sikkahoder: Cara Menentukan Diagnosis Penyakit Penyebab Keluhan Nyeri Pinggang

Sistematika Pendekatan pada Nyeri Pinggang

PENDAHULUAN

Nyeri pinggang masalah kesehatan yang nyata. Ia merupakan penyakit nomor dua pada manusia setelah influenza. Sekitar 65%-80% manusia akan mengalami nyeri pinggang pada satu waktu selama hidupnya. Nyeri pinggang mencapai 30%-50% dari keluhan reumatik pada praktek umum. Setiap penderita nyeri pinggang datang kepada dokter membawa kombinasi keluhan yang berbeda-beda. Kombinasi keluhan ini berasal dari variasi kelainan yang sangat luas, dari strain otot sampai ke spondiloartropati, sampai ke metastasis keganasan. Masalah yang dihadapi dokter ialah bagaimana mengintegrasikan keluhan dan gejala pada penderita menjadi diagnosis yang logis, diikuti oleh pengobatan awal dan memisahkan mayoritas penderita dengan dasar kelainan mekanik dari individu dengan kelainan yang lebih serius.

Low back pain

Nyeri pinggang

Banyak klasifikasi nyeri pinggang ditemukan dalam literatur, tetapi tidak ada yang benar-benar memuaskan. Masing-masing mempunyai kelebihan dan kekurangan. Ada yang berdasarkan struktur anatomis (nyeri pinggang primer, sekunder, referal dan psikosomatik), ada yang berdasarkan sumber rasa nyeri (viserogenik, neurogenik, vaskulogenik, spondilogenik dan psikogenik). Sangat beragamnya klasifikasi nyeri pinggang ini antara lain karena banyaknya penyakit atau kelainan yang dapat menyebabkan nyeri pinggang.

Penyebab nyeri pinggang sangat bervariasi, dari yang ringan (misalnya sikap tubuh yang salah) sampai yang berat dan yang serius (misalnya keganasan). Nyeri pinggang sebenarnya hanyalah suatu gejala dari berbagai gangguan dalam tubuh atau anggota tubuh, tetapi nyeri pinggang perlu diwaspadai. Kalau lalai, akibatnya bisa fatal, yakni kelumpuhan.

Mengingat tingginya kekerapan nyeri pinggang dan banyaknya penyakit atau kelainan yang dapat menyebabkannya, diperlukan suatu pendekatan yang sistemik dalam menangani kasus nyeri pinggang. Pendekatan sistemik ini memungkinkan waktu, tenaga dan biaya pemeriksaan dapat digunakan sehemat mungkin. Pendekatan sistemik terhadap nyeri pinggang sebagaimana dikemukakan dibawah ini dihimpun dari berbagai sumber. Dasarnya ialah problem-oriented approach, sehingga diharapkan dapat mencakup semua atau hampir semua kasus nyeri pinggang.

EPIDEMIOLOGI

Kebanyakan nyeri pinggang tidak mengakibatkan kecacatan. Lebih dari 50% penderita nyeri pinggang membaik dalam 1 minggu, sementara lebih dari 90% merasa lebih baik dalam 8 minggu. Sisanya sekitar 7%-10% mengalami keluhan yang berlanjut sampai lebih dari 6 bulan.

Pada nyeri pinggang terdapat faktor risiko, termasuk di antaranya pekerjaan dan kejiwaan; misalnya mengangkat barang di luar batas kesanggupan atau pada posisi yang tidak baik. Nyeri pinggang mungkin pula berkaitan dengan berbagai kondisi psikologis seperti neurosis, histeria dan reaksi konversi. Depresi lebih jarang menyebabkan nyeri pinggang akut, tetapi sering timbul sebagai komplikasi nyeri pinggang kronik. Obesitas dan merokok juga merupakan faktor risiko nyeri pinggang.

Sembilan puluh persen (90%) penderita nyeri pinggang mempunyai dasar mekanik. Nyeri pinggang mekanik (mechanical low back pain) didefinisikan sebagai nyeri pinggang pada struktur anatomik normal yang digunakan secara berlebihan (muscle strain) atau nyeri yang sekunder terhadap trauma atau deformitas (misalnya hernia nukleus pulposus); 10% penderita nyeri pinggang sisanya menunjukkan keluhan penyakit sistemik. Diperkirakan ada lebih dari 70 penyakit non-mekanik yang berkaitan dengan nyeri pinggang.

