mengenal penyebab dan pengobatan Hepatitis B pada anak



                                                        HEPATITIS B PADA ANAK DAN BAYI

Etiologi atau Penyebab
            Virus hepatitis B termasuk kelompok hepadnavirus, bersifat hepatotropik dari  grup DNA virus. Berukuran diameter 42 nm berbentuk seperti bola. Virus hepatitis B terdiri dari partikel genom (DNA) berlapis ganda dengan selubung bagian luar dan nukleokapsid di bagian dalam.  Nukleokapsid berukuran 27 nm dan mengandung  genom (DNA) VHB yang secara kuantitatif sangat bermanfaat untuk memperkirakan respon penyakit terhadap terapi.
Komponen-komponen vrus hepatitis B. diagram menunjukkan bahwa HBV memiliki cincin DNA sirkular yang tak lengkap dalam pertikel 

Epidemiologi Atau Penyebaran

            Angka kejadian hepatitis B di Indonesia masih tinggi. Hal ini berkaitan dengan tingginya angka transmisi vertikal dari ibu hamil  yang mengidap infeksi virus hepatitis B (VHB), dan transmisi horisontal karena kontak erat sejak usia dini.
            Pada bayi dan anak masalah hepatitis B cukup serius karena resiko untuk terjadinya infeksi hepatitis B kronis berbanding terbalik dengan usia saat terjadinya infeksi.
            Dari data yang ada, bayi yang terinfeksi virus hepatitis B sebelum usia 1 tahun mempunyai resiko kronisitas sampai 90%, jika terjadi pada usia 2-5 tahun resikonya 50% dan jika terjadi pada usia lebih dari 5 tahun resikonya 5-10%.

Transmisi Virus Hepatitis  B 

            Transmisi utama VHB terjadi melalui jalur parenteral. Terjadi melalui 2 Transmisi yaitu transmisi vertikal dan transmisi horizontal. Transmisi vertikal berasal dari Ibu ke bayi yang dapat terjadi pada saat intra uterin (pranatal), saat lahir (intranatal) dan setelah lahir (pasca natal). Transmisi horizontal dapat terjadi melalui kontak erat antara anggota keluarga khususnya transmisi dari anak ke anak.
            Transmisi vertikal terjadi melalui kontak dengan cairan tubuh ibu yang terkontaminasi virus hepatitis B pada saat kelahiran ibu hamil yang menderita hepatitis B akut pada trimester pertama dan kedua umumnya membaik dan tidak mentranmisikannya pada bayi yang dilahirkannya, tetapi bila hepatitis akut tersebut terjadi pada trimester ketiga dengan titer virus hepatitis B yang tinggi dapat terjadi transmisi virus hepatitis B pada bayinya. Transmisi perinatal virus hepatitis B tergantung dari status serologis ibu hamil. Anak dari ibu hamil dengan HBsAg  dan HBcAg positif mempunyai kemungkinan transmisi virus hepatitis B sebesar 70-90%.  Jika HBsAg saja yang positif, maka transmisinya terkisar 22-67%. Ibu dengan anti-Hbe mempunyai kemungkinan transmisi virus terendah  pada bayinya, namun bila terjadi infeksi cenderung akan menjadi fulminan

