Penyebab tingginya kadar asam urat dalam darah

FAKTOR YANG MENYEBABKAN TINGGINYA KADAR ASAM URAT DALAM DARAH DAN PENGOBATAN GEJALA ASAM URAT AKUT
             
gambar penyakit asam urat
FAKTOR YANG MENYEBABKAN TINGGINYA KADAR ASAM URAT DALAM DARAH
  • Pada dasarnya, hiperurisemia atau tingginya kadar asam urat di dalam darah, di sebabkan oleh oleh tiga faktor yang menyebabkan hal tersebut,yaitu Produksi asam urat yang berlebih, Pembuangan asam urat yang berkurang atau Kombinasi antara keduanya. Hiperurisemia berkaitan dengan resiko mengalami penyakit gout atau asam urat.
  • Produksi asam urat yang berlebih
    • Salah satu penyebab dari produksi asam urat yang berlebih, antara lain yaitu Tingginya asupan makanan yang mengandung purin atau meningkatnya pembentukan purin di dalam tubuh, misalnya karena adanya kelainan metabolisme purin di dalam tubuh (inborn errors of purin metabolism) karena adanya kelainan produksi enzim tertentu, antara lain kekurangan enzim HGPRT dan aktifitas enzim PRPP-sintase. Kelainan herediter genetik yaitu kekurangan Enzim HGPRT seperti yang di sebutkan sebelumnya dapat menyebabkan akumulasi PRPP, dan penggunaan Enzim PRPP untuk Inhibisi umpan balik menurun, sehingga semua Hipoxantin akan di gunakan untuk memproduksi asam urat. Selain itu aktifitas berlebih dari enzim PRPP-sintase, akan menyebabkan pembentukan nukleotida GMP dan IMP menurun, sehingga menstimulasi proses inhibisi umpan balik yang akibatnya meningkatkan proses pembentukan asam urat. Penguraian purin yang terlalu cepat juga menyebabkan tingginya asam urat,antara lain pada olahraga yang berat atau berlebih, proses hemolisis (cuci darah), penyakit limfoploriferatif ( Terbentuk limfosit berlebihan ).
    • Selain faktor-faktor diatas, asupan purin yang berlebihan dari beberapa sumber antara lain alkohol, jeroan, makanan laut, kaldu kental juga dapat menyebabkan tingginya asam urat.
  • Pembuangan Asam Urat Berkurang
    • Asam urat akan meningkat dalam darah, bila ekskresi atau pengeluarannya berkurang atau terganggu. Sekitar lebih dari 90% penderita hiper urisemia, mengalami kelainan ginjal dalam pembuangan asam urat ini.
    • Biasanya penderita Gout mengeluarkan asam urat sekitar 40% lebih sedikit dari orang normal. Baik pada penderita gout (asam urat) maupun pada penderita non-gout, pengeluaran asam urat secara otomatis akan lebih banyak pada saat asam urat dalam darah meningkat akibat asupan purin dari luar atau pembentukan purin. Namun pada penderita gout, Kadar asam urat dalam darah lebih tinggi kurang lebih 1-2mg/dL dari pada orang normal.
    • Penurunan filtrasi asam urat, tidak menyebabkan langsung hiperurisemia, namun merupakan faktor yang berperan pada peninggian asam urat pada penderita gangguan ginjal. Penurunan sekresi asam urat di bagian tubulus ginjal di sebabkan oleh terjadinya akumulasi asam-asam organik lain yang merupakan kompetisi asam urat untuk di sekresikan di tubulus ginjal. Hal ini dialami pada keadaan kelaparan, Asidosis, keracunan asam salisilat, dan pada penderita diabetes.
    • Hiperurisemia yang terjadi karena peningkatan reabsobsi (penyerapan kembali) asam urat, banyak dialami oleh penderita diabetes insipidus dan seorang yang mendapat terapi obat diuretika. Namun tanpa adanya kerusakan ginjal, pembuangan asam urat berkurang karena faktor pembersihan mengalami gangguan. Hal ini biasanya berkaitan dengan keturunan (Herediter).
  • Kombinasi produksi asam urat berlebih dan pembuangan asam urat berkurang
    • Mekanisme kombinasi kedua mekanisme diatas terjadi pada kelainan antara lain, Intoleransi fruktosa, defisiensi enzim tertentu yaitu glukosa 6-fosfatase. Pada kelainan tersebut akan di produksi asam laktat dalam jumlah berlebih, sehingga pembuangan asam urat menurun karena berkompetisi dengan asam laktat tersebut, dan hiperurisemia akan menjadi lebih parah.
    • Defisiensi atau kekurangan glukosa 6-fosfattase biasanya menyebabkan hiperurisemia sejak bayi dan menderita gout di usia muda.
    • Komsumsi Alkohol yang berlebih menyebabkan hiperurisemia yang di sebabkan oleh kombinasi kedua mekanisme diatas. Akohol yang berlebih akan mempercepat pemecahan ATP (Adenosin Trifosfat) di hati., sehingga meningkatkan produksi asam urat. Selain itu alkohol memicu produksi asam laktat berlebihan yang kemudian menghambat pembuangan asam urat. Selain itu kadar purin yang tinggi pada minuman beralkohol seperti bir itu sendiri, merupakan faktor penyebab hiperurisemia.
PENATALAKSANAAN TERAPI PADA SERANGAN AKUT NYERI SENDI ASAM URAT

