MANAGEMENT OF INFANTILE SPASM ( WEST SYNDROME)

MANAGEMENT OF INFANTILE SPASM ( WEST SYNDROME)


Abstract
The term “infantile spasms” has been used to describe the seizure type, the epilepsy syndrome, or both. Infantil  spasms are synonymous with West Syndrome, salaam or jackknife seizure. West Syndrome is composed of the triad of infantile spasms, an interictal EEG pattern termed hypsarrhytmia, and mental retardation.
Infantile spasms is rare, with and incidence of about 0.25-0.42 per 1000 live births. Infantile spasms are believed to reflect abnormal interactions between the cortex and brainstem structure. It can be classified according to its suspected etiology as symptomatic, cryptogenic, or idiopathic.
Medication such as ACTH and conventional antiepileptic medication (AEDs) are he mainstay of therapy for infant with West syndrome. Unfortunately, no one medical treatment gives satisfactory relief for all infants with West Syndrome.
Keywords : Infantil spasms, West Syndrome, hypsarritmia
     
Abstrak
Kata “Infantile spasm” digunakan untuk menunjukkan tipe seizure, sindroma epilepsy atau keduanya.  Infantile spasms sinonim dengan Sindroma West. Sindroma West   terdiri dari trias yaitu infantile spasm, hypsaritmia pada gambaran interiktal EEG, dan retardasi mental.
Spasme infantil diyakini menggambarkan interaksi abnormal antara struktur korteks dan batang otak. Spasme infantil jarang, dengan insiden kira-kira 0,25-0,42 per 1000 kelahiran hidup. Infantil spasme dapat diklasifikasikan menurut penyebab yaitu simptomatik, kriptogenik atau idiopatik.
Obat-obatan seperti ACTH dan antiepilepsi konvensional merupakan terapi utama pada sindroma west. Sayangnya tidak ada suatu terapi medis yang memberikan hasil yang memuaskan.
Kata kunci : spasme infantil, sindrom west,hipasritmia.


PENDAHULUHAN
          Sindroma West (infantile spasms)  berasal dari nama Dr. W.J West yang pertama kali mendeskripsikan penyakit ini pada tahun 1841, berdasarkan observasi terhadap anaknya. Lebih dari satu abad kemudian penemuan elektroensefalografi memungkinkan untuk mendefinisikan sindroma ini. Sindroma west terdiri dari trias yaitu spasme infantile dengan keterlambatan perkembangan psikomotor dan pola EEG yang khas yang disebut hipsaritmia. Salah satu karakteristik yang paling menonjol dari sindroma ini adalah perjalanannya yang bergantung pada usia: terjadi hampir selalu pada tahun pertama kehidupan.
            Spasme infantile biasanya resisten terhadap obat antiepilepsi konvensional. Hasil terapetik pertama yang memuaskan didapat dengan menggunakan ACTH dan kortikoid kemudian digunakan secara luas, walaupun protokol terapetiknya menunjukkan hasil yang beragam.1
Hubungan antara faktor etiologi multiple dengan spasme infantile (kasus simtomatik) semakin banyak dikenali dengan penemuan metode investigasi yang lebih baru. Pada kasus yang lebih jarang tidak dijumpai etiologi  yang jelas (kasus kriptogenik). Beragamnya faktor etiologi mendasari usaha untuk memahami sindroma ini, memungkinkan untuk menenyukan prognosis dan terapi.

DEFENISI
             Kata “Infantile spasm” digunakan untuk menunjukkan tipe seizure, sindroma epilepsy atau keduanya.  Infantile spasm(spasme infantil) sinonim dengan Sindroma West. Sindroma West   terdiri dari trias yaitu infantile spasms, hypsaritmia pada gambaran interiktal EEG, dan retardasi mental, walaupun diagnosis dapat ditegakkan  jika satu dari tiga kriteria tidak terpenuhi. Nama lain salaam atau Jack knife seizure.

PATOFISIOLOGI
           Spasme infantil diyakini menggambarkan interaksi abnormal antara struktur korteks dan batang otak. Lesi fokal pada masa kehidupan awal dapat secara sekunder mempengaruhi tempat lain di otak, dan gambaran hipsaritmia menunjukkan aktifitas abnormal yang berasal dari berbagai tempat di otak. Onset  spasme infantil yang sering pada bayi menunjukkan bahwa sistem saraf pusat yang immature, penting dalam patogenesisnya. Hubungan otak dan adrenal juga tampaknya terlibat. Suatu teori menyatakan bahwa efek dari berbagi steresor berbeda pada otak yang immature menghasilkan sekresi yang berlebihan dari corticotrophin releasing hormone, menyebabkan spasme. Respon klinis terhadap adrenocorticotropic hormone (ACTH) dan glucocorticoid dapat dijelaskan dengan penekanan produksi corticotrophin releasing hormone.

