sikkahoder: KOMPLIKASI OPERASI DAN TRAUMA LEHER PADA ANASTESI

BERBAGAI MASALAH PADA OPERASI DAN TRAUMA DI DAERAH LEHER

PENDAHULUAN

Leher merupakan bagian tubuh yang terletak antara kepala dan dada, tempat pembuluh darah besar, saraf dan jalan nafas / trakhea berada. Operasi daerah leher meliputi : operasi tumor, tiroidektomi, adenektomi, otolaringologi, trakeostomi, laminektomi, laringektomi, yang dapat menimbulkan berbagai masalah maupun komplikasi. Untuk itu diperlukan pengetahuan dan ketrampilan yang memadai untuk menghindari komplikasi yang mungkin dapat terjadi.

OPERASI TUMOR PADA LEHER

Operasi tumor daerah leher pada penderita bronkitis, emfisema paru, penyakit kardiovaskuler peminum dan perokok berat, sering menimbulkan komplikasi. Apabila tumor tersebut mengganggu pola makan, maka berat badan akan turun, malnutrisi, anemia, dehidrasi, dan gangguan seimbangan elektrolit. Pasien perlu dievaluasi dan dirawat / dipersiapkan dengan baik. Pada pemasangan ET sering sulit, dan pengelolaan jalan nafas yang kemungkinan besar bermasalah. Umumnya anestetik inhalasi menyebabkan dilatasi bronkus, mendepresi nafas, memerlukan oksigen konsentrasi tinggi, dan bisa menimbulkan hipotensi sedang (sistolik 85 – 90 mmHg). Ketika di kombinasikan dengan posisi head – up 10 sampai 15 derajat, akan menyebabkan hipotensi sedang yang cukup untuk mengatasi kehilangan darah tanpa perlu membuat hipotensi tetapi dapat menimbulkan resiko emboli udara vena. Hipotensi induksi beresiko pada pasien-pasien yang lemah dan mungkin tidak diperlukan serta berbahaya.

Selama diseksi radikal kelenjar limfe leher pada karsinoma, manipulasi pada sinus karotikus dapat menimbulkan refleks vagal yang menyebabkan bradikardi, hipotensi, bahkan henti jantung. Lebih jauh lagi, trauma pada ganglion stelata kanan dan sistem saraf otonom servikalis selama operasi radikal leher kanan dapat memperpanjang interval QT dan menurunkan ambang fibrilasi ventrikel. Takiaritmia berat dan henti jantung telah dilaporkan pada kasus-kasus ini, khususnya berhubungan dengan hipokalemia.

Meskipun emboli udara pada vena biasanya berkaitan dengan prosedur bedah saraf, vena-vena leher yang terbuka menimbulkan kemungkinan terjadinya emboli udara selama operasi kepala dan leher. Insiden emboli udara selama operasi jenis ini rendah. Monitor end – tidal CO2 menunjukkan penurunan tekanan CO2 yang mendadak, dan sadapan prekordial Doppler menunjukkan bising yang khas dari emboli udara pada vena. Hipotensi dan aritmia merupakan tanda-tanda lambat pada emboli udara. Perawatan meliputi sebagai berikut : meningkatkan tekanan vena (dengan menggunakan ventilasi tekanan positif atau kompresi vena jugularis); posisi Trendelenburg dengan sudut kecil, posisi left lateral; penghentian N2O; pemberian oksigen 100%; dan, apabila mungkin, aspirasi udara melalui kateter vena sentral.

Hal pokok saat pasca operatif terdiri dari perawatan trakeostomi, pemberian oksigen dengan humidifikasi, melakukan terapi fisik untuk dada, dan melakukan radiografi dada untuk menyingkirkan kemungkinan pneumothoraks. Posisi pipa trakeostomi harus diperiksa, dan kemungkinan adanya emfisema subkutis dan pembentukan hematom harus diperhatikan.

TIROIDEKTOMI

Gambaran klinik

Hipertiroidisme dapat disebabkan oleh penyakit Grave’s, toksik multinodular goiter, tiroiditis, tumor pituitari yang mensekresi thyroid stimulating hormone, adenoma tiroid fungsional, atau overdosis pada penggunaan terapi hormon pengganti tiroid.

