FAKTOR PENYEBAB DAN PERJALANAN PENYAKIT DIABETES




Etiologi & Klasifikasi Diabetes Melitus

            Secara klinis terdapat duam macam diabetes tetapi sebenarnya ada yang berpendapat diabetes hanya merupakan spektrum defisiensi insulin. Indifidu yang kekurangan insulin secara total atau hampir total dikatakan sebagai diabetes “Juvenile onset” atau “insulin dependent” atau “ketosis prone”, karena tanpa insulin dapat terjadi kematian dalam beberapa hari yang disebabkan ketoasidosis. Pada ekstrem yang lain terdapat individu yang “stable” atau “maturity onset” atau “non insulin dependent”. Orang-orang ini hanya menunjukan defisiensi insulin yang relatif dan walaupun banyak diantara mereka mungkon memerlukan suplementasi insulin, tidak akan terjadi kematian karena ketoasidosis walaupun insulin eksogen dihentikan. Bahkan diantara mereka mungkin terdapat kenaikan jumlah insulin secara absolut bila dibandingkan dengan orang normal, tetapi ini biasanya berhubungan dengan obesitas dan atau inaktifitas fisik.
            Kedua kelompok besar diatas dapat dibagi lagi atas kelompok kecil. Pada satu kelompok besar “IDDM: atau Diabetes tipe 1, terdapat hubungan dengan HLA tertentu pada kromosom enam dan benerapa auto imunitas serologik dan cell-mediated. Infeksi virus pada atau dekat sebelum onset juga disebut-sebut berhubungan dengan patogenesis diabetes. Pada percobaan binatang, virus dan toksin diduga berpengaruh pada kerentanan proses auto-imunitas ini. Kelompok besar lainnya (NIDDM atau diabetes tipe 2) tidak mempunyai hubungan dengan HLA, virus atau autoimunitas dan biasanya mempunyai sel beta yang masih berfungsi, sering memerlukan insulin tetapi tidak bergantung pada insulin seumur hidup.








Patogenesis


            Insulin sendiri memiliki beberapamekanisme kerja dalam mengatur homeostatsis tubuh antara lain yaitu pada sel lemak, otot dan hati. Pada jaringan lemak akan meningkatkan uptake glukosa, lipogenesis dan menurunkan lipolisis. Insulin pada sel otot akan meningkatkan sintesis dari glikogen, ambilan glukosa dan sintesis protein otot. Sedangkan pada hati akan menurunkan glukoneogenesis, sintesis glikogen dan penurunan lipogenesis. Keseluruhan mekanisme kerja dari insulin ini menyebabkan penurunan kadar glukosa darah.
            Oleh karena itu apabila terjadi kerusakan dari sel beta langerhans akan menyebabkan kekurangan insulin dalam darah. Kekurangan insulin dalam darah akan mempengaruhi sel otot, sel lemak dan sel hati dengan efek yang terjadi merupakan kebalikan dari efek kerja insulin seperti yang telah disebutkan diatas. Kekurangan pembentukan sel otot, sel lemak dan pemecahan glikogen hati akan menyebabkan polifagia. Efek langsung dari insulin yaitu menyebabkan hiperglikemia. Ditambah dengan peningkatan glukoneogenesis akan meningkatkan pembentukan benda keton dari pemecahan lemak akan menyebabkan kerusakan dari ginjal. Kerusakan ginjal akan menyebabkan salah satu gejala khas dari DM sendiri yaitu poliuria. Poliuria akan menyebabkan kekurangan cairan tubuh yang hebat. Kekurangan ini disertai dengan peningkatan ktekanan osmotik dari darah akan menyebabkan rasa haus yang hebat. Apabila jumlah intake cairan mencukupi dan ditambah dengan ketosis maka akan menyebabkan koma diabetes.