FREKUENSI
           Spasme infantil jarang, dengan insiden kira-kira 0,25-0,42 per 1000 kelahiran hidup dan pada riwayat keluarga epilepsy kira-kira 7-17%  (Van den Berg & Yerushalmy 1969, Lacey dan Penry 1976; Westmoreland & Gomez 1987; Cwan & Hudson 1991). Di Amerika Serikat frekuensi Spasme infantil 2% dari jumlah epilepsi pada anak-anak tetapi 25% dari jumlah epilepsi yang onsetnya pada tahun pertama kehidupan. Spasme jarang berkembang sebelum usia 3 bulan, 90% dimulai pada tahun pertama kehidupan, dan puncak insiden pada usia 4 – 6 bulan.

GAMBARAN KLINIS
Riwayat Penyakit
Manifestasi Iktal
Spasme dimulai dengan kontraksi tonik dari otot-otot tubuh dan tungkai yang tiba-tiba, cepat dan perlahan – lahan relaksasi selama 0,5 – 2 detik.

  • Kontraksi dapat berlangsung 5 – 10 detik
  • Intensitas dapat bervariasi dari anggukan kepala yang halus sampai kontraksi yang cepat dari tubuh.
  • Spasme infantile biasanya terjadi berkelompok, sering beberapa lusin, dipisahkan oleh waktu 5 – 30 detik.
  • Spasme sering terjadi tepat sebelum tidur atau ketika akan bangun. Dapat dijumpai selama tidur walaupun hal ini jarang. 

Spasme dapat fleksor, ekstensor atau campuran fleksi dan ekstensi.

  • Spasme fleksor terdiri dari kontraksi singkat pada otot-otot fleksor dari leher, tubuh dan tungkai. Dapat menyerupai gerakan memeluk diri sendiri dan sering berkaitan dengan tangisan. Pasien kemudian relaksasi dan kemudian kontraksi berulang. Serangan ini berlangsung berkelompok sepanjang hari dan berlangsung selama kurang dari 1 menit sampai 10-15 menit, atau lebih lama pada beberapa pasien.
  • Spasme ekstensor terdiri dari kontraksi otot-otot ekstensor dengan ekstensi yang mendadak dari leher dan tubuh dan ekstensi dan abduksi dari tungkai.
  • Spasme gabungan merupakan tipe yang paling sering, terdiri dari fleksi leher dan lengan dengan ekstensi kaki, atau fleksi kaki dengan ekstensi lengan. 

Manifestasi Interiktal
Suatu kemunduran perkembangan psikomotor menyertai onset spasme pada 70-95% pasien.

