PENDAHULUHAN
Sebelum kita membahas penyebab muntah darah, ada baiknya jika kita membahas dahulu apa itu mual dan muntah. Mual merupakan keadaan tidak enak di perut yang berakhir dengan muntah.
Muntah adalah aktivitas mengeluarkan isi lambung melalui mulut yang disebabkan oleh kerja motorik dari saluran pencernaan yang di koordiniasi oleh pusat muntah di bagian otak tepatnya di medula oblongata. Waktu terjadinya muntah, kondisi lambung, osefagus, sfinter gastroosefagus dan sfinter pilorus melemas sehingga makan bisa keluar lewat mulut atau muntah dapat terjadi.
Proses muntah dibagi menjadi 3 fase berbeda, yaitu: nausea, retching, dan emesis
- Nausea atau mual merupakan sensasi psikis berupa kebutuhan untuk muntah. mual tidak selalu diikuti oleh retching atau muntah. Mual merupakan gejala non-spesifik , yang berarti bahwa ia memiliki banyak kemungkinan penyebab. Beberapa penyebab umum adalah mual. mabuk , pusing , migrain , pingsan , gastroenteritis (infeksi lambung) atau keracunan makanan Efek samping dari berbagai obat termasuk kemoterapi kanker, nauseants atau morning sickness pada awal kehamilan. Mual juga bisa disebabkan oleh kecemasan , jijik dan depresi.
- Retching merupakan fase di mana terjadi gerak nafas spasmodik dengan glotis tertutup, bersamaan dengan adanya usaha inspirasi dari otot dada dan diafragma sehingga menimbulkan tekanan intratoraks yang negatif.
- Emesis (ekspulsi) terjadi bila fase retching mencapai puncaknya yang ditandat dengan kontraksi kuat otot perut, diikuti dengan bertambah turunnya diafragroa, disertai dengan penekanan mekanisme antirefluks. Pada fase ini, pilorus dan antrum berkontraksi, fundus dan esofagus relaksasi, dan mulut terbuka.
MEKANISME TERJADINYA MUNTAH
Muntah terjadi setelah adanya rangsangan yang diberikan kepada pusat muntah (vomiting center, VC) di medula oblongata atau pada zona pemicu kemoreceptor (chemoreceptor trigger zone, CTZ yaitu adalah daerah medula yang menerima masukan dari darah yang terbawa obat atau hormon , dan berkomunikasi dengan pusat muntah , untuk memulai muntah .) yang berada di sistim syaraf pusat (central nervous system).
Sinyal kimia dari aliran darah dan cairan cerebrospinal (jaringan syaraf otak sampai tulang ekor) dideteksi oleh CTZ. Ujung syaraf dan syaraf-syaraf yang ada didalam saluran pencernaan merupakan penstimulir muntah jika terjadi iritasi saluran pencernaan, kembung dan tertundanya proses pengosongan lambung. Ketika pusat muntah (VC) distimulasi, maka motor dari cascade akan bereaksi menyebabkan muntah.
PROSES YANG TERJADI PADA SAAT MUNTAH
Gaya utama penyebab muntah adalah berasal dari kontraksi otot- otot pernapasan yaitu diafragma (otot-otot inspirasi utama) dan otot abdomen (otot-otot ekspirasi aktif).
Insipirasi yang dalam dan penutupan glotis menyebabkan diafragma berkontraksi, turun dan menekan lambung. Selain kontraksi otot-otot difragma timbul juga kontraksi otot-otot abdomen yang akan menekan rongga abdomen sehingga tekanan intra abdomen meningkat, selanjutnya mendorong isi lambung ke osefagus sehingga terjadilah muntah.
Pada waktu muntah, glotis tertutup dan uvula terangkat, hal ini bertujuan agar muntahan tidak masuk pada saluran pernapasan. Selama muntah duodenum berkontraksi kuat, sehingga isinya kembali ke lambung dan keluar bersama muntah. Muntahan yang berwarna ke kuningan biasanya karena empedu yang berasal dari hati dan pankreas, jika muntahannya berwarna merah terang berarti berasal dari pendarahan di saluran pencernaan sebelum lambung, tetapi jika berwarna kehitaman, kemungkinan ada keterlibatan asam lambung.
MUNTAH DARAH
Seperti yang telah saya jelaskan diatas mengenai apa itu muntah dan proses terjadinya muntah, maka muntah darah berarti muntahan yang bercampur dengan darah. kita haruslah membedahkan muntah darah dengan batuk berdarah atau hemoptisis. (Untuk hemaptosis atau batuk darah, telah saya bahas di sini).
Penyebab muntah darah
Ada beberapa Kondisi medis berikut yang kemungkinan menjadi penyebab Muntah Darah . Bisa juga Ada kemungkinan ada kemungkinan lain yang menjadi penyebab, sehingga kita perlu pemeriksaan dokter tentang gejala tersebut.
