Penyebab dan pengobatan hepatitis A


                                             PENYAKIT HEPATITIS A


ETIOLOGI ATAU PENYEBAB
Virus hepatitis A virus RNA yang termasuk dalam golongan picornaviridae, tetapi dengan penentuan nukleotida serta susunan asam aminonya, maka virus tersebut dimasukan ke dalam genus baru yaitu heparna virus (Hep-A-RNA virus), virus ini bersifat sitopatik, bereplikasi dalam sitoplasma sel hati, terdiri 30% RNA dan 70% protein.

EPIDEMOLOGI ATAU PENYEBARAN

            Hepatitis virus A dapat terjadi di seluruh dunia dengan masa inkubasi sekitar 3-5 minggu atau rata-rata 15-50 hari. Hepatitis virus A tersebar secara fecal oral, rute terbanyak dari orang ke orang. Infeksi ini mudah terjadi di dalam lingkungan dengan hygiene dan sanitasi yang buruk dengan penduduk yang sangat padat. Penyakt ini sering terjadi akibat adanya kontaminasi air dan makanan. Infeksi hepatitis A sebagian besar asimptomatik. Menjadi + 5% yang dapat dikenali secara klinis.

PATOLOGI HEPATITIS A

VHA masuk ke dalam hati dan menyebabkan nekrosis.  Terjadi reaksi inflamasi pada sel mononuclear yang difus akibat expansi virus pada saluran portal. Proliferasi dari saluran empedu juga sering terjadi, tapi tidak terjadi kerusakan saluran empedu. Sel-sel Kupfer mengalami hiperplasia yang difus sepanjang sinusoid dengan infiltrasi lekosit polimorphonuklear dan eosinofil. Tiga bulan setelah onset hepatitis akut oleh karena VHA, kondisi hati dapat normal kembali. Organ lain  yang dapat dipengaruhi infeksi VHA ialah pembuluh limfe  regional dimana terjadi pembesaran. Hipoplastik sumsum tulang yang sedang. Kejadian anemia aplastik juga pernah dilaporkan. Perubahan struktur dari vili-vili usus halus, dan pada saluran gastrointestinal juga bisa terjadi ulcus terutama pada kasus yang parah. Pancreatitis akut dan myocarditis walaupun jarang terjadi tapi pernah dilaporkan. Kelainan pada ginjal, sendi dan kulit dapat terjadi sebagai reaksi dari kompleks imun.

 PERJALANAN PENYAKIT HEPATITIS A
            Virus Hepatitis A yang tahan asam dapat melalui lambung lalu sampai di usus halus, bereplikasi, dan sesampai dihati bereplikasi kembali dalam sitoplasma. Selanjutnya protein virus memasuki vesikel hati, dan melalui kanalikuli biliaris dikeluarkan ke usus bersama empedu.
Virus hepatitis A ini bersifat sitopatik, sehingga berperan dalam proses terjadinya penyakit. Pada percobaan invitro, virus bersifat non sitolitik pada kultur sel dan replikasi virus pada manusia telah terjadi sebelum kerusakan sel hati, sehingga limfosit T sitolitik diduga penting pula peranannya dalam penghancuran sel hati yang sakit.

GEJALA KLINIS HEPATITIS A

Gambaran klinis infeksi akut HVA dapat sangat beragam berupa bentuk yang asimptomatik / simptomatik yang mungkin anikterik dengan ikterik dan biasanya pada anak lebih ringan serta singkat dibanding dewasa. Bentuk yang anikterik biasanya gejalanya lebih ringan dan tidak berlangsung lama bila dibandingkan dengan yang ikterik. Manifestasi kliniknya mungkin hanya demam ringan yang tidak dapat diterangkan penyebabnya, gejala saluran pernafasan, saluran cerna, bentuk yang ikterik dapat menjadi fulminan yang dapat berakibat fatal dalam beberapa hari.

