sikkahoder: PENGELOLAAN ANESTESI PADA PENDERITA MIASTENIA GRAVIS

Anasthesia untuk misthenia gravis

PENDAHULUAN

Miastenia Gravis merupakan penyakit autoimun yang menyerang neuromuscular junction, ditandai kelemahan dan kelelahan otot-otot skeletal yang nyata. Otot-otot skeletal terutama yang disarafi oleh saraf kranial mudah terkena, seperti terlihat dengan adanya ptosis dan diplopia sebagai gejala awal penyakit yang paling sering.
Defek utama pada miastenia gravis adalah berkurangnya reseptor asetilkolin yang terdapat pada neuromuscular junction, disebabkan oleh serangan autoimun. Perjalanan penyakit tidak dapat diramalkan, dan terdapat bentuk nonprogresif dan akut fulminan. Persentase kecil penderita miastenia gravis mengalami remisi sempurna. Seringkali terjadi eksaserbasi dan remisi sebagian.
Insidens miastenia gravis kira-kira 1:20.000, tetapi penulis lain ada yang menyebutkan 1:30.000. Duapertiga kasus terjadi pada wanita dan paling sering terjadi pada umur 20-30 tahun, sedangkan pada laki-laki terjadi pada usia lanjut. Miastenia gravis sering terjadi dengan penyakit autoimun lain seperti hipofungsi tiroid, rematoid artritis dan sistemik lupus eritematosus.
Terdapat empat terapi dasar miastenia gravis meliputi :

1. Obat-obat antikolinesterase
2. Obat-obat imunosupresan
3. Plasmaferesis
4. Timektomi

Penderita miastenia gravis mungkin memerlukan perawatan intensif pada keadaan eksaserbasi mistenia gravis, krisis kolinergik dan postoperatif timektomi atau pembedahan yang tidak berhubungan.

PATOFISIOLOGI

Miastenia gravis disebabkan oleh suatu respons autoimun pada reseptor asetilkolin postsinaptik. Patrick dan Lindstrom (1973) menunjukkan aspek imunologis, bahwa kelinci yang diimunisasi dengan protein reseptor nikotinik pelan-pelan mengalami kelemahan otot dan kesulitan respirasi yang menyerupai gejala miastenia gravis. Kelinci juga memperlihatkan penurunan respons setelah stimulasi saraf berulang, sensitivitas terhadap kurare bertambah dan perbaikan simtomatis dan elektrofisiologis transmisi neuromuskuler setelah pemberian obat antikolinesterase.
Defek utama yang mengakibatkan kelemahan dan kelelahan otot skeletal adalah berkurangnya jumlah reseptor nikotinik asetilkolin yang terdapat pada neromuscular junction postsinaptik, menyebabkan kegagalan transmisi neuromuskuler. Penurunan jumlah reseptor ini karena inaktivasi atau destruksi oleh antibodi terhadap reseptor nikotinik, yang merupakan suatu antibodi IgG. Dapat dideteksi ikatan reseptor-antibodi dalam serum + 90% penderita miastenia gravis, meskipun keadaan klinis penderita tidak mempunyai korelasi secara tepat dengan titer antibodi.
Penggabungan antibodi tersebut pada reseptor asetilkolin menyebabkan lisis membran postsinaptik yang diperantarai komplemen, hambatan jalur neurotransmiter ke reseptor dan degradasi reseptor meningkat. Diperkirakan terdapat kehilangan reseptor asetilkolin fungsional 70-90% pada penderita miastenia gravis.
Lisis membran postsinaptik yang diperantarai komplemen menyebabkan kehilangan reseptor asetilkolin dan perubahan morfologi meliputi pemanjangan dan penyederhanaan membran postsinaptik dan pelebaran celah sinaptik.
Hambatan dan degradasi reseptor, atau lisis membran postsinaptik yang diperantarai komplemen mengurangi kemungkinan potensial aksi postsinaptik yang timbul setelah penglepasan asetilkolin. Pada stimulasi berulang asetilkolin yang dilepaskan ke dalam celah sinaptik kurang, mengakibatkan serabut otot yang mengalami depolarisasi lebih sedikit dan dengan cepat terjadi kelelahan.
Asal respons autoimun ini tidak diketahui, tetapi peranan kelenjar timus ditunjukkan dengan hubungan miastenia gravis dengan abnormalitas kelenjar timus. Pada kira-kira 75% penderita miastenia gravis terdapat abnormalitas kelenjar timus. Dari jumlah tersebut, 85% terdapat hiperplasia timus, dan 15% sisanya terdapat timoma. Kira-kira 60-80% penderita mengalami remisi atau perbaikan setelah dilakukan timektomi.
Meskipun mekanisme yang mengawali tidak diketahui, dianggap bahwa gangguan regulasi limfosit T mengakibatkan produksi antibodi anti reseptor asetilkolin.
Kelenjar timus diketahui mengandung sel yang mirip sel otot disebut sel mioid, yang mempunyai reseptor asetilkolin pada permukaannya. Pada miastenia gravis kemungkinan terdapat proliferasi sel mioid dan sensitisasi sel T terhadap sel tersebut. Perubahan pada sel mioid dan limfosit timus dapat merusak toleransi, sehingga terjadi respons autoimun terhadap reseptor asetilkolin maupun komponen lain otot-otot skeletal.