- Pendarahan saluran Cerna bagian atas
- Adanya Masalah pada mulut
- misalnya ada perlukaan pada mulut atau gusi
- Adanya masalah kerongkongan
- misanya kanker laring
- Masalah pada lambung, misanya ada erosi pada lambung atau juga karena karsinoma
- Masalah pada abdomen, misalnya abses atau peradangan ataupun pendarahan.
- Masalah pada esofagus, misalnya Varises osefagus
- Makanan tertentu atau minuman - dapat menyebabkan warna kemerahan di muntahan bukannya darah, misalnya : pewarna buatan pada makanan dan minuman
- Ganguan pada Hepar, misalnya sirosis hepatitis, hipertensi pulmonal atau hepatitis kronis
- Kondisi dari saluran pernapasan yang bermanifestasi ke saluran pencernaan
- Misalnya hidung yang mengalami pendarahan kemudian bermanifestasi ke saluran pencernaan, misalnya ada pada Mimisan, Sebelum mimisan, darah dari mimisan mungkin telah menelan menyebabkan darah tertelan .
- Kondisi dari Tenggorokan, misalnya kanker, atau perlukaan pada tenggorokan yang masuk ke saluran pencernaan.
- Darah dalam dahak - darah dari paru-paru mungkin telah telah tertelan sehingga masuk saluran pencernaan
- Akibat dari konsumsi obat- obatan tertentu
- Obat-obat tertentu seperti aspirin dan antikoagulan lainnya dapat mengurangi kemampuan darah untuk membeku dan mengakibatkan waktu perdarahan berkepanjangan.
- Trauma pada pemasangan NG atau endotrakeal tube
- Penyakit tertentu misalnya
- Demam berdarah,
- Mallory-Weiss sindrom: Sebuah laserasi pada lapisan persimpangan gastroesophageal atau tepat di atasnya, dimana sering disebabkan oleh muntah parah.
Pada kesempatan ini kita akan membahas proses terjadinya hematemesis dan melena. Hematemesis adalah muntah darah hitam sedangkan melena adalah pengeluaran kotoran atau fecess yang hitam seperti ter yang umumnya berasal dari saluran pencernaan bagian atas.
Hematemesis dan melena ini bisa terjadi secara bersamaan ataupun terjadi secara terpisah.
Kita harus membedakan dengan pendarahan yang berasal dari saluran pencernaan bagian bawah.
 |
| gambar penyebab pendarahan saluran pencernaan bagian atas dan saluran pencernaan bagian bawah |
 |
| gambar tabel perbedaan pendarahan saluran cerna bagian atas dengan bagian bawah |
HEMATEMESIS MELENA
DEFENISI
Hematemesis adalah muntah darah biasanya dari sumber arteri atau vena dan melena adalah pengeluaran faeses atau tinja yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara drah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal.
Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal dan menimbulkan bau yang khas yang menunjukan pendarahan saluran cerna bagian atas serta di cernanya darah pada usus halus. Warna merah gelap atau hitam berasal dari konversi hemoglobin menjadi hematin oleh bakteri setelah 14 jam.
Biasanya terjadi hematemesis bila ada perdarahan di daerah proksimal jejunun dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit.
PENYEBAB HEMATEMESIS MELENA
Penyebab pendarahan saluran pencernaan bagian atas yang merupakan faktor penyebab hematemesis (muntah darah) dan melena (feces seperti aspal), selain itu ada juaga penyabeb lain.
- Kelainan pada esofagus
- varises osefagus
- Varises esofagus adalah penyakit yang ditandai dengan pembesaran abnormal pembuluh darah vena di esofagus bagian bawah, Varises esophagus biasanya tidak bergejala, kecuali jika sudah robek dan berdarah. Varises esofagus terjadi jika aliran darah menuju hati terhalang. Penyebab utama varises esophagus biasanya merupakan komplikasi sirosis dimana sirosis adalah gangguan serius dari hepar, yang merupakan bekas luka ireversibel dari jaringan hepar, sering hasil dari penyakit hati alkoholik atau hepatitis B atau infeksi heptitis C
- Penderita dengan hematemesis melena yang di sebabkan oleh pecahnya varises osefagus tidak pernah mengeluh perih dan rasa sakit di epigastrium.
- Pada umumnya sifat pendarahan timbul spontan dan masif.
- Darah yang di muntahkan berwarna kehitam hitaman dan tidak membeku karena telah bercampur dengan asam lambung.
- Karsinoma osefagus
- Gejala utama karsinoma esofagus ialah disfagia (kesulitan menelan) progresif yang berangsur-angsur menjadi berat. Keluhan ini dapat berlangsung beberapa minggu sampai berbulan-bulan. Mula-mula disfagia timbul bila makan makanan padat, sampai akhirnya makanan cair ataupun air liurpun sangat mengganggu. Semua ini menyebabkan penderita menjadi kurus dengan keadaan gizi kurang.
- Karsinoma osefagus sering memberikan keluhan berupa melena di bandingkan hematemesis.
- Disamping mengeluh disfagia, badan cenderung menurun dan anemia, hanya sesekali penderita muntah darah, itupun tidak masif.