Perjalanan alamiah infeksi hepatitis B 

Virus hepatitis B tidak bersifat sitopatik langsung pada sel hepatosit yang terinveksi. Kerusakan hepatosit terjadi akibat respon imun yang bekerja menghancurkan sel hepatosit yang mengandung VHB di dalamnya. Diketahui bahwa HBsAg dan HBcAg dapat berfungsi sebagai target antigen untul sel T intrahepatik.
Selama infeksi VHB akut berbagai mekanisme sistem imun diaktivasi untuk mencapai pembersihan virus dari tubuh. bersama dengan itu terjadi peningkatan serum transaminase, dan terbentuk antibodi spesifik terhadap protein VHB, yang terpenting adalah anti-HBs.
Untuk dapat membersihkan VHB dari tubuh seseorang dibutuhkan respons imun non-spesifik dan respons imun spesifik yang bekerja dengan baik. Segera setelah infeksi virus terjadi mekanisme efektor sistem imun non-spesifik diaktifkan, antara lain interferon. Interferon ini meningkatkan ekspresi HLA kelas I pada permukaan sel hepatosit yang terinfeksi VHB, sehingga nantinya memudahkan sel T sitotoksis mengenal sel hepatosit yang terinfeksi dan melisiskannya. Selanjutnya antigen presenting cell (APC) seperti sel makrofag atau sel Kupffer akan memfagositosis dan mengolah VHB. Sel APC ini kemudian akan mempresentasikan antigen VHB dengan bantuan HLA kelas II pada sel CD4+ (sel T helper/TH) sehingga terjadi ikatan dan membantu suatu kompleks. Kompleks ini kemudian akan mengeluarkan produk sitokin. Sel CD4+ ini mulanya adalah berupa Th0, dan akan berdiferensiasi menjadi Th1 atau Th2. diferensiasi ini tergantung pada adanya sitokin yang mempengaruhinya. Bila banyak terdapat IL-12 dan IFN g, maka Th0 akan berdiferensiasi menjadi Th1.
Pada tipe diferensiasi Th0 menjadi Th1 akan diproduksi sitokin IL-2 dan IFN g, sitokin ini akan mengaktifkan sel T sitotoksis untuk mengenali sel hepatosis yang terinfeksi VHB dan melisiskan sel tersebut yang berarti juga melisiskan virus. Pada hepatitis B kronis sayangnya hal ini tidak terjadi. Diferensiasi ternyata lebih dominan ke arah Th2, sehingga respons imun yang dihasilkan tidak efektif untuk eliminasi virus intrasel.
Selain itu, IL-12 yang dihasilkan kompleks Th dan sel APC akan mengaktifkan sel NK (natural killer). Sel ini merupakan sel primitif yang secara non-spesifik akan melisiskan sel yang terinfeksi. Pada hepatitis B kronis diketahui terdapat gangguan fungsi sel NK ini.
Perjalanan klinis VHB umumnya dibagi menjadi 4 stadium (lihat Tebel dibawah ini) Stadium pertama bersifat imun toleran. Pada neonatus, stadium ini dapat berlangsung beberapa decade. Pada orang dewasa periode ini dapat berlangsung hanya 2-4 minggu saja. Pada periode ini ,replikasi virus dapat terus berlangsung walaupun serum ALT hanya sedikit atau bahkan tidak meningkat sama sekali serta tidak menimbulkan gejala klinis.
Pada stadium 2 mulai muncul respons imun dan berkembang. Hal ini akan mengakibatkan stimulasi sitokin dan menyebabkan sitolisis hepatosit secara langsung dan terjadi proses inflamasi. Pada stadium ini HBeAg tetap diproduksi, tetapi serum DNA-VHB menurun jumlahnya karena sel yang terinfeksi juga menurun. Pada hepatitis B akut, stadium ini merupakan periode  



DNA virus negatif diperiksa dengan teknik hibridisasi, masih mungkin positif bila diperiksa dengan metode PCR
               Simtomatik dan umumnya berlangsung selama 3-4 minggu. Pada pasien dengan hepatitis kronis stadium ini dapat berlangsung selam 10 tahun atau lebih, yang kemudian akan melanjut menjadi sirosis dan komplikasinya.