Perjalanan Penyakit Hepatitis A  Yang Simptomatik 

            Dibagi menjadi 4 stadium yaitu masa inkubasi, pra ikterik, ikterik, dan masa penyembuhan
  • Masa Inkubasi
    • Terdapat peningkatan nilai aminotransferase  berlangsung 18-50 hari dengan rata-rata 28 hari
  • Masa pra ikterik
    • Berlangsung lebih dari satu minggu dengan gejala-gejala lesu, lelah, anoreksia, nausea, muntah, rasa tidak nyaman sebelah kanan atas abdomen, demam (>39 0C), merasa dingin, sakit kepala. Gejala seperti flu, sakit tenggorok dan batuk juga bisa terjadi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan hepatomegali ringan dan nyeri tekan, splenomegali ditemukan pada 5-20% penderita.
  • Masa ikterik
    • Dimulai dengan warna urin menjadi lebih gelap seperti teh tua dan setelah itu timbul Ikterus, warna tinja mungkin terlihat lebih pucat. Hal inilah yang membuat pasien datang ke dokter.
  • Masa Penyembuhan
    • Ikterus akan menghilang secara bertahap dalam 2 minggu.

Infeksi yang asimptomatik dapat dibagi menjadi sub klinik atau tidak nyata (inapparent). Infeksi sub klinik ditandai dengan adanya kelainan fungsi hati yaitu peningkatan aminotransferase serum, sementara infeksi tak nyata hanya dapat diketahui dari pemeriksaan serologik. Infeksi HVA pada anak yang berusia 1-2 tahun 85% asimptomatik, anak usia 3-4 tahun 50% simptomatik sedangkan anak > 5 tahun 20% asimptomatik dewasa 3-25 tahun asimptomatik. Sebagian besar yang simptomatik adalah bentuk yang ikterik 40-70%.

.
Peristiwa Imunologik dan biologik yang berhubungan dengan hepatitis virus tipe A (Dari Hollinger FB, Dienstagnual of Clinical Mierobiology, 3rd ed, American Soelety for Microbiology, 1980)


Variasi Bentuk Klinik Virus HEPATITIS A 

I. Hepatitis Fulminan
Hepatitis fulminan terjadi apabila ada gejala ensefalopati hepatik dan memanjangnya masa protombin yang terjadi dalam masa 8 minggu perjalanan penyakit. Angka kejadiannya pada anak hanya + 0,1 % dan pada penderita penyakit hati kronik termasuk infrksi hepatitis virus B dan C kronik karena terjadi super infeksi hepatitis virus A.
      Pada keadaan ini, jaringan hati memperlihatkan nekrosis yang masif dan reaksi inflamasi yang difus. Dapat terjadi odema serebral yanga dapat berakibat fatal. Gejala klinik lain adalah perdarahan gastrointestinal akibat koagulopati, sepsis dan hipoglikemi berat.
      Angka kematian dapat lebih  dari 75 % dan angka ini lebih tinggi lagi (80%) bila bentuk fuilminan ini terjadi pada penderita penyakit hati kronik.

II. Hepatitis Kolestatik/Prolonged cholestasis
Jarang terjadi pada anak, lebih sering terjadi pada dewasa. Terdapat masa ikterik yang berkepanjangan dengan kadar bilirubin > 10 mg/dl, disertai gejala pruritus hebat, demam, diare, dan penurunan berat badan. Masa kolestasis ini dapat berlangsung sampai 12-18 minggu, tapi dapat sembuh sempurna.

 III. Hepatitis Relaps
            Keadaan ini biasanya terjadi pada penderita yang cukup berat serta memerlukan perawatan di rumah sakit. Dalam perjalanannya dapat terjadi beberapa kali relaps dan dapat berlangsung sampai beberpa bulan. Angka kejadian hepatitis relaps ini antara 3,8-20 %. Gejala hepatitis yang timbul kembali disertai dengan peningkatan nilai aminotransferase serum, dengan nilai yang biasanya lebih rendah dari nilai puncak pertama, dan timbul sesudah 2-8 minggu setelah perbaikan secara klinis. Nilai transaminase serum sebelumnya tidak pernah menjadi normal. Kadar bilirubin dapat lebih tinggi atau lebih rendah dari nilai puncak semula. IgM timbul kembali sesudah menghilang sebelumnya.  Poliartritis migrans yang disertai vaskulitis dan krioglobulinemia dapat menyertai hepatitis relaps ini Walaupun hepatitis relaps ini dapat berlangsung sampai beberapa bulan tetapi semua sembuh sempurna.