- sindroma Mallory-Weiss
- Mallory-Weiss sindrom atau sindrom laserasi gastro-esofagus adalah luka robek atau lecet pada bagian bawah kerongkongan dan bagian atas lambung selama muntah-muntah atau cekukan yang kuat.
- Penyebab penyakit ini sering berhubungan dengan alkoholisme dan gangguan makanan, selain itu faktor predisposisi syndrome ini berhubungan dengan adanya henia hiatus, mual, muntah,batuk,trauma tumpul abdomen,dan resusitasi cardiopulmoner
- Hematemesis biasanya timbul di dahului muntah- muntah hebat tanpa isi yang kemudian akan mengerosi atau menyebabkan luka robek pada bagian bawah kerongkongan dan bagian atas lambung sehingga menimbulkan pendarahan.
- Esofangitis dan Tukak esofagus
- Esofagus bila sampai menimbulkan pendarahan lebih sering intermiten atau kronis dan biasanya ringan sehingga lebih sering timbul melena di bandingkan hematemesis. Tukak di osefagus jarang sekali menimbulkan pendarahan, jika di bandingkan dengan tukak lambung dan duodenum.
- Kelainan pada lambung
- Gastritis erosiva hemoragika
- Hematemesis bersifat tidak masif dan timbul setelah penderita minum obat-obatan yang menyebabkan iritasi lambung. Sebelum muntah penderita mengeluh nyeri ulu hati. Perlu ditanyakan apakah penderita sedang atau sering menggunakan obat artitis (NSAID dan steroid) ataukah sering minum alkohol atau jamu-jamuan, sebab obat- obataan diatas dapat menyebabkan erosi pada lambung sehingga dapat menimbulkan pendarahan.
- Tukak lambung
- Tukak lambung adalah gejala penyakit yang menyerang lambung dikarenakan terjadi luka atau peradangan pada lambung yang menyebabkan sakit, mulas, dan perih pada perut.
- Penderita mengalami dispepsi berupa mual, muntah, nyeri ulu hati dan sebelum hematemesis didahului rasa nyeri atau pedih di epigastrum yang berhubungan dengan makanan. Sesaat sebelum timbul hematemesis karena rasa nyeri dan pedih dirasakan semakin hebat. Setelah muntah darah rasa nyeri dan pedih berkurang. Sifat hematemesis tidak begitu masif dan melene lebih dominan dari hematemesis.
- Karsinoma lambung
- Insidensi karsinoma lambung di negara kita tergolong sangat jarang dan pada umumnya datang berobat sudah dalam fase lanjut, dan sering mengeluh rasa pedih, nyeri di daerah ulu hati sering mengeluh merasa lekas kenyang dan badan menjadi lemah , adanya penuruna berat badan dan bial kanker lambung bertambah besar maka akan teraba masa pada dinding perut. kadang penderita mengeluh adanya hematemesis, walaupun Lebih sering mengeluh karena melena.
- Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation), purpura trombositopenia dan lain-lain. (ini sudah saya bahas pada poting saya sebelumnya, dapat di cari pada kotak pencarian.)
- Penyakit demam berdarah dengue (udah saya bahas pada posting sebelumnya), penyakit ini bisa menyebabkan hematemesis melena karena rendahnya trombosit yang merupakan faktor pembekuan darah, sehingga mudah terjadi pendarahan, pendarahan ini bisa juga menyebabkan pendarahan saluran pencernaan yang akibatnya akan menyebabkan hematemesis melena.
 |
| gambar patofisiologi DBD dalam hubungannya dengan hematemesis melena |
- Penyakit Sirosis hepatis
- Sirosis hepatis adalah suatu penyakit hati dimana sirkulasi mikro, anatomi pembuluh darah besar dan seluruh sistem arsitektur hati mengalami perubahan menjadi tidak teratur dan terjadinya penambahan jaringan ikat (fibrosis) di sekitar parenkim hati yang mengalami regenerasi.
- untuk mengetahui bagaimana hubungan kejadian hematemesis melena karena sirosis hepatis dapat di perhatikan pada gambar di bawah ini.
MEKANISME TERJADINYA HEMATEMESIS DAN MELENA
HEMATEMESIS
MELENA
Pada melena, dalam perjalannya melalui usus, darah menjadi berwarna merah gelap bahkan hitam. Perubahan warna ini disebabkan oleh HCL lambung, pepsin, dan warna hitam ini diduga karena adanya pigmen porfirin. Diperkirakan darah yang muncul dari duodenum dan jejunum akan tertahan pada saluran cerna sekitar 6-8 jam untuk merubahwarna feses menjadi hitam. Paling sedikit perdarahan sebanyak 50-100 cc baru dijumpai keadaan melena. Feses tetap berwarna hitamseperti ter selama 48-72 jam setelah perdarahan berhenti. Ini bukanberarti keluarnya feses yang berwarna hitam tersebut menandakan perdarahan masih berlangsung. Darah yang tersembunyi terdapat pada feses selama 7-10 hari setelah episode perdarahan tunggal.
