sikkahoder: INFANTILE SPASM ( WEST SYNDROME) : PENYEBAB, GAEJALA DAN PENGOBATAN

MANAGEMENT OF INFANTILE SPASM ( WEST SYNDROME)

PENDAHULUAN

Sindroma West (infantile spasms) berasal dari nama Dr. W.J West yang pertama kali mendeskripsikan penyakit ini pada tahun 1841, berdasarkan observasi terhadap anaknya. Lebih dari satu abad kemudian penemuan elektroensefalografi memungkinkan untuk mendefinisikan sindroma ini.

Sindroma west terdiri dari trias yaitu spasme (kejang) infantile dengan keterlambatan perkembangan psikomotor dan pola EEG yang khas yang disebut hipsaritmia. Salah satu karakteristik yang paling menonjol dari sindroma ini adalah perjalanannya yang bergantung pada usia: terjadi hampir selalu pada tahun pertama kehidupan.

Kata “Infantile spasm” digunakan untuk menunjukkan tipe seizure, sindroma epilepsy atau keduanya. Infantile spasms sinonim dengan Sindroma West. Sindroma West terdiri dari trias yaitu infantile spasm, hypsaritmia pada gambaran interiktal EEG, dan retardasi mental. Spasme infantil diyakini menggambarkan interaksi abnormal antara struktur korteks dan batang otak. Spasme infantil jarang, dengan insiden kira-kira 0,25-0,42 per 1000 kelahiran hidup. Infantil spasme dapat diklasifikasikan menurut penyebab yaitu simptomatik, kriptogenik atau idiopatik.

Obat-obatan seperti ACTH dan antiepilepsi konvensional merupakan terapi utama pada sindroma west. Sayangnya tidak ada suatu terapi medis yang memberikan hasil yang memuaskan. Spasme infantile biasanya resisten terhadap obat antiepilepsi konvensional. Hasil terapetik pertama yang memuaskan didapat dengan menggunakan ACTH dan kortikosteroid kemudian digunakan secara luas, walaupun protokol terapetiknya menunjukkan hasil yang beragam.

Infantil spasm, merupakan epilepsi pada anak yang sulit terkontrol dan sering disertai retardasi mental dengan prognose yang buruk. Hubungan antara faktor etiologi multiple dengan spasme infantile (kasus simtomatik) semakin banyak dikenali dengan penemuan metode investigasi yang lebih baru. Pada kasus yang lebih jarang tidak dijumpai etiologi yang jelas (kasus kriptogenik). Beragamnya faktor etiologi mendasari usaha untuk memahami sindroma ini, memungkinkan untuk menenyukan prognosis dan terapi.

SINONIM

Infantile spasm disebut juga dengan Sindroma West, Salaam Epilepsi atau Jack Knife seizure

DEFENISI

Kata “Infantile spasm” digunakan untuk menunjukkan tipe seizure, sindroma epilepsy atau keduanya. Infantile spasm(spasme infantil) sinonim dengan Sindroma West.
Sindroma West terdiri dari trias yaitu

Infantile spasms
Hypsaritmia pada gambaran interiktal EEG, dan
Retardasi mental,

Diagnosis dapat ditegakkan walaupun jika satu dari tiga kriteria tidak terpenuhi.

West syndrome atau juga dikenal sebagai kejang infantile yaitu epilepsi yang berhubungan dengan usia. Biasanya pada bayi usia 3-12 bulan dan merupakan penyakit yang langka dan serius. Pola khas yang terjadi adalah anak akan menggelungkan tubuhnya secara tiba-tiba dan anggota tubuhnya kaku. seiring waktu pola serangan ini menjadi kejang dengan interval yang singkat.

PATOFISIOLOGI

Patofisiologi Infantile Spasm belum jelas diketahui, namun banyak metode patofisiologi yang telah di kemukakan terfokus pada stuktur subkorteks, terutama batang otak sebagai pusat mekanisme primer klinis spasme dan hipsaritmia.
Spasme infantil diyakini menggambarkan interaksi abnormal antara struktur korteks dan batang otak. Lesi fokal pada masa kehidupan awal dapat secara sekunder mempengaruhi tempat lain di otak, dan gambaran hipsaritmia menunjukkan aktifitas abnormal yang berasal dari berbagai tempat di otak.
Onset spasme infantil yang sering pada bayi menunjukkan bahwa sistem saraf pusat yang immature, penting dalam patogenesisnya. Hubungan otak dan adrenal juga tampaknya terlibat. Suatu teori menyatakan bahwa efek dari berbagi steresor berbeda pada otak yang immature menghasilkan sekresi yang berlebihan dari corticotrophin releasing hormone, menyebabkan spasme. Respon klinis terhadap adrenocorticotropic hormone (ACTH) dan glucocorticoid dapat dijelaskan dengan penekanan produksi corticotrophin releasing hormone.

