MOLA
HIDATIDOSA atau HAMIL ANGGUR
PENDAHULUAN
Terminologi dari penyakit gestasional trofoblas
berkenaan dengan kehamilan. Pada waktu dulu, klasifikasi dari abnormalitas
sangat sulit untuk didefenisikan karena hal itu terdefenisikan secara
histologis dan gejala klinis. Setelah bertahun- tahun, akhirnya adanya bukti
bahwa diagnosis histologist tidak perlu untuk memberikan pengobatan yang
efektif.
Demikian, system yang diadopsi berdasarkan prinsip
pada gejala klinis dan perhitungan serial dari serum Human Chorionic Gonadotropin
(hCG). Pada Tahun 1983, WHO Scientific Group in Gestational Trofoblastic
Disease mempublikasikan rekomendasikan defenisi, klasifikasi, dan staging dari
penyakit trofoblas. Klasifikasi ini kemudian diperbaharui oleh Federation of
Gynecology and Obstetrics (FIGO Oncology Committee, 2002), dimana penyakit
gestasional trofoblas dibagi dalam dua grup yaitu mola hidatidosa dan neoplasia
postmolar gestasional trofoblas, yang akhitnya diubah menjadi penyakit malignan
gestasional trofoblas oleh American
College of Obstetricians and Gynecologists (2004)
DEFENISI
Kehamilan mola adalah bentuk abnormal dari
kehamilan, dimana non viable, telur yang terfertilisasi berimplan pada uterus,
dan dengan demikian akan mengubah kehamilan normal kearah patologis. Kehamilan mola
adalah vili korionik yang abnormal dan terdiri dari proliferasi dan edema dari
stroma vili dikarakteristikkan secara histology. Kehamilan mola dikategorikan
dalam dua bagian yaitu : mola komplit (complete mola) dan mola parsial (partial
mole)
FAKTOR RESIKO
- Defek pada ovarium
- abnormalitas pada uterus
- Defisiensi nutrisi antara lain defisiensi protein, asam folat, karoten
- Umur dibawah 20 tahun atau
- Usia diatas 40 tahun : memiliki peningkatan resiko 7x dibanding perempuan yang lebih muda
EPIDEMIOLOGI
Dengan mempelajari terminasi kehamilan yang elektif, mola hidatidosa dapat
terjadi kira – kira 1 : 1200 kehamilan. Frekuensi dari mola hidatidosa sangat
bervariasi. Frekwensi terjadinya mola hidatidosa di Indonesia 1:100, kehamilan,
1:200 kehamilan di Mexico, 1:5000 kehamilan di Paraguay. Mola Hodatidosa dapat
di pikirkan sebagai suatu keganasan jika bermetastase atau berinvasi pada
miometrium ( contoh mola invasif ), atau ketika serum hCG meningkat selama
perkembangan kehamilan.
Keganasan didiagnosa pada 15-20 % pasien dengan mola
hidatidosa komplitdan 2-3% daro mola parsial. Metastase pada paru ditemukan 4-5
% dari pasien dengan mola hidatidosa komplit dan jarang terjadi pada mola
hidatidosa parsial.
Mola hidatidosa biasanya terdapat pada umur reproduksi yang ekstrim. Wanita
dengan umur yang masih muda(remaja) atau peri menopause beresiko tinggi. Wanita
dengan umur lebih dari 35 tahun mempunyai resiko dua kali lipat. Wanita yang lebih dari
40 tahun mempunyai resiko 5-10 kali lebih beresiko dibanding wanita yang lebih muda.
Paritas tidak mempunyai pengaruh resiko terhadapat terjadinya mola.
KLASIFIKASI
Berdasarkan ada tidaknya janin, maka mola haditinosa di bedakan atas :
a.Mola Hidatidosa Komplit ( Klasik)
Suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar
dimana tidak ditemukan janin dan hampir seluruh vili khorialis berubah menjadi
kumpulan gelembung yang jernih yang mempunyai ukuran yang bervariasi mulai dari
yang lebih mudah terlihat sampai beberapa cm dan bergantung dalam beberapa cm
dan bergantung dalam beberapa kelompok dari tangkai yang tipis. Massa tersebut
dapat tumbuh cukup besar sehingga memenuhiuterus yang besarnya biasa mencapai
ukuran uterus kehamilan normal lanjut
Pada
mola komplit tidak terdapat jaringan fetal. Sembilan puluh persen merupakan 46
XX dan 10% merupakan XY. Mola komplit dapat dibagi menjadi dua tipe:
Androgenik
mola komplit :
1. Homozigot
Sekitar
80% dari mola komplit
Dua
kromosom paternal yang komlemen, derivate dari duplikasi kromosom haploid
paternal
Selalu
wanita
2. Heterozigot
Jumlahnya
sekitar 20% dari mola komplit
Dapat
wanita atau pria. Semua kromosom merupakan asli parental
Mola
komplit Biparental : maternal dan paternal gen muncul tetapi gagal pada
imprinting material karena genom paternal yang dapat diekspresikan.
