SINDROMA GUILLAIN – BARRE
PENDAHULUAN
Nama lain dari penyakit ini yaitu Postinfectious Polyneuritis atau Acute Demyelinating Polyneuropathy. Penyakit ini pertama kali ditemukan oleh Landry pada tahun 1859, ia menggambarkan pada penyakit ini terdapat paralisis flaksid pada ekstremitas yang terus menjalar ke atas, paralisis bulbar dan meninggal dalam satu minggu. Guillain Barre syndrome (GBS) merupakan sindroma klinis dari kelemahan akut ekstremitas tubuh, yang disebabkan oleh kelainan saraf tepi dan bukan oleh penyakit sistemis.
Pada tahun 1916 Guillain Barre dan Sthrol membuat deskripsi tentang penyakit ini yaitu suatu sindroma kegagalan motorik, penurunan refleks tendon, sedikit gangguan sensorik dengan hiperalbuminosis cairan cerebrospinal tanpa reaksi sitologik yang jelas.
|
|
Guillain Barre syndrome ( GBS ) adalah suatu kelainan sistem kekebalan tubuh manusia yang menyerang bagian dari susunan saraf tepi dirinya sendiri dengan karekterisasi berupa kelemahan atau arefleksia dari saraf motorik yang sifatnya progresif. Kelainan ini kadang kadang juga menyerang saraf sensoris, otonom, maupun susunan saraf pusat.
Guillain Barre Syndrom merupakan penyakit yang paling banyak menyebabkan polineuropati akut, yang mana ditandai dengan adanya paralisis motorik yang berlangsung sangat progresif yang menjalar dari tungkai ke badan dan otot – otot pernafasan. Juga dapat menyebar ke otot wajah dan bulbar. Keadaan ini disebut paralysis ascending Landry.
PENYEBARAN PENYAKIT
Insidens penyakit ini per tahun yaitu 1,8 per 100.000 populasi dengan angka kejadian lebih banyak menyerang pria dibanding wanita, yaitu dengan ratio pria:wanita = 2,3 : 1,2. Perubahan musim dan cuaca tidak mempengaruhi banyaknya angka kejadian. Namun peningkatan usia akan meningkatkan rasio terkenanya penyakit ini, yaitu dari 0,8 pada usia kurang dari 18 tahun, menjadi 3,2 pada usia diatas 60 tahun. Rasio penyakit ini juga meningkat seiring waktu, yaitu dari 1,2 pada tahun 1935-1956 menjadi 2,4 pada tahun 1970-1980. Penyakit ini tidak hanya menyerang Negara tertentu, tetapi menyebar hampir diseluruh Negara di dunia.
PENYEBAB
Sampai saat ini penyebab pasti Sindrom Guillain Barre masih menjadi bahan perdebatan. Dengan melihat keadaan klinis yang mendahului penyakit ini banyak teori yang dikaitkan dengan penyakit ini seperti:
Infeksi
- 50% dari penderita mengalami infeksi dalam waktu 10-14 hari sebelum timbulnya gejala, biasanya pasien mengalami infeksi traktus respiratorius bagian atas atau gangguan gastrointestinal yang umumnya disebabkan oleh virus. Bisa juga terjadi pada pasien – pasien yang terinfeksi measles, mumps, rubella, varicella, Cytomegalo virus , Coxsackie virus, Echo virus, Ebstein barr virus, herpes simpleks, adeno virus, virus Influenza, hepatitis B, Mycoplasma, Salmonella, Campylobacter.
- 5-10% kasus terjadi setelah tindakan pembedahan, juga setelah anestesi spinal atau epidural.
- Dikaitkan dengan penyakit limfoma Hodgskin dan limfoma non hodgskin.
- 3% penderita dengan sindrom ini, 8 minggu sebelumnya mengalami vaksinasi. Jenis vaksinasi yang dilaporkan sebagian besar yaitu influenza. juga bisa disebabkan setelah vaksin rabies, polio virus.
PATOLOGI
Secara makroskopik tidak ditemukan adanya perubahan pada saraf pasien penderita GBS. Namun secara mikroskopik tampak adanya infiltrasi sel mononuclear di perivenula dan ditemukan adanya demielinisasi segmental di susunan saraf tepi.