Evaluasi klinis yang teliti dapat memisahkan penderita nyeri pinggang mekanik dari penderita nyeri pinggang non-mekanik/medik

PEMERIKSAAN

Evaluasi nyeri pinggang memerlukan pendekatan kritis dan sistematik, yang harus disesuaikan dengan keluhan spesifik penderita. Jarang keluhan dan gejala pada seorang penderita dapat segera dihubungkan dengan proses patologik pada organ tertentu. Jika dapat, pengobatan spesifik dapat segera diberikan. Tetapi, pada kebanyakan kasus, organ tubuh yang terkena seperti tulang, otot, ligamen, fasia atau saraf - tidak segera dapat dipastikan sebagai sumber nyeri pinggang.

ANAMNESIS

Anamnesis merupakan langkah penting dalam evaluasi penderita nyeri pinggang. Penderita dibiarkan menuturkan riwayat penyakitnya dengan kata-katanya sendiri sambil dipandu ke arah yang memungkinkan munculnya informasi penting yang diperlukan untuk diagnosis.
Usia penderita dapat membantu dalam menentukan penyebab potensial nyeri pinggang mereka. Beberapa penyebab timbul lebih sering pada usia muda (spondilitis ankilosa, sindrom Reiter), sedangkan yang lain pada usia lebih tua (stenosis spinal, polimialgia reumatika).
Jenis kelamin juga dapat membantu. Beberapa penyakit lebih sering ditemukan pada pria (spondiloartropati), yang lain lebih sering pada wanita (fibromialgia, osteoporosis). Ada pula yang kekerapannya sama pada kedua jenis kelamin (inflammatory bowel disease).
Lokasi dan lamanya nyeri membantu menentukan pertanyaan berikutnya. Nyeri pinggang mekanik mempunyai onset yang berhubungan dengan aktifitas fisik dan biasanya berlangsung singkat (beberapa hari sampai beberapa minggu) sedangkan nyeri pinggang medik onsetnya lambat tanpa faktor presipitasi yang jelas dan sering berlangsung lama (beberapa minggu sampai beberapa bulan). Kebanyakan nyeri pinggang terbatas pada daerah lumbosakral. Nyeri radikuler ke paha atau lutut biasanya berhubungan dengan nyeri referral dari unsur-unsur tulang belakang (otot ligamen atau sendi apofiseal). Nyeri yang menjalar dari pinggang sampai ke bawah lutut biasanya neurogenik dan menunjukkan kemungkinan adanya proses patologik yang mengenai radiks saraf spinal.

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebagian besar anamnesis digunakan untuk mencari faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri. Anamnesis diarahkan kepada pemahaman tentang perkembangan kronologis nyeri pinggang, karakteristik dan responnya terhadap pengobatan. Daerah lumbosakral mempunyai beberapa tipe persarafan sensoris spesifik yang menentukan perbedaan kualitas nyeri.
Ada 6 kategori utama nyeri, yaitu :

Nyeri somatik superfisial.
Nyeri somatik dalam (spondilogenik).
Nyeri radikuler.
Nyeri neurogenik.
Nyeri referal.
Nyeri psikogenik.

Di samping menilai nyeri, menemukan faktor-faktor yang memperberat atau memperingan nyeri sangat membantu menentukan sumber keluhan.

Yang khas, gangguan mekanik bertambah berat bila melakukan aktifitas, termasuk duduk atau berdiri dalam jangka waktu lama, serta membaik jika berbaring.
Peninggian tekanan cairan serebrospinal akibat batuk atau bersin mengakibatkan eksaserbasi nyeri radikuler pada penderita dengan HNP.
Gerakan yang tiba-tiba dapat menyebabkan kontraksi refleks otot paraspinal tanpa penjalaran nyeri ke tungkai bawah.

Beratnya nyeri dapat diukur dengan berbagai cara. Penderita mungkin menceritakan bagaimana rasa nyerinya telah mempengaruhi aktifitasnya sehari-hari. Contoh lain ialah dengan menggunakan Visual Analogue Scale (VAS). Ada yang menggunakan diagram nyeri; penderita diminta mengisi diagram yang menggambarkan tempat, kualitas dan beratnya yang menggambarkan tempat, kualitas dan beratnya nyeri. Diagram nyeri ini membantu pencatatan luas daerah nyeri dan respon terhadap pengobatan.