b. Mola Hidatidosa Inkomplit (Parsial)
Secara makroskopik tampak gelembung mola yang disertai janin atau bagian dari janin. Umumnya janin mati pada bulan pertama atau ada juga yang hidup sampai cukup besar atau bahkan aterm. Perubahan hidatidosa bersifat fokal serta belum begitu jauh dan masih terdapat janin atau sedikitnya kantong amnion. Pada sebagian vili yang biasanya avaskuler terjadi pembengkakan hidatidosa yang berjalan lambat, sementara vili lainnya yang vaskuler dengan sirkulasi darah fetus-plasenta yang masih berfungsi tidak mengalami perubahan. Bila ada mola yang disertai janin ada 2 kemungkinan, pertama kehamilan kembar dimana 1 janin tumbuh normal dan hasil konsepsi yang 1 lagi mengalami mola parsial.
Pembuluh darah dan eritrosit fetal pada
fetal biasanya dapat ditemui. Komplemen kromosom adalah 69 XXX atau 69 XXY. Hal
ini karena fertilisasi dari ovum haploid dan duplikasi dari kromosom haploid
atau dari dispermi. Tetraploid dapat ditemukan. Seperti pada komplit mola, pada
mola parsial dapat ditemukan jaringan trofoblas hiperplastik dan adanya edema
dari vili korionik
PATOGENESIS
Ada beberapa teori yang diajukan untuk menerangkan patogenesis dari penyakit trofoblast :
- Teori missed abortion
Mudigah mati pada kehamilan 3 – 5 minggu karena itu terjadi gangguan peredarah darah sehingga terjadi penimbunan cairan masenkim dari villi dan akhirnya terbentuklah gelembung-gelembung.
- Teori neoplasma dari Park
- Teori sitogenetika.
yaitu mola hidatidosa komplit berasal dari genom paternal (genotype 46xx sering, 46xy jarang, tapi 46xxnya bersal dari reproduksi haploid sperma dan tanpa kromoson dari ovum). Mola parsial mempunyai 69 kromoson terdiri dari kromoson 2 haploid paternal dan 1 haploid maternal (triploid, 69xxx atau 69xxy dari 1 haploidovum dan lainnya reduplikasi haploid paternal dari satu sperma atau fertilisasi dispermia.
GEJALA KLINIK
Perdarahan
pervaginam
Perdarahan uterus biasanya merupakan gejala umum
yang timbul dan bervariasi mulai dari perdarahan yang sedikit sampai banyak.
Perdarahan ini dapat terjadi sebelum aborsi terjadi. Pasien akan mengalami
perdarahan yang hilang timbul berminggu –minggu bahkan sampai berbulan – bulan.
Kadang – kadang dapat pula terjadi perdarahan yang tersembunyi dalam uterus.
Anemia defesiensi Fe juga sering terjadi, dan efek dilusi dapat terjadi pada kehamilan mola ini dan
dapat menginduksi terjadinya hipervolemia yang tampak pada wanita dengan mola
yang lebih besar.
Ukuran
uterus
Pertumbuhan uterus sering membesar lebih cepat dari
pada biasanya, dan pembesaran uterus ini melebihi usia kehamilan. Uterus sangat
sulit untuk diidentifikasikan pasti dengan palpasi karena konsistensinya yang
lunak. Terkadang, kista teka lutein ovarium juga sulit untuk dibedakan dari
pembesaran uterus.
Aktivitas
fetus
Meskipun uterus telah cukup membesar sampai batas
simfisis, tetapi yang khas yang dapat ditemui yaitu tidak terdeteksi gerakan
dari denyut jantung bayi. Tetapi pada
mola inkomplit degenerasi pada plasenta dapat di barengi dengan adanya fetus
yang viable
Hipertensi
gestasional
Hipertensi akibat kehamilan yang biasanya dapat kita
lihat sesudah 24 minggu, sedangkan pada mola hidatidosa, preeklampsi dapat
terjadi sebelum kehamilan memasuki minggu ke 24
Hiperemesis
Nausea dan muntah dapat terjadi. Yang menjadi
perhatian yaitu tidak ada satupun dari 24 kasus mola komplit yang dilaporkan
Coukos terjadi hiperemesis.