FREKUENSI

Spasme infantil jarang, dengan insiden kira-kira 0,25-0,42 per 1000 kelahiran hidup dan pada riwayat keluarga epilepsy kira-kira 7-17% (Van den Berg and Yerushalmy 1969, Lacey dan Penry 1976; Westmoreland and Gomez 1987; Cwan and Hudson 1991).
Di Amerika Serikat frekuensi Spasme infantil 2% dari jumlah epilepsi pada anak-anak tetapi 25% dari jumlah epilepsi yang onsetnya pada tahun pertama kehidupan.
Spasme jarang berkembang sebelum usia 3 bulan, 90% dimulai pada tahun pertama kehidupan, dan puncak insiden pada usia 4 – 6 bulan.

GAMBARAN KLINIS

Spasme (kejang) infantil (SI) merupakan salah satu bentuk sindrom epilepsi pada bayi yang secara klinis ditandai dengan kejang berupa spasme (kejang) simetris pada leher, batang tubuh dan ekstremitas secara mendadak dan berlangsung singkat

Manifestasi klinis yang timbul sangat bervariasi, tergantung penyakit yang mendasarinya. Kejang biasanya sulit dikontrol dan sebanyak 80% akan berkembang menjadi retardasi mental yang berat. Tipe spasme dapat berupa fleksor, ekstensor atau kombinasi keduanya (campuran).

Manifestasi klinis yang timbul dapat dibedakan menjadi 2 yaitu manifestasi klinis dari penyakit yang mendasarinya dan gejala klinis dari infantile spasm

Manifestasi klinis dari penyakit dasar

Penyakit yang mendasari infantile spasms cukup banyak yaitu pada kasus simptomatis. Apabila ada kecurigaan adanya infantile spasms, maka perlu dicari manifestasi klinis yang kemungkinan menjadi penyebab. Perhatikan apakah ada kelainan kongenital, infeksi kongenital seperti TORCH, encefalitis atau meningitis, kumpulan gejala-gejala untuk sindrom Down, penyakit Sturge Weber dan sebagainya.
Tuberosklerosis dan sindrom Sturge Weber termasuk sindrom neurokutan atau fakomatosis yang mencakup lesi kulit dan susunan saraf, dan sering disertai kelainan pada mata dan viscera. Tuberosklerosis ditandai oleh trias yaitu epilepsi dan retardasi mental (kelainan saraf) dan adenoma sebaseum (kelainan kulit). Retardasi mental bervariasi dari ringan sampai berat. Bentuk epilepsi dapat berupa infantile spasms pada saat bayi, jenis parsial kompleks dan tonik klonik umum pada anak yang sudah besar. Adenoma sebaseum dapat ditemukan di pipi, dagu, dahi dan kulit kepala. Kelainan ini sebenarnya merupakan angiofibroma (hemartoma kutaneus) dan kelenjar sebaseum terlibat secara pasif, tidak berhubungan produksi sebum yang berlebihan atau jerawat. Selain itu, manifestasi kulit yang lain yaitu bercak kulit hipopigmen/hipomelanotik yang biasanya berbentuk oval atau tak beraturan, ukuran bervariasi dapat terlihat sejak lahir atau tidak nampak sama sekali. Pada pemeriksaan mata, didapatkan 50-80% kelainan di retina yaitu astrositoma yang berupa nodul, bercak keputihan, agak menimbul (fakomata). Kelainan ini tidak akan memberikan gejala atau menganggu penglihatan. Rabdomioma jantung yaitu tumor jinak fokal atau difus dan dapat infiltasi, yang merupakan komplikasi tuberosklerosis yang jarang terjadi. Manifestasi penyakit ini berupa gagal jantung yang progresif, aritmia dan kematian mendadak. Sebanyak 50-85% dari pasien rabdomioma merupakan pasien tuberosklerosis. Tumor jinak , yang terdiri dari campuran jaringan fibrosa, lemak, pembuluh darah dan otot polos, sebagian kistik dijumpai pada banyak organ seperti ginjal, jantung, hepar, lien, dan paru.
Manifestasi klinis sindrom Sturge Weber yaitu berupa nevus vaskular kongenital yang berwarna merah anggur di daerah muka bagian atas, kelopak mata superior atau daerah supraorbital. Angioma dapat melibatkan selaput mukosa nasofaring dan membran koroid mata serta visera lainnya. Glaukoma unilateral pada mata dan buftalmus dapat terjadi bersamaan dengan angioma membran koroid. Sebesar 75-90% pasien akan mengalami epilepsi fokal atau umum. Epilepsi biasanya merupakan manifestasi neurologis awal dan lebih sering terjadi pada usia kurang dari 1 tahun. Kejang yang terjadi dapat bersifat progresif dan refrakter kemudian diikuti dengan hemiparesis permanen atau sementara.

