TERAPI INSULIN PADA PASIEN DIABETES MELITUS
PENDAHULUAN
Diabetes melitus merupakan penyakit yang progresif, dimana tanpa pengolahan yang baik, pasien mendapatkan komplikasi baik akut ataupun kronis. Kendali hiperglikemia atau kadar gula darah yang buruk merupakan salah satu penyebab terpenting terjadinya komplikasi. Diabetes melitusatau DM berasal dari bahasa Yunani yaitu διαβαίνειν, diabaínein, tembus atau pancuran air. Dalam bahasa latin kata mellitus, rasa manis yang juga dikenal di Indonesia dengan istilah penyakit kencing manis adalah penyakit akibat kelainan metabolik yang disebabkan oleh ketidakmampuan organ pankreas untuk memproduksi hormon insulin dalam jumlah yang cukup, atau tubuh tidak dapat menggunakan insulin yang telah dihasilkan oleh pankreas secara efektif, atau gabungan dari kedua hal tersebut.
Seperti diketahui, pada keadaan normal semua sel dalam tubuh manusia membutuhkan gula agar dapat bekerja dengan normal. Gula atau glukosa ini dapat masuk ke seluruh sel-sel tubuh melalui bantuan hormon insulin. Apabila jumlah insulin dalam tubuh tidak cukup, atau jika sel-sel tubuh tidak bisa memberikan respon terhadap insulin sehingga insulin yang dihasilkan tidak bisa termanfaatkan secara optimal, maka akan terjadi penumpukan gula dalam darah.
Beberapa klasifikasi diabetes melitus telah diperkenalkan, berdasarkan metode presentasi klinis, umur awitan, dan riwayat penyakit. Klasifikasi yang diperkenalkan oleh American Diabetes Association (ADA) berdasarkan pengetahuan mutakhir mengenai patogenesis atau perjalanan penyakit sindrom diabetes dan gangguan toleransi glukosa. Klasifikasi ini telah disahkan oleh World Health Organization (WHO) dan telah dipakai di seluruh dunia. Empat klasifikasi klinis gangguan toleransi glukosa yaitu Diabetes melitus tipe 1 dan 2, Diabetes gestasional (diabetes kehamilan), dan Diabetes Tipe khusus lain. Mengenai klasifikasi Diabetes melitus dapat dilihat pada tabel berikut.
DIABETES MELITUS YPE 1
- (destruksi sel beta, umumnya menjurus kedefisiensi insulin absolut)
- A. Melalui proses imonologik
- B. Idiopatik
| ||||||||
DIABETES MELITUS TYPE 2
- (bervariasi mulai yang predominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yang predominan gangguan sekresi insulin bersama resisensi insulin)
| ||||||||
DIABETES MELITUS TYPE LAIN
| ||||||||
DIABETES KEHAMILAN
|
Diabetes melitus tipe 1, yakni diabetes mellitus yang disebabkan oleh oleh kurangnya produksi hormon insulin oleh organ pankreas, sampai sekarang penyebab pasti belum diketahui, namun diduga terjadi karena proses autoimun yang dipicu oleh infeksi virus yaitu proses dimana karena adanya infeksi virus, sistem pertahanan tubuh kita sendiri akan menyerang sel beta pankreas yang merupakan sel pada pankreas penghasil hormon insulin, sehingga sel beta tersebut menjadi rusak yang kemudian berakibat pada kegagalan produksi insulin, sehingga insulin tidak atau kurang dihasilkan, akibat selanjutnya gula darah yang seharusnya dirubah oleh insulin menjadi energi di otot tidak bisa terjadi, akibatnya terjadilah penumpukan glukosa dalam darah sehingga inilah yang disebut diabetes type type 1. Selain itu diduga adanya hubungan dengan faktor genetik human leukocyte antigen (HLA) yang menyebabkan kerentanan genetik sehingga ada kecenderungan untuk mengidap ataupun mewariskan diabetes.
Diabetes melitus tipe 2, yakni diabetes mellitus yang terjadi karena dua penyebab dasar. Penyebabnya penurunan respon jaringan perifer terhadap insulin sehingga penggunaan hormon tersebut menjadi tidak efektif.yang dinamakan resistensi insulin. Resistensi insulin berarti ketidakmampuan sel untuk berespon terhadap kadar insulin normal, terutama di dalam otot, hati, dan jaringan lemak. Biasanya di hati insulin bertugas untuk menekan produksi glukosa yang dilepaskan oleh hati, namun pada keadaan resistensi insulin, insulin tidak dapat menekan produksi glukosa dari hati akibat produksi glukosa akan dilepaskan secara tidak normal kedalam darah sehingga gula darah menjadi naik, timbulah diabetes. Selain itu keadaan resistensi insulin ini juga akan menyebabkan insulin diproduksi lebih banyak lagi dengan tujuan mengimbangin penekanan kadar gula darah dan peningkatan produksi insulin ini dikenal dengan istilan hiperinsulinemia. Karena pemaksaan produksi insulin ini, lama kelamaan akan mebuat kerusakan pada sel beta yang merupakan tempat produksi insulin sehinga berakibat kemudian insulin yang dihasilkan akan sedikit ataupun tidak sama sekali, faktor ini jugalah yang menyebabkan diabetes type 2.