Kelenjar tiroid

Gambaran klinik pada hipertiroidisme meliputi penurunan berat badan, intoleransi panas, kelemahan otot-otot, diare, refleks hiperaktif, dan kecemasan. Tremor yang nyata, eksofthalmus, atau gondok dapat terlihat. Tanda-tanda kardiak bervariasi dari sinus takikardi sampai atrial fibrilasi dan penyakit jantung kongestif.

Diagnosis hipertiroidisme dikonfirmasi dengan pemeriksaan fungsi abnormal tiroid, yang meliputi peningkatan total (terikat dan bebas) serum tiroksin, serum triiodotironin, dan tiroksin bebas.

Perawatan medik pada hipertiroidisme mengandalkan obat-obatan yang menghambat sintesis hormon (contoh : propylthiouracil, methimazole), mencegah pelepasan hormon (contoh : potassium, sodium iodida), atau menutupi tanda-tanda hiperaktivitas adrenergik (contoh : propanolol). Sementara antagonis B adrenergik tidak mempengaruhi fungsi kelenjar tiroid, tetapi mengurangi konversi perifer tiroksin menjadi triiodotironin. Iod radioaktif merusak fungsi sel tiroid tetapi tidak dianjurkan untuk pasien hamil dan dapat menimbulkan hipotiroidisme. Tiroidektomi subtotal merupakan alternatif operasi selain terapi medik.

Hal-hal pokok pada anestesi

A. Preoperatif :

Semua prosedur operasi elektif, termasuk tiroidektomi subtotal, harus ditunda sampai pasien dalam keadaan eutiroid dengan terapi medik. Waktu induksi “thyroid steal” dengan pemberian obat-obatan yang mencegah peningkatan hormon. Pengelolaan preoperatf harus meliputi tes fungsi tiroid normal, dan denyut jantung saat istirahat kurang dari 85 kali per menit. Benzodiazepine merupakan pilihan yang baik untuk sedasi preoperatif. Pengobatan antitiroid dan antagonis B adrenergik dilanjutkan sampai keesokan pagi saat operasi. Apabila operasi emergensi harus dilakukan, sirkulasi hiperdinamik dapat dikontrol dengan titrasi infus esmolol.

B. Intraoperatif :

Fungsi kardiovaskuler dan suhu tubuh harus dimonitor dengan penuh perhatian pada pasien dengan riwayat hipertiroidisme, kedua mata pasien harus dilindungi dengan baik, karena eksoftahalmus pada penyakit Grave’s meningkatkan resiko abrasi kornea atau ulserasi. Kepala pada meja operasi dapat ditinggikan 15 – 20 derajat untuk membantu drainase vena dan mengurangi kehilangan darah, meskipun dengan melakukannya akan meningkatkan resiko emboli udara pada vena.
Pipa endotrakeal dengan balon yang dimasukkan dibawah gondok akan mengurangi resiko terjadinya tekukan dan sumbatan jalan nafas.

Ketamine, pancuronium, agonis adrenergik indirek, dan obat-obatan lain yang menstimulasi sistem saraf simpatik dihindari karena kemungkinan terjadi peningkatan tekanan darah dan denyut jantung yang berlebihan. Thiopental bisa menjadi agen induksi pilihan, karena memiliki aktivitas antitiroid pada dosis yang tinggi. Pada pasien-pasien hipertiroid bisa timbul hipovolemia kronik dan vasodilatasi serta mudah terjadi peningkatan respon hipotensif yang berlebihan selama induksi. Kedalaman anestesi yang adekuat harus dicapai sebelum laringoskopi atau stimulasi operasi untuk menghindari takikardi, hipertensi, disritmia ventrikular.

Pasien-pasien hipertiroid menunjukkan biotransformasi obat yang dipercepat dan secara teoritis bisa lebih mudah terkena kerusakan hepar karena halothane atau toksisitas ginjal karena enflurane. Pelumpuh otot harus diberikan secara hati-hati, karena tirotoksikosis berkaitan dengan peningkatan insiden miopati dan miastenia gravis. Hipertiroidisme tidak meningkatkan kebutuhan anestesi – dalam arti, tidak ada perubahan dalam minimum alveolar concentration.