Arthritis merupakan nyeri sendi yang disebabkan oleh adanya peradangan. Gout sendiri merupakan penyakit metabolik dengan sifat dasar yang berbeda-beda, sering merupakan faktor keturunan. Penyakit merupakan penyakit yang ditandai oleh kelebihan asam urat dalam darah dan ditandai dengan adanya nyeri akut. Kelebihan asam urat ini mengarah pada pembentukan kristal urat yang akan tertimbun dalam jaringan tubuh terutama sendi. Ketika kristal urat ini masuk ke dalam sendi akan mengakibatkan serangan berulang dalam bentuk peradangan sendi (arthritis). Gout kronik juga dapat mengakibatkan timbunan yang keras di dalam maupun diluar sendi dan dapat menyebabkan kerusakan sendi, menurunkan fungsi ginjal dan menyebabkan terjadinya batu ginjal.

Asam urat merupakan produk metabolisme purin dan pada manusia biasanya diekskresi bersama air seni. Secara normal setiap individu memproduksi 600 – 800 mg asam urat setiap hari dan diekskresi 600 mg dalam urin. Individu yang mengeluarkan kurang dari 600 mg pada diet purin diangggap overproduksi asam urat dimana kadar asam urat normal laki-laki kurang dari 7 mg/dl dan perempuan kurang dari 6 mg/dl.
Keterkaitan antara gout dengan hiperurisemia yaitu adanya produksi asam urat yang berlebih, menurunnya ekskresi asam urat melalui ginjal, atau mungkin karena keduanya. Konsumsi alkohol juga menyebabkan adanya penumpukan asam urat dengan cara memproduksi asam urat secara berlebih dan menurunkan ekskresinya.

Sasaran terapi gout arthritis yaitu mempertahankan kadar asam urat dalam serum di bawah 6mg/dL dan nyeri yang diakibatkan oleh penumpukan asam urat. Tujuan terapi yang ingin dicapai yaitu mengurangi peradangan dan nyeri sendi yang ditimbulkan oleh penumpukan kristal monosodium urat monohidrat. Kristal tersebut ditemukan pada jaringan kartilago, subcutan, dan jaringan partikular, tendon, tulang, ginjal, dan beberapa tempat lainnya. Selain itu, terapi gout juga bertujuan untuk mencegah tingkat keparahan penyakit lebih lanjut karena penumpukan kristal dalam medula ginjal akan menyebabkan Chronic Urate Nephropathy serta meningkatkan resiko terjadinya gagal ginjal. Terapi obat dilakukan dengan mengobati nyeri yang timbul terlebih dahulu, kemudian dilanjutkan dengan pengontrolan dan penurunan kadar asam urat dalam serum darah.