Diabetes gestasional atau diabetes pada kehamilan, yakni penyakit diabetes yang sebabkan tubuh tidak bisa merespon hormon insulin karena adanya hormon penghambat respon yang dihasilkan oleh plasenta selama proses kehamilan dan diabetes type lain pada dasarnya di sebabkan oleh berbagai faktor yang mempengaruhi pankreas sebagai penghasil insulin atau gangguan pada reseptor insulin di jaringan akibat berbagai gangguan yang disebabkan oleh kelainan genetik, penyakit seperti pankreatitis, gangguan hormon lain, infeksi virus ataupun karena pengaruh obat-obatan seperti terlihat pada tabel diatas.
Tabel . Gula darah puasa dan gula darah sewaktu sebagai patokan diagnosa Diabetes melitus
| ||||||||||||
Bukan DM
|
Belum pasti DM
|
DM
| ||||||||||
Kadar glukosa darah sewaktu (mg/dl)
|
|
|
|
| ||||||||
Kadar glukosa darah puasa (mg/dl)
|
|
|
|
| ||||||||
Selain dengan melakukan tes diagnostik glukosa darah sewaktu dan puasa, juga dilakukan pemeriksaan HbA1C. Pemeriksaan ini untuk mendiagnosa diabetes type 1 ataupun diabetes type 2 dan dapat memberikan gambaran kadar gula darah dalam kurun waktu 3 bulan terakhir, sehingga pemeriksaan HbA1C ini banyak manfaatnya baik untuk penderita diabetes atau juga orang yang memiliki resiko terkena penyakit diabetes. Pemeriksaan ini didasarkan kepada pemahaman bahwa bila kadar gula darah tinggi dan tidak terkontrol, maka gula akan menumpuk dalam darah, sehingga kemudian gula tersebut bergabung dengan hemoglobin, hal ini disebut hemoglobin terglikasi. Hemoglobin pada manusia terdiri dari HbA1, HbA2, HbF( fetus). Molekul glukosa berikatan dengan HbA1 yang merupakan bagian dari hemoglobin A. Proses pengikatan ini disebut glikosilasi atau hemoglobin terglikosilasi atau hemoglobin A. Hemoglobin A bergabung dengan glukosa darah yaitu pada rantai beta molekul hemoglobin A yang mengikat satu gugus glukosa secara ireversibel. Glikosilasi terjadi secara spontan dalam sirkulasi dan tingkat glikosilasi ini meningkat apabila kadar glukosa dalam darah tinggi. Karena HbA1c terkandung dalam eritrosit yang hidup sekitar 100-120 hari, maka HbA1c mencerminkan pengendalian metabolisme glukosa selama 3-4 bulan terakhir. Kadar normal HbA1C adalah berkisar 3,5%-5,6%. Jika kadar HbA1C lebih dari 5,7% yaitu 5,7%-6,4% menunjukan arti bahwa pasien memiliki resiko terjadinya diabetes atau prediabetes, jika kadar HbA1C diatas 6,5% berarti kemungkinan besar menderita diabetes. Bagi para penderita diabetes, target HbA1C yang harus tercapai dalam pengontrolan kadar gula darahnya adalah harus dibawah 7%. Dengan mengetahui kadar HbA1C penderita diabetes dapat mengevaluasi penatalaksanaan diabetesnya dengan tepat.
Jika dibiarkan tidak dikelola dengan baik, diabetes melitus akan menyebabkan terjadinya berbagai komplikasi baik akut maupun kronis. Komplikasi akut yang dapat terjadi antara lain ketoasidosis diabetik, koma hiperosmolar hiperglikemik non ketotik, asidosis laktat dan yang terakhir sebenarnya akibat dari efek samping obat penurun gula darah yang tinggi yaitu hipoglikemik iatrogenik. Komplikasi kronik akan menyebabkan terganggunya sirkulasi darah karena pembuluh darahnya terhambat berupa mikroangiopati maupun makroangiopati. Komplikasi kronis mikroangiopaty berupa retinopati diabetik, nefropati diabetik, dan neuropati diabetik, sementara untuk makroangiopaty, yaitu stroke iskemik (penyakit serebrovaskuler), penyakit jantung koroner, dan kaki diabetik. Komplikasi kronik DM terjadi karena adanya pertumbuhan sel dan juga kematian sel yang tidak normal pada diabetes melitus. Perubahan dasar/disfungsi tersebut terutama terjadi pada endotel pembuluh darah, sel otot polos pembuluh darah maupun pada sel mesangial ginjal, semuanya menyebabkan perubahan pada pertumbuhan dan kesintasan sel, yang kemudian pada gilirannya akan menyebabkan terjadinya komplikasi vaskular diabetes. Berbagai penyakit, sindrom dan simtoma juga dapat terpicu oleh diabetes melitus, antara lain: Alzheimer, ataxia-telangiectasia, sindrom Down, penyakit Huntington, kelainan mitokondria, distrofi miotonis, penyakit Parkinson, sindrom Prader-Willi, sindrom Werner, sindrom Wolfram, leukoaraiosis, demensia, hipotiroidisme, hipertiroidisme, hipogonadisme,dan lain-lain.