C. Pasca operatif :

Ancaman paling serius pada pasien pasca operatif dengan hipertiroid adalah thyroid storm, yang ditandai dengan hiperpireksia, takikardi, penurunan kesadaran (contoh agitasi, delirium, koma), dan hipotensi. Onset biasanya 6 – 24 jam setelah operasi tetapi bisa terjadi saat operasi, menyerupai hipertermi maligna. Tidak seperti hipertermi maligna, thyroid storm tidak berhubungan dengan kekakuan otot, peningkatan kreatinin kinase atau derajat tertentu asidosis laktat dan respiratorik. Perawatan meliputi hidrasi dan pendinginan, propanolol intravena (penambahan 0,5 mg sampai denyut jantung kurang dari 100/menit), propylthiouracil (250 mg tiap 6 jam per oral atau melalui pipa nasogastrik) diikuti dengan sodium iodida (1 g intravena dalam waktu 12 jam), dan koreksi penyebab-penyebabnya (contoh infeksi). Kortisol (100-200 mg tiap 8 jam) direkomendasikan untuk mencegah komplikasi akibat supresi kelenjar adrenal yang menyertai. Thyroid storm merupakan keadaan gawat yang membutuhkan pengelolaan yang agresif dan dengan monitoring.

Tiroidektomi subtotal berhubungan dengan beberapa komplikasi pembedahan yang mungkin terjadi. Kelumpuhan nervus laringeus rekurens akan menyebabkan serak (unilateral) atau afonia dan stridor (bilateral). Plika vokalis dapat dievaluasi dengan laringoskopi segera setelah ekstubasi dalam. Kegagalan dari salah satu atau kedua plika untuk bergerak membutuhkan intubasi dan eksplorasi luka. Pembentukan hematom dapat menyebabkan pada jalan nafas mudah terjadi kolaps trakea pada pasien dengan trakeomalasia. Diseksi pada jaringan lunak yang tertekan pada leher dapat menyebabkan kesulitan intubasi.
Perawatan segera meliputi pembukaan luka pada leher dan mengevakuasi bekuan darah, kemudian penilaian perlunya dilakukan reintubasi. Hipoparatiroidisme akibat pengambilan kelenjar paratiroid tanpa disengaja akan menyebabkan hipokalsemia dalam waktu 24 – 72 jam. Pneumothoraks tanpa disengaja merupakan kemungkinan komplikasi pada eksplorasi leher.

OTOLARINGOLOGI

Pada operasi hidung dan tenggorokan, problem anestesi berhubungan dengan kenyataan bahwa operasi tersebut dilakukan pada saluran nafas bagian atas. Ahli anestesi mempertahankan jalan nafas tetap bebas, menggunakan akses sirkuit operasi yang optimal, menggunakan monitor yang baik setiap waktu, dan mengambil langkah-langkah untuk mencegah terisinya trakea dan cabang-cabang bronkus dengan darah atau debris. Seharusnya ada protokol untuk mengatasi kegagalan dari hal-hal tersebut. Permasalahan-permasalahan paling banyak diketahui terjadi selama operasi laring itu sendiri.

Faktor-faktor berikut ini harus dipertimbangkan saat operasi akan dilaksanakan pada saluran nafas bagian atas.

1. premedikasi harus adekuat, tetapi tidak terlalu kuat untuk mencegah kontrol jalan nafas saat preoperatif
2. induksi secara perlahan akan mengurangi insiden dan derajat perdarahan.
3. selama operasi produksi darah dan debris yang masuk ke dalam paru dicegah dengan pipa trakeal berbalon dan/atau pipa faringeal yang efisien.
4. pemakaian posisi sedikit antitrendelenburg (head up) meminimalisasikan aliran vena tetapi perlu diperhatikan untuk mencegah terjadinya emboli udara. Derajat kemiringan tidak cukup untuk mengosongkan vena jugularis eksterna adalah ideal.

LARINGEKTOMI

Pengelolaan anestesi

Jalan nafas yang compromised : sangat penting untuk menilai kemungkinan penyempitan apertura laring secara klinis (stridor = apertura 6 mm atau kurang; laringoskopi indirek), dengan peak flowmeter dan dari X foto jaringan lunak dan CT dan MRI leher.

Problem anestesi selama laringektomi :

1. obstruksi laring
2. perdarahan
3. emboli udara
4. terganggunya jalan nafas saat operasi
5. refleks vaskuler karena retraksi sinus karotikus menyebabkan ketidakstabilan tekanan darah dan bradikardi
6. operasi yang diperpanjang beresiko terhadap hipotermi dan luka akibat tidur terlalu lama, dll.
7. perawatan posoperatif pada trakeostomi, humidifikasi, suction yang asepsis
8. nutisi parenteral atau pemberian makanan dengan jejuostomi diperlukan sementara saat penyembuhan luka.

