Manajemen dan stuktural intensive care unit atau ICU


                    STUKTUR DAN MANAJEMEN INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

Intensive Care Unit (ICU) adalah suatu kesatuan perawatan dan aktivitas medis yang beroperasi mandiri  dalam suatu rumah sakit dan didalamnya terpusat fasilitas sumber daya manusia, ketrampilan profesional, piranti teknis dan ruang yang memadai. Bagian ini  digunakan untuk merawat pasien gawat akibat pembedahan, trauma dan  penyakit kritis, yang dengan  terapi intensif dan terapi penunjang fungsi vital kehidupan (life support) dapat diharapkan sembuh dan menjalani hidup normal kembali. 
 gambar icu

STUKTURAL INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
  • Kepala  ICU
Tanggung jawab penatalaksanaan medis dan administrasi dibebankan pada seorang dokter yang bekerja full time  atau minimal 50 % waktu kerjanya dicurahkan untuk memberikan pelayanan intensif dan secara fisik dapat dihubungi dan tidak terikat kewajiban lain yang menyita waktu dan kedudukannya sebagai kepala ICU . Kepala ICU hanya memiliki tanggung jawab medis dan administratif untuk bagian yang dibawahinya, dan posisi ini sebaiknya tidak dirangkap dengan tanggung jawab sebagai atasan di bagian atau fasilitas lain di rumah sakit tersebut. Kepala ICU bertanggungjawab atas pelayanan yang dilakukan bersama profesi terkait baik yang menjadi penanggungjawab pasien sebelum dirujuk ke ICU maupun bersama profesi yang memberi konsultasi dan atau yang ikut melakukan perawatan/terapi. Kepala ICU sebaiknya seorang yang telah mendalami spesialisasi anestesiologi, ilmu penyakit dalam, bedah ,ilmu kesehatan anak atau bagian lain dan pernah menjalani pelatihan dan pendidikan formal di bidang kedokteran perawatan intensif. 
  • Staf medis
Kepala ICU dibantu oleh dokter yang ahli di bidang perawatan intensif. Jumlahnya dihitung menurut jumlah tempat tidur di bagian itu, jumlah pergantian kerja tiap hari , jumlah hari kerja per minggu  dan sebagai fungsi dari beban kerja klinis, riset dan pendidikan. Untuk menjamin kelangsungan kerja, ICU dianjurkan setidaknya mempekerjakan 4 orang dokter yang ahli di bidang perawatan intensif tiap 6 - 8 tempat tidur. Dokter ahli di ICU  dapat dibantu oleh dokter-dokter  yang sedang mengikuti pendidikan spesialisasi , yaitu setelah 2 tahun menjalani pendidikan di bidang spesialisasi  utamanya , dokter yang mendalami bidang anestesiologi, bedah, penyakit dalam dan ilmu kesehatan anak dapat bekerja di ICU.                                                       
Staf medis bertugas melaksanakan dan mengkoordinir rencana perawatan/terapi bersama dokter yang memasukkan pasien dan konsultan lain, serta menampung  dan menyimpulkan opini yang berbeda  dari konsultan-konsultan tersebut sehingga tercapai pelayanan dan pendekatan yang terkoordinir pada pasien dan keluarga. Untuk tujuan tersebut mereka perlu mengatur visite harian untuk memberitahukan rencana terapi dan perawatan.. Pada acara ini semua staf sebaiknya dilibatkan. Dokter pemilik/perujuk pasien sebaiknya datang setiap hari untuk mengetahui hasil diskusi, saran-saran dan perkembangannya. Anggota staf medis ICU  bertanggungjawab atas perawatan medis dan administratif  pasien yang dirawat di unit tersebut. Mereka merumuskan kriteria masuk dan keluar serta bertanggungjawab atas protokol diagnostik dan terapi guna standarisasi perawatan di bagian tersebut. 
Setiap dokter dan  perawat yang bekerja di ICU  wajib 
           1. Memperdalam pengetahuannya  dengan mengikuti perkembangan ilmu dari  
                kepustakaan, seminar, lokakarya dsb.
            2. Secara berkala mengikuti pendidikan kedokteran berkelanjutan/pendidikan                       
                 keperawatan dalam bidang intensive care.