Empat pilar tatalaksana Diabetes Melitus meliputi (1) edukasi, (2) nutrisi, (3) latihan jasmani, (4) intervensi farmakologis (OHO, insulin). Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama beberapa waktu (2-4 minggu). Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran, dilakukan intervensi farmakologis dengan obat hipoglikemik oral (OHO) dan atau suntikan insulin. Pada keadaan tertentu, OHO dapat segera diberikan secara tunggal atau langsung kombinasi, sesuai indikasi. Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat, misalnya ketoasidosis, stres berat, berat badan yang menurun dengan cepat, adanya ketonuria, insulin dapat segera diberikan. Pengetahuan tentang pemantauan mandiri, tanda dan gejala hipoglikemia dan cara mengatasinya harus diberikan kepada pasien,sedangkan pemantauan kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri, setelah mendapat pelatihan khusus.
Pada postingan kali ini akan dibahas mengenai Terapi insulin untuk pasien Diabetes melitus yang menjalani Terapi rawat jalan sesuai dengan petunjuk praktis teapi insulin menurut perkumpulan endokrinologi indonesia tahun 2011.
TERAPI INSULIN
Selain diet, edukasi, aktivitas jasmani, dan obat hipoglikemik oral, setiap penderita diabetes perlu kenal dengan insulin. Insulin (bahasa Latin insula, "pulau", karena diproduksi di Pulau-pulau Langerhans di pankreas) adalah sebuah hormon polipeptida yang mengatur metabolisme karbohidrat. Insulin adalah bagian dari terapi diabetes. Selain merupakan "efektor" utama dalam homeostasis karbohidrat, hormon ini juga ambil bagian dalam metabolisme lemak (trigliserida) dan protein – hormon ini bersifat anabolik yang artinya meningkatkan penggunaan protein. Hormon tersebut juga memengaruhi jaringan tubuh lainnya.
Hormon insulin yang diproduksi oleh tubuh kita dikenal juga sebagai sebutan insulin endogen. Insulin Endogen adalah hormon yang dilepaskan oleh pankreas yang merupakan zat utama yang bertanggung jawab dalam mempertahankan kadar gula darah yang tepat. Insulin menyebabkan gula berpindah ke dalam sel sehingga bisa menghasilkan energi atau disimpan sebagai cadangan energi. Peningkatan kadar gula darah setelah makan atau minum merangsang pankreas untuk menghasilkan insulin sehingga mencegah kenaikan kadar gula darah yang lebih lanjut dan menyebabkan kadar gula darah menurun secara perlahan. Pada saat melakukan aktivitas fisik kadar gula darah juga bisa menurun karena otot menggunakan glukosa untuk energi.
Ketika kalenjar pankreas mengalami gangguan sekresi guna memproduksi hormon insulin, disaat inilah tubuh membutuhkan hormon insulin dari luar tubuh, dapat berupa obat buatan manusia atau dikenal juga sebagai sebutan insulin eksogen. Insulin Eksogen merupakan hasil recombinasi DNA yang digunakan secara genetis dengan memodifikasi Escchereia Coli. Organisme ini mensintese setiap rantai insulin menjadi seperti asam amino yang sama seperti insulin manusia. Ikatan-ikatan kimia ini yang akhirnya menghasilkan human insulin. Jadi insulin eksogen hendaknya mempunyai sifat-sifat fisiologis yang mirip dengan insulin endogen. Insulin eksogen yang diberikan sedapat mungkin mirip dengan pola sekresi insulin endogen, maksudnya, jika pada insulin endogen ada kebutuhan insulin basal (tidak makan) dan ada pula kebutuhan insulin prandial, atau kebutuhan insulin setiap kali makan (terjadi lonjakan kadar glukosa darah secara signifikan pasca-makan atau post-meal), maka insulin eksogen juga harus mempunyai fisiologi sifat yang seperti itu.
Insulin menurunkan kadar glukosa darah dengan menstimulasi pengambilan glukosa perifer di darah menyimpannya sebagai glikogen di dalam hati dan otot sebagai sumber energi dan menghambat produksi glukosa hepatik. Kadar insulin yang rendah akan mengurangi penyerapan glukosa dan tubuh akan mulai menggunakan lemak sebagai sumber energi. Insulin digunakan dalam pengobatan beberapa jenis diabetes mellitus. Pasien dengan diabetes mellitus tipe 1 bergantung pada insulin eksogen (disuntikkan ke bawah kulit/subkutan) untuk keselamatannya karena kekurangan absolut hormon tersebut; pasien dengan diabetes mellitus tipe 2 memiliki tingkat produksi insulin rendah atau kebal insulin, dan kadang kala membutuhkan pengaturan insulin bila pengobatan lain tidak cukup untuk mengatur kadar glukosa darah.
INDIKASI TERAPI INSULIN
Penggunaan Insulin untuk mengontrol kadar gula darah yang meningkat, terutama pada pasien diabetes sangat diperlukan. Kendali glikemik yang buruk merupakan salah satu penyebab terpenting terjadinya komplikasi diabetes melitus. Karenanya dibutuhkan strategi terapi yang lebih agresif agar kendali glikemik yang baik dapat tercapai, baik dengan obat hipoglikemik oral (obat penurun gula darah) atau kombinasi obat penurun gula darah (Obat Hipoglikemik Oral/OHO) dan insulin pada penderita diabetes type 2, maupun terapi insuli saja pada penderita diabetes type 1.