I.Hiperglikemia : pemicu progresi disfungsi sel beta pankreas
            Disfungsi sel beta tahap awal seperti telah dikemukakan, didapatkan dalam bentuk abnormalitas fase 1 dari sekresi insulin ( acute insulin responce = AIR ). Kelainan ini merupakan penyebab dari meningkatnya kadar glukosa darah secara berlebihan segera sesudah makan, yang disebut hiperglikemia akut postprandial ( HAP ). Perlu diingat bahwa disfungsi sel beta tidak bekerja sendiri, tapi disertai defek genetik lainnya yakni faktor insulin resistance, menyebabkan terjadinya hiperglikemia.
            Hiperglikemia sebagai manifestasi gangguan metabolisme karbohidrat, bila tidak tertanggulangi, segera akan diikuti pula oleh gangguan metabolisme lainnya seperti lipid. Akibatnya, keadaan akan semakin diperburuk oleh beban biokimiawi ganda yang merusak kinerja sel beta. Hiperglikemia yang diikuti oleh hiperlipidemia, dalam hal ini peningkatan asam lemak bebas dalam darah, akan berakibat gangguan fungsi sel beta. Hal ini disebabkan oleh terjadinya peningkatan kadar glukosa ataupun asam lemak bebas secara berlebihan (excess fuel substrate) dalam sel beta, suasana yang justru akan menjadi penghambat proses sekresi insulin.
Secara pasti, bagaimana tahapan perjalanan penyakit seseorang sampai diabetes muncull kepermukaan, masih belum begitu jelas.Tidak dapat diramalkan bahwa perjalanan diabetes seseorang akan persis sama dengan yang lainnya dalam hal bentuk dan waktu munculnya satu kelainan. Berbagai variasi perjalanan penyakit justeru merupakan cerminan dari berbagai variasii faktor etiologi ( poligenik ), serta faktor lingkungan yang berperan. Namun satu hal disepakati, bahwa gangguan sekresi dan gangguan aksi insulin yang bersifat genetik telah harus diterima sebagaimana adanya ( unmodifiable ), sedangkan faktor lingkungan ( acquired ) dapat diintervensi. Kombinasi kedua faktor tersebut merupakan elemen yang penting dalam patogenesis. Perjalanan penyakit ditentukan oleh dampak interaksi antara faktor genetik dengan faktor lingkungan. Intervensi terhadap life style, pola makan yang kelebihan kalori, termasuk pengendalian glukosa darah, terbukti memberi dampak positif terhadap perjalanan penyakit. Dengan perkataan lain, hadirnya faktor ini akan memperburuk toleransi tubuh terhadap glukosa, yang berarti mempercepat laju perjalanan penyakit
            Apa yang terjadi akibat buruknya pola makan ataupun faktor lingkungan lainnya, adalah perubahan pada homeostasis terutama diawali oleh hiperglikemia. Lingkungan ( homeostasis ) dengan kadar glukosa yang tinggi bersifat toksik terhadap tubuh secara langsung atau tidak langsung    
             Glucose toxicity merupakan faktor penting yang berperan dalam proses kemunduran fungsi sell beta dalam sekresi insulin. Pada keadaan normal, glukosa diperlukan sebagai stimulator sel beta dalam produksi insulin. Glukosa ekstraseluler dengan bantuan GLUT 2 akan berada didalam sel beta untuk kemudian akan menjalani proses fosforilasi dan glikolisis. Proses yang menghasilkan ATP ini yang nantinya menyebabkan insulin disekresikan dari sel beta. Ini terjadi melalui rangsangan yang menutup K channel , berlanjut dengan depolarisasi membran sel, sehingga Ca channel jadi membuka untuk memungkinkan masuknya Ca ++ yang berguna bagi pelepasan insulin keluar melewati membran. Proses yang fisiologis ini tidaklah terjadi seperti demikian pada mereka yang memiliki defek genetik pada sel beta. Dimana persisnya lokasi defek tersebut sampai saat ini belum dapt dipastikan. Kemungkinan tempat terjadinya kelainan adalah pada tahap glucose signaling atau pada tahap depolarisasi membran atau mungkin juga pada tahap sintesis dari insulin itu sendiri. Penelitian menunjukkan bahwa pada tahap TGT, transportasi glukosa oleh GLUT 2 dan ekspresi dari glukokinase masih berlangsung normal. Kemungkinan kelainan terdapat pada proses transkripsi dan translasi.



 Telah dikemukakan diatas, bahwa defek yang terjadi berjalan tahap demi tahap, sehingga dari waktu kewaktu terjadi peningkatan intoleransi terhadap glukosa. Meningkatnya kadar glukosa intrasel ( beta ) merupakan faktor yang menyebabkan proses perburukan kinerja sel beta dalam sekresi insulin. Kerusakan pada tahap permulaan masih sebatas tidak adekuatnya fase 1, yang makin lama makin mengalami defisiensi, namun masih diusahakan kompensasi pada fase 2. Pada tahap lanjut bahkan fase 2 pun kepayahan ( exhausted ) sehingga terjadi defisiensi insulin secara absolut. Kelainan metabolisme yang terlihat dimulai dari toleransi glukosa normal, diikuti toleransi glukosa terganggu, dan akhirnya diabetes.
            Keadaan patologis diatas diperkirakan dapat berlangsung secara cepat atau lambat tergantung pada faktor pemicu ( trigger ) kerusakan, dalam hal ini seberapa tinggi derajat hiperglikemia dan seberapa lama keadaan tersebut dibiarkan berlangsung. Disamping itu, terdapat satu hal penting lainnya, faktor yang justru tidak dapat dikendalikan, yakni seberapa besar faktor genetik yang melatar belakanginya.
            Secara tidak langsung, akibat gangguan metabolisme karbohidrat pada gilirannya akan berpengaruh pada metabolisme lainnya termasuk lipid. Gangguan pada metabolsme lipid akan meningkatkan pelepasan asam lemak bebas kedalam darah. Peningkatan asam lemak bebas ( free fatty acid = FFA ) dalam darah kemudian dalam sel beta, berdampak sama dengan glukosa, yakni memperburuk fungsi sel beta dalam sekresi insulin ( lipotoxicity )