KLASIFIKASI

Miastenia gravis dapat dibagi menjadi tiga tipe, meliputi :

1. Akuisita : didapatkan setelah lahir
2. Kongenital : terdapat sejak lahir, terjadi pada 10-15% anak dari ibu miastenia
3. Neonatus : miastenia gravis transien

Pembagian miastenia gravis pada anak sebagai berikut :

1. Neonatus transien

Kira-kira 10-20% bayi yang dilahirkan oleh ibu dengan miastenia gravis menunjukkan manifestasi miastenia gravis, yang berlangsung selama 1-6 minggu dan perbaikan sesuai penurunan titer antibodi. Fenomena ini menunjukkan transfer faktor miastogenik dari ibu ke janin melalui plasenta. Seringkali memerlukan terapi antikolinesterase.

2. Neonatus persisten

Permulaan serangan biasanya pada umur 2-3 bulan.

3. Juvenile

Sama dengan miastenia gravis dewasa dan dapat dibagi seperti penderita dewasa.

Oleh Osserman, miastenia gravis diklasifikasikan berdasar otot-otot skeletal yang terserang dan beratnya gejala sebagai berikut:

Tipe I : Ocular myasthenia gravis

Terbatas menyerang otot-otot ekstraokuler. Kira-kira 10% penderita memperlihatkan tanda dan gejala terbatas pada otot-otot ekstraokuler dan disebut miastenia gravis okuler. Suatu perluasan diluar otot-otot okuler kemungkinan meliputi otot-otot bulber. Penderita dengan penyakit yang terbatas pada otot-otot okuler selama lebih dari 3 tahun tidak mungkin mengalami perkembangan penyakit.

Tipe II A : Mild generalized myasthenia gravis

Merupakan bentuk kelemahan otot skeletal progresif lambat dan ringan yang tidak melibatka otot-otot respirasi. Respons terhadap obat-obat antikolinesterase dan kadang-kadang kortikosteroid baik.

Tipe II B : Moderate generalized myasthenia gravis

Bentuk kelemahan otot skeletal yang lebih berat dan progresit cepat. Respons terhadap terapi obat tidak baik, otot-otot respirasi mungkin terkena.

Tipe III : Acute severe myasthenia gravis

Ditandai dengan kemunduran kekuatan otot skeletal akut dan cepat (dalam 6 bulan) yang disertai dengan mortalitas tinggi.

Tipe IV : Late severe myasthenia gravis

Bentuk kelemahan otot skeletal berat yang diakibatkan oleh perkembangan tipe I atau type II.

GEJALA KLINIK

Miastenia gravis ditandai kelemahan otot yang fluktuatif. Kelemahan otot bertambah pada gerakan berulang, dan membaik pada istirahat. Terdapat distribusi kelemahan otot yang khas, berturut-turut mengenai otot-otot ekstraokuler, bulber, leher, anggota badan dan tubuh, dan biasanya asimetris.

Paling sering menyerang otot-otot ekstraokuler, mengakibatkan diplopia dan ptosis. Keterlibatan otot-otot bulber berupa kelemahan otot-otot laring dan faring, mengakibatkan disartri, disfagia, kesulitan mengeluarkan lendir dan aspirasi paru. Infeksi, abnormalitas elektrolit, kehamilan, stres emosionil dan pembedahan dapat mencetuskan kelemahan otot atau edsaserbasi miastenia gravis.