Pada pasien Diabetes type 1 yaitu pasien akibat kegagalan sel beta untuk memproduksi insulin, sehingga jumlah insulin sangat sedikit atau tidak ada sama sekali insulin, maka pengobatan diabetes dengan suntikan insulin eksogen mutlak dilakukan. Pemberian Insulin dengan suntikan dilakukan karena jika diberikan secara oral, insulin tersebut akan disusak oleh enzim-enzim dilambung, selain itu harus dibutuhkan pil dalam jumlah besar untuk menyamai volume insulin dalam satu kali injeksi. Setelah disuntikan, insulin akan diserap kedalam aliran darah dan dibawa ke seluruh tubuh. Disini insulin akan bekerja menormalkan kadar gula darah (blood glucose) dan merubah glucose menjadi energi.
Pada pasien DM Tipe 2 (DMT2) yang memiliki kontrol glukosa darah yang tidak baik dengan penggunaan obat hipoglikemik oral perlu dipertimbangkan untuk penambahan insulin sebagai terapi kombinasi dengan obat hipoglikemik oral atau insulin tunggal. Insulin yang diberikan lebih dini dan lebih agresif menunjukkan hasil klinis yang lebih baik terutama berkaitan dengan masalah glukotoksisitas. Hal tersebut diperlihatkan oleh perbaikan fungsi sel beta pankreas. Insulin juga memiliki efek lain yang menguntungkan dalam kaitannya dengan komplikasi DM. Terapi insulin dapat mencegah kerusakan endotel,menekan proses inflamasi, mengurangi kejadian apoptosis,dan memperbaiki profil lipid. Dengan demikian,secara ringkas dapat dikatakan bahwa luaran klinis pasien yang diberikan terapi insulin akan lebih baik. Diabetesein diabetes tipe 2 mungkin membutuhkan insulin eksogen apabila terapi jenis lain (gagal terapi dengan OHO dosis optimal 3-6 bulan) tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah. Selain itu, ada beberapa keadaan lain yang membutuhkan insulin eksogen, seperti
- Keadaan stress berat, seperti pada infeksi berat, tindakan pembedahan, infark miokard akut atau stroke.
- DM gestasional dan penyandang DM yang hamil membutuhkan insulin bila diet saja tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah.
- Ketoasidosis diabetik dan Hiperglikemik hiperosmolar non ketotik.
- Penyandang DM yang mendapat nutrisi parenteral atau yang memerlukan suplemen tinggi kalori, untuk memenuhi kebutuhan energi yang meningkat, secara bertahap akan memerlukan insulin eksogen untuk mempertahankan kadar glukosa darah mendekati normal selama periode resistensi insulin atau ketika terjadi peningkatan kebutuhan insulin.
- Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat, kontra indikasi atau alergi terhadap obat hipoglikemi oral, pasien yang mendapat terapi steroid dosis tinggi ataupun adanya riwayat pankreatomi.
KONSEP INSULIN BASAL DAN INSULIN PRANDIAL
Pada orang normal, jumlah insulin yang diproduksi oleh sel beta pankreas (insulin endogen) terutama dipengaruhi oleh keadaan puasa dan makanan. Pada keadaan puasa atau sebelum makan, sel beta mensekresi insulin pada kadar tertentu yang hampir sama sepanjang waktu puasa dan sebelum makan. Konsep ini disebut dengan insulin basal, yang bertujuan untuk mempertahankan kadar glukosa darah puasa atau sebelum makan selalu dalam batas normal (pada orang normal kadar glukosa darah puasa dibawah 100mg/dL).
Pada setiap kali makan (makan pagi, makan siang ataupun makan malam), maka glukosa darah akan naik akibat asupan makanan dari luar tersebut, akibatnya dibutuhkan sejumlah besar insulin yang di sekresikan oleh sel beta pankreas sebagai sel penghasil insulin secara cepat dalam kadar yang lebih tinggi untuk menekan kadar glukosa darah setelah makan agar tetap dalam batas normal (normal gula darah setelah makan adalah 140mg/dL). Konsep ini disebut insulin prandial (setelah makan) yang bertujuan untuk mempertahankan kadar glukosa darah setelah makan tetap dalam batas normal.
Pada orang diabetes, baik diabetes type 1 maupun diabetes type 2, terjadi kekurangan baik insulin basal maupun insulin prandial endogen. Berdasarkan konsep ini, sediaan insulin eksogen haruslah disesuaikan dengan kebutuhan seperti halnya pada orang normal yaitu insulin basal (yang bekerja menengah atau panjang) dan insulin prandial (yang bekerja cepat atau pendek). Insulin basal eksogen umumnya diberikan sebanyak 1-2 kali sehari, sedangkan insulin prandial eksogen diberikan setiap kali sebelum makan.
