HEPATITIS B PADA ANAK DAN BAYI
Etiologi atau Penyebab
Virus hepatitis B
termasuk kelompok hepadnavirus, bersifat hepatotropik dari grup DNA virus. Berukuran diameter 42 nm
berbentuk seperti bola. Virus hepatitis B terdiri dari partikel genom (DNA)
berlapis ganda dengan selubung bagian luar dan nukleokapsid di bagian dalam. Nukleokapsid berukuran 27 nm dan
mengandung genom (DNA) VHB yang secara
kuantitatif sangat bermanfaat untuk memperkirakan respon penyakit terhadap
terapi. |
| Komponen-komponen vrus hepatitis B. diagram menunjukkan bahwa HBV memiliki cincin DNA sirkular yang tak lengkap dalam pertikel |
Epidemiologi Atau Penyebaran
Angka kejadian hepatitis B di
Indonesia masih tinggi. Hal ini berkaitan dengan tingginya angka transmisi vertikal
dari ibu hamil yang mengidap infeksi
virus hepatitis B (VHB), dan transmisi horisontal karena kontak erat sejak usia
dini.
Pada bayi dan anak masalah hepatitis
B cukup serius karena resiko untuk terjadinya infeksi hepatitis B kronis
berbanding terbalik dengan usia saat terjadinya infeksi.
Dari data yang ada, bayi yang
terinfeksi virus hepatitis B sebelum usia 1 tahun mempunyai resiko kronisitas
sampai 90%, jika terjadi pada usia 2-5 tahun resikonya 50% dan jika terjadi
pada usia lebih dari 5 tahun resikonya 5-10%.
Transmisi Virus Hepatitis B
Transmisi utama VHB terjadi melalui
jalur parenteral. Terjadi
melalui 2 Transmisi yaitu transmisi vertikal dan transmisi horizontal.
Transmisi vertikal berasal dari Ibu ke bayi yang dapat terjadi pada saat intra
uterin (pranatal), saat lahir (intranatal) dan setelah lahir (pasca natal).
Transmisi horizontal dapat terjadi melalui kontak erat antara anggota keluarga
khususnya transmisi dari anak ke anak.
Transmisi vertikal terjadi melalui
kontak dengan cairan tubuh ibu yang terkontaminasi virus hepatitis B pada saat
kelahiran ibu hamil yang menderita hepatitis B akut pada trimester pertama dan
kedua umumnya membaik dan tidak mentranmisikannya pada bayi yang dilahirkannya,
tetapi bila hepatitis akut tersebut terjadi pada trimester ketiga dengan titer
virus hepatitis B yang tinggi dapat terjadi transmisi virus hepatitis B pada
bayinya. Transmisi perinatal virus hepatitis B tergantung dari status serologis
ibu hamil. Anak dari ibu hamil dengan HBsAg
dan HBcAg positif mempunyai kemungkinan transmisi virus hepatitis B
sebesar 70-90%. Jika HBsAg saja yang
positif, maka transmisinya terkisar 22-67%. Ibu dengan anti-Hbe mempunyai
kemungkinan transmisi virus terendah
pada bayinya, namun bila terjadi infeksi cenderung akan menjadi fulminan
Perjalanan alamiah infeksi hepatitis B
Virus hepatitis B tidak bersifat
sitopatik langsung pada sel hepatosit yang terinveksi. Kerusakan hepatosit
terjadi akibat respon imun yang bekerja menghancurkan sel hepatosit yang mengandung
VHB di dalamnya. Diketahui bahwa HBsAg dan HBcAg dapat berfungsi sebagai target
antigen untul sel T intrahepatik.
Selama infeksi VHB akut berbagai mekanisme sistem imun diaktivasi untuk
mencapai pembersihan virus dari tubuh. bersama dengan itu terjadi peningkatan
serum transaminase, dan terbentuk antibodi spesifik terhadap protein VHB, yang
terpenting adalah anti-HBs.
Untuk dapat membersihkan VHB dari tubuh seseorang dibutuhkan respons imun
non-spesifik dan respons imun spesifik yang bekerja dengan baik. Segera setelah
infeksi virus terjadi mekanisme efektor sistem imun non-spesifik diaktifkan,
antara lain interferon. Interferon ini meningkatkan ekspresi HLA kelas I pada
permukaan sel hepatosit yang terinfeksi VHB, sehingga nantinya memudahkan sel T
sitotoksis mengenal sel hepatosit yang terinfeksi dan melisiskannya.
Selanjutnya antigen presenting cell (APC) seperti sel makrofag atau sel
Kupffer akan memfagositosis dan mengolah VHB. Sel APC ini kemudian akan
mempresentasikan antigen VHB dengan bantuan HLA kelas II pada sel CD4+
(sel T helper/TH) sehingga terjadi ikatan dan membantu suatu kompleks.