Meskipun penyakit ini sering didahului oleh bermacam – macam penyakit, namun patologi yang ditemukan sama pada semua pasien GBS. Infiltrasi perivenula terdiri atas limfosit berukuran kecil sampai sedang, makrofag dan sedikit sel PMN pada stadium awal penyakit. Namun pada stadium lanjut ditemukan adanya sel plasma dan sedikit sel mast. Limfosit yang berukuran kecil sampai sedang akan mudah untuk keluar dari vena masuk ke dalam parenkim saraf. Limfosit yang berukuran besar akan mengalami transformasi secara aktif melalui fagositosis oleh makrofag.
Daerah yang terinflamasi akan diinfiltrasi sel mononuclear kemudian akan terjadi demielinisasi segmental. Pada mulanya yang terlihat hanya limfosit saja, tapi setelah 2-3 minggu, dengan berkembangnya penyakit, yang mendominasi adalah sel makrofag.
Makrofag berperan penting dalam terjadinya destruksi myelin. Makrofag menyebabkan lamella myelin terpisah dan mencerna membran yang terpisah. Destruksi myelin berlangsung progresif ke arah lokasi sentral nucleus sel schwann. Dengan mikroskop cahaya dapat terlihat myelin yang terputus dan berbentuk ovoid juga makrofag yang mencerna myelin.
Peningkatan aktivitas asam posphatase dan asam proteinase menandakan aktivasi lisosom dalam makrofag. Lesi inflamasi yang hebat menyebabkan terjadinya demielinisasi sampai mengakibatkan terputusnya akson dan degenerasi wallerian. Leukosit PMN juga tampak pada lesi yang hebat, mungkin sebagai respons dari jaringan yang nekrotik. Pada kasus dengan degenerasi wallerian yang luas, dalam sel cornu anterior dapat terlihat central chromatolysis. Sedang pada keadaan degenerasi axonal dapat terlihat atrofi serabut otot akibat denervasi.
PROSES TERJADINYA SINDROM GUILLAIN BARE
Patogenesis Sindroma Guillain Barre sampai saat ini masih belum jelas. Tetapi beberapa penelitian mempunyai kecenderungan peranan dasar patogenesa yang bersifat imunologik, Infeksi viral atau infeksi gabungan virus dan bakteri yang mendahului penyakit ini sering memberi kesan adanya respons yang diperantarai oleh sel.
Patologi GBS yaitu inflamasi sel T di perivenula, mendukung patogenesis GBS diperantarai sel. Respons yang diperantarai sel dimulai dengan presentasi antigen spesifik dan berhubungan dengan kompleks major histocompatibility – antigens. Sel T tidak dapat berproliferasi atau mengaktivasi makrofag tanpa adanya antigen. Kompleks MHC – antigen mengaktifkan T helper untuk menghasilkan gamma interferon dan TNF yang akan mengaktifkan makrofag, dengan akibat destruksi sel schwann. T-helper juga menghasilkan interleukin-2 yang mengaktivasi pertumbuhan sel B sehingga menghasilkan antibodi. Kompleks antigen dan antibodi tersebut akan mengaktivasi komplemen sehingga menyebabkan lisisnya sel schwann, aktivasi dan kemotaksis makrofag, peningkatan permeabilitas vaskuler dan degranulasi sel mast. Jadi dalam keadaan ini aktivasi komplemen berpartisipasi secara langsung atau secara tidak langsung dalam merusak myelin.
|
Bukti – bukti bahwa imunopatogenesis merupakan mekanisme yang menimbulkan jejas saraf tepi pada sindroma ini adalah:
- Didapatnya antibodi atau adanya respons kekebalan seluler terhadap agen infeksi pada saraf tepi.
- Adanya auto antibodi atau kekebalan seluler terhadap system saraf tepi.
- Didapatnya penimbunan kompleks antigen antibodi pada pembuluh saraf tepi yang menimbulkan proses demielinisasi saraf tepi.
GEJALA KLINIS
Penyakit ini menyerang semua umur, tetapi lebih banyak menyerang pria. Kasus yang terjadi dapat digolongkan menjadi 2 bagian, yaitu primer bila tidak didahului oleh sakit dan sekunder bila terjadi setelah timbulnya infeksi, tetapi yang sekunder frekwensinya sangat sedikit, karena sering terjadi infeksi dengan gejala subklinis sehingga diagnosa sulit untuk ditegakkan.