Krisis miastenia gravis didefinisikan sebagai suatu eksaserbasi gejala menjadi sangat berat dan melibatkan otot-otot respirasi. Dapat secara langsung akibat dari bertambahnya kelemahan otot atau sekunder karena infeksi. Kelemahan otot-otot orofaring, sekresi yang bertambah dan infeksi respirasi menimbulkan lingkaran setan. Respons terhadap terapi antikolinestease tidak memuaskan dan penderita memerlukan bantuan ventilasi.
Krisis kolinergik merupakan akibat terapi antikolinesterase yang berlebihan, ditandai bertambahnya kelemahan otot dan efek muskarinik yang berlebihan meliputi salivasi, miosis dan bradikardi. Untuk membedakan dua keadaan tersebut digunakan tes edrofonium, dengan pemberian edrofonium 10 mg iv. Bila segera terjadi perbaikan kekuatan otot menunjukkan krisis miastenia gravis. Sedangkan bila kelemahan otot dan distres respirasi bertambah buruk menunjukkan krisis kolinergik.

DIAGNOSA

Diagnosa miastenia gravis dibuat berdasar gejala klinik, pemeriksaan EMG, penemuan antibodi reseptor asetilkolin dalam plasma dan hasil tes kurare dan edrofonium.

Tes Kurare

Kurare (d-tubokurarin) merupakan obat penghambat postsinaptik yang digunakan untuk tes diagnostik pada miastenia gravis, dengan pemberian sepersepuluh dosis kurarisasi normal (0,03 mg/kgBB d-tubokurarin) intravena. Kelemahan yang tampak sebelum sepersepuluh dosis kurarisasi normal habis diberikan, menunjukkan diagnosa miastenia gravis. Pada orang normal dengan dosis kecil kurarre, transmisi neuromuskuler masih dapat dipertahankan. Sedangkan pada penderita miastenia gravis cukup untuk menimbulkan manifestasi kelemahan.

Tes Edrofonium

Edrofonium hidroklorida merupakan suatu obat antikolinesterase short-acting yang berguna pada diagnosa miastenia gravis. Dengan pemberian edrofonium 2-10 mg intravena pada penderita miastenia gravis terdapat perbaikan klinik yang nyata dalam 10-30 detik, yang biasanya hilang dalam 5 menit. Tes edrofonium digunakan untuk membedakan krisis kolinergik dengan krisis miastenia gravis.

TERAPI

Obat-obat antikolinesterase

Merupakan obat yang paling sering digunakan sebagai terapi simtomatik pada miastenia gravis. Aksi utamanya menghambat hidrolisa asetilkolin oleh ensim asetilkolinesterase, sehingga meningkatkan jumlah neurotransmiter pada neuromuscular junction dan memperpanjang kerja asetilkolin pada membran postsinaptik. Obat-obat yang biasa digunakan meliputi:

Piridostigmin

Merupakan obat antikolinesterase yang paling sering digunakan dengan pemberian peroral. Mulai timbul efek dalam 10-30 menit, dan efektif selama 3-6 jam. Biasanya dimulai dengan dosis 60 mg peroral empat kali sehari, dan ditingkatkan sampai didapatkan respons maksimal.

Neostigmin

Dosis 15-30 mg peroral atau 0,5-1,0 mg intramuskuler. Mempunyai mula kerja lebih cepat dan lama kerja 2-4 jam.

Ambenonium

Dosis 2,5-5,0 mg peroral dan mempunyai lama kerja 3-8 jam. Penggunaan terbatas karena penyesuaian dosis yang baik terhadap variasi kebutuhan diurnal yang tepat tidak mungkin, dan krisis kolinergik lebih mudah terjadi.

Dosis obat antikolinesterase yang memberikan respons terapetik maksimal harus ditetapkan. Bila dosis ditingkatkan melebihi dosis yang memberikan respons maksimal akan dihasilkan efek yang berlawanan, dengan kelemahan otot progresif yang kemungkinan berakhir sebagai krisis kolinergik.
Efek samping muskarinik obat-obat antikolinesterase dapat dikontrol dengan pemberian sulfas atropin atau obat-obat antikolinergik lain. Meskipun demikian, harus diingat bahwa antikolinergik menutupi efek samping dosis antikolinesterase yang berlebihan.