Riwayat Keluarga Dan Sosial

Sebagai tambahan terhadap riwayat penyakit sekarang, riwayat keluarga dan riwayat sosial dapat membantu mengungkapkan kelainan yang merupakan dasar nyeri pinggang yang diderita sekarang; mungkin terdapat faktor predisposisi familial. Salah satu contoh penting ialah sekelompok penyakit yang menyebabkan spondiloartropati. Faktor etnispun dapat merupakan predisposisi terhadap penyakit tertentu, misalnya wanita kulit putih dari Eropa Utara mempunyai risiko besar menderita osteoporosis.
Kelainan mekanik seperti HNP dan stenosis spinal mungkin mempunyai predileksi keluarga. Pekerjaan dan riwayat sosial penting untuk mengidentifikasi penderita-penderita yang mempunyai risiko mengalami nyeri pinggang mekanik. Hubungan kerja dengan onset nyeri penting dalam menentukan ganti rugi.
Kebiasaan sosial juga perlu diketahui, terutama yang berkaitan dengan rokok, alkohol dan penggunaan obat-obat tertentu/terlarang. Merokok merupakan faktor risiko yang independen pada nyeri pinggang. Penggunaan alkohol yang berlebihan berkaitan dengan osteoporosis, sedangkan obat-obat tertentu dapat menyebabkan imunosupresi dan predisposisi terhadap infeksi.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit dahulu dan anamnesis sistem perlu ditinjau secara singkat. Biasanya tidak banyak informasi yang dapat membantu. Meskipun demikian, pada penderita nyeri pinggang medik dapat diperoleh data yang berharga.
Riwayat penyakit dahulu seperti keganasan, artritis atau penyakit tulang metabolik sangat membantu. Data dari anamnesis sistem dapat mengidentifikasi penderita yang mempunyai penyakit sistemik yang menyebabkan nyeri pinggang sekarang, tetapi tidak menyadari hubungan antara keduanya (misalnya ruam kulit dengan spondiloartropati).

PEMERIKSAAN JASMANI

Jika diduga terdapat nyeri pinggang medik, pemeriksaan jasmani lengkap harus dilakukan sebelum mengevaluasi pinggang. Tanda-tanda penyebab spesifik nyeri pinggang mungkin ditemukan pada waktu melakukan pemeriksaan umum. Kelainan pada berbagai organ (misalnya kulit, mata, saluran cerna) dapat ditemukan pada penderita dengan nyeri pinggang medik.
Penderita diperiksa pada posisi yang berbeda-beda :

Berdiri
Membungkuk
Duduk di kursi
Duduk di meja periksa
Tidur telentang
Tidur telungkup

PEMERIKSAAN TAMBAHAN

Sebagian besar penderita nyeri pinggang tidak memerlukan pemeriksaan laboratorium pada evaluasi awal. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan bergantung kepada dugaan penyebab nyeri pinggang.
Pemeriksaan yang paling bermanfaat dalam membedakan nyeri pinggang medik dari nyeri pinggang mekanik ialah pemeriksaan laju endap darah (LED). LED yang tinggi mengarah kepada adanya peradangan dalam tubuh, sehingga dapat dimulai pemeriksaan yang lebih mendalam terhadap kemungkinan adanya kelainan inflamatif sistemik pada penderita. Pada satu penelitian, LED yang lebih dari 25 mm/jam mempunyai false positive rate hanya sebesar 6%.
Pemeriksaan lain yang mungkin diperlukan misalnya kadar kalsium dan fostatase alkali (penyakit tulang difus), peninggian aktifitas fostase asam (metastasis karsinoma prostat), darah samar pada tinja (pemeriksaan penyaring terhadap ulkus atau tumor saluran cerna) dan sebagainya.
Pemeriksaan radiologi

Foto polos
Scintigrafi tulang
Computerized tomography (CT-scan)
Mielografi
Magnetic resonance imaging (MR)
Lain-lain : angiografi spinal, diskografi lumbal, termografi dan sebagainya.

SISTEMATIKA PENDEKATAN PADA NYERI PINGGANG

Setiap penderita nyeri pinggang datang ke dokter dengan kombinasi keluhan yang berbeda. Kombinasi keluhan ini berasal dari variasi kelainan yang sangat luas, dari strain otot, spondiloartropati, sampai ke metastasis keganasan. Masalah yang dihadapi dokter ialah bagaimana mengintegrasikan keluhan dan gejala menjadi diagnosis yang logis, diikuti oleh pengobatan awal dan memisahkan mayoritas penderita dengan dasar kelainan mekanik dari individu dengan kelainan yang lebih serius.