Periode laten dari mulai infeksi sampai timbulnya gejala neurologi bervariasi dari 1-28 hari dengan rata-rata 9 hari. Kebanyakan pada mulanya, pasien mengeluhkan paresthesia pada ekstremitas bawah, tetapi 1/3 kasus juga menggambarkan kelemahan otot sebagai gejala awal. Kelemahan otot, biasanya diikuti dengan cepat paralisis flaksid pada otot perifer ekstremitas. Kelumpuhan yang terjadi simetris, dimulai dari ekstremitas bawah dan menyebar naik ke badan, dan ekstremitas atas. Juga dapat melibatkan saraf kranial. Saraf kranial yang banyak terkena yaitu saraf VII, biasanya bilateral. Selain itu juga dapat menyerang nervus 1,2,3,4,6 dan saraf perifer. Papiledema mungkin ditemukan ketika terjadi peningkatan yang nyata kadar protein dalam LCS. Gangguan otonom, terlihat pada 25% kasus, biasanya terjadi retensio urin dengan distensi vesica urinaria, takikardi, tekanan darah yang tidak beraturan.
Gejala sensoris biasanya tidak begitu berat bila dibanding dengan gejala motorik, dan biasanya terdiri dari paresthesia pada kedua tungkai yang kemudian menyebar ke ekstremitas atas. Juga dijumpai adanya rasa nyeri tekan otot dan sensitivitas saraf terhadap tekanan. Pada keadaan yang berat, bisa terjadi kegagalan respirasi sebagai komplikasi yang utama, yang memerlukan tracheostomi dan bantuan pernafasan.
Pada perjalanan penyakitnya terdapat 3 periode yaitu:
- Periode progresif dimana gangguan fungsi motorik berlangsung progresif baik distribusi maupun derajat kelumpuhan keadaan klinis berlangsung lebih kurang 9 hari.
- Periode stabil selama 2-4 minggu.
- Periode penyembuhan bisa berlangsung 3-4 minggu bahkan lebih. Penyembuhan sempurna terjadi bila tidak ada kerusakan yang berat dan terjadi pada usia muda.
DIAGNOSIS
Kriteria diagnosa GBS yang ditetapkan oleh ad hoc committee of the National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke (NINCDS) pada tahun 1978 yaitu:
- Kelemahan progresif motorik ekstremitas atas dan atau bawah. Kelemahan mungkin didahului oleh timbulnya kelemahan refleks tendon dalam.
- Tidak ada atau berkurangnya refleks tendon dalam.
- Kelemahan progresif motorik yang berlangsung cepat, dengan keadaan stabil dicapai dalam 4 minggu.
- Distribusi kelemahan relatif simetris.
- Gejala sensoris tidak begitu hebat
- Dapat mengenai saraf cranial, seperti terjadi kelumpuhan otot wajah bilateral, kelumpuhan otot ekstraokular, bulbar palsy.
- Perbaikan, biasanya terjadi 2-4 minggu setelah penghentian progresif.
- Disfungsi otonom.
- Tidak adanya demam pada saat timbulnya gejala neurologi.
- Pada LCS terdapat peningkatan protein dengan atau tanpa pleositosis (albuminocytologic dissociation), terlihat setelah 1 minggu timbul gejala.
- Dijumpai 10 atau sedikit leukosit mononuclear per mm3 LCS.
- Abnormal gelombang F , perlambatan atau hambatan konduksi motor – nerve.
- Kelemahan yang tidak simetris dan menetap.
- Disfungsi vesica urinaria dan usus yang menetap.
- Didahului oleh timbulnya disfungsi vesica urinaria dan usus.
- Pada LCS ditemukan leukosit mononuclear lebih dari 50 per mm3.
- Adanya leukosit PMN pada LCS.
- Adanya gejala neurologi yang nyata.
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Polineuropati defisiensi vitamin.
- Perjalanan penyakit progresif lambat (berbulan – bulan), gejala sensorik yang menonjol, kelemahan otot bagian distal, jarang mengenai otot pernafasan, saraf kranialis atau saraf otonom. Pada LP tidak ada kenaikan protein liquor.
- Kelemahan otot terutama yang sering digunakan seperti otot bola mata, otot – otot untuk menelan, berbicara. Tidak ada keluhan sensorik. Tes prostigmin membaik. Didapatkan pembesaran tymus.
- Kelemahan otot pada pagi hari sehabis bangun tidur. Tidak ada keluhan sensorik yang diakibatkan oleh kadar kalium serum yang rendah. Dengan infuse KCl dalam larutan elektrolit akan membaik gejalanya.
- Kelemahan otot terjadi setinggi lesi ke bawah dan tidak pernah mengenai otot wajah dan orofaring. Biasanya refleks menghilang bila terjadi spinal shock. Gejala sensoris biasanya segmental sesuai dengan lesi. Terjadi inkontineasia urin yang persisten. Tetapi jarang terjadi gangguan pernafasan.