             Stadium 3 dimulai ketika pejamu mampu mempertahankan respons imunnya dan mampu mengeliminasi sel hepatosit yang terinfeksi sehingga sel yang terinfeksi menurun jumlahnya dan replikasi virus aktif berakhir. Pada stadium ini tidak terdapat lagi HBeAg dan kemudian muncul antibodi terhadap HBeAg. Penurunan jumlah DNA virus yang bermakna ditemukan walaupun DNA-VHB pasien tetap positif.
             Selanjutnya pada stadium 4 HBsAg menghilang dan timbul antibodi terhadap HBsAg (anti-HBs). Faktor yang dapat berperan dalam evolusi ke-4 stadium di atas adalah predisposisi genetik (ras Asia), adanya virus lain (virus hepatitis D, virus hepatitis C), pengobatan menggunakan imunosupresif, jenis kelamin (lelaki lebih buruk dibanding perempuan), dan timbulnya VHB mutan.
Seorang bayi dengan infeksi perinatal oleh VHB mempunyai predisposisi untuk mengalami infeksi HVB kronis. Hal ini terjadi pada neonatus sistem imunnya belum sempurna. Di samping itu diduga HBeAg ibu akan melewati barier plasenta dan HBeAg ini akan menyebabkan sel T helper tidak responsive terhadap HBcAg dan HBeAg pada neonatus yang lahir dari ibu pengidap dengan HBeAg positif.

Gejala Klinis 
            Biasanya asimptomatik atau dengan gejala ringan pada perjalanan penyakit yang akut gejalanya menyerupai infeksi virus hepatitis A dan C atau bisa lebih berat dan melibatkan kelainan kulit dan persendian. Bukti klinik pertama infeksi virus hepatitis B adalah peningkatan ALT yang mulai meningkat, sebelum timbul gejala anoreksia, malaise, letargi  sekitar minggu ke 6- 7 setelah terpapar. Pada beberapa anak terdapat gejala-gejala prodromal seperti atralgia atau lesi pada kulit yaitu utrikaria, purpura, makular atau makula papular rash. Papular acrodermatitis dan sindrom giannti-crosti juga bisa terjadi.  Keadaan ekstrahepatik yang mungkin terjadi yang dihubungkan dengan virus hepatitis B ialah polyarteritis, glomerulonephritis, dan anemia aplastik.
            Pada pemeriksaan fisik, kulit dan membran mukosa menjadi ikterik khususnya selera dan mukosa dibawah lidah. Hati biasanya membesar dan terdapat nyeri tekan pada palpasi, splenomegali dan limphadenopati juga bisa terjadi.



Peristiwa-peristiwa klinik dan serologic yang terjadi pada penderita dengan hepatitis tipe B. tes diagnostik biara dan intepretasinya terdapat pada Tabel 32-2. (Dari Hollinger FB, Dienstage Jl. Manual of Clinical Microbiology, 3rd ed. Amarican Society for Microbiology, 1980)

Diagnosis 

            Diagnosis serologik untuk HBV lebih kompleks daripada HAV dan tergantung dari perjalanan penyakitnya akut, subakut, kronis.
  • HbsAg 

            Merupakan tanda virus hepatitis B pertama yang biasanya ditemukan dalam darah pada masa inkubasi dan pada fase akut penyakit, puncaknya ditemukan pada saat atau pasca peningkatan enzim aminotransferase, sedangkan pada saat penurunan enzim ini, terjadi penurunan HBsAg, bahkan hilang sama sekali atau kadang-kadang menetap.
Adanya antigenemia VHB lebih dari 6 bulan maka pasien dikatakan sebagai pengidap kronis.

  • Anti Hbs 

            Anti Hbs dapat timbul baik oleh karena vaksinasi atau mengikuti fase penyembuhan infeksi VHB. Anti Hbs merupakan petanda yang paling baik untuk menunjukkan adanya kekebalan terhadap VHB. Anti HBs biasanya sudah ada beberapa saat setelah HBsAg menghilang, namun ada juga yang baru terbentuk dalam waktu beberapa bulan, Bila HBsAg telah hilang dan anti HBs belum terdeteksi dsb window period. Sekali anti HBs dibentuk, umumnya akan menetap bertahun-tahun.
  • HbcAg 

            HBcAg terdapat di bagian dalam VHB yang hanya dapat dideteksi dalam jaringan hati dengan menggunakan mikroskop elektron. Juga dengan pemeriksaan radioimunoassay (RIA) yang dapat dideteksi secara serologik adalah IgM anti HBc atau IgG anti Hbc.
  • Anti HBc 