TRAKEOSTOMI

Trakeostomi mungkin dilakukan pada saat awal. Pada obstruksi jalan nafas yang signifikan, intubasi fiberoptik atau trakeostomi permulaan dibawah analgesia lokal bisa dilakukan. Premedikasi dengan atropin sangat penting. Meskipun tidak didapatkan obstruksi yang jelas, setelah induksi secara perlahan, relaksasi tidak diberikan sampai ahli anestesi dapat memompa paru secara manual. Dalam keadaan gawat, pungsi krikotiroid dan kanulasi mungkin diperlukan.
Beberapa hal yang perlu di perhatikan :

1. keadaan sangat gawat : pungsi dan kanulasi krikotiroid
2. gawat : peralatan minitrach – lebih sulit untuk dimasukkan daripada dalam situasi elektif.
3. elektif

a. perlengkapan trakeostomi dilatasi perkutan, sering digunakan pada perawatan intensif:
b. operasi trakeostomi formal dibawah anestesi umum

Pasien dalam unit terapi intensif bisa membaik dengan pipa trakeal yang telah terpasang. Apabila tidak, setelah penilaian jalan nafas, pipa orotrakeal dimasukkan setelah induksi dengan anestesi umum ringan jika perlu dengan pelumpuh otot. Balon pada pipa trakeal tidak perlu dikempiskan sebelum trakea dibuka dan pipa ditarik diatas insisi tetapi tidak melalui plika sampai pipa trakeostomi dapat diletakkan dengan baik. Hal ini dapat memunculkan kesulitan pada pemasangan pipa yang sebelumnya sudah ada. Akan didapatkan transfer hubungan anestesi dengan cepat dan lancar dari pipa yang satu ke yang lain.

TRAUMA LEHER DAN JALAN NAFAS ATAS

Trauma yang menembus leher seperti luka tembak, luka tusuk, atau luka tembus dari benda asing (contoh peralatan konstruksi, peralatan mobil) potensial mengancam jiwa karena kedekatan anatomis dari kardiovaskuler, aerodigestif, kelenjar, dan sistem neurologis pada leher. Bagaimanapun mekanisme trauma tumpul dapat menyebabkan trauma yang signifikan pada area tersebut, ahli anestesi pertamakali yang paling tetarik pada trauma jalan nafas dan vaskuler yang membutuhkan intervensi operasi. Pengetahuan mengenai bidang luka yang potensial, membantu untuk memperkirakan potensi trauma. Pengelolaan jalan nafas awal dengan intubasi endotrakeal direkomendasikan untuk melindungi pasien dari penutupan jalan nafas sekunder karena perluasan hematom. Induksi anestesi sebelum intubasi endotrakeal direkomendasikan untuk mencegah terhambatnya bekuan darah saat batuk dan peregangan selama intubasi. Bagaimanapun ketika dicurigai ada trauma jalan nafas induksi anestesi dan kontrol jalan nafas harus dilakukan dengan penuh perhatian.

Luka tembus pada laring atau trakea didiagnosis denga gelembung udara melalui saluran tembusan, serak, dan disfoni. Trauma trakea distal bisa dikelola dengan memasukkan pipa berbalon melalui luka tembus kedalam trakhea, diikuti dengan perbaikan trakhea disekitar pipa, yang dibuat untuk pipa trakeostomi. Trauma laring memerlukan perbaikan disekitar stent dengan trakheostomi distal untuk ventilasi. Bagaimanapun trauma tersebut mungkin memerlukan intubasi endotrakeal segera, yang dilakukan dengan menggunakan pipa kecil, sebelum trakheotomi. Kartilago laringotrakheal harus diperbaiki selama operasi awal; dengan menutup mukosa dan menempatkan stent selama beberapa minggu untuk mencegah stenosis. Kasus-kasus dengan transeksi komplet dengan pemisahan laringotrakheal bergantung pada jaringan elastis mukosa yang mempertahankan patensi jalan nafas dan aproksimasi struktur. Konsekuensi yang berbahaya dapat dialami pada usaha yang kurang tepat saat intubasi translaringeal dan/atau penggunaan ventilasi tekanan positif.

