Lethal midline Granuloma
Defenisi Lethal midline Granuloma??
- Lethal midline Granuloma atau dalam bahasa indonesianya di sebut granuloma garis tengah lethal adalah suatu keadaan klinis yang dikarakteristik dengan nekrosis struktur midfacial (wajah bagian tengah) yaitu hidung dan sinus paranasal dengan keadaan destruksi berlanjut yang ganas.
- Penyakit ini digunakan untuk menggambarkan kondisi klinis yang digunakan untuk menggambarkan suatu kondisi yang termanifestasi secara histologis sebagai Wagener Granulomatosis (WG), Polymorphic Reticulosis (PR), and Malignant Lymphoma (ML). WG adalah penyakit inflamasi dan PR dan ML dipertimbangkan sebagai adanya proliferasi neoplastik dari sel-sel lymphoreticular.
- Lethal midline granuloma (LMG) adalah salah satu tipe dari limfoma non-Hodgkin (Limfoma non-hodgkin merupakan penyakit keganasan primer jarinngan limfoid padat) disebut juga nasal limfoma sel T/sel NK, polymorphic reticulosis, atau limfoma angiosentrik. LMG merupakan keganasan dari sel limfosit T atau sel natural killer (NK) yang menyebabkan lesi destruktif dengan predileksi di daerah kavum nasi dan sinus paranasal. Proliferasi limfosit yang angiosentrik dan angiodestruktif menyebabkan nekrosis jaringan yang luas. LMG ini bersifat agresif, destruktif lokal, dan menyebabkan lesi nekrosis di daerah midfasial
Bagaimana penyebaran penyakit Lethal midline Granuloma??
- Nasal Limfoma sel NK/sel T, secara umum dikenal sebagai “Lethal midline granuloma” atau “polymorphic reticulosis”. Yaitu merupakan tumor ekstranodal yang berasal dari sel NK, dengan predileksi pada cavum nasi.
- Penelitian di Okinawa-Jepang, menyatakan adanya peningkatan frekuensi penyakit ini dalam hubungannya dengan banyak factor seperti genetic, lingkungan viral, dan sosioekonomi.
- Penyakit ini merupakan penyakit yang langkah. Insiden di Amerika sangat jarang, lebih sering ditemukan di Asia, Meksiko, AmerikaTengah dan Selatan dengan etiologi yang tidak dapat di jelaskan. Frekuensi limfoma nasal di Hongkong dan Amerika Selatan yang pernah dilaporkan sebanyak 2,8-8% dari jenis limfoma non-hodgkin ekstranodal, dengan 45% berasal dari limfoma sel T/NK.
- Ratio laki-laki dan perempuan pada pasien dengan Limfoma sel T sekitar 2,5:1.
- Usia rata-rata dari penyakit ini pada dekade 40 dan 50. Secara keseluruhan, pasien dengan limfoma sel T cenderung lebih muda daripada pasien dengan limfoma konvensional
Etiopatogenesis Lethal midline Granuloma??
- Secara histologis, Limfoma Sel NK nasal primer (sel NK atau T) dikarakterisasi dengan infiltrat sel campuran dengan invasi limfoid angiosentrik dan oklusi dari pembuluh darah, sehingga terjadi nekrosis iskemik dari jaringan normal dan neoplasma.. Dimana terlihat proses inflamasi yang destruktif pada hidung dan traktus respiratori bagian atas4
- Penelitian dari Asia dan Negara Barat memperlihatkan hubungan yang mungkin antar Epstein-Barr Virus (EBV) dan Nasal Limfoma Sel T. Mekanisme pasti dan potensi untuk pengobatan ke depannya masih belum deketahui. Lesi ditandai dengan marker T-cell-lineage CD2 (+),CD45RO (+), CD7(+), CD43(+) dan markerNK-Cell-associated C56 kadang muncul. CD56 hadir pada adhesi sel neural molekul yang terlihat pada property terikat hofilik. Bagaimanapun, antigen sel T yang lain kadang tidak ada, seperti CD3(-) dan CD5(-).2,6
- Nekrosis zona, kerusakan vaskuler, dan hemofagositosis adalah gejala klinis yang umum, pada lebih dari 60% kasus, sel tumor adalah angiosentrik dan angioinvasif. Sel atipikal dapat berupa campuran antara ukuran sel yang kecil, sedang, besar, tetapi kebanyakan adalah sel diplastik besar dengan jumlah sel inflamasi campuran. Pada keganasan sel NK, sel memperlihatkan TIA-1, granzyme B, perforin, dan Ligan FAS, elemen penting dalam memediasi apoptosis yang massif dan nekrosis. Karena angioinvasi ini tidak terlihat pada semua kasus, maka ternyata penyebab nekrosis menjadi lebih kompleks daripada hanya gangguan pembuluh darah.