Kompleks ini kemudian akan mengeluarkan produk sitokin. Sel CD4+ ini
mulanya adalah berupa Th0, dan akan berdiferensiasi menjadi Th1 atau Th2.
diferensiasi ini tergantung pada adanya sitokin yang mempengaruhinya. Bila
banyak terdapat IL-12 dan IFN g, maka Th0
akan berdiferensiasi menjadi Th1.
Pada tipe diferensiasi Th0 menjadi Th1 akan diproduksi sitokin IL-2 dan IFN
g, sitokin ini akan mengaktifkan sel T sitotoksis
untuk mengenali sel hepatosis yang terinfeksi VHB dan melisiskan sel tersebut
yang berarti juga melisiskan virus. Pada hepatitis B kronis sayangnya hal ini
tidak terjadi. Diferensiasi ternyata lebih dominan ke arah Th2, sehingga
respons imun yang dihasilkan tidak efektif untuk eliminasi virus intrasel.
Selain itu, IL-12 yang dihasilkan kompleks Th dan sel APC akan mengaktifkan
sel NK (natural killer). Sel ini merupakan sel primitif yang secara non-spesifik akan melisiskan
sel yang terinfeksi. Pada hepatitis
B kronis diketahui terdapat gangguan fungsi sel NK ini.
Perjalanan klinis VHB umumnya dibagi menjadi 4 stadium (lihat Tebel dibawah
ini) Stadium pertama bersifat imun toleran. Pada neonatus, stadium ini dapat berlangsung
beberapa decade. Pada orang dewasa periode ini dapat berlangsung hanya 2-4
minggu saja. Pada periode ini ,replikasi virus dapat terus berlangsung walaupun
serum ALT hanya sedikit atau bahkan tidak meningkat sama sekali serta tidak
menimbulkan gejala klinis.
Pada stadium 2 mulai muncul respons imun dan berkembang. Hal ini akan
mengakibatkan stimulasi sitokin dan menyebabkan sitolisis hepatosit secara
langsung dan terjadi proses inflamasi. Pada stadium ini HBeAg tetap diproduksi,
tetapi serum DNA-VHB menurun jumlahnya karena sel yang terinfeksi juga menurun.
Pada hepatitis B akut, stadium ini merupakan periode  |
| DNA virus negatif diperiksa dengan teknik hibridisasi, masih mungkin positif bila diperiksa dengan metode PCR |
Stadium 3 dimulai ketika pejamu
mampu mempertahankan respons imunnya dan mampu mengeliminasi sel hepatosit yang
terinfeksi sehingga sel yang terinfeksi menurun jumlahnya dan replikasi virus
aktif berakhir. Pada stadium ini tidak terdapat lagi HBeAg dan kemudian muncul
antibodi terhadap HBeAg. Penurunan jumlah DNA virus yang bermakna ditemukan
walaupun DNA-VHB pasien tetap positif.
Selanjutnya pada stadium 4 HBsAg
menghilang dan timbul antibodi terhadap HBsAg (anti-HBs). Faktor yang dapat
berperan dalam evolusi ke-4 stadium di atas adalah predisposisi genetik (ras
Asia), adanya virus lain (virus hepatitis D, virus hepatitis C), pengobatan
menggunakan imunosupresif, jenis kelamin (lelaki lebih buruk dibanding
perempuan), dan timbulnya VHB mutan.
Seorang bayi dengan infeksi perinatal oleh VHB mempunyai predisposisi untuk
mengalami infeksi HVB kronis. Hal ini terjadi pada neonatus sistem imunnya
belum sempurna. Di samping itu diduga HBeAg ibu akan melewati barier plasenta
dan HBeAg ini akan menyebabkan sel T helper tidak responsive terhadap
HBcAg dan HBeAg pada neonatus yang lahir dari ibu pengidap dengan HBeAg
positif.
Gejala Klinis
Biasanya asimptomatik atau dengan
gejala ringan pada perjalanan penyakit yang akut gejalanya menyerupai infeksi
virus hepatitis A dan C atau bisa lebih berat dan melibatkan kelainan kulit dan
persendian. Bukti klinik pertama infeksi virus hepatitis B adalah peningkatan
ALT yang mulai meningkat, sebelum timbul gejala anoreksia, malaise, letargi sekitar minggu ke 6- 7 setelah terpapar. Pada
beberapa anak terdapat gejala-gejala prodromal seperti atralgia atau lesi pada
kulit yaitu utrikaria, purpura, makular atau makula papular rash. Papular
acrodermatitis dan sindrom giannti-crosti juga bisa terjadi. Keadaan ekstrahepatik yang mungkin terjadi
yang dihubungkan dengan virus hepatitis B ialah polyarteritis,
glomerulonephritis, dan anemia aplastik.