  • Pemeriksaan Fisik Umum
    • Pemeriksan fisik penting untuk membantu mengidentifikasi etiologi spesifik yang dapat menunjukkan gejala sistemik dan neurologis (misalnya tuberous sclerosis)
    • Seringkali pasien dengan infantile spasm menunjukkan gambaran pemeiksaan fisik umum yang normal. Tidak ada gambaran fisik patognomonik yang dijumpai pada infantile spasm
    • Jika terdapat abnormalitas pada pemeriksaan fisik umum (misalnya adenoma sebaceum), etiologi spesifik dapat dijumpai
    • Gunakan lampu Wood untuk memeriksa kulit
    • Pasien dapat menunjukan keterlambatan pertumbuhan yang menengah hingga berat, yang merupakan temuan yang non spesifik dan lebih merupakan gambaran cedera otak yang mendasarinya, dan tidak menunjukkan sindroma epilepsy spesifik. 
  • Pemeriksaan Neurologis
    • Pemeriksaan neurologis pada pasien dengan spasme infantile menunjukkan abnormalitas pada fungsi status mental, terutama defisit pada fungsi kognitif yang konsisten dengan keterlambatan atau kemunduran perkembangan
    • Abnormalitas pada tingkat kesadaran, fungsi nervus kranialis dan pemeriksaan reflex/sensorik/motorik merupakan temuan non spesifik dan lebih merupakan gambaran cedera otak yang mendasarinya atau efek pengobatan antikonvulsan daripada gambaran sindromanya
    • Tidak ada temuan  patognomonik pada pemeriksaan neurologis pada pasien dengan infantile spasm. 
  • Pemeriksaan Laboratorium
    • Sebelum memulai terapi, pertimbangkan pemeriksaan laboratorium berikut:
      • Darah lengkap, fungsi hati, fungsi ginjal, elektrolit, glukosa, kalsium, magnesium, fosfor, dan urin analisa dengan pemeriksaan mikroskopis.
      • Pemriksaan metabolic mencakup glukosa, serum laktat dan piruvat, ammonia plasma, asam amino urin dan serum, asam organik, dan biotiinidase.
      • Kultur darah, urin dan CSF jika dicurigai infeksi.
      • Analisa CSF untuk jumlah sel, glukosa, protein, laktat, piruvat dan asam amino. 
  • Pemeriksaan Imaging
    • CT-Scan
      • Anomali struktur otak seperti hidrosefalus, hydranencephali, skizencephali, dan agenesis corpus callosum dapat dikenali secara mudah dengan CT-Scan. 
      • Sebagai tambahan, kalsifikasi serebral dapat dijumpai pada pasien dengan tuberous sclerosis atau infeksi congenital. 
    • MRI
      • MRI dapat lebih baik dari CT-Scan dalam mendeteksi area disgenesis kortikal, gangguan migrasi neuron, atau gangguan myelinisasi.
  • Gambaran EEG
    • Tidak ada irama dasar yang dapat dikenali
    • Gelombang lambat dan gelombang spike dengan amplitudo tinggi dijumpai tersebar, irregular dengan amplitude bervariasi dan asinkron antara 2 hemisfer. Pola ini disebut hipsaritmia.
    • Selama tidur fase REM, EEG mendekati normal.
    • Rekaman iktal biasanya menunjukkan gelombang lambat, amplitude tinggi, kemudian aktivitas cepat atau melemah pada EEG. Hipsaritma menghilang antara pada suatu cluster dan muncul kembali pada akhir cluster. 

PENYEBAB
Infantil spasme dapat diklasifikasikan menurut penyebab yaitu simptomatik, kriptogenik atau idiopatik.

  • Simptomatik
    • Pasien didiagnosa dengan simptomatik infantile spasm jika suatu faktor yang dapat diidentifikasi bertanggung jawab untuk sindroma ini. Tampaknya kelainan apapun yang dapat menyebabkan kerusakan otak data berkaitan dengan spasme infantile
    • Daftar penyebab dapat dikelompokkan menjadi gangguan prenatal, gangguan perinatal, dan gangguan postnatal.
          • Gangguan prenatal mencakup hidrosefalus, mikrosefali, hidransefali, skizensefali, sindroma Sturge Weber, trisomi 21, ensefalopati hipoksik-iskemik, infeksi congenital dan trauma
          • Gangguan perinatal mencakup ensefalopati hipoksik-iskemik, meningitis, ensefalitis, trauma dan perdarahan intracranial
          • Gangguan postnatal mencakup pyridoxine dependency, non ketotic hyperglycinemia, penyakit maple syrup, fenilketonuria, ensefalopati mitokondrial, meningitis, ensefalitis, penyakit degeneratif, defisiensi biotinidase dan trauma
    • Memeriksa seorang anak dengan infantile spasm untuk kemungkinan tuberous sclerosis adalah hal yang sangat penting, dan merupakan kelainan yang paling sering, dijumpai pada 10-30% kasus prenatal. Tuberous sclerosis merupakan penyakit yang diturunkan secara otosomal dominan dengan manifestasi yang bervariasi mencakup tumor jantung, tumor ginjal, malformasi kutaneus seperti lesi hipopigmentasi ash-leaf, dan kejang. Pada beberapa pasien, diagnosis familial tuberous sclerosis dijumpai hanya setelah seorang anak mengalami infantile spasm, dan suatu pemeriksaan ekstensif dari anak tersebut dan keluarganya menunjukkan penyakit genetic. 
  • Kriptogenik
    • Pasien memiliki spasme infantile kriptogenik jika tidak ada penyebab diidentifikasi namun suatu penyebab dicurigai dan epilepsi dianggap sebagai simptomatik
    • Proporsi dari kasus kriptogenik bervariasi dari 8-42%. Rentang yang luas ini dapat berhubungan dengan definisi istilah “kriptogenik” dan usia saat diagnosis, karena penilaian tingkat perkembangan pada masa bayi cukup sulit
  • Idiopatik
    • Pasien dapat dianggap memiliki idiopatik infantile spasme jika perkembangan psikomotor yang normal muncul sebelum onset symptom, tidak ada penyebab awal atau sebab yang pasti ditemukan, dan tidak ada gangguan neurologi atau neuroradiologi ditemukan. Beberapa peneliti menggunakan kata “idiopatik” atau “kriptogenik” dengan maksud yang sama.
TERAPI
Beberapa masalah dalam metodelogi yang digunakan menyebabkan kesukaran dalam penilaian studi klinikal terapetik.