MEMULAI DAN ALUR PEMBERIAN TERAPI INSULIN PASIEN RAWAT JALAN
Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes type 1
Semua pasien diabetes type 1 harus diberikan terapi insulin setelah diagnosis diabetes ditegakan. Karena pada pasien diabetes type 1ini ditemukan kekurangan insulin secara mutlak, maka seluruh kebutuhan insulin tubuh harus diganti dari luar dengan insulin eksogen. Prinsipnya, pada pasien diabetes type 1terjadi kekurangan insulin endogen baik insulin basal (pada saat puasa atau sebelum makan) maupun insulin prandial (sesudah makan); oleh karena itu terapi insulin yang diberikan harus mengandung dua komposisi insulin tersebut. Disamping itu agar sesuai dengan pola sekresi insulin endogen, maka terapi insulin wajib diberikan multipel sesuai dengan jadwal makan. Untuk menurunkan kadar glukosa darah setelah makan digunakan insulin prandial yang diberikan sebelum makan dan untuk mempertahankan kadar glukosa basal digunakan insulin basal yang diberikan 1-2 kali sehari.
Pada pasien DMT1, pemberian insulin yang dianjurkan adalah injeksi harian multipel dengan tujuan mencapai kendali kadar glukosa darah yang baik. Selain itu, pemberian dapat juga dilakukan dengan menggunakan pompa insulin (continous subcutaneous insulin infusion [CSII]). Pada umumnya dosis insulin yang diberikan pada penderita diabetes type 1 yang baru adalah 0,5 unit/kg/BB/hari. Kemudian dosis harian total berdasarkan perhitungan ini, dibagi menjadi 60% bagian yang diberikan dalam bentuk insulin prandial (selanjutnya dibagi menjadi tiga, diberikan sebelum makan pagi, makan siang dan makan malam) dan 40% bagian diberikan dalam bentuk insulin basal pada malam hari. Insulin basal yang bekerja intermediet jika diberikan satu kali sebaiknya diberikan pada malam hari, namun demikian juga bisa diberikan dua kali sehari yaitu pagi dan malam hari. untuk insulin basal yang bekerja panjang (lebih dari 24 jam) dapat juga diberikan pada pagi hari, yang penting waktunya tetap. Contoh perhitungannya dapat terlihat pada gambar dibawah ini.
|
Untuk penderita diabetes tipe-1 (yang tergantung insulin), pengobatan dengan insulin tidak dapat dihentikan. Sedangkan pada penderita diabetes tipe-2 tergantung kondisi masing-masing pasien. Walaupun ada rejimen baku terapi insulin pada pasien diabetes type 1 yaitu tiga kali suntikan insulin prandial sebelum makan dan suntikan insulin basal pada malam hari, namun berbagai variasi rejimen dapat diberikan sesuai dengan kenyamanan dan kebutuhan kendali glikemik pasien seperti yang dianjurkan pada gambar diatas. Yang paling prinsip dalam regimen ini adalah wajib ada insulin prandial dan insulin basal, tidak boleh hanya diberikan salah satu jenis insulin. Dan tidak dianjurkan memberi terapi insulin hanya dengan dua kali suntikan, karena amat sangat sulit mencapai kendali glikemik yang baik dengan cara tersebut. rejimen terapi insulin pada pasien diabetes type 1 juga dapat diberikan dengan menggunakan pompa insulin (continuous subcutaneous insulin infusion [CSII]) yang dosis insulinnya dapat diatur baik dengan cara manual maupun otomatis.
Tabel berbagai rejimen suntikan insulin multiple pada pasien DM type 1
| |||
Sebelum makan pagi
|
Sebelum makan siang
|
Sebelum makan malam
|
Sebelum tidur
|
IP
|
IP
|
IP
|
IB
|
IP+IB
|
IP
|
IP
|
IB
|
IP+IB
|
Tanpa Insulin
|
IP
|
IB
|
IP+IB
|
IP + IB
|
IP + IB
|
Tanpa insulin
|
IP : Insulin Prandial (regular, lispro, aspart, glusine)
IB : Insulin Basal ( NPH, glargine, detemir)
| |||
Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes type 2
Terapi insulin pada pasien diabetes type 2 memang mempunyai kendala tersendiri, baik berasal dari dokternya maupun pasiennya. Tersedianya berbagai Obat Hipoglikemik Oral (OHO) juga menjadi salah satu kendala keterlambatan pemberian terapi insulin, walaupun sebenarnya sudah ada indikasi. Meskipun demikian, tidak semua pasien diabetes type 2 membutuhkan insulin. sangat tergantung derajat glikemik dan kepatuhan pasien dalam melaksanakan prinsip pengolahan diabetes melitus (perbaikan pola hidup disamping konsumsi obat). Prinsip dasar dari tujuan pengelolahan diabetes adalah sasaran glikemik; karenanya keberhasilan segala bentuk terapi adalah tercapainya kendali glikemik (HbA1C). Dalam aliran darah adalah sel-sel darah merah, yang terbuat dari molekul, hemoglobin. Glukosa melekat pada hemoglobin untuk membuat 'hemoglobin glikosilasi' molekul, yang disebut hemoglobin A1C atau HbA1C. Semakin banyak glukosa dalam darah,maka kadar hemoglobin A1C atau HbA1C akan meningkat dalam darah. Untuk mencapai HbA1c atau A1C yang baik, dibutuhkan seni pengobatan untuk mencapai sasaran yang baik dari kadar glukosa darah baik dalam keadaan puasa atau sebelum makan maupun kadar glukosa darah setelah makan.