Obat-obat imunosupresan

Kortikosteroid

Dilaporkan terdapat perbaikan klinik pada 70-100% penderita miastenia gravis dengan terapi kortikosteroid. Untuk mempertahankan efek yang bermanfaat, terapi kortikosteroid harus diteruskan dalam jangka waktu lama yang mengakibatkan efek samping bertambah. Untuk mengurangi efek samping dosis rumatan dikurangi secara bertahap dan digunakan kortikosteroid shortacting selang sehari.
Kerjanya pada penyakit autoimun belum jelas. Diduga kortikosteroid mengurangi antibodi terhadap reseptor asetilkolin dan memudahkan transmisi neuromuskuler. Keberhasilan paling baik dicapai dengan pemberian prednison peroral, biasanya dengan dosis awal 50-100 mg per hari.
Pada permulaan terapi kortikosteroid kelemahan otot seringkali bertambah. Peningkatan kelemahan otot ini dapat dipertahankan minimal dengan dosis awal kortikosteroid rendah (prednison 25 mg) yang ditingkatkan secara bertahap dan dosis antikolinesterase diturunkan ketika terapi kortikosteroid dimulai.
Indikasi terapi kortikosteroid pada miastenia gravis meliputi penderita kasus yang berat, tidak responsif dengan terapi antikolinesterase atau timektomi, menolak atau tidak sesuai untuk timektomi, untuk rumatan setelah pengangkatan timoma dan miastenia gravis okuler.
Terapi kortikosteroid juga dianjurkan diberikan bersamaan dengan timektomi. Karena efek timektomi seringkali lambat, miastenia gravis dapat dikontrol lebih cepat dengan penambahan terapi kortikosteroid. Secara teori aksi imunosupresif kortikosteroid bekerja secara sinergis dengan timektomi. Bila timektomi dapat menghasilkan remisi, kortikosteroid dapat dihentikan sama sekali.
Kontra indikasi relatif terapi kortikosteroid pada miastenia gravis sama seperti terapi kortikosteroid jangka lama pada kondisi lain meliputi DM, hipertensi atau infeksi kronis.

Asatioprin (6-merkaptopurin)

Asatioprin 2,5 mg/kgBB/hari efektif memberikan perbaikan klinis dan mengurangi antibodi terhadap reseptor asetilkolin pada 80-89% kasus, seringkali setelah kegagalan terapi dengan prednison dan timektomi.
Efeknya lebih lambat daripada kortikosteroid. Perbaikan mulai 6-12 minggu dan mencapai maksimal dalam 6-15 bulan. Respons terhadap terapi asatioprin lebih baik pada laki-laki, umur lebih dari 35 tahun, lama penyakit kurang dari 10 tahun, tidak terdapat HLA-BB, terdapat bukti histologis timoma atau hiperplasia dan titer antibodi terhadap reseptor asetilkolin tinggi.

Plasmaferesis

Pertama kali digunakan pada miastenia gravis tahun 1976. Plasmaferesis mengeluarkan antibodi terhadap reseptor asetilkolin dalam sirkulasi dan menghasilkan perbaikan kekuatan otot skeletal, biasanya untuk sementara waktu. Pada miastenia gravis digunakan pada kasus yang berat atau sebagai persiapan timektomi. Efektivitasnya dapat ditingkatkan dengan terapi kortikosteroid dan asatioprin yang bersamaan, tetapi dalam jangka lama tidak memberi manfaat lebih besar daripada imunosupresan saja.

Timektomi

Dilaporkan bahwa pengangkatan kelenjar timus dapat menyebabkan perbaikan klinis pada 60-80% penderita miastenia gravis, dan remisi pada 20-36% penderita. Timektomi ini lebih sering dilakukan pada stadium lebih awal perkembangan penyakit. Keuntungan utama timektomi terletak pada kemungkinan remisi atau perbaikan permanen pada beberapa kasus. Tetapi sebaliknya, terdapat resiko morbiditas dan mortalitas jangka pendek yang menyertai anestesi dan operasi. Selain itu, perbaikan dapat memerlukan waktu selama beberapa tahun dan penderita terus memerlukan terapi antikolinesterase atau kortikosteroid atau keduanya setelah timektomi.
Mortalitas operatif timektomi pada penderita miastenia gravis sebelumnya 10-27%, tetapi akhir-akhir ini berkurang menjadi 0-6% dengan pengelolaan modern. Untuk itu, dianjurkan timektomi dilakukan pada senter dengan fasilitas perawatan intensif dan pengalaman operasi yang baik.
Indikasi timektomi pada miastenia gravis meliputi penderita dengan timoma atau penderita yang tidak dapat dikontrol secara adekwat dengan obat-obat antikolinesterase dan kortikosteroid.
Dilaporkan hasil paling baik bila pembedahan diikuti dengan radiasi dan rumatan terapi kortikosteroid, dan pada penderita muda. Perbaikan setelah timektomi lebih banyak pada wanita daripada laki-laki. Adanya pusat germinal pada kelenjar timus akan disertai prognosa yang relatif buruk setelah timektomi. Meskipun titer antibodi terhadap reseptor asetilkolin kemungkinan turun setelah timektomi, tidak terdapat gangguan umum produksi antibodi dan tidak terdapat bukti bahwa timektomi merupakan imunosupresif