  • Riwayat penyakit spasme infantile harus dipertimbangkan. Mungkin sulit untuk menentukan efikasi dari efek obat, karena setelah 12 bulan onset seizure, rata-rata 25% mengalami remisi spontan.
  • Ada berbagai faktor penyebab.
    • Hampir semua peneliti sepakat bahwa, hal yang paling penting dalam menentukan efikasi pengobatan dan outcome jangka panjang adalah penyebab spasme infantile itu sendiri.
  • Beberapa studi prospective single dan ouble blind telah dilakukan; paling banyak studi retrospektiv.
  • Dosis dari medikasi dan lama pengobatan bervariasi
  • Penentuan efek akut dari terapi memerlukan monitoring terhadap frekuensi kejang melalui metode yang objektiv (serial 24 jam EEG/video monitoring).

Dua penelitian besar dilakukan oleh Child Neurology Societies Terapi Spasme Infantile dengan ACTH dan Kortikosteroid


  • Strategi lama

             Sejak tahun 1958 telah dilaporkan bahwa ACTH dan kortikosteroid adalah obat yang paling efektif untuk spasme infantile. Menurut penelitian, sekitar 50-80% kasus telah menunjukkan pengurangan kejang dan hilangnya gambaran hypsaritmia pada EEG. Pada masa lalu, ACTH dosis tinggi dan terapi jangka panjang (40-160 unit/hari selama 3-12 bulan) atau dosis rendah jangka pendek (5-40 unit/hari selama 1 – 6 minggu) telah digunakan. 4,8
Insiden relapse yang tinggi setelah penghentian terapi, yaitu 30-65%.


  • Strategi baru : ACTH dosis rendah

Pada masa lalu, tidak ada jawaban yang jelas atas pertanyaan, mana yang lebih baik ACTH dosis rendah atau tinggi. Beberapa analisa retrospektiv, melaporkan bahwa ACTH dosis tinggi lebih baik daripada  dosis rendah untuk mengkontrol kejang dan perbaikan gambaran EEG. (Lombroso 1983, Snead et al,1983). Akan tetapi (Rikkonen,1982 dan Fois 1987)  melaporkan bahwa ACTH dosis tinggi tidak lebih baik dari dosis rendah. Pada masa yang sama, studi single bilind yang terbaru menunjukkan tidak ada perbedaan antara 2 grup obat.

Kesimpulan, ACTH dosis rendah 5-30 unit/hari tampaknya lebih sesuai, dengan durasi terapi antara 2 minggu dan 6 bulan bergantung kepada etiologi spasme dan respon pasien. Hal ini sudah diaplikasi dan direkomendasikan oleh beberapa peneliti

Beberapa penulis menyatakan ACTH dan prednisone mempunyai potensi yang sama, tetapi beberapa yang lain menyatakan ACTH lebih baik.


  • Terapi dengan Piridoksin dosis tinggi

Terapi dengan Piridoksin dosis tinggi dan intravena globulin dosis tinggi juga telah dilaporkan memiliki manfaat dalam menangani anak dengan infantile spasme. Walaupun begitu, jumlah  pasien yang sedikit diobati dan heterogenitas penelitian yang dipublikasikan membuat sulit untuk menilai efikasi obat-obat ini. Dosis awal 10-20 mg/kgBB/hr, titrasi ditingkatkan 10mg/kgbb setiap 3 hari. Dosis rumatan 15-50 mg/kg/hari (100 – 400 mg/hr).

  • Valproat Dosis Tinggi

Valproat tampaknya terapi alternative yang paling menjanjikan, selain ACTH. Berdasarkan penelitian, dengan dosis rendah 20 mg/hari sekitar 20% pasien menjadi bebas kejang, dengan dosis sampai 100 mg/hari sekitar 40-65% pasien dan dengan dosis tinggi, 100-300 mg/ kg/hari 78% pasien menjadi terkontrol.