Sebagian besar penderita nyeri pinggang akan membaik dan tidak memerlukan pemeriksaan diagnostik lain; pemeriksaan- pemeriksaan penunjang harus dilakukan dengan mempertimbangkan efektifitas dan efisiensi.

John dkk telah menyusun suatu standar pendekatan terhadap diagnosis dan pengobatan nyeri pinggang berdasarkan beberapa patokan dasar. Pendekatan ini telah diterapkan dalam penanganan ribuan penderita (dikutip dari Borenstein).

Penderita mula-mula dievaluasi terhadap kemungkinan adanya, kelainan yang membahayakan jiwa (life threatening disorders), yaitu kompresi kauda ekuina atau aneurisma aorta yang membesar.

Penderita dengan kompresi kauda ekuina menunjukkan kompleks keluhan berupa nyeri pinggang, siatika bilateral, anestesi sadel atau inkvtinensia urinae et alvi. Penyebab mekanik paling sering ialah HNP sentral, sedangkan abses epidural dan massa tumor merupakan penyebab non-mekanik tersering. Bila kita menduga ke arah kompresi kauda ekuina, penderita perlu diperiksa secara radiologik untuk melihat anatomi daerah yang terkena. Pemeriksaan yang paling sensitif untuk ini ialah MRI. Selanjutnya penderita diobati sesuai dengan penyebabnya.
Jika nyeri pinggang seperti disayat-sayat atau berdenyut-denyut disertai pusing mendadak, harus dicurigai aneurisma aorta yang membesar. Perubahan frekuensi, intensitas atau lokasi nyeri mengarah kepada pembesaran aneurisma. Penderita aneurisma aorta biasanya berusia lanjut dan mempunyai riwayat klaudikasi ekstremitas bawah. Jika tekanan darah penderita rendah atau mengeluh sinkop, mereka harus dievaluasi terhadap kemungkinan adanya aneurisma. Pemeriksaan jasmani abdomen mungkin menunjukkan massa yang berpulsasi, bruit-abdominal dan berkurangnya pulsasi pada tungkai bawah. Penderita dengan aneurisma yang membesar dapat dievaluasi dengan CT-scan atau USG, bergantung pada status hemodinamik penderita. Penderita memerlukan tindakan operatif.

Jika tidak termasuk kasus bedah seperti di atas, dilakukan evaluasi terhadap kemungkinan nyeri pinggang medik. Sebagian besar penderita dapat diidentifikasi melalui anamnesis karena biasanya ditemukan salah satu dari yang tersebut di bawah ini :

Demam dan atau penurunan berat badan
Nyeri bertambah jika berbaring
Kaku pagi hari selama beberapa jam
Nyeri tulang lombosakral yang akut dan terlokalisir
Nyeri viseral yang berkaitan dengan gangguan fungsi saluran cerna atau saluran urogenital.

Penderita nyeri pinggang yang tidak termasuk kasus bedah maupun nyeri pinggang medik langsung menjalani pengobatan konservatif tanpa pemeriksaan laboratorium atau radiologik. Pengobatan konservatif nyeri pinggang akut berupa pendidikan terhadap penderita, akfifitas fisik terkontrol, NSAID, relaksan otot atau fisioterapi. Salah satu atau semua komponen pengobatan konservatif ini dapat diterapkan pada penderita. Pengobatan konservatif diteruskan selama 4 - 6 minggu. Penentuan diagnosis spesifik - apakah strain otot paraspinal vertebra lumbal atau HNP -tidak begitu penting pada tahap ini. Semua penderita pinggang diobati dengan cara yang sama. Beberapa di antaranya mungkin memerlukan pemeriksaan penunjang yang lebih mendalam atau pengobatan yang lebih agresif. Terbukti bahwa pengobatan konservatif dan waktu sangat efektif (lebih dari 90% berhasil dalam 2 bulan), sehingga sebagian besar penderita tidak memerlukan pemeriksaan atau pengobatan yang mahal. Cara ini bertitik tolak dari fakta bahwa sebagian besar penderita merupakan penderita nyeri pinggang yang tidak menjalar atau back strain.
Penyebab nyeri pada back strain (nyeri pinggang yang tidak menjalar) belum jelas. Beberapa kemungkinan misalnya injury terhadap berkas otot, ligamen atau fasia, sues mekanik berkaitan dengan postur yang buruk robeknya anulus fibrosus. Keluhan nyeri timbulnya akut, sering berhubungan dengan trauma akibat aktifitas berlebihan pada posisi yang tidak lazim atau akibat kontusio. Nyeri terlokalisir lateral dari garis tengah dekat lumbosacral junction. Kadang-kadang nyeri dapat men- jalar ke bokong atau melewati garis tengah. Pada pemeriksaan fisik didapatkan berkurangnya gerakan vertebra lumbal, nyeri pada otot yang terkena dan meningkatnya kontraksi otot. Pemeriksaan laboratorium dan radiologik normal. Jika abnormal, perlu dipikirkan kemungkinan diagnosis lain.
Setelah 4 - 6 minggu, penderita yang tidak menunjukkan perbaikan dimasukkan ke dalam 4 kelompok, bergantung kepada lokalisasi dan penjalaran nyeri. Ke empat kelompok ini ialah :

