LARYNGEAL MASK AIRWAY (LMA) : iNDIKASI DAN CARA PEMASANGAN

LARYNGEAL MASK AIRWAY (LMA) dan INTUBATING LARYNGEAL MASK AIRWAY (ILMA)

PENDAHULUAN
  • Laryngeal Mask Airway (LMA) atau sungkup laring adalah alat yang sangat penting untuk mengatasi kegawatdaruratan jalan nafas. Alat ini sudah terbukti efektif dalam menjaga jalan nafas dan menjamin ventilasi apabila terjadi kesulitan atau kegagalan intubasi. Alat ini juga dapat digunakan untuk memasukkan pipa endotrakeal ke dalam trakea. Penempatan sungkup laring yang benar akan menjaga kebocoran lebih baik dibanding menggunakan sungkup muka dan sebanding dengan pipa endotrakeal pada tekanan ventilasi mencapai 20 cmH20.
  • Laryngeal Mask Airway (LMA) atau sungkup laring menjadi sangat populer dalam beberapa dekade terakhir ini. Penggunaan sungkup laring mempunyai beberapa keuntungan dibandingkan penggunaan intubasi endotrakeal dan sungkup muka. Salah satu yang menjadi kelemahan penggunaan sungkup muka adalah tidak dapat melindungi jalan nafas dari kemungkinan regurgitasi isi lambung.
  • Dalam pemasangannya, sungkup laring tidak memerlukan laringoskop, tidak perlu pemberian pelumpuh otot, tidak merusak pita suara, respon kardiovaskuler sangat rendah dibanding intubasi endotrakea. Kenyamanan pemasangan sungkup laring setelah induksi anestesi memerlukan anestesi yang dalam untuk menekan reflek jalan nafas seperti batuk, cegukan dan spasme laring. 
  • Pada penelitian Mary, Donal dan Patrick (1999) melaporkan kejadian cegukan, batuk dan spasme laring mencapai 20,4%; 13,6% dan 11,4% 13. Untuk mencegah hal tersebut hal yang dapat dilakukan adalah memberikan suksinilkolin, meningkatkan dosis obat induksi atau penambahan pemberian narkotik saat induksi. Penempatan sungkup laring yang benar akan menjaga kebocoran lebih baik dibandingkan sungkup muka dan sebanding dengan pipa endotrakea pada tekanan ventilasi mencapai 20 cmH20.
SEJARAH PENGGUNAAN LMA
  • Laryngeal Mask Airway (LMA) pertama kali diperkenalkan oleh dr. Archie Brain, seorang anestesiologis, tahun 1981 di rumah sakit Whitechapel, London. LMA mulai dijumpai di pasaran pada tahun 1988, dan hanya dalam waktu 12 bulan telah dipakai di lebih dari 500 rumah sakit di London, Inggris. Lebih dari 50% tehnik anestesia umum di beberapa pusat di Inggris menggunakan LMA, khususnya pada operasi rawat jalan atau one day surgery (ODS).
    Gambar Laryngeal mask airway dalam berbagai ukuran
     
Indikasi penggunaan LMA
  • Yang menjadi indikasi untuk menggunakan LMA antara lain adalah sebagai berikut :
    1. Untuk menghasilkan jalan nafas yang lancar tanpa penggunaan sungkup muka.
    2. Untuk menghindari penggunaan ET/melakukan intubasi endotrakeal selama ventilasi spontan.
    3. Pada kasus-kasus kesulitan intubasi.
    4. Untuk memasukkan ET ke dalam trakea melalui alat intubating LMA.
Kontraindikasi penggunaan LMA
  • Ada beberapa hal yang harus diperhatikan yang merupakan kontraindikasi untuk menggunakan LMA, yaitu :
    1. Ketidakmampuan menggerakkan kepala atau membuka mulut lebih dari 1,5 cm, misalnya pada ankylosing spondylitis, severe rheumatoid arthritis, servical spine instability, yang akan mengakibatkan kesulitan memasukkan LMA.
    2. Kelainan didaerah faring (abses, hematom).
    3. Obstruksi jalan nafas pada atau dibawah laring.
    4. Pasien dengan lambung penuh atau kondisi yang menyebabkan lambatnya pengosongan lambung.
    5. Meningkatnya resiko regurgitasi (hernia hiatus, ileus intestinal).
    6. Ventilasi satu paru.
    7. Keadaan dimana daerah pembedahan akan terhalang oleh kaf dari LMA.
Ukuran LMA (Laringeal Mask Airway)
  • Ada berbagai variasi ukuran pada LMA yang tersedia, mulai dari nomer 1 yang digunakan pada pasien neonatus sampai ukuran paling besar yaitu 5 yang digunakan pada dewasa besar.
  • Pada penggunaan sungkup laring, ada yang menggunakan jenis kelamin sebagai patokan ukuran pada penderita dewasa yaitu nomer 3 untuk wanita dan nomer 4 untuk pria. Yang perlu menjadi perhatian adalah setelah melakukan pemasangan LMA, pengembangan kaf tidak boleh melebihi volume maksimal yang telah ditentukan dari setiap ukuran (Tabel 2).
Tabel 2. Karakteristik dari laryngeal mask airway
SIZE OF LMA
LENGTH OF LMA
SIZE OF PATIENT
VOLUME OF CUFF (ml)
LARGE SIZE OF ET THAT FITS INTO LMA
1
8
Neonatus and infant up to 6,5 kg
Up to 4
3,5
1,5
10
Infant 5-10 kg
Up to 7
4,0
2
11
Infant and children 10-20 kg
Up to 10
4,5
2,5
12,5
Children 20-30 kg
Up to 14
5,0
3
16
Children and small adult 30-50kg
Up to 20
6,0
4
16
Normal adult 50-70 kg
Up to 30
6,0
5
18
Large adult lebih dari 70 kg
Up to 40
7,0