Pertanyaan tentang kapan memulai terapi insulin pada pasien diabetes melitus type 2 memang tidak selalu mudah dijawab. Walaupun demikian dari hasil berbagai uji klinis, paling tidak ada dua asosiasi besar (ADA-EASD,2009 dan AACE/ACE,2009) yang telah mengeluarkan kesepakatan yang dapat digunakan sebagai acuan dasar. Berdasarkan kesepakatan ADA-EASD, untuk pasien diabetes type 2 baru wajib diberikan terapi pola hidup dan merformin (langkah 1). Jika dalam kurun waktu 2-3 bulan sasaran terapi belum tercapai (yaitu A1C kurang dari 7%), maka dapat ditambahkan obat oral lain atau insulin basal (langkah 2). dan jika dalam kurun waktu 2-3 bulan berikutnya kendali glikemik belum juga tercapai, maka diberikan terapi insulin intensif (basal-plus/bolus) (langkah 3). Jika telah memulai dengan terapi insulin intensif, maka obat oral golongan pemicu sekresi insulin (insulin secretagogues) seperti sulfonilurea dan glinid hendaknya dosisnya dikurangin atau dihentikan kemudian, karena tidak menunjukan efek sinergis.
|
Ada pertimbangan khusus untuk pasien dengan kendali amat buruk disertai katabolisme, misalnya kadar glukosa darah puasa diatas 250mg/dL, kadar glukosa darah acak diatas 300mg/dL, kadar A1C lebih dari 10%, atau gejala diabetes yang nyata (poliuria, polidipsia dan berat badan menurun), maka terapi insulin dengan kombimasi pola hidup merupakan terapi pilihan. Pasien tersebut mungkin diabetes type 1 yang belum dikenal atau diabetes type 2 dengan kekurangan hormon insulin berat. Terapi insulin secara titrasi diberikan sampai sasaran kadar glukosa darah tercapai dengan cepat. Dan setelah gejala-gejala menghilang dan sasaran glukosa darah tercapai, obat oral dapat ditambahkan dan insulin mungkin bisa dihentikan. Sedikit variasi seperti yang dianjurkan oleh AACE/ACE dimana terapi insulin untuk pasien diabetes type 2 baru terdiagnosis juga didasarkan atas kendali glikemik (A1C lebih dari 9).
|
STRATEGIS PRAKTIS TERAPI INSULIN
Insulin Basal
Saat ini tersedia beberapa insulin basal dipasar indonesia, yaitu insulin Netral protamine Hagedorn (NPH) manusia (NPH human) kerja menengah atau intermediet, insulin basal analog glargine dan detemir (kerja panjang). Di bandingkan dengan insulin basal analog, insulin basal NPH mempunyai variasi penyerapan yang lebih lebar dari ke hari, tidak cukup panjang kerjanya hingga kurang memadai sebagai insulin basal ideal (bekerja selama 24 jam) dan lebih sering menyebabkan efek samping hipoglikemia.
Dosis insulin basal pada awal pemberian adalah 10 unit perhari, yang dapat diberikan pada saat sebelum tidur (kerja menengah atau panjang) atau pagi hari (kerja panjang). Untuk penyesuaian dosis harian, dosis insulin dapat dinaikan 2 unit setiap tiga hari jika sasaran glukosa darah puasa belum tercapai (antara 70-130 mg/dL). Dapat juga dinaikan 4 unit setiap 3 hari jika kadar glukosa darah puasa masih diatas 180mg/dL.
Tabel cara praktis penyesuaian dosis insulin basal
| |
Kadar Glukosa Darah Puasa (mg/dL)
|
Dosis Insulin Basal
|
Kurang dari 70
|
Turunkan dosis 2 unit
|
70-130
|
Pertahankan dosis
|
Lebih dari 130
|
Naikan dosis 2 unit tiap 3 hari
|
Lebih dari 180
|
Naikan dosis 4 unit tiap 3 hari
|
Insulin Basal-Plus dan Basal-Bolus
Seperti telah sebutkan diatas, jika sasaran glikemik belum tercapai dalam waktu 2-3 bulan, diberikan terapi insulin yang intensif. Dalam pemahaman ini, insulin tambahan diberikan untuk memperbaiki kendali glikemik, yaitu dengan insulin prandial; konsep ini dikenal dengan nama basal-plus dan basal bolus, tergantung dari beberapa kali dibutuhkan insulin prandial tambahan. Yang dimaksud dengan insulin basal plus adalah penambahan insulin prandial untuk menurunkan kadar glukosa darah setelah makan ketika pemberian insulin basal dan obat oral gagal mencapai target sasasaran glikemik akibat pengaruh kadar glukosa darah setelah makan (pada keadaan ini umumnya kadar glukosa darah puasa telah mencapai sasaran).