Pada pemeriksaan fisik, kulit dan
membran mukosa menjadi ikterik khususnya selera dan mukosa dibawah lidah. Hati
biasanya membesar dan terdapat nyeri tekan pada palpasi, splenomegali dan
limphadenopati juga bisa terjadi.
 |
Peristiwa-peristiwa klinik dan serologic yang terjadi pada penderita
dengan hepatitis tipe B. tes diagnostik biara dan intepretasinya terdapat pada
Tabel 32-2. (Dari Hollinger FB, Dienstage Jl. Manual of Clinical Microbiology,
3rd ed. Amarican Society for Microbiology, 1980)
|
Diagnosis
Diagnosis serologik untuk HBV lebih
kompleks daripada HAV dan tergantung dari perjalanan penyakitnya akut, subakut,
kronis.
- HbsAg
Merupakan tanda virus hepatitis B pertama
yang biasanya ditemukan dalam darah pada masa inkubasi dan pada fase akut
penyakit, puncaknya ditemukan pada saat atau pasca peningkatan enzim
aminotransferase, sedangkan pada saat penurunan enzim ini, terjadi penurunan
HBsAg, bahkan hilang sama sekali atau kadang-kadang menetap.
Adanya antigenemia
VHB lebih dari 6 bulan maka pasien dikatakan sebagai pengidap kronis.
- Anti Hbs
Anti Hbs dapat timbul baik oleh karena
vaksinasi atau mengikuti fase penyembuhan infeksi VHB. Anti Hbs merupakan petanda yang
paling baik untuk menunjukkan adanya kekebalan terhadap VHB. Anti HBs biasanya
sudah ada beberapa saat setelah HBsAg menghilang, namun ada juga yang baru
terbentuk dalam waktu beberapa bulan, Bila HBsAg telah hilang dan anti HBs
belum terdeteksi dsb window period. Sekali anti HBs dibentuk, umumnya akan
menetap bertahun-tahun.
- HbcAg
HBcAg terdapat di bagian dalam VHB yang
hanya dapat dideteksi dalam jaringan hati dengan menggunakan mikroskop elektron.
Juga dengan pemeriksaan radioimunoassay (RIA) yang dapat dideteksi secara
serologik adalah IgM anti HBc atau IgG anti Hbc.
- Anti HBc
Anti HBc muncul setelah timbul gejala
penyakit. IgM anti HBc muncul lebih dahulu daripada IgG anti HBc IgM anti HBc
tertinggi (> 600) merupakan penyakit hepatitis B akut, sedangkan terrendah
dapat ditemukan pada infeksi kronis. IgG anti HBc timbul pada akhir penyakit
atau selama perbaikan dan menetap setelah penyembuhan.
Pada saat
window period pertanda yang penting adalah anti HBc.
- HBeAg dan Anti HBe
HBeAg
merupakan petanda virus yang berhubungan dengan tingkat replikasi virus dan
tingginya resiko transmisi. Timbul setelah HBsAg (+) kemudian menghilang dan
akan terbentuk anti HBe. BIla anti HBe muncul pada puncak aktifitas
penyakit (konversi serologik) menunjukkan penyakit mulai mereda.
Apabila pada VHB akut tidak terjadi konversi
serologik, menunjukkan bahwa penyakit mengarah ke kronik. Pada keadaan HBeAg negatif karena adanya
mutan virus, untuk mengetahui tingkat replikasi virus digunakan pemeriksaan
DNA-VHB.
Komplikasi dan Prognosis
Prognosisnya adalah baik. Pada 10% pasien
dapat menjadi : Hepatitis Fulminant,
Hepatitis Kronik, Cirrhosis
hepatis, Karsinoma hepatoseluler. HBsAg
yang didapat pada neonatus dan menetap ditemukan pada 70-90% kasus dan menjadi
carier. Prognosisnya adalah buruk. Hepatitis B kronik dapat berkembang menjadi
carsinoma hapatoseluler setelah 8-10 tahun terpapar.
Penatalaksanaan pengobaratan hepatitis B pada anak
Tabel. Permasalahan dan solusi infeksi HVB pada anak | ||
|
Untuk pemberian vaksin hepatiti B pada anak dan bayi, dapat di lihat pada tabel di bawah ini.
Penatalaksanaan
Pengobatan suportif seperti
istirahat dan makan-makan yang bergizi.
Pemberian obat-obatan non spesifik telah dikenal lama bersifat membantu
memperlancar pulihnya kelainan baik klinik atau laboratorium (“supportive”).
Walaupun mungkin obat ini tidak bersifat khusus membunuh
virus atau memperpendek perjalanan penyakit, namun dapat memberikan perasaan
yang enak (“sense of well being”) serta diikuti penurunan angka test faal hati
ke arah normal.
Diantara
obat-obat tersebut di atas yang saat ini beredar di Indonesia