Manifestasi klinis infantile spasms

Manifestasi klinis yang paling khas untuk infantile spasms adalah adanya serangan spasme yang terjadi sebagai sekelompok/serumpun serangan (cluster). Satu kelompok serangan terdiri dari beberapa kali sampai ratusan kali serangan, bahkan ada pula yang mencapai ribuan kali serangan dalam sehari. Spasme berlangsung selama beberapa detik.
Pengulangan serangan ini merupakan tanda diagnostik yang sangat penting. Pada bayi yang berumur kurang dari 1 tahun, terlihatnya gerakan-gerakan berulang walaupun tidak khas seperti head nodding (mengangguk-anggukkan kepala), gerakan menyentak tiba-tiba dari tungkai, perlu dipikirkan adanya spasme infantil, apalagi bila disertai dengan keterlambatan perkembangan psikomotor atau kelainan neurologis lainnya.
Head nodding tidak digolongkan ke dalam bentuk dasar infantile spasms tapi termasuk bentuk atipikal, karena masih diperdebatkan. Tangisan atau jeritan biasanya terdengar segera setelah terjadinya spasme. Pada sebagian penderita, teriakan dapat mendahului suatu serangan spasme.
Rumpun serangan sering terjadi pada fase twilight yaitu beberapa saat sebelum tidur atau pada saat bayi mengantuk, baru bangun dari tidur dan dapat pula timbul selama tidur, walaupun hal ini jarang terjadi.6 Sebanyak 70-90% pasien infantile spasms, kejang akan diikuti dengan regresi perkembangan psikomotor dan seringkali berhubungan dengan keterlambatan perkembangan. Saat diagnosis ditegakkan, perkembangan yang normal hanya ditemukan sebanyak 10% dan sebesar 70% ditemukan adanya pemeriksaan neurologis yang abnormal. Kelainan neurologis pada kasus simptomatik lebih besar dibandingkan dengan idiopatik.
Spasme unilateral atau asimetris sangat jarang ditemukan dan biasanya menunjukkan kerusakan-kerusakan patologis otak.
Kelainan ini dapat pula disertai dengan kejang umum atau parsial. Bentuk dasar infantile spasme terbagi menjadi 3 tipe yaitu tipe fleksor, ekstensor, atau campuran kedua-duanya sesuai dengan jenis otot yang terkena.

Spasme ekstensor

Tipe spasme ini sebesar 19-23% dari kasus. Spasme ekstensor terdiri dari ekstensi leher dan batang tubuh secara mendadak, ekstensi simetris kedepan, abduksi pada ekstremitas atas serta ekstensi ekstremitas bawah pada pangkal paha dan lutut. Tipe ini juga disebut dengan spasme bersorak atau juga menyerupai refleks moro. Spasme ekstensor dan asimetris atau spasme unilateral sering berhubungan dengan kasus simptomatik.

Spasme fleksor

Spasme ini terjadi sekitar 34-42% kasus. Bayi terlihat tiba-tiba kejang, kontraksi otot fleksor, yang terlihat sebagai fleksi kepala, tubuh, dan tungkai serta aduksi. Disebut juga jack-knive convulsion(seperti pisau lipat), salaam spasm/ grusskrampfe (terlihat seperti orang yang menunduk memberi hormat. Serangan kejang yang terjadi sangat singkat, dapat berlangsung kurang dari 1 menit. Pada beberapa pasien, dapat berlangsung selama 10-15 menit bahkan lebih. Karena serangan cepat dan singkat, dikenal pula dengan sebutan blitz-krampfe (seperti kilat).
Pada tipe ini, ekstremitas aduksi sedemikian rupa sehingga bayi tampak seperti memeluk dirinya sendiri dan sering berhubungan dengan menangis. Setelah itu, penderita relaksasi kemudian kejang dapat berulang kembali, demikian seterusnya, sehingga dapat terjadi berkali-kali selama 1 hari.

Spasme campuran

Tipe spasme ini merupakan tipe yang tersering ditemukan yaitu sebesar 42-50% kasus. Pada spasme campuran, postur primernya mungkin berupa fleksi atau ekstensi leher dan batang tubuh, tetapi kontraksi ekstremitas berlawanan dengan postur primernya.

DIAGNOSIS

Riwayat Penyakit

Manifestasi Iktal

Spasme dimulai dengan kontraksi tonik dari otot-otot tubuh dan tungkai yang tiba-tiba, cepat dan perlahan-lahan relaksasi selama 0,5 – 2 detik.

Kontraksi dapat berlangsung 5 – 10 detik
Intensitas dapat bervariasi dari anggukan kepala yang halus sampai kontraksi yang cepat dari tubuh.
Spasme infantile biasanya terjadi berkelompok, sering beberapa lusin, dipisahkan oleh waktu 5 – 30 detik.
Spasme sering terjadi tepat sebelum tidur atau ketika akan bangun. Dapat dijumpai selama tidur walaupun hal ini jarang.