Strategi terapi serangan akut
  • Strategi terapi gout pada serangan akut adalah mengurangi peradangan sendi yang diakibatkan oleh penumpukan asam urat. Pada serangan akut, fokus pengobatan di tujukan untuk mengurangi rasa nyeri yang timbul dengan mengunakanan obat-obatan seperti NSAID dan kortikosteroid. Jika sakitnya meredah, barulah strategi berikut dengan pengaturan diet dan mengkonsumsi obat-obatan untuk menurunkan kadar asam urat dalam darah.

Terapi obat
  • Indometazin dan NSAID (Non-Steroid Anti Inflammatory Drugs) lainnya
    • Indometasin sama efektifnya dengan kolkisin pada terapi akut gout arthritis dan lebih banyak digunakan karena toksisitas akut pada saluran pencernaan terjadi lebih kecil dibandingkan kolkisin. 
    • Beberapa NSAIDs (NonSteroid Antiinflamasi Drugs) yang lain efektif untuk mengatasi inflamasi gout akut. Penggunaan NSAIDs perlu diperhatikan pada individu dengan riwayat tukak peptik, gagal jantung, gagal ginjal dan penyakit jantung koroner.
    • Regimen dosis NSAID untuk pengobatan gout akut :
      • Nama obat
      Dosis dan frekuensi pemberian               
      Fenoprofen
      800 mg tiap 6 jam
      Flurbiprofen
      100 mg 4 kali sehari selama 1 hari. Dilanjutkan 50 mg 4 kali sehari
      Ibuprofen
      600 – 800 mg  4 kali sehari
      Ketoprofen
      50 mg 4 kali sehari atau 75 mg 3 kali sehari
      Meclofenamat
      100 mg 3-4 kali sehari
      Naproxen
      Dosis awal 750. kemudian 250 tiap 8 jam
      Piroxicam
      40 mg dalam dosis terbagi
      Sulindac
      200 mg 2 kali sehari
      tolmetin
      400 mg 3-4 kali sehari
  • Contoh beberapa NSAID
    • Terdapat beberapa jenis NSAID, namun tidak semua memiliki efektivitas dan keamanan yang baik untuk terapi gout akut. Beberapa NSAID yang diindikasikan untuk mengatasi gout arthritis akut dengan kejadian efek samping yang jarang terjadi yaitu:
    • Naproxen
      • Naproxen merupakan NSAID turunan asam propionat yang berkhasiat antiinflamasi, analgesik, dan antipiretik. Naproksen telah menjadi salah satu pilihan pertama karena khasiatnya dan kejadian efek sampingnya yang jarang.
Nama obat
Nama dagang
Indikasi
Kontraindikasi
BSO, dosis, aturan pakai
Efek samping
Resiko khusus
Naproxen
Synflex








Xenifar
Mengurangi nyeri sedang sampai berat pada OA, RA, spondilitis ankilosa, gout akut
Asma, rinitis, urtikaria yang diiduksi aspirin atau obat AINS, hamil trimester 3 dan laktasi
Sediaan kaplet dosis awal pemberian 3 tablet 275mg tiap 8 jam, dilanjutkan 1 tablet 275mg tiap 8 jam
Sediaan kaplet, dosis awal pemberian

825mg tiap 8jam kemudian 275mg tiap 8jam
Diminum setelah makan
rasa tidak enak pada perut, nyeri ulu hati, reaksi GI, tukak peptik, sakit kepala, mual, dan edema perifer
sakit kepala, mengantuk, pusing, edema, palpitasi, takikardi, mual, dispepsia, muntah, diare, tinitus, alopesia, angiodema, pendarahan GI, trobositopenia, anemia aplastik, gangguan penglihatan, eritema multiform, sindroma nefrotik
kehamilan kategori B
    • Natrium Diklofenak
      • Merupakan golongan NSAID turunan asam propionat yang memiliki cara kerja dan efek samping yang sama dengan naproksen. Beberapa obat pilihannya yaitu:
Nama obat
Nama dagang
Indikasi
Kontraindikasi
BSO, dosis, aturan pakai
Efek samping
Resiko khusus
Natrium diklofenak
Abdiflam