Kelompok dengan nyeri pinggang lokal.
Kelompok nyeri pinggang yang disertai nyeri tungkai sampai di bawah lutut (siatika).
Kelompok nyeri pinggang yang disertai nyeri paha bagian anterior.
Kelompok nyeri pinggang yang disertai nyeri paha bagian posterior.

1. Kelompok Nyeri Pinggang Lokal

Kelompok ini merupakan kelompok terbesar. Dengan pemeriksaan foto polos dapat ditemukan beberapa kelainan yang merupakan penyebab :

Spondilosis dengan atau tanpa spondilolistesis : merupakan kelainan struktural tersering yang menyebabkan nyeri pinggang. Kadang-kadang kelainan ini asimtomatik. Kebanyakan penderita merasa nyeri pada ekstensi tulang belakang; sebaliknya pada fleksi.
Osteoartritis.
Kalsifikasi diskus intervertebralis : keadaan ini berkaitan dengan ochronosis, CPPD, hemochromatosis, hiperparatiroidisme dan akromegali. Penderita kalsifikasi diskus intervertebralis harus dievaluasi terhadap kemungkinan adanya kelainan hormonal atau metabolik.

Penderitaa nyeri pinggang lokal yang menetap tetapi tidak ditemukan spondilolisis dan atau spondilolistesis, kalsifikasi diskus intervertebralis atau spondiloartrosis harus dievaluasi kembali terhadap kemungkinan adanya kelainan sistemik yang menyebabkan keluhan ini. Re-evaluasi ini termasuk peninjauan kembali anamnesis dan pemeriksaan jasmani. Penderita mungkin melupakan suatu keluhan penting pada anamnesis awal atau mempunyai keluhan baru selama pengobatan.
Penderita dibagi dalam 5 kelompok sesuai dengan keluhannya :

Demam dan atau penurunan berat badan.

Penderita dengan demam atau penurunan berat badan sering menderita infeksi atau tumor sebagai penyebab nyeri pinggang. Infeksi ini misalnya berupa: Osteomielitis vertebra: disebabkan bakteri, tuberkulosis, jamur, spirochaet atau parasit. Radang diskras, intervertebralis (Discitis). Sakro-ilitis piogenik.

Nyeri malam hari atau bila tidur telentang.

Tumor vertebra atau medula spinalis menyebabkan nyeri malam hari atau pada saat tidur telentang. Tumornya dapat ganas atau jinak. Nyeri malam hari disebabkan oleh pembengkakan jaringan tumor yang berkaitan dengan inaktifitas pada posisi telentang atau akibat peregangan jaringan saraf oleh massa tumor.
Beberapa lesi neoplastik yang dapat menyebabkan nyeri pinggang :

Jinak : Osteoid osteoma, Osteoblastoma; Osteochondroma, Hemangioma, Granuloma eosinofillik.
Ganas : Mieloma multipel, Chondrosarkoma, Limfoma, Metastasis ke tulang.

Tumor medula spinalis :

Ekstradural : Metastasis
Intradural-ekstrameduler : neurofibroma, meningioma.
Intrameduler : Astrositome, ependimoma.

Tumor jinak biasanya menyebabkan nyeri lokal dan mengenai bagian posterior vertebra. Tumor ganas menyebabkan nyeri yang lebih difus, keluhan sistemik dan mengenai bagian anterior vertebra. Di samping itu onsetnya gradual, tetapi menetap dan intensitasnya cenderung meningkat.