PENGELOLAAN ANESTESI

Pertimbangan anestesi

Penderita miastenia gravis seringkali memerlukan anestesi untuk timektomi atau prosedur pembedahan lain yang tidak berhubungan. Kelemahan yang menyerang otot-otot jalan nafas, dinding dada dan diafragma dengan kemungkinan resiko gagal nafas postoperatif merupakan pertimbangan utama dalam pengelolaan anestesi pada penderita miastenia gravis.
Pada semua kasus, penderita harus terkontrol dengan baik sebelum dilakukan pembedahan. Mungkin diperlukan tes edrofonium untuk menyingkirkan krisis kolinergik.
Miastenia gravis dapat mengalami eksaserbasi gejala dan dapat terjadi krisis miastenia setelah intervensi pembedahan. Pada postoperatif mungkin memerlukan bantuan ventilasi mekanik, sekalipun pada pembedahan perifer dan tanpa penggunaan pelumpuh otot. Apakah terapi antikolinesterase dipertahankan selama periode perioperatif masih merupakan kontroversi.
Bila terapi antikolinesterase dihentikan sebelum pembedahan, penderita seringkali sangat lemah dadapat mengalami distres oleh kelemahan ini. Pada keadaan seperti ini kebutuhan obat penghambat neruromuskuler sangat berkurang.
Pada akhir pembedahan, penderita lebih lemah dan kemudian mungkin diperlukan dosis antikolinesterase yang besar dengan meningkatkan resiko krisis kolinergik. Oleh karena itu, mungkin lebih disukai meneruskan terapi antikolinesterase sampai induksi anestesi sekalipun mengharuskan dosis obat penghambat neuromuskuler yang lebih besar.
Problem yang potensial dengan meneruskan terapi antikolinesterase meliputi perubahan kebutuhan setelah pembedahan, refleks vagal meningkat, kerusakan destruksi anastomosis usus besar karena hiperperistaltik dan mengurangi metabolisme anestesi lokal ester. Penggunaan obat-obat antikolinesterase selanjutnya mempersulit respons terhadap suksinilkolin, karena suksinilkolin akan dimetabolisme kurang baik pada penderita tersebut. Selain itu, antikolinesterase tampaknya juga meningkatkan lama kerja dan efektivitas narkotik.
Meskipun demikian, pada kebanyakan kasus terpi antikolinesterase preoperatif akan menimbulkan problem sedikit bagi ahli anestesi, terutama bila pelumpuh otot dihindarkan. Obat-obat yang mempengaruhi neuromuscular junction meliputi prokainamid, kuinidin, propranolol, antibiotik aminoglikosid, diuretika yang menimbulkan hipokalemia dan depresan sistem saraf pusat, yang diberikan pada periode preoperatif dapat memperburuk miastenia gravis.

Preoperatif

Perlu penilaian beratnya keterlibatan otot-otot respirasi dengan tes faal paru serial. Penilaian kekuatan otot-otot respirasi seperti kapasitas vital atau tekanan inspirasi maksimal, memberikan peringatan ancaman gagal nafas sebelum dispneu, hiperkarbia atau hipoksia terjadi.
Kemungkinan kebutuhan bantuan ventilasi mekanik pada periode postoperatif dapat diprediksikan pada preoperatif berdasarkan kriteria :

Lama miastenia gravis lebih dari 6 tahun : skor 12
Disertai penyakit respirasi lain : skor 10
Dosis piridostigmin lebih dari 750 mg/hari : skor 8
Kapasitas vital kurang dari sama dengan 2,9 liter : skor 4

Skor lebih dari 10 memprediksikan kebutuhan bantuan ventilasi mekanik postoperatif, dengan ketepatan 91%.

Premedikasi dengan opioid atau bensodiasepin biasanya dihindarkan atau bila digunakan harus dengan hati-hati dan dosis minimal, karena penderita dengan miastenia gravis seringkali sangat sensitif terhadap depresan respirasi (2,7,17). Penderita dengan kelemahan otot-otot respirasi dan bulber meningkatkan resiko aspirasi paru, yang dapat dikurangi dengan premedikasi menggunakan metoklopramid atau penghambat reseptor H2.