- Terjadi beberapa jam sampai beberapa hari setelah minum obat. Ganguan pernafasan terjadi sebelum timbulnya kelemahan otot. Juga sering terjadi ptosis dan internal ophthalmoplegia. Protein LCS biasanya normal.
- Sering terjadi kelemahan pada leher dan tubuh,namun tidak dijumpai adanya gangguan sensorik. Refleks biasanya normal tapi bisa sedikit menurun. Tidak ditemukannya disfungsi otonom juga jarang melibatkan saraf cranial. Sering dijumpai fenomena Raynauds dan terjadi rash. Tidak ada kenaikan protein LCS. Pada EMG ditemukan fibrilasi.
- Terjadi demam, gejala sensoris yang terjadi asimetris begitu juga kelemahan yang terjadi asimetris. Jarang mengenai saraf cranial, tapi bila mengenai saraf tersebut biasanya asimetris. Tidak ada kenaikan protein dalam LCS.
- Kelemahan otot tidak simetris dan sering terdapat atrofi otot. Dijumpai adanya demam tapi jarang terjadi gangguan sensorik. Pada LCS ditemukan pleositosis.
- Ada demam dan gangguan sensoris biasanya unilateral. Otot kaki lemas tetapi asimetris. Refleks pada tangan normal. Paresis bulbar tipe spasme, asimetris dan terjadi hydrophobia. Sering terjadi gangguan pernafasan dengan tipe pernafasan periodic, irregular. Pada LCS ditemukan pleositosis.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Jumlah sel darah putih dan kecepatan sedimentasi dalam batas normal, kadang – kadang meningkat akibat efek penyakit terdahulu.
- Ditemukannya peningkatan jumlah protein dalam LCS setelah 10 hari timbul gejala neurologist, tetapi hitung jenis sel normal atau meningkat sedikit, tetapi kurang dari 50/mm3. sel yang dominant yaitu mononuclear (limfosit).
- Pemeriksaan EMG menunjukkan penurunan kecepatan hantar saraf dan gelombang F yang abnormal.
TATALAKSANA PERAWATAN DAN PENGOBATAN
A. Perawatan
- Perawatan yang baik dan intensif adalah hal yang paling penting dan perlu mendapat perhatian khusus, sebab dengan perawatan yang intensif dan fisioterapi yang baik, maka komplikasi dapat dikurangi serta cacat dapat dibatasi dan kesembuhan diusahakan cepat terjadi.
- Perawatan umum:
- Penderita mempunyai keterbatasan dalam pergerakan dan terpaksa berada dalam posisi tidur yang lama, yang harus diperhatikan adalah:
- Mencegah timbulnya luka baring / bed sores dengan perubahan posisi tidur.
- Pengamatan terhadap kemungkinan deep veins trombosis.
- Pengeluaran secret dari saluran nafas.
- Pergerakan sendi – sendi secara pasif.
- Pemberian cairan dan elektrolit terutama natrium karena penderita sering mengalami retensi cairan dan hiponatremi disebabkan sekresi hormone ADH berlebihan.
- Perawatan khusus:
- Pernafasan:
- Walaupun pasien masih bernafas spontan, monitoring fungsi respirasi dengan mengukur kapasitas vital secara regular sangat penting untuk mengetahui progresivitas penyakit, kapasitas vital lebih akurat memprediksi gagal nafas daripada analisa gas darah. Pasien dengan kapasitas vital ,15ml/kg BB disertai peningkatan PCO2 lebih dari 60%, penurunan PO2 kurang dari 70% mutlak perlu alat Bantu nafas. Pasien ini harus dirawat di ICU.
- Kardiovaskuler:
- Monitoring yang ketat terhadap tekanan darah dan EKG sangat penting karena gangguan fungsi otonom dapat mengakibatkan timbulnya hipotensi atau hipertensi yang mendadak serta gangguan irama jantung. Hipotensi dan hipertensi yang berlangsung sementara tidak perlu diobati, tetapi hipotensi yang menetap dan mengganggu perfusi ginjal dan otak harus diatasi dengan pemberian cairan. Hipertensi yang diakibatkan oleh peningkatan aktivitas saraf simpatis dapat diberikan propanolol. Gangguan irama jantung bisa berupa sinus takikardi, sinus bradikardi, atrial flutter, atrial fibrilasi, bahkan sinus arrest.