Kaku pagi hari

Kaku pagi hari vertebra lumbosakral merupakan keluhan yang sering ditemukan pada penderita artropati inflamatif yang ditemukan pada penderita inflamatif yang mengenai tulang aksial. Termasuk di sini ialah spondilitis ankilosa, sindroma Reiter, artritis psoriatika, artritis enteropati, sindroma Bechcet, demam Mediterania familial, penyakit Whipple dan diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH).
Jika kaku pagi hari akibat faktor mekanik berlangsung 1 jam atau kurang, kaku akibat pondiloartropati khas berlangsung berjam-jam.
Spondiloartropati merupakan sekelompok artritis dengan inflamasi sendi sakroiliaka dan tulang aksial. Peradangan sendi sakroiliaka mungkin unilateral atau bilateral. Penderita spondilitis ankilosa atau spondilitis enteropatik mulanya mengalami sakroiliitis dan selanjutnya timbul spondilitis. Penderita spondiloartropati mengalami kesulitan besar bangkit dari tempat tidur pagi hari karena kekakuan. Mereka juga sering terbangun malam hari karena nyeri pinggang.

Nyeri tulang lokal akut.

Kelompok ini mungkin datang dengan nyeri pinggang akut pada garis tengah. Nyeri garis tengah biasanya akibat kelainan yang mengenai tulang vertebra lumbal.
Umumnya disebabkan oleh fraktur atau ekspansi tulang. Setiap proses sistemik yang menambah hilangnya mineral tulang atau menyebabkan nekrosis tulang atau mengganti sel-sel tulang dengan sel radang atau sel tumor akan melemahkan tulang vertebra sampai batas tertentu sehingga dapat terjadi fraktur spontan atau akibat trauma yang minimal.
Beberapa penyakit yang menyebabkan kelainan di atas antara lain :

Hormonal/metabolik : Osteoporosis, osteomalasia, hiperparatiroidisme.
Penyakit darah : hemoglobinopati, mielofibrosis, mastositosis.
Lain-lain : Penyakit Paget, endokarditis subakut, sarkoidosis, fibrosis retroperitoneal.

Penderita dengan fraktur akut merasakan nyeri akut yang terlokalisir pada tulang bersangkutan. Nyeri tulang mungkin merupakan manifestasi pertama penyakit atau dapat juga timbul bersama-sama dengan keluhan lain.
Anamnesis - termasuk anamnesis sistem dapat menunjuk ke arah dasar penyebab nyeri pinggang. Misalnya : batu ginjal → hiperparatiroidisme, batuk kronis → sarkoidosis.
Pemeriksaan jasmani menunjukkan nyeri tekan lokal pada daerah yang terkena. Mungkin terdapat spasme otot di sekitar daerah tulang yang nyeri.
Pemeriksaan laboratorium hendaklah disesuaikan dengan kausa yang paling mungkin.

Anemia atau peningkatan LED harus menimbulkan kecurigaan suatu proses inflamasi.
Analisis kimia darah dapat menemukan gangguan metabolisme kalsium yang berkaitan dengan defisiensi vitamin D (osteomalasia) atau peninggian kadar hormon paratiroid (hiperparatiroidisme).
Peninggian kadar fosfatase alkali menunjukkan peningkatan aktifitas tulang, berkaitan dengan neoplasma atau penyakit Paget.

Pemeriksaan radiologik dipusatkan pada daerah nyeri yang ditemukan pada pemeriksaan jasmani.

Foto polos menunjukkan osteopenia jika tulang telah kehilangan kalsium lebih dari 30%- 50%. Daerah sklerosis sesuai dengan penyakit Paget atau fraktur yang menyembuh juga dapat dilihat. Mikrofraktur dapat menyebabkan nyeri yang cukup berarti, tetapi tidak dapat ditemukan dengan foto polos. Kelainan ini dapat ditemukan dengan bone scintigraphy yang menunjukkan peninggian aktifitas tulang berkaitan dengan fraktur. CT-scan dapat mendeteksi lokasi fraktur atau daerah tulang, yang telah diganti oleh jaringan inflamasi.