Semua luka tembus pada leher bagian atas maupun bawah leher memerlukan angiografi preoperatif karena ketidakmampuan untuk menjangkau arteri-arteri besar. Beberapa ahli bedah mengeksplorasi trauma leher bagian tengah sebelum melakukan arteriografi.

Ahli anestesi harus waspada terhadap emboli udara ada vena yang potensial terjadi sampai vena cervikalis yang terpotong diligasi atau diperbaiki. Pasien harus dipertahankan dalam posisi datar atau sedikit head down; ventilasi tekanan positif digunakan untuk meningkatkan tekanan vena di leher.

Problem anestesi pada trauma laring dan trakea

1. Obstruksi jalan nafas yang memerlukan intubasi segera sering sulit khususnya adanya kerusakan epiglotis.
2. Perdarahan masif dari karotis dengan iskemia serebral
3. Pneumothoraks
4. Trauma pada tuang leher disertai lesi pada sumsum tulang belakang.
5. Emboli udara. Pasien harus diposisikan head down untuk mencegah masuknya udara kedalam vena yang terbuka.
6. Trauma kepala disertai overdosis obat
7. Lambung penuh

EMBOLI UDARA PADA VENA (VENOUS AIR EMBOLI)

Patofisiologi

Emboli udara dapat terjadi pada berbagai posisidisebabkan karena masuknya udara pada vena vena yang terbuka mungkin bila ada perbedaan lebih darai 5 cm antara jantung kanan dan puncak luka.dalam banyak keadaan vena menjadi kolaps dan mencegah aspirasi udara

Resiko

• Pasien dengan operasi gradient jantung kanan lebih dari 5 cm
• Saluran pada foramen ovale paten pada 25% populasi dewasa
• Pasien dengan operasi laparoskopi
• Insiden emboli udara vena pada anak sama dengan dewasa

Resiko preoperatif

• Mortalitas preoperatif kurang dari 1%, tetapi tergantung pada deteksi dini
• Emboli udara vena : 40 – 80% pada posisi duduk, 10% pada posisi tengkurap, 15% pada posisi terlentang, dan 8% pada posisi lateral
• Anak mengalami kekacauan hemodinamik lebih besar

Kekhawatiran

• Obstruksi aliran vena pulmonalis
• Kolaps CV
• Emboli udara paradoksal

Gambaran umum

• Volume letal udara dalam vena pada dewasa : 100 – 300 ml
• Udara dalam vena yang masuk dapat menyebabkan Obstruksi aliran ventrikel kanan Emboli arteri paradoksal (emboli koroner, stroke)
• Kateter multilubang lebih disukai; ujungnya harus ditempatkan 2 cm dibawah SVC atrial junction
• 75% N2O dapat meningkatkan ukuran gelembung udara tiga kali lipat
• Sensitivitas untuk deteksi VAE : TEE lebih dari doppler pekordial lebih dari PAP dan end tidal CO2 lebih dari CVP lebih dari BP lebih dari ECG
• Bising seperti penggilingan tanda akhir dari emboli, tanda berbahaya
• Kateter PA untuk mengetahui informasi prognosis

Indikasi dan perawatan

• Daerah operasi diangkat untuk mendapatkan pajanan yang lebih luas, drainase darah
• Ketika emboli udara vena terjadi beritahu ahli bedah saat terjadinya
• Matikan N2O
• Secara perlahan lakukan kompresi vena jugularis bilateral
• Aspirasi udara dari kateter sentral
• Dukungan CVPosisi left decubitus (manuver Durant’s)