- Cairan, elektrolit, nutrisi:
- Ileus paralitik tekadang ditemukan terutama pada fase akut sehingga parenteral nutrisi perlu diberikan pada keadaan ini. Pada sindrom ini juga sering terjadi gangguan sekresi ADH sehingga perlu diperhatikan pemberian cairan dan elektrolit.
- Sedativa dan analgesic:
- Pada penderita yang tidak memakai alat Bantu nafas, obat – obat sedative harus dihindari karena akan memperburuk fungsi pernafasan. Untuk mengatasi nyeri sering digunakan obat golongan NSAID.
- Antibiotika:
- Pada pasien yang berbaring lama dan menggunakan alat bantu nafas, frekwensi timbulnya pneumonia cukup tinggi, sehingga dibutuhkan antibiotika yang disesuaikan dengan hasil kultur dan resistensi kuman.
Pengobatan meliputi:
- Pengobatan dengan steroid
- Kortikosteroid mungkin mempercepat waktu untuk mulainya perbaikan tetapi tidak untuk mengurangi beratnya penyakit. Dosis tinggi steroid belakangan ini banyak digunakan pada pasien yang tidak bisa melakukan pergantian plasma, misalnya pada kelainan kardiovaskuler yang berat. Dapat digunakan methylprednisolone 500mg per hari untuk 5 hari tanpa adanya efek samping.
- Pengobatan dengan imunosupresan
- Imunosupresan adalah obat yang bekerja pada supresi sensitisasi sel limfosit yang tidak normal yang mengakibatkan reaktivitas imunologik yang merugikan. Obat yang digunakan azatioprin, siklopospamid, klorambusil, anti limfosit globulin (ALG). Azatioprin bekerja melalui hambatan resepator humoral dan seluler sedangkan siklofosfamid menghambat replikasi sel terutama limfosit B. klorambusil bekerja pada tempat yang sama dengan ALG, berperan dalam menghambat secara kuat respon imunologik seluler.
- Plasma peresis
- Digunakan pada fase akut. Prinsipnya yaitu pertukaran plasma dan pemisahan komponen plasma yang mengandung antibodi – antigen, kompleks immune secara kontinu dengan teknik limfositoferesis. Hasil plasma peresis berhasil memperbaiki gejala klinis secara cepat.
- Sebelum dilakukan plasma peresis perlu dipertimbangkan derajat penyakit, umur, kondisi umum pasien. Keberhasilan plasma peresis terutama pada usia muda dan dilakukan pada fase progresif awal sebelum terjadi kerusakan saraf tepi, yaitu pada awal 2 minggu timbulnya onset dilakukan tiap hari selama 5 hari berturut-turut. Pergantian plasma ini juga aman untuk anak – anak dan tanpa komplikasi pada kehamilan.
- Kontra indikasi relatif tindakan ini adalah pada penderita gagal hati, kelainan elektrolit yang berat, dan perdarahan yang aktif. Kontra indikasi mutlak pada hipotensi yang tidak bisa ditanggulangi dengan pergantian cairan, infark miokard yang baru (dalam 6 bulan), penderita yang dicurigai akan terjadi infark miokard, gagal ginjal dan hati yang berat.
- Immunoglobulin
- Pemberian immunoglobulin dapat mempercepat penyembuhan. Intravenous gamma globulin diberikan dengan dosis 0,4 g/kgBB/hari selama 5 hari secara terus menerus.
- Reaksi (hipotensi, flushing wajah, sakit kepala, keram otot, demam, dan mual) cenderung ringan, terjadi pada awal dan biasanya berhubungan dengan kecepatan infuse. Infuse distop atau dilambatkan untuk 30 menit, biasanya pemberian IVIG bisa dimulai lagi dengan kecepatan yang tinggi. Dapat terjadi anafilaksis, tetapi jarang sekali, terutama terjadi pada orang yang defisiensi IgA.
PROGNOSIS
80% pasien sindoma Guillain Barre membaik meskipun memakan waktu berbulan – bulan. Faktor yang memperburuk prognosa adalah gangguan otonom, gangguan otot pernafasan, adanya kelemahan pada EMG, usia pasien yang tua. Pada EMG jika didapatkan kecepatan konduksi saraf yang abnormal tetapi tidak ada potensial fibrilasi selama perjalanan penyakit, maka perbaikan akan berlangsung cepat. Mortalitas sindrom Guillain Barre adalah 3-5%. Penyebab kematian pada GBS yaitu pneumonia, adult respiratory distress syndrome akibat aspirasi, sepsis, infark miokard, dan emboli pulmonal.
DAFTAR PUSTAKA