Insulin prandial dapat diberikan satu, dua, atau tiga kali mengikuti pola makan. Pemberian satu kali insulin prandial dapat diberikan untuk menurunkan glukosa darah dua jam sesudah makan pada porsi makan yang menaikan glukosa darah prandial tertinggi (kadar glukosa darah 1-2 jam sesudah makan diatas 160-180mg/dL). Atau dalam praktek sehari-hari, jika kadar glukosa darah tidak bisa diukur setiap saat, maka insulin prandial ini bisa diberikan pada saat makan dengan jumlah makan terbanyak. Jika ada dua kadar glukosa darah sesudah makan yang belum mencapai sasaran, maka insulin prandial dapat diberikan dua kali. Jika diperlukan pemberian terapi insulin prandial sebanyak tiga kali dalam sehari, maka ini disebut konsep insulin basal-bolus (insulin basal + tiga prandial). Insulin prandial yang diberikan dimulai dengan dosis 4 unit sehari dan dapat disesuaikan (dinaikan dosisnya sebanyak 2 unit) setiap 3 hari jika sasaran glukosa darah setelah makan belum tercapai. Penggunaan konsep insulin basal-bolus ini harus disertai dengan pemahaman perencanaan maka yang tepat dan pemantauan glukosa darah yang ketat. Insulin basal bolus dapat juga digunakan lebih awal pada keadaan tertentu seperti Diabetes type 1, kontrol glukosa darah buruk, dimana dibutuhkan penurunan kadar glukosa darah secara cepat.
|
Insulin premixed
Saat ini tersedia beberapa sediaan insulin premixed. Insulin premixed adalah insulin campuran tetap antara insulin kerja pendek atau cepat dan kerja menengah; insulin manusia dan insulin analog). Insulin ini kurang dianjurkan diberikan pada pasien diabetes type 1 oleh karena adanya kesulitan dalam pengendalian glukosa darah dan kurang fleksibel dalam pengaturan dosis insulin basal dan prandial sesuai kebutuhan. Berbeda dengan pasien diabetes type 2, karena masih ada insulin endogen (bukan kekurangan insulin mutlak), maka pemberian insulin premixed masih ada tempatnya dengan keuntungan dalam hal kenyamanan (bisa diberikan dua kali sehari). Yang perlu diperhatikan adalah kapan memulai pemberiannya dan apa keuntungan dan kerugian pemberian terapi insulin premixed dibanding basal plus atau basal bolus.
Terapi insulin premixed sebagai terapi intensif setelah gagal dengan insulin basal merupakan salah satu pilihan dalam pengelolahan pasien diabetes type 2. Oleh karena adanya keterbatasan dalam penyesuaian dosis antara insulin basal dan prandial yang terkandung tetap pada insulin premixed, maka menurut ADA/EASD (2009) penggunaannya tidak dianjurkan pada mereka yang baru memulai penyusuaian dosis insulin. Namun demikian berdasarkan kesepakatan para ahli internasional (unnikrishnan,et.all2009) pemberian insulin premixed dapat diberikan setelah gagal dengan obat oral atau dengan insulin basal.
Insulin premixed yang diberikan sekali sehari juga salah satu strategi yang cukup berhasil memperbaiki kendali glikemik, yang diberikan pada saat sebelum makan malam. Namun demikian secara umum hasilnya tidak sebaik jika diberikan dua atau tiga kali sehari. Pemberian insulin premixed sekali sehari dapat dimulai dengan penyuntikan pada saat makan terbanyak (untuk orang barat saat makan malam). Bila dibutuhkan dua kali maka disuntikan pada makan terbesar yang kedua. Cara sederhana untuk menggantikan terapi insulin basal sekali atau dua kali sehari dengan insulin premixed dua kali sehari adalah dosis total yang sama dengan dosis insulin sebelumnya, kemudian dibagi menjadi 2 dosis sama besar, dimana setengahnya di injeksikan pada saat sebelum makan pagi dan setengahnya di injeksikan pada saat sebelum makan malam. cara praktis mengganti insulin premixed sehari sekali menjadi sehari dua kali adalah bagi dosis yang diberikan dalam satu kali sehari menjadi dua (50%:50%) untuk pagi dan malam hari. dan cara praktis mengganti insulin premixed dari dua kali sehari menjadi tiga kali sehari adalah tambahkan 2-6 unit atau 10% dosis total harian insulin premixed sebelum makan siang. Pada penggunaan insulin premixed ini dianjurkan untuk mentritasi setiap tiga hari, namun untuk kepentingan praktis dapat dilakukan setiap minggu. Untuk selanjutnya secara bertahap menghentikan sulfonilurea dan tetap meneruskan metformin;glitazon sebaiknya dihentikan pada penggunaan insulin.