Spasme dapat fleksor, ekstensor atau campuran fleksi dan ekstensi.

Spasme fleksor terdiri dari kontraksi singkat pada otot-otot fleksor dari leher, tubuh dan tungkai. Dapat menyerupai gerakan memeluk diri sendiri dan sering berkaitan dengan tangisan. Pasien kemudian relaksasi dan kemudian kontraksi berulang. Serangan ini berlangsung berkelompok sepanjang hari dan berlangsung selama kurang dari 1 menit sampai 10-15 menit, atau lebih lama pada beberapa pasien.
Spasme ekstensor terdiri dari kontraksi otot-otot ekstensor dengan ekstensi yang mendadak dari leher dan tubuh dan ekstensi dan abduksi dari tungkai.
Spasme gabungan merupakan tipe yang paling sering, terdiri dari fleksi leher dan lengan dengan ekstensi kaki, atau fleksi kaki dengan ekstensi lengan.

Manifestasi Interiktal

Suatu kemunduran perkembangan psikomotor menyertai onset spasme pada 70-95% pasien.

Pemeriksaan Fisik Umum

Pemeriksan fisik penting untuk membantu mengidentifikasi etiologi spesifik yang dapat menunjukkan gejala sistemik dan neurologis (misalnya tuberous sclerosis)
Seringkali pasien dengan infantile spasm menunjukkan gambaran pemeiksaan fisik umum yang normal. Tidak ada gambaran fisik patognomonik yang dijumpai pada infantile spasm
Jika terdapat abnormalitas pada pemeriksaan fisik umum (misalnya adenoma sebaceum), etiologi spesifik dapat dijumpai
Gunakan lampu Wood untuk memeriksa kulit
Pasien dapat menunjukan keterlambatan pertumbuhan yang menengah hingga berat, yang merupakan temuan yang non spesifik dan lebih merupakan gambaran cedera otak yang mendasarinya, dan tidak menunjukkan sindroma epilepsy spesifik.

Pemeriksaan Neurologis

Pemeriksaan neurologis pada pasien dengan spasme infantile menunjukkan abnormalitas pada fungsi status mental, terutama defisit pada fungsi kognitif yang konsisten dengan keterlambatan atau kemunduran perkembangan
Abnormalitas pada tingkat kesadaran, fungsi nervus kranialis dan pemeriksaan reflex/sensorik/motorik merupakan temuan non spesifik dan lebih merupakan gambaran cedera otak yang mendasarinya atau efek pengobatan antikonvulsan daripada gambaran sindromanya
Tidak ada temuan patognomonik pada pemeriksaan neurologis pada pasien dengan infantile spasm.

Pemeriksaan Laboratorium

Sebelum memulai terapi, pertimbangkan pemeriksaan laboratorium berikut:

Darah lengkap, fungsi hati, fungsi ginjal, elektrolit, glukosa, kalsium, magnesium, fosfor, dan urin analisa dengan pemeriksaan mikroskopis.
Pemeriksaan metabolic mencakup glukosa, serum laktat dan piruvat, ammonia plasma, asam amino urin dan serum, asam organik, dan biotiinidase.
Kultur darah, urin dan CSF jika dicurigai infeksi.
Analisa CSF untuk jumlah sel, glukosa, protein, laktat, piruvat dan asam amino.

Pemeriksaan Imaging

CT-Scan

Anomali struktur otak seperti hidrosefalus, hydranencephali, skizencephali, dan agenesis corpus callosum dapat dikenali secara mudah dengan CT-Scan.
Sebagai tambahan, kalsifikasi serebral dapat dijumpai pada pasien dengan tuberous sclerosis atau infeksi congenital.

MRI dapat lebih baik dari CT-Scan dalam mendeteksi area disgenesis kortikal, gangguan migrasi neuron, atau gangguan myelinisasi.

Gambaran EEG

Tidak ada irama dasar yang dapat dikenali
Gelombang lambat dan gelombang spike dengan amplitudo tinggi dijumpai tersebar, irregular dengan amplitude bervariasi dan asinkron antara 2 hemisfer. Pola ini disebut hipsaritmia.
Selama tidur fase REM, EEG mendekati normal.
Rekaman iktal biasanya menunjukkan gelombang lambat, amplitude tinggi, kemudian aktivitas cepat atau melemah pada EEG. Hipsaritma menghilang antara pada suatu cluster dan muncul kembali pada akhir cluster.

PENYEBAB

Infantil spasme dapat diklasifikasikan menurut penyebab yaitu simptomatik, kriptogenik atau idiopatik.

Simptomatik

Pasien didiagnosa dengan simptomatik infantile spasm jika suatu faktor yang dapat diidentifikasi bertanggung jawab untuk sindroma ini. Tampaknya kelainan apapun yang dapat menyebabkan kerusakan otak data berkaitan dengan spasme infantil
Simpatomtik berarti penyebab west sindromenya di ketahui. Dimana penyebabnya di bagi atas 3 yaitu prenatal, perinatal dan post natal. Daftar penyebab yang dikelompokkan menjadi gangguan prenatal, gangguan perinatal, dan gangguan postnatal dapat dilihat dibawah ini.