Berifen
inflamasi dan bentuk degeneratif reumatik seperti AR, termasuk juvenil, spondilitis ankilosa, OA, spondiloartritis, reumatik non sirkular, sindrom nyeri kolumna vertebralis, serangan gout akut
ulkus peptic, hipersensitif diklofenak, aspirin, obat penghambat prostaglandin sintetase lain
Sediaan kaplet dosis awal pemberian 100-150mg/hari dalam 2-3 dosis terbagi
pemeliharaan 75-100mg/Hr terbagi dalam 2-3 dosis
sakit kepala, mengantuk, pusing, edema, palpitasi, takikardi, mual, dispepsia, muntah, diare, tinitus, alopesia, angiodema, pendarahan GI, trobositopenia, anemia aplastik, gangguan penglihatan, eritema multiform, sindroma nefrotik

sakit kepala, mengantuk, pusing, edema, palpitasi, takikardi, mual, dispepsia, muntah, diare, tinitus, alopesia, angiodema, pendarahan GI, trobositopenia, anemia aplastik, gangguan penglihatan,eritema
kehamilan kategori B
  • NSAID selektif COX-2
    • Merupakan golongan NSAID yang mempunyai tingkat keamanan saluran cerna atas lebih baik dibanding NSAID non-selektif
Untuk lebih lengkap tentang NSAID dapat di baca di ....
obat penghilang rasa sakit