Induksi Anestesi

Untuk induksi anestesi pada penderita miastenia gravis dapat digunakan barbiturat short-acting intravena dan didalamkan dengan anestesi inhalasi. Intubasi trakhea dapat dilakukan tanpa penggunaan pelumpuh otot pada banyak penderita dengan memanfaatkan kelemahan otot skeletal yang sudah ada dan efek relaksasi anestesi inhalasi dalam pada otot skeletal.
Respons penderita miastenia gravis terhadap suksinilkolin bervariasi dan tergantung terapi penderita. Pada penderita tanpa terapi antikolinesterase, penurunan jumlah reseptor menyebabkan resisten terhadap efek suksinilkolin dan dosis untuk intubasi trakhea perlu ditingkatkan. Pada penderita dengan terapi antikolinesterase, aktivitas kolinesterase plasma berkurang sehingga efek suksinilkolin memanjang. Pada penderita miastenia gravis blok fase II terjadi dengan cepat dan pemulihannya sangat lambat.
Meskipun demikian, suksinilkolin tidak merupakan kontraindikasi pada penderita miastenia gravis, asalkan kemungkinan pemanjangan hambatan neuromulkuler diketahui.
Dosis prekurarisasi pelumpuh otot non-depolarisasi dapat menimbulkan kelemahan otot bila diberikan secara tidak sengaja pada penderita miastenia gravis yang tidak terduga.

Rumatan anestesi

Rumatan anestesi biasanya menggunakan N2O dan anestesi inhalasi. Penggunaan anestesi inhalasi dapat menurunkan kebutuhan dosis pelumpuh otot atau bahkan menghilangkan kebutuhan pemberian intraoperatif.
Penderita miastenia gravis sangat sensitif terhadap pelumpuh otot non-depolarisasi, tetapi responsnya tergantung beratnya penyakit dan terapi. Meskipun perbaikan utama dalam gejala klinik, penderita dengan terapi kortikosteroid dosis besar bertambah sensitivitasnya terhadap pelumpuh otot non-depolarisasi.
Bila memungkinkan penggunaan pelumpuh otot sebaiknya dihindarkan, meskipun tidak terdapat kontraindikasi absolut. Sebagai gantinya mengandalkan anestesi inhalasi dalam untuk intubasi trakhea maupun rumatan anestesi. Relaksasi yang adekwat dapat dicapai dengan anestesi inhalasi yang dalam menggunakan isofluran.
Seandainya diperlukan pemberian pelumpuh otot dapat digunakan pelumpuh otot non-depolarisasi intermediate atau short-acting meliputi atrakurium, vekuronium atau mivakurium, baik untuk fasilitas intubasi trakhea maupun rumatan relaksasi otot.
Dosis pelumpuh otot non-depolarisasi harus dikurangi setidak-tidaknya setengah sampai duapertiga dosis biasa dan respons diobservasi dengan stimulator saraf perifer.
Penelitian pada penderita miastenia gravis ringan sampai sedang menunjukkan potensi atrakurium meningkat 1,7 – 1,9 kali dibandingkan dengan respons pada penderita normal. Mivakurium kurang cocok untuk penderita yang diterapi dengan antikolinesterase, karena dihidrolisa oleh kolinesterase plasma. Respons terhadap mivakurium yang memanjang ditemukan pada penderita dengan aktifitas kolinesterase plasma rendah atau abnormal.
Penggunaan halotan menyebabkan kenaikan sensitivitas terhadap pankuronium delapan kali lipat. Karena hambatan neuromuskuler pada penderita miastenia gravis sekarang lebih dapat dikendalikan, mengurangi indikasi untuk anestesi inhalasi dalam yang disertai efek samping kardiorespirasi. Efek opioid yang memanjang terutama terhadap respirasi, mengurangi penggunaan obat tersebut untuk rumatan anestesi.

Anestesi regional

Bila memungkinkan lebih disukai anestesi regional untuk penderita miastenia gravis. Obat-obat antikolinesterase juga menghambat pseudokolinesterase dan mengurangi hidrolisa obat-obat anestesi lokal senyawa ester, sehingga efeknya memanjang. Untuk itu, anestesi regional pada penderita miastenia gravis sebaiknya menggunakan obat-obat anestesi lokal senyawa amide seperti lidokain.
Penderita miastenia gravis dengan kehamilan dapat mengalami kelemahan yang meningkat pada trimester akhir kehamilan dan awal periode postpartum. Anestesi epidural biasanya lebih baik untuk penderita tersebut, karena problem depresi respirasi dan pelumpuh otot yang potensial pada anestesi umum dapat dihindari. Meskipun demikian, ketinggian blok motorik yang berlebihan juga dapat mengakibatkan hipoventilasi.
Dikatakan bahwa anestesi epidural menyebabkan eksaserbasi gejala miastenia gravis, karena obat-obat anestesi lokal menghambat penglepasan asetilkolin presinaptik atau toksisitas obat-obat anestesi lokal senyawa ester. Tetapi terdapat laporan keberhasilan penggunaan lidokain untuk analgesia epidural pada bedah caesar penderita mistenia gravis, dan penggunaan lidokain pada anestesi regional tidak menyebabkan eksaserbasi miastenia gravis.