 II.Hiperglikemia : pemicu proses penurunan aksi insulin
            Seperti dikemukakan diatas, masih banyak yang belum begitu jelas mengenai mekanisme sesungguhnya dari insulin resistance. Bagian yang paling rumit dan masih belum terungkap secara jelas adalah pada fase 2 ( post signaling ) dari proses utilisasi glukosa dalam sel ( Suryohudoyo, 2000 ) Insulin resistance secara patogenesis mengalami peningkatan oleh karena adanya interaksi faktor genetik dengan faktor lingkungan ( enviromental factors ).Salah satu faktor lingkungan yang berpengaruh adalah obesitas yang terkait dengan kebiasaan makan berlebihan dan kekurangan aktifitas fisik. Interaksi kedua faktor tersebut secara klinis akan memberikan gejala hiperglikemia yang terjadi secara langsung atau tidak langsung Hiperglikemia yang kronis ( glucose toxicity ), pada gilirannya akan memberi dampak desensitisasi jaringan terhadap insulin ( insulin desensitisizer ).
            Disamping peningkatan kadar glukosa plasma, asam lemak bebas yang ditemukan dalam serum dengan kadar tinggi juga berkaitan dengan insulin resistance . Hiperlikemia kronis ( glucose toxicity ) akan berakibat penurunan ambilan glukosa di otot oleh karena terjadinya gangguan pada translokasi GLUT 4, aktifasi protein kinase C yang pada gilirannya meningkatkan fosforilasi dari serine dan menurunkan aktifitas reseptor insulin dan juga IRS-1. Hiperglikemia juga memberi peluang bagi peningkatan glucosamine pathway sehingga meningkatkan resitensi insulin.
            Seperti disinggung diatas, gejala ikutan atau dampak tidak langsung dari gangguan metabolisme karbohidrat, adalah gangguan metabolisme lemak yang dapat memberikan gejala peningkatan kadar asam lemak bebas serum. Keadaan ini juga dapat menyebabkan menurunnya transportasi glukosa intrasel serta juga gangguan pada proses fosforilasi. Kapasitas asam lemak bebas yang menghambat proses glikolisis juga berperan dalam meningkatkan insulin resistance. Obesitas sendiri diperkirakan menyebabkan peningkatan resistensi insulin melalui jalur gangguan pada aktifitas insulin reseptor kinase . Terdapat bukti bahwa semakin tinggi indeks massa tubuh maka semakin tinggi tingkat resistensi insulin.
            Terdapat satu komponen metabolik lainnya yang juga memberi dampak negatif terhadap sensitifitas jaringan terhadap insulin yakni keadaan hiperinsulinemia itu sendiri. Hiperinsulinemia merupakan bagian dari sindroma resistensi insulin, dan sering ditemukan pada tahap pradiabetes atau diabetes tahap awal. Hiperinsulinemia sesungguhnya adalah bagian dari gangguan dinamika sekresi insulin, diawali oleh tidak adekuatnya AIR, diikuti oleh HAP, kemudian muncul mekanisme kompensasi pada fase 2 sekresi insulin sebagai antisipasi. Mekanisme kompensasi inilah yang makin lama semakin menurun sejalan dengan perjalanan penyakit DMT2 sampai bahkan pada tahap hipoinsulinemia.

III. Hiperglikemia: pemicu kerusakan jaringan tubuh
            Sel endotel kapiler retina, sel mesangial glomerulus neuron dan sel Schwann saraf perifer misalnya, rawan kerusakan. Sel sel tersebut tidak mereduksi transportasi glukosa yang berlebihan dari darah ke dalam sel, seperti yang dilakukan jaringan lainnya yang tidak rentan.
            Proses glikolisis didalam sel berlangsung secara normal kalau enzim glyceraldehyde-3 phosphate dehydrogenase ( GADPH ) cukup. Bila ada gangguan, proses glikolisis macet dan mencari jalan hulu ( upstream ) yang abnormal. Mekanisme tersebut terjadi apabila enzim GADPH tidak mencukupi karena proses glucotoxicity Kadar glukosa yang tinggi dalam sel, produksi superoksida mitokhondria yang berlebihan, kerusakan DNA, dan aktivasi PARP, merupakan urutan proses yang menghambat GADPH ( 9 ).
 Unifying mechanism menjelaskan aktivasi dari keempat jalur kerusakan akibat hiperglikemia intra sel, disebabkan inaktivasi GAPDH oleh aktivasi PARP yang meningkat karena kerusakan DNA oleh ROS yang dihasilkan mitokhondria. Jadi, dalam hal ini kerusakan bermula dari hambatan yang terjadi pada jalur normal glikolisis dimana enzim GAPDH berperan sebagai katalisator.


BACA JUGA CARA PENGOBATAN DAN PENCEGAHAN KOMPLIKASI DIABETES

DI SINI