Tirotoksikosis
Level plasma tiroksin pada wanita dengan kehamilan
mola sering kali meningkat, tetapi secara klinik tidak tampak gejala
hipertiroid. Pada kasus ini, serum tiroksin meningkat sebagai konsekwensi dari thyrotropin-like effect dari hCG.
Embolisasi
Sel – sel trofoblas dengan atau tanpa stroma vili
lepas dari uterus dan masuk dalam aliran vena. Dengan adanya sel –sel ini dalam
aliran darah maka dapat menyebar ke organ – organ lain dan membuat tanda dan
gejala klinik dari emboli pulmo akut atau edema. Dan sesudah itu dapat terjadi
invasi ke parenkim paru dan menimbulkan metastasis yang baru.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
1. Pemeriksaan
kuantitatif level beta- hCG > 100.000 mIU/mL mengindikasikan banyak sekali
pertumbuhan sel trofoblas dan kita harus mencurigai tentang kehamilan mola. Level
hCG > 100.000 mIU per milliliter sebelum evakuasi telah diobservasi pada Bagaimanapun,
kehamilan mola dapat mempunyai nilai hCG yang normal. Level hCG >100.000 mIU
per milliliter ditemukan pada 70 dari 153 pasien dengan mola (41%)komplit yang
diteliti oleh New England Trophoblastic Disease center.
2. Pemeriksaan
hitung sel darah dan factor – factor koagulasi: anemia dan koagulopati dapat
ditemukan
3. Tes
fungsi liver
4. BUN
( blood Urea Nitrogen) dan kreatinin
5. Tiroksin:
meskipun wanita dengan kehamilan mola biasanya eutiroid, plasma tiroksin
biasanya meningkat pada kehamilan mola. Tanda dan gejala dari hipertiroid dapat
timbul pada pasien.
Radiologis
USG merupakan cara standar untuk mengidentifikasi
baik kehamilan mola komplit maupun parsial. Gambaran klasik yang dapat ditemui
dengan USG pada mola hidatidosa yaitu gambaran snowstorm (badai saju) yang menunjukkan adanya vili korionik yang
hidropik. USG high resolution dapat menunjukkan kompleksitas massa intrauterine
yang terdapat banyak kista – kista yang kecil
Pertama
setelah kehamilan mola terdiagnosa, diambil gambaran radiografi dari thoraks.
Paru merupakan situs primer dari metastasis tumor trofoblas malignan.
 |
Gbr.
1. Gambaran USG dari mola hidatidosa
Gbr.2
Gambaran adanya perdarahan pada mola hidatidosa
|
Histologis
Gambaran histologis meunjukkan mola hidatidosa
dengan menggunakan hematoxylin dan eosin. Vili tampak berbeda ukurannya. Vili
membesar pada tengah sediaan menandakan edema dengan terisi cairan pada kavitas
sentral yang dinamakan sisterna. Ditandai dengan proliferasi dari trofoblas.
Sinsitiotrofoblas berwarnna ungu, sementara sitotrofoblas mempunyai sitoplasma
yang jernih dan nucleus yang bizarre.
Tidak ada pembluh darah darah pada mesenkim vili.
 |
Gbr.
3. Gambaran histologist dari Mola hidatidosa
|
DIAGNOSIS
Ekspulsi
spontan biasanya pada minggu ke 16 dan jarang sampai lebih dari 28 minggu.
Diagnostik yang paling baik dan akurat untuk mola hidatidosa yaitu USG. Dan
berikut ini ringkasan dari gejala klinis dan diagnosis yang khas pada mola
hidatidosa yaitu :
1. Hilang
timbul atau terus menerus terdapat flek berwarna coklat atau merah (darah) dan
biasanya tidak banyak
2. Pembesaran
uterus melebihi usia kehamilan
3. Tidak
adanya denyut jantung bayi dan tidak teraba janin pada palpasi
4. Gambaran
USG yang khas
5. Serum
hCG yang tinggi dari pada yang biasanya
6. Preeklamsi-eklampsi
yang timbul sebelum 24 minggu
7. Hiperemesis
gravidarum
DIAGNOSIS BANDING
- Kehamilan ganda
Merupakan suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Untuk mempertimbangkan ketepatan diagnosis, haruslah difikirkan kemungkinan kehamilan kembar bila didapatkan hal-hal berikut :
(1) Besarnya uterus melebihi lamanya amenore
(2) uterus bertambah lebih cepat dari biasanya
(3) Penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan edema atau obesitas (4)
banyak bagian kecil teraba
(5) Teraba bagian besar janin
(6) Teraba dua balotemen.
Diagnosis pasti dapat ditentukan dengan
(1) Terabanya 2 kepala, 2 bokong dan satu atau dua punggung
(2) Terdengar dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan paling
sedikit 10 denyut permenit
(3) Sonogram dapat membuat diagnosis kehamilan kembar pada triwulan pertama.