RINGKASAN

Operasi daerah leher sering menimbulkan masalah dan komplikasi, sehingga diperlukan pengetahuan dan ketrampilan yang memadai untuk menghindari komplikasi yang mungkin terjadi.
Yang perlu diperhatikan pada pasien tumor daerah leher, apabila mengganggu pola makan dapat menyebabkan berat badan turun, malnutrisi, anemia, dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit, sehingga pasien harus dipersiapkan dengan baik. Pemasangan ET sering sulit, pengeloaan jalan nafas kemungkinan bermasalah, zat anestetik yang menyebabkan hipotensi, serta posisi head up sampai 15 derajat, yang dapat menimbulkan emboli udara vena.
Operasi tiroidektomi memerlukan persiapan yang baik, dimana pasien dalam keadaan eutiroid. Gambaran hipertiroid meliputi penurunan berat badan, intoleransi panas, diare, hiperaktif reflek, eksoftalmus dan gondok yang dapat terlihat. Gambaran laboratorium, adanya penurunan TSH, kenaikan T3 dan T4. Perawatan medis hipertiroid meliputi : menghambat sintesis, mencegah pelepasan hormon, menghilangkan aktivitas yang berlebihan adrenergik. Preoperatif : pasien eutiroid, denyut jantung kurang dari 85 kali/menit. Benzodiazepin pilihan sebagai sedasi preoperatif. Intraoperatif : kardiovaskuler dan suhu harus dimonitor secara ketat, mata dilindungi, posisi dapat ditinggikan 15-20 derajat mengurangi kehilangan darah, tetapi resiko emboli udara meningkat. Thiopental merupakan obat induksi pilihan, karena memiliki aktivitas anti tiroid, sedangkan ketamin dan pankuronium dihindari karena menstimulasi sistim saraf simpatis. Secara teoritis pasien hipertiroid kerusakan heparnya akan lebih mudah karena halotan dan toksisitas ginjal lebih meningkat dengan enflurane. Pasca operasi : ancaman yang serius adalah thyroid storm. Komplikasi pembedahan antara lain, kelumpuhan nervus laringeus rekuren, hematom, Hipoparatiroid pada pengambilan kelenjar paratiroid menyebabkan hipokalsemi, pneumotorak karena eksplorasi leher.
Operasi otolaringologi dilakukan pada saluran nafas bagian atas, ahli anestesi mempertahankan jalan nafas serta mencegah masuknya darah dan debris kedalam trakea. Faktor faktor yang harus diperhatikan, Premedikasi yang adekuat, induksi perlahan, mencegah aspirasi dengan ET berbalon, posisi head up.
Pada operasi laringektomi problem anestesi adalah : Obstruksi laring, perdarahan, emboli udara, ketidak stabilan tekanan darah dan bradikardi, hipotermi dan perawatan pasca operatif.
Trauma yang menembus leher seperti luka tembak, luka tusuk, atau luka tembus dari benda asing potensial mengancam jiwa karena kedekatan anatomis dari kardiovaskuler, aerodigestif, kelenjar, dan sistem neurologis pada leher.
Ahli anestesi harus waspada terhadap emboli udara ada vena yang potensial terjadi sampai vena cervikalis yang terpotong diligasi atau diperbaiki. Pasien harus dipertahankan dalam posisi datar atau sedikit head down; ventilasi tekanan positif digunakan untuk meningkatkan tekanan vena di leher. Problem anestesi pada trauma laring, Obstruksi jalan nafas, perdarahan masif, pneumothoraks, lesi sumsum tulang belakang, trauma kepala, lambung penuh dan emboli udara. Emboli udara dapat terjadi pada berbagai posisi disebabkan masuknya udara pada vena vena yang terbuka, bila ada perbedaan lebih dari 5 cm antara jantung kanan dan puncak luka.

DAFTAR PUSTAKA

1. Donlon JV. Anesthesia for eye, ear, nose and throat surgery in: Miller RD, Anesthesia. 5th ed. Vol 2, Churchil Livingstone. USA ; 2000 : 2173 – 2194
2. Morgan GE, Mikhail MF. Anesthesia for patient with endocrine disease. In . Clinical anesthesiology. 2nd ed. A lange medical book.USA ; 1996 : 636 – 649.
3. Rushman MB, DaviesNJH, Cashman JN.Anaesthesia for otolaringology. In. Lee’s synopsis of anaesthesia. 12th ed. Butterworth Heinemann. Oxford; 1999 : 431 – 439
4. Stene JK, Grande CM. Anesthesia for trauma. In. Miller RD. Anesthesia. 5th ed. Vol 2. Churchil Livingstone. USA; 2000 : 2157 – 2171.
5. Morgan GE, Mikhail MF. Anesthesia complication. In. Clinical anesthesiology. 2nd ed. A lange medical book. USA ; 2000 : 755 – 765.
6. Thoung TJ.Venous air embolism. In. Roizen MF, Fleisher LA. Essence of anesthesia practice. 2nd ed. WB Saunders Company. Philadelphia ; 2002 : 485
7. Bisri T, Himendra A, Surahman E. Anestesi untuk operasi untuk fossa anterior. Dalam. Neuroanestesi. Edisi 2. Bandung ; 1997 : 153 – 163.