Apa gejala klinis Lethal midline Granuloma??
- Gejala klinisnya berupa demam berulang selama beberapa bulan, rasa tersumbat pada hidung, keluar lendir bercampur darah, dan kehilangan berat badan. Pemeriksaan fisik menunjukkan eritema dan pembengkakan di daerah garis tengah wajah dan limfadenopati submandibular bilateral serta didapatkan destruksi dari kartilago dan tulang pada nasal, kadang dengan infiltrasi lokal pada daerah wajah sekitarnya. Endoskopi hidung menunjukkan ulserasi 2-5 cm di pertengahan palatum anterior dengan lendir yang kotor-berbau. Biopsy superficial ulangan pada ulkus menunjukkan jaringan nekrotik saja tanpa organisme yang infeksius atau neoplasia.
- Secara umum Tumor menginvasi secara lokal. Secara nyata, lesi abu-abu ataupun kuning dengan permukaan granuler yang rapuh yang cenderung menyebar ke septum nasi ataupun palatum midline. Kadang-kadang, tumor dapat menginfiltrasi sekitar jaringan cavum nasi, orbita, ataupun orofaring. Nervus cranialis kadang dipengaruhi juga. Jika menyebar, tumor dapat ditemukan di kulit, traktur gastrointestinal, dan testis.
- Selain dari cavum Nasi, tempat yang dipengaruhi adalah kulit, usus, testis, ginjal, traktus pernapasan atas, dan kadang pada mata.
- Gejala klinik yang dapat timbul di bagian kepala dan leher selain yang tersebut di atas adalah:
- Nyeri dan pembengkakan di wajah
- Diplopia atau pandangan dobel, penurunan ketajaman penglihatan
- Pembengkakan di daerah orbita
- Otalgia atau nyeri di telinga dan penurunan kemampuan pendengaran
- Epistaksis atau pendarahan hidung
- Ulserasi pada palatum
- Odinofagi atau nyeri menelan dan disfagi atau kesulitan menelan
- Trismus dan halitosis atau bau napas
- Limfadenopati servikal
- Sakit kepala
- Hoarseness atau suara serak dan dispnea atau sesak napas
|
| ||||
|
| ||||
|
| ||||
|
|
Bagaimana cara diagnosis Lethal midline Granuloma??
Diagnosis ditegakan selain dari gejala klinis, juga oleh berbagai pemerksaan penunjang, diantaranya :
- Endoskopi
- Endoskopi hidung ditemukan ulserasi 2-5 cm di pertengahan palatum anterior disertai sekret kotor-berbau.
- Pada biopsi
- Biopsi sumsum tulang bilateral biasanya tidak ada bukti infiltrasi dari limfoma.
- Biopsi superfisial ulangan pada ulkus akan di temukan jaringan nekrotik saja tanpa organisme yang infeksius atau neoplasia.
- Biopsi terbuka pada lesi akan ditemukan ulserasi disertai infiltrasi campuran sel-sel limfoid berbagai ukuran (sel-sel pleomorfik atipikal) dan juga jaringan nekrosis koagulatif
- Pemeriksaan laboratorium darah
- Pemeriksaan darah untuk mengetahui kadar darah rutin (mungkin ditemukan anemia,limfositopenia), tes fungsi hati termasuk kadar laktat dehidrogenase (LDH) dimana bila ditemukan peningkatan LDH berhubungan dengan prognosis yang jelek, tes fungsi ginjal, kadar asam urat dan kalsium, dan titer EBV
- Hibridisasi in situ Epstein Barr yang telah dikode tampak pewarnaan inti pada sebagian dari sel-sel limfoid berukuran sedang dan besar.