            Anti HBc muncul setelah timbul gejala penyakit. IgM anti HBc muncul lebih dahulu daripada IgG anti HBc IgM anti HBc tertinggi (> 600) merupakan penyakit hepatitis B akut, sedangkan terrendah dapat ditemukan pada infeksi kronis. IgG anti HBc timbul pada akhir penyakit atau selama perbaikan dan menetap setelah penyembuhan.
            Pada saat window period pertanda yang penting adalah anti HBc.
  • HBeAg dan Anti HBe 

            HBeAg merupakan petanda virus yang berhubungan dengan tingkat replikasi virus dan tingginya resiko transmisi. Timbul setelah HBsAg (+) kemudian menghilang dan akan terbentuk anti HBe. BIla anti HBe muncul pada puncak aktifitas penyakit (konversi serologik) menunjukkan penyakit mulai mereda.
Apabila pada VHB akut tidak terjadi konversi serologik, menunjukkan bahwa penyakit mengarah ke kronik. Pada keadaan HBeAg negatif karena adanya mutan virus, untuk mengetahui tingkat replikasi virus digunakan pemeriksaan DNA-VHB.

Komplikasi dan Prognosis 
            Prognosisnya adalah baik. Pada 10% pasien dapat menjadi : Hepatitis Fulminant,  Hepatitis Kronik,  Cirrhosis hepatis,  Karsinoma hepatoseluler. HBsAg yang didapat pada neonatus dan menetap ditemukan pada 70-90% kasus dan menjadi carier. Prognosisnya adalah buruk. Hepatitis B kronik dapat berkembang menjadi carsinoma hapatoseluler setelah 8-10 tahun terpapar.

Penatalaksanaan pengobaratan hepatitis B pada anak
Tabel. Permasalahan dan solusi infeksi HVB pada anak
Catatan
* Pemeriksaan HBVDNA tergantung situasi dan kondisi
* Dosis dan skedul imunisasi diuraikan di Tabel 6


Untuk pemberian vaksin hepatiti B pada anak dan bayi, dapat di lihat pada tabel di bawah ini.

Penatalaksanaan
            Pengobatan suportif seperti istirahat  dan makan-makan yang bergizi. Pemberian obat-obatan non spesifik telah dikenal lama bersifat membantu memperlancar pulihnya kelainan baik klinik atau laboratorium (“supportive”).
            Walaupun mungkin obat ini tidak bersifat khusus membunuh virus atau memperpendek perjalanan penyakit, namun dapat memberikan perasaan yang enak (“sense of well being”) serta diikuti penurunan angka test faal hati ke arah normal.
            Diantara obat-obat tersebut di atas yang saat ini beredar di Indonesia antara lain : Methicol, Methioson, Lesichol, Lipofood, Cursil, curcuma, Urdafalk, dan lain-lain.

            Untuk pasien dengan perjalanan penyakit yang progresif (hepatitis kronik aktif) pengobatan dengan interferon alfa (5-6 Juta u/m2 lpb 3 kali setiap minggu dalam 4-6 bln). Pengobatan ini dapat menghambat replikasi virus + 40 % namun kekambuhan dapat tetap terjadi setelah pengobatan selesai, dan  menimbulkan efek samping.

Pencegahan hepatitis B pada anak

            Pencegahan dengan imunisasi aktif dan pasif. Imunisasi aktif yang saat ini banyak digunakan adalah vaksin rekombinan yang dibuat dari rekayasa genetika. Imunisasi pasif VHB adalah dengan pemberian hepatitis B immune globulin (HBIg). Indikasi pemberian ini yaitu pada keadaan paparan akut VHB dan harus diberikan segera setelah seseorang terpajan VHB. Paparan akut ini meliputi kontak dengan darah yang mengandung HBsAg baik melalui mekanisme inokulan, tertelan atau terciprat ke mukosa atau mata, juga pada bayi baru lahir dari ibu pengidap VHB. Diberikan dosis 100 IU (0,5 ml) i.m dalam waktu 12 jam setelah lahir