Gangguan prenatal mencakup hidrosefalus, mikrosefali, hidransefali, skizensefali, sindroma Sturge Weber, trisomi 21, ensefalopati hipoksik-iskemik, infeksi congenital dan trauma
Gangguan perinatal mencakup ensefalopati hipoksik-iskemik, meningitis, ensefalitis, trauma dan perdarahan intracranial
Gangguan postnatal mencakup pyridoxine dependency, non ketotic hyperglycinemia, penyakit maple syrup, fenilketonuria, ensefalopati mitokondrial, meningitis, ensefalitis, penyakit degeneratif, defisiensi biotinidase dan trauma

Memeriksa seorang anak dengan infantile spasm untuk kemungkinan tuberous sclerosis adalah hal yang sangat penting, dan merupakan kelainan yang paling sering, dijumpai pada 10-30% kasus prenatal. Tuberous sclerosis merupakan penyakit yang diturunkan secara otosomal dominan dengan manifestasi yang bervariasi mencakup tumor jantung, tumor ginjal, malformasi kutaneus seperti lesi hipopigmentasi ash-leaf, dan kejang. Pada beberapa pasien, diagnosis familial tuberous sclerosis dijumpai hanya setelah seorang anak mengalami infantile spasm, dan suatu pemeriksaan ekstensif dari anak tersebut dan keluarganya menunjukkan penyakit genetic.

Kriptogenik

Pasien memiliki spasme infantile kriptogenik jika tidak ada penyebab diidentifikasi namun suatu penyebab dicurigai dan epilepsi dianggap sebagai simptomatik. Sebenarnya Kriptogenik termasuk kategori simtomatik namun penyebab yang spesifik tidak di ketahui.
Kategori ini biasanya terjadi pada bayi yang lahir normal dan perkembangan sebelum timbulnya kejang terlihat normal. Kadang-kadang beberapa anak dalam satu keluarga dapat menderita spasme infantil, hal ini juga termasuk kriptogenik, akibat adanya pengaruh genetik dan herediter.
Proporsi dari kasus kriptogenik bervariasi dari 8-42%. Rentang yang luas ini dapat berhubungan dengan definisi istilah “kriptogenik” dan usia saat diagnosis, karena penilaian tingkat perkembangan pada masa bayi cukup sulit

Idiopatik

Pasien dapat dianggap memiliki idiopatik infantile spasme jika perkembangan psikomotor yang normal muncul sebelum onset symptom, tidak ada penyebab awal atau sebab yang pasti ditemukan, dan tidak ada gangguan neurologi atau neuroradiologi ditemukan.
Disebut idiopatik jika tidak ada penyakit yang mendasarinya dan penyebab defenitif tidak di temukan. perkembangan psikomotor normal sampai onset serangan muncul atau sebelum terapi di mulai. Tidak di dapatkannya kelainan neurologis dan neuroradiologis. Bukti pencetus spasme juga tidak didapatkan.
Beberapa peneliti menggunakan kata “idiopatik” atau “kriptogenik” dengan maksud yang sama.

TERAPI WEST SYNDROME

Tujuan utama pengobatan pada Infantile spasm adalah meningkatkan kualitas hidup dengan mengontrol serangan spasme atau kejang, meminimalkan efek samping akibat pengobatan serta meminimalkan jumlah pemberian obat-obatan. Sebagian besar Infantile spasm resisten terhadap obat antiepilepsi standar.

Beberapa masalah dalam metodelogi yang digunakan menyebabkan kesukaran dalam penilaian studi klinikal terapetik.

Riwayat penyakit spasme infantile harus dipertimbangkan. Mungkin sulit untuk menentukan efikasi dari efek obat, karena setelah 12 bulan onset seizure, rata-rata 25% mengalami remisi spontan.
Ada berbagai faktor penyebab.

Hampir semua peneliti sepakat bahwa, hal yang paling penting dalam menentukan efikasi pengobatan dan outcome jangka panjang adalah penyebab spasme infantile itu sendiri.

Beberapa studi prospective single dan ouble blind telah dilakukan; paling banyak studi retrospektiv.
Dosis dari medikasi dan lama pengobatan bervariasi
Penentuan efek akut dari terapi memerlukan monitoring terhadap frekuensi kejang melalui metode yang objektiv (serial 24 jam EEG/video monitoring).

Pengobatan ditujukan terhadap

Penyakit dasar dan
Mengatasi spasmenya atau kejang.