  • Bagian  staf keperawatan
  1. Kepala Perawat
Kepala perawat ICU adalah Perawat anestesi (D III atau sederajat) atau perawat yang telah mendapat pelatihan dan pendidikan di bidang perawatan atau terapi intensif sekurang-kurangnya 6 bulan atau perawat yang telah membantu pelayanan di ICU minimal 1 tahun. Dalam menjalankan tugasnya kepala perawat dibantu oleh  seorang wakil kepala perawat yang sewaktu-waktu bisa menggantikannya.
Kepala perawat harus mampu menjaga kelangsungan pendidikan bagi staf perawat. Kepala perawat dan wakilnya sebaiknya tidak dilibatkan dalam aktivitas keperawatan rutin.

2. Staf Perawat
Perawat ruang intensif adalah perawat yang telah mendapat  pelatihan dan pendidikan di bidang perawatan atau terapi intensif sekurang-kurangnya 6 bulan atau perawat yang telah bekerja pada pelayanan di ICU minimal 1 tahun.. Setiap perawat yang bertugas di ICU harus memiliki kualifikasi tertentu, memahami fungsi ICU ,tata kerja dan peralatan yang digunakan untuk menjaga mutu pelayanan, mencegah timbulnya penyulit dan mencegah kerusakan pada alat-alat canggih/mahal. 
                                                           
Jumlah perawat yang dibutuhkan adalah (rasio jumlah perawat terhadap pasien) : 
                      1. Ideal          =    1:1
                       2. Optimal     =    1:2
                       3. Minimal     =    1:3
Pelayanan perawatan dilaksanakan 24 jam terus-menerus dan pengaturan tenaganya dibagi dalam 3 shift jaga. Pada setiap shift  ditunjuk perawat penanggungjawab dan dilakukan serah terima pasien. Untuk setiap penderita sebaiknya ditunjuk seorang perawat yang bertanggungjawab mengenai perawatan, penyediaan alat-alat medik dan obat-obatan.  Perawat yang sedang menjalani pelatihan bidang perawatan intensif dan keperawatan gawat darurat  harus dilatih dan di bawah pengawasan staf perawat terlatih. Mereka tidak dapat penuh menggantikan staf perawat reguler.

  •   Ahli Fisioterapi
Untuk setiap 12 tempat tidur harus tersedia seorang ahli fisioterapi yang bekerja 7 hari dalam seminggu.
  •   Ahli Radiologi
Ahli radiologi sebaiknya dapat dihubungi setiap waktu dalam 24 jam. Interpretasi hasil pemeriksaan oleh radiolog harus tersedia setiap waktu.
  •   Ahli Gizi
Harus dapat dihubungi setiap waktu selama jam kerja normal.
  •  Tenaga analis obat
ICU sebaiknya mempunyai  seorang analis yang tugasnya memeriksa pengadaan obat.
  •  Ahli Teknik
Perawatan . kalibrasi dan perbaikan peralatan teknis di bagian ini perlu ditangani dengan cermat.oleh seorang ahli tehnik, yang tersedia 24 jam.
  •  Tenaga Administrasi
Untuk setiap 6 tempat tidur sebaiknya disediakan seorang tenaga administrasi yang mengurusi administrasi pasien, dokumen medis ,laboratorium dll.
  • Tenaga Kebersihan
           Di  ICU sebaiknya tersedia grup bagian kebersihan  yang khusus. Mereka perlu mengetahui  
             protokol pencegahan infeksi dan bahaya dari peralatan medis.




MANAJEMEN MEDIS ICU
Manajemen  medis ICU harus dilakukan oleh dokter ICU sendiri atau bersama-sama dengan dokter spesialis lain . Biasanya manajemen medis oleh seorang dokter ICU dilakukan dalam 4 tahapan yaitu :

  • Penilaian segera atas tanda-tanda atau kemungkinan keadaan yang mengancam jiwa dan tindakan intervensi yang dibutuhkan (resusitasi).
  • Penilaian dan resusitasi untuk memperbaiki transport oksigen ke jaringan seperti terapi oksigen dengan teknik-teknik khusus dan pemberian cairan atau obat-obatan untuk memperbaiki curah jantung.
  • Penilaian terhadap fungsi sistem tubuh,diagnosis penyakit spesifik dan terapi definitif.
  • Bantuan lanjut terhadap sistem tubuh.
Stadium-stadium ini dapat saling tumpang tindih dan kadang-kadang tidak teratur, tetapi umumnya stadium 1 dan 2 dilakukan lebih dulu sehingga pasien tetap hidup sampai stadium 3 dan 4. Pada setiap stadium dilakukan anamnesis ,pemeriksaan fisik,diagnosis , diagnosis banding  dan terapi.Pada pasien kritis, urut-urutan tindakan tersebut bergantung pada urgensi masalah dan status kesadaran pasien. Bantuan lanjut juga meliputi terapi dan asuhan terhadap fungsi tubuh dasar seperti nutrisi, keseimbangan cairan, mengatasi rasa nyeri, bantuan emosi dan psikologis.