CARA PEMBERIAN INSULIN
Cara pemberian insulin yang umumnya dilakukan adalah dengan semprit insulin (1cc dengan skala 100 unit per cc) dan jarum, pen insulin atau pompa insulin (continous subcutaneous insulin infusion [CSII]). Beberapa tahun lalu penggunaan semprit dengan jarum adalah terbanyak digunakan, tetapi kini banyak pasien yang lebih nyaman menggunakan pen insulin. Hal ini karena lebih sederhana dan mudah dalam penggunaannya, disamping jarumnya juga lebih kecil, sehingga lebih nyaman pada saat di injeksikan. Penggunaan CSII masih terbatas di indonesia, karena sangat membutuhkan keterampilan pasien dan harganya relatif mahal. meskipun demikian, cara ini merupakan cara pemberian yang paling mendekati fisiologis. Penggunaan pen insulin kini lebih mudah dan nyaman dibandingkan semprit dan jarum. Penggunaannya lebih mudah dan nyaman, pengaturan dosisnya lebih akurat, dan bisa dibawa kemana-mana dengan mudah.
SASARAN TERAPI INSULIN
banyak anjuran yang dianjurkan oleh berbagai pusat atau asosiasi keahlihan dalam hal sasaran kendali glikemik. Apa yang dianjurkan oleh ADA (2010), merupakan salah satu anjuran yang bisa digunakan dalam praktek sehari-hari karena untuk pemeriksaan kadar glukosa darah digunakan darah kapiler. Sasaran A1C dibawah 7% juga merupakan sasaran yang memadai untuk pasien di Indonesia. Meskipun demikian, pada pasien dengan keadaan tertentu maka dapat dipertimbangkan sasaran kendali glikemik yang kurang ketat (kurang dari 7,5%). Perlu diketahui dari laporan beberapa uji klinik besar belakangan ini bahwa sasaran A1C yang terlalu ketat terutama pada usia lanjut dan penyakit kardiovaskuler menyebab angka kematian yang tinggi. Salah satu alasan adalah kelompok ini lebih mudah jatuh kedalam hipoglikemia dan mudah terjadi fluktuasi kadar glukosa darah yang membahayakan jantung dan otak.
Tabel sasaran kendali glikemik untuk pasien diabetes dewasa
| |
HbA1C
|
Kurang dari 7%
|
Kadar glukosa darah kapiler sebelum makan
|
70-130 mg/dL (3,9-7,2mmol/L)
|
Puncak kadar glukosa darah kapiler setelah makan
|
Kurang dari 180mg/dL (10,0mmol/l)
|
Kadar glukosa darah setelah makan, diukur 1-2 jam setelah memulai makan, yang biasanya merupakan kadar puncak pada pasien diabetes. Menurut ADA care 2010;33:s11-s61
| |
Beberapa keadaan yang perlu dipertimbangkan dalam mencapai sasaran kendali glikemik :
- A1C merupakan sasaran kendali glikemik utama
- Sasaran hendaknya berdasarkan keadaan individu :
- Lama diabetes
- Usia/harapan hidup
- Keadaan komorbid
- Telah mempunyai komplikasi penyakit kardiovaskuler atau mikrovaskuler lanjut
- Hipoglikemia yang tidak disadari (unawareness)
- Pada individu tertentu, kendali glikemik bisa lebih atau kurang ketat
- Jika A1C belum mencapai sasaran, maka glukosa darah setelah makan dapat dijadikan sasaran pengobatan, walaupun sasaran kadar glukosa darah sebelum makan tercapai.
Table sasaran glukosa darah untuk DM gestational dan
wanita hamil dengan diabetes type 1 dan diabetes type 2
| ||
Waktu pemberian
|
Sasaran glukosa darah
| |
DM gestational
(DM pada kehamilan)
|
Puasa
|
Kurang dari 95mg/dl
|
Satu jam setelah makan
|
Kurang dari 140mg/dl
| |
Dua jam setelah makan
|
Kurang dari 120mg/dl
| |
Diabetes type 1 dan Diabetes type 2
|
Sebelum makan, waktu tidur dan sepanjang malam
|
60-99 md/dl
|
Puncak setelah makan antara (peak post prandial glucose)
|
100-129 mg/dl
| |
A1C kurang dari 6 %, dengan catatan tidak terjadi hipoglikemika. Menurut ADA, diabetes care 2010;33:s11-s61
| ||
DAFTAR PUSTAKA
- Perkumpulan endokrinologi Indonesia (PERKENI) 2011, Terapi insulin pada pasien diabetes rawat jalan.
- Buku ilmu penyakit dalam FK UI, metabolik endokrin : diabetes melitus. 2009
- Ismail K, Winkley K, Rabe-Hesketh S. Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials of psychological interventions to improve glycaemic control in patients with type 2 diabetes. Lancet 2004; 363:1589.
- Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352:837.
- Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2006; 29:1963.
- Norris SL, Zhang X, Avenell A, et al. Long-term effectiveness of lifestyle and behavioral weight loss interventions in adults with type 2 diabetes: a meta-analysis. Am J Med 2004; 117:762.
- Pemayun TG; Manfaat Insulin Bagi Diabetisi; dalam Naskah Lengkap Simposium Diabetes Mellitus (Dokter dan Diabetisi) dalam Rangka Memperingati Hari Diabetes Nasional Ke II Tahun 2005; Persadia Jawa Tengah; Semarang; 2005; 23-7
- Soegondo S; Advances In Insulin Treatment, dalam: Kumpulan Makalah Kongres Nasional VI Persadia dan Konferensi Kerja Perkeni dan PEDI; Meningkatkan Perawatan Mandiri Para Diabetesi di Indonesia; 2005; 3-5