  • Colchicine
    • Colchicine tidak direkomendasikan untuk terapi jangka panjang gout akut. Colchicine hanya digunakan selama saat kritis untuk mencegah serangan gout. Kolkisin sering diberikan dalam dosis oral dengan dosis awal 1 mg, dilanjutkan 0,5 mg setiap 2 jam sampai gejala berkurang atau sampai pasien mengalami mual atau diare. Dimana total dosis pemberian 8 mg. Masalah utama pemberian kolkisin adalah gangguan pencernaan 50% – 80% pasien setelah pemberian kolkisin setelah serangan. Kolkisin sebaiknya diberikan kontinyu tiap 7 hari setelah pemberian terapi oral untuk mengurangi resiko toksisitas sumsum tulang. Dosis dikurangi 50% pada pasien dengan klirens kreatinin antara 10-50 ml/menit.
  • Kortikosteroid
    • Kortikosteroid sering digunakan untuk menghilangkan gejala gout akut dan akan mengontrol serangan. Kortikosteroid ini sangat berguna bagi pasien yang dikontraindikasikan terhadap golongan NSAID. Jika goutnya monarticular, pemberian antra-articular yang paling efektif.
    • Kortikosteroid seperti prednisone, metilprednisolon digunakan untuk serangan akut arthritis. Prednisone 30-60 mg peroral sehari sekali mungkin digunakan pada pasien dengan komplikasi sendi. Pemberian dosis harus bertahap. Triamsinolon hexacetinoid 20 – 40 mg diberikan intra-artikular berguna untuk serangan akut pada salah satu sendi.
Terapi selama simptom hilang ditujukan untuk meminimalkan penumpukan urat di jaringan, yang akan menyebabkan benjolan-benjolan arthritis semakin kronis, dan untuk mengurangi frekuensi kekambuhan dan tingkat keparahan. Setelah serangan nyeri akut hilang, maka penatalaksanaan berikutnya adalah dengan memberikan obat penurun kadar asam urat darah dan pengaturan pola hidup.
Pengaturan pola hidup
  • Penyebab kelebihan asan urat / hiperurikemia adalah diet tinggi purin, obesitas, konsumsi alkohol, dan penggunaan beberapa obat seperti tiazid dan diuretik kuat akan menghambat ekskresi asam urat di ginjal, serta aspirin dosos rendah kurang dari 3 g memperburuk hiperurikemia.
  • Makanan yang Dihindari (mengandung banyak purin), yaitu
    • Lauk pauk seperti jeroan, hati, ginjal, limpa, babat, usus, paru dan otak.
    • Makanan laut seperti udang, kerang, cumi, kepiting.
    • Makanan kaleng seperi kornet dan sarden.
    • Daging, telur, kaldu atau kuah daging yang kental
    • Kacang-kacangan seperti kacang kedelai (termasuk hasil olahannya seperti tempe, tauco, oncom, susu kedelai), kacang tanah, kacang hijau, tauge, melinjo, emping.
    • Sayuran seperti daun bayam, kangkung, daun singkong, asparagus, kembang kol, buncis.
    • Buah-buahan seperti durian, alpukat, nanas, air kelapa.
  • Minuman dan makanan yang mengandung alkohol seperti bir, wiski, anggur, tape, tuak.
Pengurangan kadar asam urat
  • Indikasi diperlukannya penurunan kadar asam urat meliputi sering munculnya artritis akut yang tidak terkontrol oleh pemberian colchicine untuk profilaksis, penumpukan asam urat/benjolan, atau kerusakan ginjal. Hiperurisemia dengan serangan nyeri yang jarang tidak membutuhkan pengobatan, demikian juga yang tidak menunjukkan gejala. Tujuan terapi yang diharapkan yaitu mempertahankan kadar asam urat di bawah 6mg/dL. 
  • Dua kelas obat yang dapat digunakan untuk menurunkan asam urat serum yaitu uricosuric dan allopurinol. Pemilihan salah satu atau keduanya bergantung pada hasil pemisahan asam urat dalam urin selama 24 jam. Nilai di bawah 800 mg mengindikasikan undersecretion asam urat, maka perlu uricosuric. Pasien dengan kadar asam urat lebih dari 800 mg menunjukkan adanya produksi yang berlebihan dan membutuhkan allopurinol.
  • Uricosuric
    • Obat ini memblok reabsorpsi tubular dimana urat disaring sehingga mengurangi jumlah urat metabolik, mencegah pembentukan benjolan baru dan memperkecil ukuran benjolan yang telah ada. Uricosuris seperti probenesid dan sulfinpirazon dapat diberikan sebagai pengganti allopurinol, namun probenesid tidak diindikasikan untuk gout yang akut.
    • Probenesid dan sulfinpyrazone meningkatkan klirens ginjal untuk mengeluarkan asam urat dengan menghambat reabsorbsi asam urat di tubular ginjal. Probenesid diberikan dengan dosis awal 250 mg dua kali sehari selama 1-2 minggu, kemudian 500 mg dua kali sehari selama 2 minggu. Dosis awal sulfinpirazon 50 mg dua kali sehari selama 3-4 minggu, kemudian 100 mg dua kali sehari, ditingkatkan dosis sehari dengan peningkatan 100 mg tiap minggu sampai 800 mg per hari.
    • Pembentukan kristal urat dalam urin bisa terjadi dengan urocisuric dan penting untuk memastikan jumlah urin cukup yaitu 2000 ml atau lebih untuk mencegah pengendapat kristal urat di saluran urin. Saat diberikan secara kombinasi dengan colchicine, akan mengurangi frekuensi kekambuhan gout akut. Uricosuric tidak efektif pada pasien dengan gangguan renal dengan serum kreatinin lebih dari 2 mg/dL.
  • Allopurinol
    • Sebagai penghambat xantin oksidase, dengan menghambat pembentukan hipoxantin menjadi xantin dan xantin menjadi asam urat. Allopurinol segera menurunkan plasma urat dan konsentrasi asam urat di saluran urin serta memfasilitasi mobilisasi benjolan. Obat ini sangat bermanfaat bagi pasien dengan gagal ginjal atau batu urat yang tidak dapat diberi urocisuric. 
    • Biasanya obat ini diberikan sekali sehari sebab metabolit aktif allopurinol waktu paruhnya panjang. Dosis awalnya 100 mg diberikan selama 1 minggu; kemudian dinaikkan jika kadar asam urat masih tinggi. Kadar asam urat serum akan dicapai dengan dosis harian 200-300 mg. Seringkali kombinasi allopurinol dengan uricosuric akan sangat membantu. 
    • Allopurinol tidak dianjurkan untuk pengobatan hiperurisemia asimtomatik dan gout yang aktif. Allopurinol merupakan obat pilihan antihiperurisemia pada pasien dengan riwayat batu urat atau gangguan fungsi ginjal.



di