- Analisa darah lengkap biasanya Normal
- Ureum darah, kreatinin, bilirubin dan transaminase normal
- Laktatdehidrogenase ↑↑ ( N : 200-400 U/L).
- Hipoalbuminemia (N : 42-54 g/L).
- Pemeriksaan imunohistokimia dan flow-sitometri
- Pemeriksaan imunohistokimia dan flow-sitometri akan didapatkan petanda/marker yang berhubungan dengan sel T, seperti CD2, CD3, CD7, CD45RO, dan CD43.
- Pada tumor ini juga sering didapatkan marker sel NK yaitu CD56.
- Pemeriksaan imunohistokimia ini juga menegaskan asal tumor dari sel T atau sel NK, dan tidak ditemukan marker dari sel B. Secara genotip, limfoma sel T/NK di traktus aerodigestivus atas kebanyakan berasal NK, dan hanya sedikit yang berasal dari sel T. Kira-kira 80% berasal dari sel NK, dan 10-30% berasal dari sel T.
- Pencitraan
- Pada pemeriksaan radiologis foto tampak destruksi tulang midfacial disertai relatif sedikit penebalan jaringan lunak yang berhubungan dengannya.
- CT scan dan MRI
- Pemeriksaan ini CT-Scan digunakan untuk mengetahui perluasan lesi dan menentukan staging dari lethal midline Granuloma. Bila lethal midline Granuloma dicurigai meluas ke intrakranial, MRI mungkin berguna untuk mendeteksi perluasan tersebut
Apa saja Diagnosa banding Lethal midline Granuloma??
- Penyakit inflamasi: sarcoidosis,Wegener granulomatosis, lupus eritematosus sistemik, poliarteritis nodosa.
- Namun yang paling mirip dengan Lethal midline Granuloma adalah Wegener granulomatosis.Perbedaan antara LMG dengan Wagener granulomatosis (WG) antara lain:
- distribusiulserasi pada Lethal midline Granuloma bersifat fokal, terlokalisasi, dan eksplosif, sedangkan pada Wegener granulomatosis ulserasi bersifat difus
- keterlibatan sistemik dan infiltrat paru dapat ditemukan pada keduanya, namun pada Lethal midline Granuloma jarang terjadi kelainan di telinga, trakea, dan ginjal
- perbedaan utama terlihat pada pemeriksaan morfologik dimana Wegener granulomatosis ditemukan gambaran khas vaskulitis, sedangkan pada Lethal midline Granuloma ditemukan infiltrat limfoid polimorfik dengan gambaran angiosentrik dan angioinvasif.
- Penyakit infeksi : oleh karena bakteri, jamur, atau parasit. Infeksi yang memberikan lesi paling menyerupai LMG adalah karena jamur.
Pengobatan atau penatalaksanaan Lethal midline Granuloma??
- Seperti limfoma yang lain, reseksi bedah dari limfoma sinonasal tidak dianjurkan.
- Kombinasi kemoterapi dan radioterapi terlihat lebih efektif daripada terapi tersebut dijalankan sendiri-sendiri. Prediktor kesuksesan utama dengan radiasi dapat sebagai kotnrol dari lesi primer sebelum terjadi penyebaran.
- Perawatan awal hanya dengan terapi radiasi lebih menguntungkan pada pasien yang masih stadium awal, tetapi hasil pada sebagian kecil orang sangat bervariasi. Selain itu, respon terhadap kemoterapi saja masih sedikit, dengan resiko tinggi untuk rekurensi lokal.
- Kemoterapi yang banyak digunakan adalah regimen CHOP (cyclofosfamid, doksorubisin,vinkristin, prednison). Sedangkan radioterapi diberikan berkisar antara 34 Gy sampai 60 Gy
- Terbaru : kemotrapi dosis tinggi + autologous stem-cell rescue.
DAFTAR PUSTAKA