Postoperatif

Pada periode postoperatif, penderita miastenia gravis sebaiknya dirawat di Unit Perawatan Intensif untuk monitoring kardiorespirasi, penyesuaian dosis terapi, pemberian analgetik, kebutuhan cairan dan metabolisme, dan bantuan ventilasi mekanik.
Fungsi ventilasi harus dievaluasi dengan teliti sebelum edstubasi. Penderita dengan keterlibatan otot-otot bulber mempunyai resiko tinggi untuk kegagalan respirasi. Kekuatan otot skeletal seringkali tampak adekwat pada awal periode postoperatif, tetapi memburuk beberapa jam kemudian. Kebutuhan bantuan ventilasi mekanik harus diantisipasi untuk penderita yang pada evaluasi postoperatif diprediksi dengan ventilasi postoperatif tidak adekwat.
Pipa endotrakhea dibiarkan tetap terpasang sampai penderita menunjukkan kemampuan mempertahankan ventilasi yang adekwat. Kadang-kadang penderita dapat mempertahankan kapasitas vital dan gas darah arteri yang adekwat, hanya dengan cepat mengalami dekompensasi pada ekstubasi terutama pada penderita dengan kelemahan otot-otot orofaring yang tidak dapat mengeluarkan sekret dan mempertahankan patensi jalan nafas.
Percobaan ventilasi spontan dapat dilakukan bila penderita mempunyai kekuatan inspirasi maksimal lebih dari -30 cm H2O dan kapasitas vital lebih dari sama dengan 15 ml/kg BB. Ventilasi spontan dipertahankan selama 1-2 jam, gas darah arteri dan kapasitas vital diukur untuk memastikan tidak ada kelelahan. Pada keadaan ini terapi antikolinesterase diberikan kembali dan penderita dapat diekstubasi.
Terapi antikolinesterase postoperatif harus berdasarkan tes edrofonium, karena kebutuhan antikolinesterase berubah pada periode postoperatif. Pada 48 jam pertama postoperatif, kebutuhan antikolinesterase turun secara dramatis. Kebutuhan analgetik postoperatif biasanya rendah. Bila diperlukan dapat diberikan dosis kecil opioid dengan monitoring ketat karena kemungkinan depresi respirasi, dan petidin merupakan pilihan.
Perhatian ketat terhadap keseimbangan cairan dan mencegah diare dengan hipokalemia sekunder. Hipokalsemia dan hipermagnesia harus dihindarkan karena keduanya mengurangi penglepasan asetilkolin dari ujung saraf motorik. Diperlukan fisioterapi untuk mengeluarkan sekret jalan nafas.

Monitoring

Meliputi monitoring hambatan neuromuskuler, EKG, tekanan darah non-invasif, stetoskop esofageal atau prekordial, temperatur, analisa gas darah arteri dan tes faal paru.

SINDROMA MIASTENIK (SINDROMA EATON-LAMBERT)

Sindrom miastenik atau sindrome eaton-lambert adalah suatu kumpulan gejala klinis yang merupakan suatu gangguan transmisi neuromuskuler yang jarang, ditandai dengan kelemahan otot proksimal yang khas menyerang ekstremitas bawah.

Sindroma ini paling sering berhubungan dengan karsinoma paru atau bronkhus, tetapi derajat kelemahan otot tidak berhubungan dengan gejala sistemik karsinoma.

Sindroma miastenik dianggap sebagai penyakit autoimun yang disebabkan produksi antibodi terhadap channel Ca membran presinaptik oleh tumor primer, yang mengakibatkan penurunan penglepasan asetilkolin. Pengangkatan tumor primer kemungkinan menghilangkan sumber produksi antibodi.

Penderita tidak respons terhadap obat-obat antikolinesterase, tetapi dengan pemberian guanidin hidrokhlorida akan menghasilkan perbaikan yang nyata. Prognosa akhir penderita tersebut sangat buruk. Penderita seringkali mengalami nyeri otot hebat. Terjadi perbaikan sementara setelah pembedahan, kemudian cepat memburuk dan diikuti kematian.