  • Vigabatrin

Vigabatrin 200 mg/kg menunjukkan efek yang dramatis pada spasme. Pada suatu studi sepertiga pasien dengan simptomatik spasme menjadi bebas kejang, mencakup yang refrakter terhadap terapi yang lain.

American Academy of Neurology and Child Neurology Society (2004) menyimpulkan bahwa :

  1. ACTH mungkin efektif untuk terapi spasme infantile jangka pendek dan perbaikan gambaran hypsaritmia pada EEG.(Level B)
  2. Kurang bukti untuk merekomendasikan dosis optimum dan durasi pengobatan dengan ACTH untuk terapi spasme infantile.( Level U)
  3. Tidak ada bukti yang cukup untuk menunjukkan kortikosteroid oral efektif dalam pengobatan spasme infantile. (Level U)
  4. Vigabatrin mungkin efektif untuk pengobatan spasme infantile jangka pendek. (Level C, kelas III dan IV)
  5. Vigabatrin juga mungkin efektif bagi pengobatan jangka pendek spasme infantile pada mayoritas anak-anak dengan tuberous sclerosis. (Level C,kelas III dan IV)
  6. Tidak ada bukti yang cukup untuk merekomendasikan asam valproat dalam pengobatan spasme infantile. (Level U, kelas II dan IV)
  7. Tidak ada bukti yang cukup untuk merekomendasikan lamotrigin dalam pengobatan spasme infantile. (Level U, kelas II dan IV)
  8. Tidak ada bukti yang cukup untuk merekomendasikan piridoksin dalam pengobatan spasme infantile. (Level U, kelas II dan IV)
  9. Tidak ada bukti yang cukup untuk merekomendasikan benzodiazepin dalam pengobatan spasme infantile. (Level U, kelas II dan IV)

PROGNOSIS
Umumnya prognosis jangka panjang jelek, dan langsung berhubungan dengan etiologi.
Infan dengan sindroma west idiopatik, mempunyai prognosa yang lebih baik, dibandingkan infan dengan sindroma west simptomatik. Hanya 14% infant dengan sindroma west simptomatik mempunyai perkembangan kognitiv yang normal atau borderline, berbanding 28-50% infan dengan sindroma west idiopatik. Retardasi mental berat dijumpai pada 70% pasien, sering dengan masalah psikiatri seperti autis atau hiperaktivitas. Jarang spasme infantile dapat menetap hingga dewasa. Lima puluh hingga tujuh puluh persen pasien berkembang menjadi seizure tipe lain. Delapan belas hingga lima puluh persen pasien berkembang menjadi Lennox Gastaut Sindrom.

KESIMPULAN

  • Tujuan terapi pada anak dengan sindroma west adalah mendapatkan kualitas hidup yang baik tanpa seizure, efek samping minimal dari terapi, dan jumlah obat-obatan yang sedikit.
  • Obat-obatan seperti ACTH dan antiepilepsi konvensional merupakan terapi utama pada sindroma west. Sayangnya tidak ada suatu terapi medis yang memberikan hasil yang memuaskan.





DAFTAR PUSTAKA

1.    Jeavons MP, Livet MO. West Syndrome: infantile spasms. In Epileptic Syndromes in Infancy, Childhood and Adolescence. 2nd ed. London: Jhon Libbey: 1992.
2.    Ropper AH, Brown Rh. Epilepsy and Other Seizure Disorders.In: Adam ‘s and Victor Principle of Neurology. 8th ed. New York: McGraw-Hill;2005.
3.    Shorvon S. Status Epilepticus its clinical features and treatment in children and adults. 1st ed. Australia: Cambridge University Press:1994.
4.    Menkes JH. Textbook of Child Neurology. 5th ed. USA: Williams & Wilkins:1995.
5.    Glauser AT, Morita DA. Infantil spasm (West Syndrome). Available from : www. E-medicine.com. 2006.
6.    Shorvon S. Handbook of Epilepsy Treatment. 1st ed. United Kingdom: Blackwell Science Ltd: 2000.
7.    Manford M. Practicel Guide to Epilepsy. 1st ed. Burlington: Butterworth: 2003.
8.    Siemes Hartmut. West syndrome: new theurapeutic strategies. In Epileptic Seizures and Syndromes Ed. Wolf P. England:John libbey and Company: 1994.
9.    Quigg Mark. EEG Pearls. 1st ed. Philadelphia: Mosby Elsevier: 2006.


di