Cara pemasangan LMA
  • Pemasangan LMA dapat dilakukan dengan induksi menggunakan sevofluran atau propofol. Dari bebarapa penelitian menyatakan bahwa propofol merupakan obat pilihan untuk pemasangan sungkup laring dengan kemampuannya menekan reflek jalan nafas (batuk, cegukan, spasme laring) dan kemudahan dalam pemasangannya. Sevofluran merupakan agen anestesi inhalasi yang ideal untuk induksi, oleh karena mempunyai koefisien kelarutan yang rendah, bau tidak menyengat, tidak iritatif serta waktu pulih yang cepat.
  • Sampai dengan saat ini, teknik yang banyak digunakan untuk pemasangan LMA adalah teknik Brain yang merupakan teknik standar pemasangan LMA. 
  • Adapun langkah-langkah pemasangan LMA dengan teknik Brain adalah sebagai berikut :
    1. Kaf harus dikempeskan maksimal dan benar sebelum dipasang. Pengempisan harus bebas dari lipatan dan sisi kaf sejajar dengan sisi lingkar kaf.
    2. Oleskan jeli pada sisi belakang LMA sebelum dipasang. Hal ini untuk menjaga agar ujung kaf tidak menekuk pada saat kontak dengan palatum. Pemberian jeli pada sisi depan akan dapat mengakibatkan sumbatan atau aspirasi, karena itu tidak dianjurkan.
    3. Sebelum pemasangan, posisi pasien dalam keadaan “air sniffing” dengan cara menekan kepala dari belakang dengan menggunakan tangan yang tidak dominan. Buka mulut dengan cara menekan mandibula kebawah atau dengan jari ketiga tangan yang dominan.
    4. LMA dipegang dengan ibu jari dan jari telunjuk pada perbatasan antara pipa dan kaf.
    5. Ujung LMA dimasukkan pada sisi dalam gigi atas, menyusur palatum dan dengan bantuan jari telunjuk LMA dimasukkan lebih dalam dengan menyusuri palatum.
    6. LMA dimasukkan sedalam-dalamnya sampai rongga hipofaring. Tahanan akan terasa bila sudah sampai hipofaring.
    7. Pipa LMA dipegang dengan tangan yang tidak dominan untuk mempertahankan posisi, dan jari telunjuk kita keluarkan dari mulut penderita. Bila sudah berpengalaman, hanya dengan jari telunjuk, LMA dapat langsung menempati posisinya.
    8. Kaf dikembangkan sesuai posisinya.
    9. LMA dihubungkan dengan alat pernafasan dan dilakukan pernafasan bantu. Bila ventilasi tidak adekuat, LMA dilepas dan dilakukan pemasangan kembali.
    10. Pasang bite – block untuk melindungi pipa LMA dari gigitan, setelah itu lakukan fiksasi.

Gambar Cara pemasangan LMA dengan teknik Brain
  • LMA dibuat sedemikian rupa sehingga dalam pemasangan tidak diperlukan laringoskop seperti pada pemasangan pipa endotrakea. Pemasangan sangat mudah, meski tanpa melihat langsung ke daerah hipofaring tetapi dapat menyekat daerah sekitar faring dengan baik, sehingga memudahkan ventilasi spontan atau dengan tekanan positip. 
  • Pemasangan LMA yang tepat yaitu ujung LMA akan berada pada dasar hipofaring da berhadapan dengan sfingter esofagus atas, dan sisi samping akan berada pada fossa pyriformis dan bagian atas LMA akan berada pada pangkal lidah.

Gambar Posisi LMA in situ.
  • Meskipun relatif mudah, dalam melakukan pemasangan LMA kita tetap harus memperhatikan beberapa hal penting agar hasil yang didapatkan sesuai dengan yang kita inginkan (Tabel 3).