Pengelolaan anestesi

Penderita sindroma miastenik sangat sensitif terhadap obat-obat pelumpuh otot depolarisasi maupun non-depolarisasi. Respons terhadap obat-obat lain yang digunakan dalam anestesi biasanya normal.
Anestesi inhalasi saja biasanya cukup untuk menghasilkan relaksasi otot, baik untuk intubasi trakhea maupun prosedur pembedahan. Bila diperlukan pelumpuh otot harus diberikan hanya dalam dosis kecil dengan monitoring neuromuskuler yang teliti.
Antagonisme hambatan neuromuskuler dengan obat antikolinesterase tidak adekwat. Pada keadaan ini, kombinasi obat antikolinestrase dengan 4-aminopiridin merupakan kombinasi antagonis pilihan. Keadekuatan ventilasi harus dinilai untuk melihat kemungkinan penderita memerlukan bantuan ventilasi mekanik dengan cara dan kriteria seperti yang digunakan pada penderita miastenia gravis.
Sindroma ini harus dipertimbangkan pada penderita yang dilakukan prosedur diagnostik meliputi bronkhoskopi, mediastinoskopi atau torakotomi eksplorasi untuk diagnosa kecurigaan karsinoma paru.

RINGKASAN

Miastenia gravis merupakan penyakit autoimun yang menyerang neuromuscular junction. Terdapat hubungan antara miastenia gravis dengan abnormalitas kelenjar timus.
Terapi dasar miastenia gravis meliputi obat-obat antikolinesterase, imunosupresan, plasmaferesis dan timektomi. Resiko gagal nafas postoperatif merupakan pertimbangan utama dalam pengelolaan anestesi penderita miastenia gravis.
Penggunaan pelumpuh otot sebaiknya dihindarkan, meskipun tidak terdapat kontraindikasi absolut. Dapat digunakan anestesi inhalasi dalam untuk intubasi trakhea maupun rumatan anestesi. Bila memungkinkan lebih baik menggunakan anestesi regional dengan obat-obat anestesi lokal senyawa amide seperti lidokain.
Pada postoperatif sebaiknya dirawat di Unit Perawatan Intensif. Fungsi ventilasi harus dievaluasi dengan teliti sebelum ekstubasi dan kebutuhan bantuan ventilasi mekanik harus diantisipasi.
Sindroma miastenik merupakan gangguan transmisi neuromuskuler yang jarang, biasanya berhubungan dengan karsinoma paru atau bronkhus dan disebabkan antibodi terhadap channel Ca membran presinaptik yang dihasilkan oleh tumor. Obat-obat antikolinesterase tidak memberikan respons, tetapi terdapat perbaikan dengan pemberian guanidin hidrokhlorida. Penderita sangat sensitif terhadap obat-obat pelumpuh otot depolarisasi maupun non-depolarisasi. Anestesi inhalasi saja cukup untuk menghasilkan relaksasi otot untuk intubasi trakhea maupun pembedahan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Morgan GE, Mikhail MS. Anesthesia for Patients with Neuromuscular Disease. In: Clinical Anesthesiology. 2nd ed. Connecticut: Appleton and Lange, 1996 : 650 – 1.
2. Stoelting RK, Dierdorf SF. Skin and Musculoskeletal Diseases. In: Anesthesia and Co-Existing Disease. 3rd ed. New York : Churchill Livingstone, 1993 : 439 – 44.
3. Miller RD. Pharmacology of Muscle Relaxants and Their Antagonists. In: Anesthesia. 5th ed. Philadelphia : Churchill Livingstone, 2000 : 470 – 1.
4. Oh TE. Neuromuscular Disorders. In: Intensive Care Manual. 4th ed. Oxford: Butterworth – Heinemann, 1997: 434 – 6.
5. Price SA, Wilson LM. Clinical Concepts of Myasthenia Gravis. British Journal of Anesthesia. 1994; 72 : 468 9.
6. Seigne RD, Scott RPF. Mivacurium Chloride and Myasthenia Gravis. British Journal of Anaesthesia. 1994 ; 72 : 468 – 9.
7. Gitlin MC, Jahr JS, Margolis MA, Mc Cain J. Is Mivacurium Chloride Effective in ECT? A Report of Four Casses, Including a Patient with Myasthenia Gravis. Anesthesia Analgesia. 1993; 77 : 392 – 4.