Terapi di ICU
             Pendekatan pasien oleh dokter ICU berbeda dengan pendekatan yang dilakukan oleh dokter di ruang perawatan biasa. Dokter di ruang perawatan lain melakukan terapi dengan standart tertentu dan kalau perlu mengubah terapi pada keesokan hari atau beberapa hari kemudian, sedangkan pendekatan terapi di ICU berdasarkan terapi titrasi yaitu pemberian obat dibawah pemantauan ketat dan dititrasi sesuai dengan perubahan-perubahan klinis dengan obyektif fisiologis tertentu, sehingga dosis atau jenis obat, terapi, dan intervensi lain sering berubah dari waktu ke waktu.


Konsultasi dan Kerjasama
            Dokter ICU harus paham bahwa konsultasi dan kerjasama memegang peran penting dalam manajemen medis. Hal tersebut bukan berarti bahwa semua kelainan harus dikonsultasikan menurut spesialis organ. Agar konsultasi dan kerjasama dalam menangani pasien berjalan efektif dan efisien, maka kepada semua yang berpartisipasi dalam manajemen pasien harus memberikan anjuran kepada dokter ICU, karena itu dokter ICU harus mampu berdiplomasi dan bersikap fleksibel. 
             Seorang dokter ICU harus : 

  •      Mempunyai pengetahuan luas mengenai perkembangan penyakit agar dapat mengetahui kebutuhan konsultasi.
  •      Mengetahui keterbatasan kemampuan diri untuk memberikan pelayanan yang optimal.
  •      Mengetahui bagaimana, kapan dan kepada siapa akan dilakukan konsultasi.
  •      Mengetahui keterbatasan diri sebagai seorang konsultan kepada dokter spesialis lain.
  •      Tetap berkomunikasi mengenai perkembangan pasien kepada dokter spesialis yang merujuk dan menganjurkan partisipasi yang bersangkutan dalam mengambil keputusan.
Tindakan di ICU    
Tindakan perawatan atau terapi yang dapat dilakukan oleh Tim ICU adalah : 

  • Mengelola jalan napas, intubasi trachea, tracheostomi
  • Ventilasi mekanis jangka panjang
  • Punksi arteri dan pengambilan sampel darah
  • Kanulasi pembuluh darah perifer dan sentral, kateter arteria pulmonalis dan pengukuran  cardiac output
  • Pemasangan pace maker transvenous/temporer
  • Resusitasi jantung ,paru, otak
  • Tube thoracostomi dan thoracic drainage
  • Pemasangan kateter tekanan intra kranial
  • Nutrisi parenteral dan enteral khusus
  • Hemodialisa
Tindakan-tindakan tersebut kadang-kadang menimbulkan komplikasi, sehingga dokter ICU harus betul-betul mempunyai bekal pengetahuan untuk mengatasi komplikasi yang terjadi.


Transportasi
            Pasien-pasien  kritis kadang-kadang juga harus dirujuk ke rumah sakit lain atau ke unit lain di dalam rumah sakit yang sama untuk kepentingan diagnostik seperti CT Scan. Pada keadaan tersebut dokter ICU harus mampu mengawasi, mengetahui waktu yang tepat, merencanakan alat-alat dan tenaga serta mengetahui bahaya dan urgensi transportasi. 


Evaluasi dan Pengendalian Mutu
Untuk menjamin  mutu pelayanan yang efektif, efisien  manusiawi dan memuaskan diperlukan evaluasi kinerja ICU secara berkala (bulanan atau tahunan). Materi laporan atau evaluasi meliputi : 

  • Jumlah pasien yang dirawat.
  • Masa rawat tinggal.
  • Scor tingkat keparahan : SAPS, APACHE scoring system dan prediksi mortalitas.
  • Mortalitas
  • Komplikasi selama rawat inap di ICU
  • Case Fatality Rate untuk penyakit-penyakit tertentu.
  • Kajian prosedur teknis (presentase pasien yang mendapat ventilasi mekanik, hemodialisa)
di