(4) Rotgen pada foto Abdomen
- Hidramnion
Hidramnion atau kadang-kadang disebut juga polihidramnion adalah keadaan dimana banyaknya air ketuban melebihi 2000 cc. Sampai sekarang etiologi hidramnion belum jelas, tetapi diketahui bahwa hidramnion terjadi bila produksi air ketuban bertambah, bila pengeluaran air ketuban terganggu atau kedua-duanya. Gejala hidramnion terjadi semata-mata karena faktor mekanik sebagai akibat penekanan uterus yang besar kepada organ-organsekitarnya. Uterus yang besar akan menekan diafragma sehingga si wanitamerasa sesak. Penekanan vena-vena yang besar menyebabkan edem terutama pada kedua tungkai, vulva dan abdomen.
Diagnosis hidramnion mudah ditegakkan apabila ditemukan uterus yang lebih besar dari tua kehamilan, bagian dan detak jantung janin sukar ditentukan. Bila meragukan dapat dilakukan pemeriksaan radiologik atau ultrasonografi.
- Abortus
Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup diluar kandungan dan sebagai batasan digunakan kehamilankurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram.
Abortus harus diduga bila seorang wanita dalam masa reproduksi mengeluh tentang perdarahan pervaginam setelah mengalami haid terlambat, sering terdapat pularasa mules. Kecurigaan tersebut diperkuat dengan ditemukannya kehamilan muda pada pemeriksaan bimanual dan dengan tes kehamilan.
Pada pemeriksaan USG tampak daerah anekhoik didalam kavum uteri yang bentuknya kadang-kadang menyerupai kantong gestasi, sehingga dapat disalahtafsirkan sebagai kehamilan ganda. Derah anekhoik tersebut berasal dari perdarahan subkorionik. Gambaran USG pada abortus inkomplitus tidak spesifik. Tergantung dari usia gestasi dan banyaknya sisa jaringan konsepsi uterus mungkin masih memebesar, walaupun tidak sesuai lagi dengan usia kehamilan. Kavum uteri mungkin berisi kantong gestasi ysng bentuknya tidak utuh lagi.
TERAPI
Penatalaksaan molahaditinosa atau hamil anggur, dapat di lakukan dengan berbagai cara yaitu
- Perbaiki keadaan umum
- Pengeluaran jaringan mola, Ada 2 cara yaitu :
- a. Vakum Kuratase
Dilakukan setelah keadaan umum diperbaiki dilakukan kuretase tanpa pembiusan. Untuk memperbaiki kontraksi diberikan pula uterotonika.Vakum kuretase dilanjutkan dengan sendok kuret biasa yang tumpul.
- b. Histerektomi.
Alasan untuk melakukan histrektomi adalah karena umur tua dan parietas tinggi merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya keganasan. Batasan yang digunakan adalah usia 35 tahun dengan anak hidup tiga
- Terapi profilaksis dengan sitostatika
Diberikan pada kasus mola dengan risiko tinggi akan terjadi keganasan misalnya pada umur tua dan paritas tinggi yang menolak untuk dilakukan histerektomi atau kasus mola dengan hasil histopatologi yang mencurigakan. Biasanya diberikan Methotrexate atau Actinomycin. Kemoterapi
profilaksis untuk mola hidatidosa tidak direkomendasikan rutin.
- Induksi menggunaan oksitosin dan prostaglandin tidak direkomendasikan karena meningkatkan resiko perdarahan dan keganasan
PEMERIKSAAN LANJUTAN
Pasien
harus mengikuti beberapa pemeriksaan di bawah ini :
1. Cegah
kehamilan minimum 6 bulan menggunakan kontrasepsi hormonal
2. Monitor
serum hCG setiap 2 minggu. Penghitungan serum hCG sangat penting untuk
mendeteksi adanya neoplasia trofoblas
3. Kemoterapi
tidak diindikasikan apabila serum hCG terus menurun.
4. Apabila
serum hCG sudah normal, pasien harus mengetesnya lagi kurang lebih 6 bulan
lagi, dan follow up dapat dihentikan
dan pasien dapat hamil.
KOMPLIKASI
- Bisa disertai preeklampsia pada usia kehamilan yang lebih muda
- Tirotoksikosis, prognosis lebih buruk, biasanya meninggal akibat krisis tiroid
- Emboli sel trofoblas ke paru
- Sering disertai kista lutein, baik unilateral maupun bilateral, kista menghilang jika mola sudah dievakuasi
- Mola dengan kista lutein mempunyai resiko 4x lebih besar berdegenerasi