiga faktor diatas,ada faktor lain lain yang merupakan faktor resiko terjadinya kaki diabetes, yaitu :
Faktor risiko demografis (usia, jenis kelamin, etnik, situasi sosial ), Faktor risiko perilaku (ketrampilan manajemen diri sendiri sangat berkaitan dengan adanya komplikasi kaki diabetik. Ini berhubungan dengan perhatian terhadap kerentanan.) Faktor risiko lain (Ulserasi terdahulu (inilah faktor risiko paling utama dari ulkus), Berat badan, Merokok

Diabetic gustatory sweating

Diabetic gustatory sweating adalah suatu keadaan patologik yang ditandai dengan keluarnya keringat yang berlebihan saat makan yang tidak berhubungan dengan udara panas ataupun akibat makanan yang pedas, keadaan ini disebabkan karena adanya kerusakan pada urat syaraf di area wajah karena degenerasi aksonal saraf. Urat syaraf menjadi terlalu sensitif dalam menerima rangsangan dan menghasilkan keringat yang membanjir setiap kali makan.
Diabetic gustatory sweating ditandai dengan keringat seperti mengalir tanpa henti dari wajah, leher, dan area batas tumbuh rambut di kepala. Keadaan ini berhubungan dengan neuropaty dan nefropaty.
Pengobatan yang efektif terdiri dari antikolinergik oral, clonidine, dan topikal glycopyrrolate. Gustatory sweating diabetic mungkin dapat mengatasi transplantasi postrenal menunjukkan adanya etiologi peran nefropati.

Oral Lichen planus

Oral lichen planus merupakan penyakit inflamasi kronik yang terkait immune dimana etiopathologinya belum diketahui secara pasti. Faktor seperti stres, latarbelakang genetik, beberapamaterial dental, obat-obatan, agen penginfeksi, atau kaitannya dengan kelainan system immune dikatakan sebagai pencetus dari lesi ini
Hubungan antara diabetes dan lichen planus khususnya oral lichen planus telah banyak diteliti. Namun, sebagian besar studi dilakukan untuk meneliti prevalensi dari diabetes milletus pada pasiendengan lichen planus namun tidak untuk sebaliknya. Selain itu banyak penelitian yang dibuat tanpa membedakan tipe diabetesnya. Dalam satu studi yang dilakukan oleh Petrou-Amerikanou et al didapatkan bahwa prevalensi oral lichen planus lebih banyak ditemui pada pada pasien diabetes tipe 1dibanding control, namun tidak pada pasien diabetes tipe 2.
Secara klinis, oral lichen planus terlihat dalam bentuk garis putih retikular. Secara klinis dan histopatologis lichen planus dan lesi lichenoid akibat reaksi obat sangat sulit untuk dibedakan, meskipun demikian sejumlah besar eosinofil, parakeratosis dan inflamasi perivaskuler di sekitar bagian tengah dan dalam pleksus kulit terlihat pada lesi lichenoid akibat reaksi obat dan pada umumnya tidak pada lichenplanus.
Lesi oral lichen planus biasanya bilateral, dan atropic serta lesierosinya biasanya sensitive dan terasa sangat sakit. Lesi ini lebihsering terlihat pada mukosa bukal, lidah dan gingival serta jarang sekali terjadi di palatum, mukosa bibir,dan dasar mulut.

KOMPLIKASI KULIT AKIBAT PENGOBATAN DIABETES MELITUS

Sulfonilurea yang hipoglikemik

Obat ini dapat menimbulkan reaksi alergi, misalnya pruritus, eritema, urtika, bahkan dermatitis generalisata dengan debris. Biasanya reaksi timbul setelah 2-3 pekan. Kadang-kadang timbul foto-sensitisasi (foto-dermatitis bulosa) atau purpura.
Generasi pertama sulfonil urea.

Kebanyakan reaksi kulit terhadap obat hipoglikemik oral telah dilaporkan dengan generasi pertama sulfonilurea (misalnya, klorpropamid, tolbutamid [Orinase]).
Antara 1% dan 5% dari pasien yang meminum generasi pertama sulfonilurea mengalami reaksi kulit dalam 2 bulan pertama pengobatan. Letusan makulopapular adalah reaksi yang paling umum dan sering menghilang dengan penghentian obat. Reaksi kulit lainnya adalah eritema umum, urtikaria, erupsi lichenoid, eritema multiforme exsudativum, dermatitis eksfoliatif, eritema nodosum, dan reaksi fotosensitifitas.

Generasi kedua sulfonil urea

Generasi kedua sulfonilurea seperti Glipizide (Glucotrol) dan glimepiride (Amaryl) juga telah dikaitkan dengan reaksi kulit. Reaksi yang paling sering dikaitkan dengan Glipizide yaitu photosensitivity, ruam, urtikaria, dan pruritus. Ini dilaporkan kurang sering terjadi pada glimepiride.

Senyawa Biguanidin

Obat ini dapat menyebabkan reaksi-raksi dermatologik, tetapi jauh lebih jarang daripada reaksi-reaksi dalam alat cerna.

Insulin

Obat ini dapat menyebabkan lipodistrofi, obesitas, reaksi-reaksi alergik (biasanya urtika) atau kadang-kadang juga keloid. Lipodistrofi hipertrofi menimbulkan penonjolan yang menyerupai lipoma tidak nyeri. Penonjolan akan menghilang dalam beberapa pekan atau bulan, bila pemberian insulin dihentikan. Lipodistrofi atrofik tampak sebagai kulit yang lekuk dan atrofik. Kelainan tersebut jarang mengalami regresi spontan.
Alergi insulin mungkin bersifat lokal atau sistemik dan biasanya terjadi dalam bulan pertama dari terapi insulin. Gambaran alergi lokal berupa Eritematosa atau nodul pruritus, urtikaria pada tempat suntikan, mungkin muncul segera, dalam 15 menit sampai 2 jam setelah injeksi, atau tertunda dengan onset 4 atau lebih jam setelah injeksi. Gambaran reaksi alergi sistemik insulin dapat berupa utikaria umum dan jarang terjadi syok anafilatik. Pada alergi lokal biasanya tidak memerlukan pengobatan karena resolusi spontan, sedangkan alergi sistemik dapat diatasi dengan penghentian insulin untuk bentuk lain dari terapi atau mungkin memerlukan desensitisasi.

Metformin (Glucophage)

Obat antihyperglycemic biguanide-derivatif, adalah obat pilihan pertama oral pasien diabetes tipe 2. Efek samping yang dilaporkan termasuk Dermal psoriatiform erupsi obat, eritema multiforme exsudativum, dan vasculitis leukocytoclastic. Pedoman Obat Letusan Litt ini memberikan risiko reaksi fotosensitifitas terhadap metformin sebagai 1% sampai 10% tapi tidak ada referensi untuk mengutip pernyataan ini. Eritema, eksantema, pruritus, urtikaria dan juga telah dilaporkan sebagai efek samping dari metformin.

Acarbose (Precose)

Acarbose (Precose) adalah obat yang minimal diserap dari usus: hanya sekitar 1% dari dosis mencapai aliran darah, dengan demikian jarang menyebabkan efek samping.
menurut penelitian melaporkan kasus acarbose menyebabkan terjadinya eritema multiforme. Obat-induced stimulasi limfosit dan uji tes patch untuk acarbose negatif.