Table3 hal yang harus diperhatikan pada pemasangan LMA
1.        Choose the appropriate size and check for leak before insertion
2.        The leading edge of the deflated cuff should be wrinkle free and facing away from the aperture
3.        Lubricate only the back side of the cuff
4.        Ensure adequate anesthesia  (regional nerve blok or general) before attemting insersion. Propofol with opioid provide superior condition compare with thiopental
5.        Place patient’s head in sniffing position
6.        Use your index finger to guide the cuff along the hard palate and down into hyphoparinx until an increased resistance is felt. The longitudinal black line should always be pointing directly chepalad (ie, facing the patient’s upper lip)
7.        Inflate with the correct amount of air
8.        Ensure adequate anesthetic depth during patient’s positioning
9.        Obstruction after insertion is usually due to a down folded epiglottis or transient laryngospasm
10.     Avoid pharyngeal suction, cuff deflation, or laryngeal mask removal until the patient’s is awake (eg, opening mouth on command.

Keuntungan dan kerugian LMA
  • Laryngeal Mask Airway (LMA) atau sungkup laring merupakan konsep alternatif dalam penanganan pemeliharaan jalan nafas antara intubasi endotrakeal dan penggunaan sungkup muka.
  • Beberapa keuntungan dari LMA dalam penggunaannya antara lain adalah pemasangan tidak memerlukan laringoskop, tidak memerlukan pelumpuh otot, tidak merusak pita suara, respon kardiovaskuler sangat rendah jika dibandingkan intubasi endotrakea.
  • Namun selain keuntungan diatas, ada beberapa kerugian dalam penggunaannya. Kerugian itu antara lain adalah meningkatkan resiko aspirasi, tidak aman jika digunakan pada pasien morbid obese, lebih besar resiko kebocoran gas dan polusi. Lebih lengkap tentang keuntungan dan kerugian penggunaan LMA dibandingkan intubasi ET dan penggunaan sungkup muka dapat dilihat pada Tabel 4 berikut ini.

Tabel 4. Keuntungan dan kerugian LMA dibandingkan intubasi ET dan sungkup muka.


INTUBATING LARYNGEAL MASK AIRWAY (ILMA)
  • Intubating Laryngeal Mask Airway (ILMA) adalah bentuk yang lebih modern dari LMA standar. ILMA mempunyai tube yang lebih pendek dan gagang metal. Gagang metal ini memungkinkan insersi hanya dengan satu tangan tanpa menempatkan jari pada mulut pasien, melewati sela antara gigi-gigi atas dan bawah selebar 20 mm. Dengan menggunakan ILMA kita dapat memasang pipa endotrakeal melewati gagang metal tersebut masuk ke dalam trakea.
  • Ukuran ILMA yang tersedia adalah nomer 3, 4 dan 5. Volume kaf sama dengan yang ada pada LMA standar sesuai ukurannya. Pipa pada ILMA cukup lebar untuk dimasuki pipa ET ukuran 8 dengan kaf. ILMA adalah alat yang re-usable, dan dapat dibersihkan dan disterilkan sampai 40 kali 

Gambar ILMA dengan ET silikon dan introducer
DAFTAR PUSTAKA
  1. Brimacombe JR. Difficult airway management with the intubating laryngeal mask. Anesth Analg 1997; 85 : 1173 – 5.
  2. Keller C., Sparr HJ., Luger TJ., Brimacombe J. Patients outcomes with positive pressure versus spontaneous ventilation in non – paralysed adults with the laryngeal mask. Can J Anaesth 1998; 45 : 564 – 567.
  3. Kapila A, Addy EV., Verghese C., Brain AIJ. The intubating laryngeal mask airway : an initial assessment of performance. Br. J. Anaesth 1997; 79 : 710 – 713.
  4. Pramod B., Ravindra J., Edward Y., Roger HJ. Comparison of propofol versus thiopentone with midazolam or lidocain to facilitate laryngeal mask insertion. Can J Anaesth 1996 / 43 / 564 – 71.
  5. Thwaits A., Edmends S., Smith I. Inhalational induction with sevofluran : a double – blind comparison with propofol. Br. J. Anaesth 1997; 78 : 356 – 361.
  6. Howard GW., Patrick JB., Peter BJC. The laryngeal mask airway : a comparison between two insertion techniques. Anesth Analg 1997; 85 : 687 – 90.
  7. Takashi A., Stephen M. The laryngeal mask airway : its features, effects and role.Can J Anaesth 1994 / 41 / 930 – 60.
  8. Patrick S., Michael C., Michael P., Fidelma K. Patient response to laryngeal mask insertion after induction of anaesthesia with propofol or thiopentone. Can J Anaesth 1993 / 40 / 816 – 818.
  9. Pennant J., White PF. The laryngeal mask airway : its uses in anesthesiology. Anesthesiology 1993; 79 : 144 – 163.
  10. Agro F., Brimacombe J., Verghese C., Carassiti M., Cataldo R. Laryngeal mask airway and incidence of gastro-oesophageal reflux in paralysed patiens undergoing ventilation for elective orthopaedic surgery. Br. J. Anaesth. 1998; 81:537 – 539.
  11. Asai T., Hiroshi T., Shingu K. Failed tracheal intubation using a laryngoscope and intubating laryngeal mask. Can J Anesth 2000 / 47 / 325 – 328.
di