IV. Hepatitis autoimun kronik aktif tipe -1
Hepatitis virus A sebagai trigger pada individu dengan genetik tertentu. Keadaan ini berhubungan dengan defek pada T-cell supressor inducer.




Perjalanan klinis dan kelainan biokimia HVA relaps.
DIAGNOSIS HEPATITIS A
Dilakukan pemeriksaan IgM anti HVA. IgM anti HAV terdapat di dalam serum pada waktu timbul gejala dan dapat diukur dengan cara enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) atau radioimuno assay (RIA). Selama 3-12 bulan titernya tinggi dan positif pada penderita hepatitis virus akut. Pada penderita yang pernah mengalami infeksi dan sekarang sudah kebal maka ditemukan IgG anti HAV tanpa IgM anti HAV.
Laboratorium 
Pemeriksaan daerah yang digunakan secara luas untuk mengkonfirmasi diagnosis HVA dapat dibagi menjadi 2 jenis :
  • Tes awal untuk mengkonfirmasi bahwa gejala klinis yang terjadi adalah akibat inflamasi sel hati yaitu dengan pemeriksaan fungsi hati.
  • Tes berikutnya untuk mencari penyebab inflamasi yaitu mendeteksi komponen atau partikel virus hepatitis A atau antibodi spesifik.

Pada pemeriksaan bilirubin direk, bilirubin total, alanin aminotransferase (ALT/SGPT), aspartat aminotransferase (AST/SGOT), alkali fosfatase, gamma glutamil transpeptidase menunjukan peningkatan. Nilai aminotransferase berkisar antara 50-2000 iu/ml dan pada beberapa kasus dapat > 20000 iu/ml, namun kenaikan nilai ini tidak berkorelasi dengan prognosisnya. Alkali fosfatase agak meningkat. Nilainya akan sangat meningkat pada tipe kolestasis atau penyebab ikterus lain.
            Pada pemeriksaan waktu protombin umumnya tetap normal tetapi pada hepatitis fulminan nilainya memanjang.
            Pada pemeriksaan albumin dan globulin serum biasanya normal pada permulaan penyakit. Selama perjalanan penyakit albumin serum bisa turun sedikit dan globulin serum bisa naik sedikit terutama bila penyakitnya menjadi berat dan lama.
            Glukose serum penderita hepatitis tanpa komplikasi biasanya normal. Pada hepatis fulminan glukosa serum akan turun.
            Nilai alfa fetoprotein pada penderita hepatitis virus akut akan naik sedikit sekali.

KOMPLIKASI HEPATITIS A

            Pada umumnya hampir semua anak yang terkena virus hepatitis A sembuh sempurna.Hepatitis Fulminan terjadi jika terdapat peningkatan bilirubin serum yang progresif (> 400 mmol/L) yang diikuti oleh nilai aminotransferase yang normal atau rendah. Fungsi hepar menurun, terjadi masa protrombin time yang memanjang. Serum albumin  menurun, amonia meningkat terjadi penurunan kesadaran dari stupor sampai koma. Progresivitas terjadi dalam 1 minggu.

PENGOBATAN HEPATITIS A

Pada dasarnya penatalaksanaan infeksi virus hepatitis A sama dengan hepatitis lainnya yaitu bersifat suportif, tidak ada yang spesifik.
  • Tirah Baring
    • Terutama pada fase awal dari penyakitnya
  • Diet
    • Makanan tinggi protein dan karbohidrat, rendah lemak untuk pasien yang dengan anorexia dan nause.
  • Simptomatik
    • pemberian obat-obatan terutama untuk mengurangi keluhan, misalnya tablet antipiretik parasetamol untk demam, sakit kepala, nyeri otot, nyeri sendi
    • Food suplement
  • Perawatan di rumah sakit
    • Terutama pada pasien dengan sakit berat, muntah yang terus menerus sehingga memerlukan pemberian cairan parenteral.
 Prognosis 
            Sembilan puluh lima persen anak yang menderita virus hepatitis A sembuh tanpa sequele, sedangkan pada hepatitis yang fulminant pasien meninggal dalam 5 hari atau mungkin dapat bertahan dalam 1-2 bulan. Prognosis yang buruk juga terjadi pada koma hepatik dengan ikterik yang berat dan asites.