Nyeri viseral

Kelainan vaskuler, traktus urinarius atau saluran cerna dapat menstimulasi saraf sensoris yang menyebabkan timbulnya persepsi nyeri baik pada daerah yang rusak maupun pada jaringan superfisial yang dipersarafi oleh segmen medula spinalis yang sama.
True visceral pain dirasakan di daerah stimulasi primer dan bersifat tumpul, nyeri, difus dan dalam. Nyeri referal (referred pain) ke tulang lumbosakral bersifat tajam, berbatas jelas dan mungkin disertai hiperalgesia.
Lama dan pola nyeri viseral mengikuti periodisitas organ yang terkena. Nyeri kolik timbul bersamaan dengan gelombang peristaltik dan berkaitan dengan alat dalam yang berongga seperti ureter, uterus, kandung empedu atau usus. Nyeri berdenyut-denyut berkaitan dengan struktur vaskuler. Nyeri pinggang jarang merupakan satu-satunya keluhan kelainan visera. Gangguan fungsi traktus urinarius atau saluran cerna dapat dipakai sebagai petunjuk ke arah sumber nyeri pinggang.
Nyeri viseral tidak banyak dikurangi oleh bedrest. Kebanyakan penderita malah lebih menyukai bergerak untuk mencari posisi yang nyaman. Lesi vaskuler menyebabkan nyeri abdomen yang tumpul, menetap dan tidak berhubungan dengan aktifitas.
Nyeri pinggang biasanya berkaitan dengan rasa tidak enak di epigastrium dan mungkin menjalar ke pinggul atau paha jika terdapat iritasi struktur retroperitoneal. Ruptur atau pengembangan akut aneurisma menyebabkan nyeri yang menyayat dan shok.
Nyeri pinggang yang sering kambuh secara teratur dan berhubungan dengan makan atau minum alkohol mengarah pada saluran cerna sebagai penyebabnya. Nyeri juga dapat berhubungan dengan pankreatitis, ulkus peptikum atau kelainan kolon maupun rektum.
Pemeriksaan abdomen dapat mengindentifikasi sumber nyeri maksimal. Pemeriksaan laboratorium atau endoskopi dapat menunjukkan kelainan alat dalam (kadar amilase meningkat kemungkinan pankreatitis; endoskopi untuk mendeteksi ulkus atau massa tumor).
Penderita nyeri pinggang yang tidak menunjukkan keluhan konstitusional harus ditanya lebih teliti tentang nyeri dan kaku otot. Jika penderita berusia lebih dari 50 tahun dan mengeluh kaku otot proksimal (gelang bahu dan gelang panggul), diagnosis polimialgia reumatika harus dipikirkan. Penderita juga sering mengeluh nyeri pinggang.
Pada penderita muda dengan nyeri yang lebih terlokalisir, fibromialgia boleh jadi merupakan penyebab nyeri pinggang. Ditemukan tender points pada lokasi yang karakteristik.
Diagnosis kedua penyakit di atas merupakan diagnosis klinik. Pada polimialgia reumatika didapatkan LED yang meninggi, sedangkan pada fibromialgia LED normal. Sebagian penderita tetap tidak terdiagnosis. Mungkin terdapat penyakit yang perkembangannya tidak sampai pada tingkat yang dapat dideteksi. Penderita-penderita ini memerlukan pengawasan yang teliti untuk melihat munculnya keluhan dan gejala lain sementara mereka menjalani pengobatan.
Pemeriksaan LED merupakan cara yang efektif untuk mengidentifikasi penyakit dasar penderita yang berkembang menjadi proses inflamasi. Jika evaluasi medis tetap tidak berhasil, perlu dievaluasi masalah psikososial penderita.
Ketergantungan obat, depresi, alkoholisme dan histeria dapat berkaitan dengan nyeri pinggang. Penderita ini akan menunjukkan perbaikan dengan pengobatan yang ditujukan terhadap mengontrol adiksi obat atau masalah, psikiatri mereka.

2. Kelompok Nyeri Pinggang Disertai Nyeri Tungkai Sampai Dibawah Lutut (Siatika)

Sebagian penderita yang tetap merasakan nyeri muskuloskeletal meskipun telah menjalani pengobatan konservatif selama 4 - 6 minggu adalah penderita dengan siatika.

Diperlukan pemeriksaan lebih lanjut untuk menentukan kelainan anatomis yang menyebabkan keluhan penderita. Penderita mungkin memerlukan pemeriksaan CT-scan dan MRI. Kelainan yang paling mungkin menyebabkan keadaan ini ialah HNP dan stenosis spinal.