Spasme diatasi dengan pemberian medikamentosa yang terdiri dari pengobatan

Lini pertama yaitu ACTH, prednison, vigabatrin, dan piridoksin (vitamin B6) sedangkan
Benzodiazepin, asam valproat, lamotrigin, topiramat, zonisamide dan diet ketogenik digunakan sebagai obat pilihan lini kedua.

Walaupun demikian, sayangnya tidak ada satu obat pun yang dapat memberikan hasil yang memuaskan dan kurangnya konsensus tentang pemilihan obat untuk pengobatan Infantile spasm.

1. Pengobatan Penyakit dasar

Pada kasus simptomatis, selain mengatasi serangan spasme, pengobatan juga harus ditujukan terhadap penyakit yang mendasarinya. Pengobatan penyakit dasar dapat berupa medikamentosa ataupun tindakan pembedahan.
Vigabatrin merupakan obat pilihan utama yang telah terbukti efektif dan sudah ada konsensus tentang tuberosklerosis yang diterbitkan pada tahun 2000. Pada penyakit Sturge Weber, penanganan tergantung dari manifestasi klinis. Fisioterapi dilakukan apabila ada kelumpuhan sedangkan wajah dapat diberikan krim.
Tindakan pembedahan pada pasien infantile spasm dilakukan apabila terdapat lesi fokal pada otak yang diidentifikasi dengan pemeriksaan teknik imaging. Lokasi fokus epileptiptogenik sebelum dilakukan tindakan pembedahan diidentifikasi dengan menggunakan video-EEG dan PET. Studi melaporkan bahwa dengan tindakan pembedahan pada lesi otak seperti tumor atau kista pada otak terbukti dapat mengatasi spasme. Reseksi lobus yang terlibat bahkan mungkin hemisferektomi. Hemiferektomi dapat dipertimbangkan pada bayi usia kurang dari 1 tahun dengan serangan spasme yang tak terkontrol.

2. Pengobatan untuk mengatasi kejang atau spasm

Terapi lini pertama dengan mengunakan Hormon adrenokortikotropik (ACTH), Steroid, vigabatrin, dan piridoksin (vitamin B6)
Terapi lini kedua dengan menggunakan Benzodiazepin, asam valproat, lamotrigin, topiramat, zonisamide dan diet ketogenik

Terapi Spasme Infantile dengan ACTH dan Kortikosteroid

Strategi lama

Sejak tahun 1958 telah dilaporkan bahwa ACTH dan kortikosteroid adalah obat yang paling efektif untuk spasme infantile. Menurut penelitian, sekitar 50-80% kasus telah menunjukkan pengurangan kejang dan hilangnya gambaran hypsaritmia pada EEG.
Pada masa lalu, ACTH dosis tinggi dan terapi jangka panjang (40-160 unit/hari selama 3-12 bulan) atau dosis rendah jangka pendek (5-40 unit/hari selama 1 – 6 minggu) telah digunakan. Insiden relapse yang tinggi setelah penghentian terapi, yaitu 30-65%.

Strategi baru : ACTH dosis rendah

Pada masa lalu, tidak ada jawaban yang jelas atas pertanyaan, mana yang lebih baik ACTH dosis rendah atau tinggi. Beberapa analisa retrospektiv, melaporkan bahwa ACTH dosis tinggi lebih baik daripada dosis rendah untuk mengkontrol kejang dan perbaikan gambaran EEG. (Lombroso 1983, Snead et al,1983). Akan tetapi (Rikkonen,1982 dan Fois 1987) melaporkan bahwa ACTH dosis tinggi tidak lebih baik dari dosis rendah. Pada masa yang sama, studi single bilind yang terbaru menunjukkan tidak ada perbedaan antara 2 grup obat.
Kesimpulan, ACTH dosis rendah 5-30 unit/hari tampaknya lebih sesuai, dengan durasi terapi antara 2 minggu dan 6 bulan bergantung kepada etiologi spasme dan respon pasien. Hal ini sudah diaplikasi dan direkomendasikan oleh beberapa peneliti (Fois dkk, 1987; Nolte dkk,1988; Hracovy and Frost,1989; Nolte dkk,1990; Kuriyama dkk,1992; Nolte dkk,1992)

Beberapa penulis menyatakan ACTH dan prednisone mempunyai potensi yang sama, tetapi beberapa yang lain menyatakan ACTH lebih baik.