Stenosis spinal ialah penyempitan kanalis spinalis akibat perubahan degeneratif yang terjadi dengan berjalannya waktu. Golongan umur yang paling sering terkena ialah diatas umur 60 tahun.

3. Kelompok Nyeri Pinggang Disertai Nyeri Paha Bagian Depan

Sekelompok kecil penderita mengalami nyeri paha bagian depan bersamaan dengan nyeri pinggang. Nyeri semacam ini dapat berasal dari berbagai sumber. Dapat berasal dari kelainan panggul, hernia, ginjal, neuropati femoral atau kelainan di daerah retroperitoneal anterior.

Artritis coxae menimbulkan nyeri terutama pada lipat paha, tetapi saraf tepi yang mempersarafi sendi panggul juga mempersarafi otot pinggang dan paha bagian depan. Penyakit sendi panggul mungkin muncul sebagai nyeri pinggal lateral dan nyeri paha bagian depan. Pemeriksaan jasmani yang teliti termasuk lingkup gerak sendi akan menemukan penderita dengan gerak sendi panggul yang terbatas. Nyeri penderita dapat timbul dengan memberi penekanan pada sendi panggul. Foto polos akan menunjukkan kelainan sendi panggul.

Hernia inguinalis dapat pula menyebabkan nyeri paha bagian depan. Kadang-kadang nyeri menjalar ke pinggang bagian lateral. Pemeriksaan jasmani dapat memastikan adanya hernia inguinalis.

Penderita penyakit ginjal mungkin datang dengan nyeri paha bagian depan. Nefrolitiasis mungkin menyebabkan nyeri yang menjalar dari belakang ke genitalia atau paha bagian depan. Pemeriksaan urin rutin akan menunjukkan hematuria atau pyuria yang mengarah kepada ginjal sebagai sumber nyeri. Bila perlu dilakukan pemeriksaan BNO/IVP.

Nyeri paha bagian depan dapat ditimbulkan oleh gangguan n.femoralis. Saraf kulit n.femoralis anterior (L2, L3) mempersarafi paha bagian depan. Neuropati perifer dapat mengenai n.femoralis. Diabetes melitus merupakan penyebab tersering neuropati perifer. Jadi diperlukan evaluasi kemungkinan diabetes melitus pada penderita neuropati femoral.

Setiap proses retroperitoneal dapat merujuk nyeri ke paha bagian depan. Organ retroperitoneal yang dapat menimbulkan nyeri ini misalnya ginjal atau aorta. Tumor atau proses infiltratif yang melibatkan retroperitoneum juga dapat menyebabkan nyeri pinggang dan paha bagian depan. Jika diduga ada kelainan retroperitoneum, perlu dilakukan pemeriksaan dengan CT-scan untuk melihat keadaan aorta, ginjal dan kelenjar getah bening.

4. Kelompok Nyeri Pinggang Disertai Nyeri Paha bagian Belakang

Kelompok keempat ialah penderita nyeri pinggang dengan penjalaran ke paha bagian belakang. Nyeri mungkin berupa nyeri referral atau nyeri radikuler. Penderita dengan nyeri referral sumbernya ialah tulang, ligamen atau otot pada vertebra lumbal. Otot-otot paha bagian posterior dan bokong secara embriologis sama dengan otot-otot pada vertebra lumbal. Injury terhadap unsur-unsur vertebra lumbal ini dapat dirujuk ke paha bagian belakang.

Penderita dengan penekanan radiks saraf L2 dan L3 mungkin merasakan nyeri pada bagian medial dan lateral paha bagian belakang. Daerah ini dipersarafi oleh saraf kulit yang berasal dari medula spinalis L2 dan L3. MRI dapat pula menunjukkan penekanan saraf pada tempat yang lebih tinggi. Pemeriksaan EMG akan memperlihatkan adanya radikulopati. Tindakan operasi hanya perlu dipertimbangkan jika terbukti ada radikulopati.

KESIMPULAN

Nyeri pinggang adalah keluhan - bukan diagnosis - yang sering ditemukan.
Penyakit/kelainan yang dapat menyebabkannya sangat bervariasi.
Telah dikemukakan sistematika pendekatan pada nyeri pinggang berdasarkan problem-oriented approach.
Diperlukan evaluasi pendekatan ini dalam praktek untuk menilai efektifitas dan efisiensinya.