Terapi dengan Vigabatrin

Vigabatrin (g-vinyl GABA) merupakan penghambat ireversibel aminotransferase (GABA-T), enzim yang dapat mendegradasi GABA sehingga kadar GABA dalam otak meningkat. Obat ini digunakan secara luas di Eropa sebagai obat lini pertama untuk infantile spasm tapi tidak disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) di Amerika Serikat.
Vigabatrin terutama efektif bila digunakan pada pasien tuberosklerosis kompleks dengan angka keberhasilan mencapai 70%. Waktu paruh kira-kira 6-8 jam. Pada studi Dosis yang adekuat belum didefinisikan, rentang dosis yang dipakai yaitu 18-200 mg/kg/hari. Dosis 100-150 mg/kg/hari lebih sering efektif.
Vigabatrin 200 mg/kg menunjukkan efek yang dramatis pada spasme. Pada suatu studi sepertiga pasien dengan simptomatik spasme menjadi bebas kejang, mencakup yang refrakter terhadap terapi yang lain.
American Academy of Neurology and the Child Neurology Society (2004) mengeluarkan rekomendasi bahwa vigabatrin mungkin efektif untuk pengobatan jangka pendek infantile spasm (level C, klas III dan IV). Efek samping yang dilaporkan yaitu efek sedasi 9-24% kasus, iritabilitas 4-9%, insomnia dan hipotonia pada 9% kasus. Penyempitan lapangan pandang merupakan efek samping yang paling banyak dilaporkan secara bermakna yaitu sebesar 10-40% pasien dewasa. Efek ini juga dilaporkan terjadi pada pasien anak-anak. Mengingat efek samping yang mungkin terjadi, maka pemeriksaan mata sebaiknya dilakukan sebelum penggunaan vigabatrin dan setiap 3 bulan selama pengobatan vigabatrin

Terapi dengan Piridoksin dosis tinggi

Terapi dengan Piridoksin dosis tinggi dan intravena globulin dosis tinggi juga telah dilaporkan memiliki manfaat dalam menangani anak dengan infantile spasme. Dosis awal 10-20 mg/kgBB/hr, titrasi ditingkatkan 10mg/kgbb setiap 3 hari. Dosis rumatan atau pemeliharaan 15-50 mg/kg/hari (100 – 400 mg/hr).
Tidak ada penelitian uji klinis tentang obat ini. Angka keberhasilan dilaporkan sebesar 13-29%. Caraballo, dkk (2004) menganjurkan penggunaan vitamin B6 dengan dosis 200-400 mg/hari per oral (25-50 mg/kg/hari) sebagai pilihan terapi alternatif Infantile spasm dengan sindrom Down karena respon yang cepat dalam waktu 2 minggu tanpa adanya efek samping.

Terapi dengan Valproat Dosis Tinggi

Valproat tampaknya terapi alternative yang paling menjanjikan, selain ACTH. Mekanisme kerja asam valproat dalam mengatasi kejang yaitu menghambat GABA transminase yang akan menghambat terjadinya degradasi GABA dan glutamat dekarboksilase yang memudahkan sintesis GABA sehingga kadar GABA dalam otak akan meningkat. Meningkatkan efek inhibisi postsinaptik GABA, menghambat pembentukan gelombang paku dan jaras neuronal eksitatorik.
Rentang dosis asam valproat yaitu 40-100 mg/kg/hari dengan dosis awal 15-20 mg/kgbb/hari dalam 2-4 dosis dalam 1-4 hari kemudian disusul dengan dosis rumatan 30-60 mg/kg/hari. Berdasarkan penelitian, dengan dosis rendah 20 mg/hari sekitar 20% pasien menjadi bebas kejang, dengan dosis sampai 100 mg/hari sekitar 40-65% pasien dan dengan dosis tinggi, 100-300 mg/ kg/hari 78% pasien menjadi terkontrol
Efek samping yang dapat timbul yaitu mual, muntah, nyeri perut, pankreatitis akut, ruam kulit, mengantuk, perubahan perilaku, tremor, rambut rontok, serta dapat bersifat hepatotoksik yang fatal terutama bila diberikan pada bayi

Terapi dengan Benzodiasepin

Golongan benzodiazepin diberikan apabila kejang tidak dapat diatasi dengan pemberian ACTH atau steroid.

Nitrazepam

Obat nitrazepam terbukti paling efektif dalam menghilangkan infantle spasm dibandingkan dengan jenis benzodiazepin yang lainnya.
Dosis yang diberikan 0,6-1,0 mg/kg/hari dibagi 3 dosis.
Efek samping yang dilaporkan adalah mengantuk, ataksia, hipotonia, eksaserbasi kejang umum dan hepatotoksik.

Klonazepam

Mekanisme klonazepam yaitu mengikat reseptor channel ion klorida -A-GABA dan menghambat kerja GABA sehingga dapat meningkatkan penyaluran ion klorida.
Dosis efektif klonazepam antara 0,1-0,3 mg/kg/hari dibagi dalam 3 dosis dan respon pengobatan terjadi dalam 1-3 minggu pengobatan.
Efek samping yang sering terjadi adalah mengantuk, ataksia, perubahan tingkah laku, hipersalivasi dan hipersekresi bronkus.

Diazepam

Diazepam merupakan obat yang paling jarang digunakan untuk pengobatan infantile spasm. Sebanyak 4 dari 5 pasien infantile spasm memberikan respon terhadap diazepam. Namun ada yang melaporkan bahwa diazepam kurang efektif dibandingkan dengan nitrazepam.

Diet ketogenik

Diet ketogenik sudah lama digunakan untuk pengobatan epilepsi anak terutama epilepsi refrakter yaitu lebih dari 80 tahun. Diet ini terdiri dimulai dari periode puasa dan restriksi cairan sampai keton bodis tampak pada urin kemudian diikuti dengan pemberian makanan tinggi lemak, protein yang adekuat dan rendah karbohidrat.
Puasa dilakukan pada malam hari sebelum diet dimulai dan rasio antara lemak dan karbohidrat yaitu 3:1. Ini disebut sebagai initial-fasting ketogenic diet yang bertujuan untuk memacu terjadinya ketosis lebih cepat dan untuk adaptasi metabolik pada keadaan ketosis sehingga kejang dapat dikontrol. Non-fasting ketogenic diet yaitu dimulai dengan pengenalan secara bertahap makanan yang tinggi lemak dengan diet yang biasa dan tidak memerlukan puasa dan restriksi cairan.
Pemberian diet ketogenik menunjukkan adanya penurunan kadar insulin dalam darah (pada keadaan puasa) dan peningkatan kadar kortisol yang potensial mempengaruhi eksitabilitas neuronal dan neurotransmiter. Secara logika, diet ketogenik mempunyai efek tidak langsung terhadap CRH namun perlu penelitian lebih lanjut.
Efek samping pemberian diet ketogenik yaitu dapat menyebabkan konstipasi, hipoglikemia, muntah, hiperlipidemia, hiperkolesterolemia, dehidrasi, hipoproteinemia berat, anemia hemolitik, batu kandung empedu dan peningkatan enzim hati.
Sebelum pemberian diet ketogenik harus dilakukan skrining untuk mengetahui adanya kelainan metabolik yang dapat memperburuk ketogenik diet seperti defisiensi piruvat karboksilase, porfiria, defisiensi karnitin, kelainan mitokondria, defek oksidasi asam lemak. Neal, dkk (2008) mendapatkan kejadian efek samping sebesar 25% kasus dengan konstipasi merupakan efek samping yang tersering dan terberat

American Academy of Neurology and Child Neurology Society (2004) menyimpulkan bahwa :

ACTH mungkin efektif untuk terapi spasme infantile jangka pendek dan perbaikan gambaran hypsaritmia pada EEG.(Level B)
Kurang bukti untuk merekomendasikan dosis optimum dan durasi pengobatan dengan ACTH untuk terapi spasme infantile.( Level U)
Tidak ada bukti yang cukup untuk menunjukkan kortikosteroid oral efektif dalam pengobatan spasme infantile. (Level U)
Vigabatrin mungkin efektif untuk pengobatan spasme infantile jangka pendek. (Level C, kelas III dan IV)
Vigabatrin juga mungkin efektif bagi pengobatan jangka pendek spasme infantile pada mayoritas anak-anak dengan tuberous sclerosis. (Level C,kelas III dan IV)
Tidak ada bukti yang cukup untuk merekomendasikan asam valproat dalam pengobatan spasme infantile. (Level U, kelas II dan IV)
Tidak ada bukti yang cukup untuk merekomendasikan lamotrigin dalam pengobatan spasme infantile. (Level U, kelas II dan IV)
Tidak ada bukti yang cukup untuk merekomendasikan piridoksin dalam pengobatan spasme infantile. (Level U, kelas II dan IV)
Tidak ada bukti yang cukup untuk merekomendasikan benzodiazepin dalam pengobatan spasme infantile. (Level U, kelas II dan IV)

PROGNOSIS

Umumnya prognosis jangka panjang jelek, dan langsung berhubungan dengan etiologi.
Infan dengan sindroma west idiopatik, mempunyai prognosa yang lebih baik, dibandingkan infan dengan sindroma west simptomatik. Hanya 14% infant dengan sindroma west simptomatik mempunyai perkembangan kognitiv yang normal atau borderline, berbanding 28-50% infan dengan sindroma west idiopatik.
Retardasi mental berat dijumpai pada 70% pasien, sering dengan masalah psikiatri seperti autis atau hiperaktivitas.
Jarang spasme infantile dapat menetap hingga dewasa. Lima puluh hingga tujuh puluh persen pasien berkembang menjadi seizure tipe lain. Delapan belas hingga lima puluh persen pasien berkembang menjadi Lennox Gastaut Sindrom.

KESIMPULAN

Tujuan terapi pada anak dengan sindroma west adalah mendapatkan kualitas hidup yang baik tanpa seizure, efek samping minimal dari terapi, dan jumlah obat-obatan yang sedikit.
Obat-obatan seperti ACTH dan antiepilepsi konvensional merupakan terapi utama pada sindroma west. Sayangnya tidak ada suatu terapi medis yang memberikan hasil yang memuaskan.

DAFTAR PUSTAKA