Mengenal apa itu Letargi pada anak


                              LETARGI PADA ANAK             

Definisi
Letargi termasuk dalam penurunan kesadaran. Letargi adalah keadaan penurunan kesadaran yang paling ringan. Penderita letargi seperti mengantuk dan tidak mampu bertahan bangun kecuali dengan rangsangan seperti rangsang verbal, visual atau sakit. Bila dibiarkan, penderita akan jatuh dalam keadaan seperti tidur. Bila bangun, penderita masih mampu berkomunikasi walaupun tidak mampu melakukan tugas kompleks. Keadaan ini sering disebabkan oleh gangguan metabolik dan keracunan.

Letargi merupakan bagian dari spektrum kesadaran, dengan kondisi sadar penuh dan koma di kedua ujung ekstrimnya. Kesadaran adalah keadaan tanggap atau jaga akan diri dan lingkungan secara spontan. Kesadaran mempunyai dua aspek yaitu bangun (wakefulness, arousal) dan isi pikir. Aspek bangun diatur oleh fungsi otonom-vegetatif otak yang bekerja akibat adanya stimulus asenden dari area di batang otak yang disebut ascending reticular activating system – ARAS, sedangkan aspek tanggap diatur oleh sinaps antar neuron-neuron kortikal dan proyeksi timbal baliknya dengan inti-inti subkortikal. Tanggap membutuhkan bangun, tetapi bangun dapat terjadi tanpa harus tanggap.

Sadar adalah keadaan tanggap akan lingkungan dan tanggap akan diri dalam lingkungan tersebut. Penderita yang tanggap secara normal akan diri dan lingkungannya disebut sadar penuh (fully alert). Dalam keadaan ini, aktifitas atau tugas kompleks yang sesuai dengan usianya dapat dilakukan tanpa kesulitan dan penderita berorientasi baik dengan orang lain, tempat, waktu dan situasi.

Confused adalah keadaan tidak tanggap atau tidak berorientasi penuh tetapi mampu berjaga atau bangun dengan normal. Penderita tak mampu melakukan tugas komples dan hanya mampu melakukan tugas sederhana. Delirium adalah bentuk agitasi confused. Obstundasi adalah penurunan kesadaran ringan-sedang dengan berkurangnya perhatian terhadap lingkungan dan reaksi terhadap rangsang yang lambat. Stupor adalah keadaan penderita seperti tidur dalam dengan sedikit atau tanpa gerakan spontan dan hanya mengerang atau bereaksi menghindar yang tidak sesuai pada perangsangan kuat dan berulang. Komunikasi tidak ada atau minimal. Derajat kesadaran terbaik tetap tidak normal dan tanpa rangsang, kesadaran kembali seperti sebelumnya.

Koma dipergunakan pada penderita yang tidak dapat dibangunkan dengan rangsangan kuat, baik taktil, verbal, visual, dan lainnya. Stimulus sangat kuat dapat membangkitkan postur dekortikasi atau deserebrasi. Koma adalah keadaan tidur dalam patologik akibat disfungsi ARAS baik di batang otak atau kedua hemisfer serebri.

Walaupun terminologi di atas sudah umum digunakan, masih banyak salah kaprah dalam penggunaannya. Untuk menghindari kesalahpahaman dalam menyampaikan hasil penilaian kesadaran pasien, lebih baik menggunakan teknik yang objektif. 
Teknik yang paling sering digunakan adalah dengan menggunakan Skala Koma Glasgow. Skala ini menilai kesadaran dari tiga komponen, yaitu membuka mata, respon verbal dan respon motorik. 

Untuk mengetahui anatomi dan proses fisiologi manusia untuk mempertahankan kesadaran, dapat di baca di sini,,

Diferential Diagnosis Gangguan Kesadaran
Ada banyak kondisi yang bisa menyebabkan gangguan kesadaran. Sama seperti penyakit neurologi lainnya, kondisi-kondisi tersebut dapat dibagi dalam lima kelompok besar penyakit, yaitu gangguan vaskular, infeksi, metabolik, trauma serta lesi desak ruang (space ocupying lesion). 
Gangguan yang sering terjadi pada anak dapat dilihat pada tabel di bawah ini.






Setiap gangguan di atas mempunyai prevalensi yang berbeda-beda pada tiap kelompok usia anak. Kondisi-kondisi medis mempunyai distribusi bimodal, dengan puncak prevalensi pada anak dan remaja. Infeksi, baik meningitis maupun ensefalitis adalah penyebab tersering dari etiologi medis dengan prevalensi lebih dari sepertiga kasus. Malformasi kongenital, terutama di SSP, biasanya bermanifestasi pada usia beberapa bulan. Namun komplikasi dari operasi koreksi kelainan tersebut bisa bermanifestasi pada usia berapa saja. Ketoasidosis diabetik adalah penyebab metabolik tersering, dengan puncaknya pada usia remaja. Inborn error of metabolism biasanya bergejala pada masa infant. Kejang lama, obat-obat antikonvulsi serta kondisi postictal juga bisa mengganggu kesadaran.

Insiden gangguan kesadaran traumatik dan nontraumatik hampir sama, namun insiden traumatik punya kecenderungan meningkat seiring pertambahan usia.Trauma, terutama pada kepala, bisa menyebabkan pendarahan intraserebral, epidural dan subdural. Trauma dan komplikasi ini menyebabkan gangguan kesadaran baik secara primer (jejas neuron langsung) atau sekunder (herniasi, kompresi batang otak). Kekerasan pada anak harus selalu dipertimbangkan pada setiap anak di bawah 1 tahun dengan gangguan kesadaran.


Beberapa penyebab Gangguan kesadaran pada anak dapat di baca di SINI..



Pendekatan Klinis
        Upaya menegakkan diagnosis etiologik pada pasien dengan gangguan kesadaran tidak boleh mendahului tata laksana kondisi-kondisi yang berpotensi mengancam jiwa. Tata laksana akan dijelaskan pada bagian berikutnya.
        Metode penilaian kesadaran yang paling sering digunakan adalah menggunakan Skala Koma Glasgow. Skala ini mengukur kesadaran lewat tiga komponen, yaitu membukanya mata, respon verbal dan respon motorik. Skor tertinggi adalah 15, dan skor terendah 3.  

       Walaupun sering digunakan, skala Koma Glasgow juga mempunyai kelemahan. Pertama, skala ini hanya mengukur arousal dan tidak status mental. Selain itu, skala ini juga tida bisa digunakan pada infant, anak yang belum bisa berkomunikasi verbal atau anak dengan gangguan pertumbuhan. Pada populasi ini, ada skala Koma Glasgow yang telah dimodifikasi, seperti pada tabel di bawah ini



                               Skala Koma Glasgow Termodifikasi Untuk Anak
Buka Mata                                    Spontan                                                                     4
                                                    Terhadap suara                                                           3
                                                    Terhadap sakit                                                            2
                                                    Tidak membuka mata                                                  1

Respon Verbal

Terorientasi
     5
Irritable dan terus menangis
     4
Menangis setelah dirangsang nyeri
     3
Merintih setelah dirangsang nyeri
     2
Tidak berespon verbal
     1

Respon Motorik
Mengikuti perintah / spontan
    6
Lokalisasi sentuhan
    5
Lokalisasi nyeri
    4
Dekortikasi
    3
Deserebrasi
    2
Tidak berespon motorik
  
  Skor Total                                                                                                                15

              


              Anamnesis dan pemeriksaan fisik harus berfokus pada menemukan etiologi dan stadium penurunan kesadaran yang telah terjadi. Awitan gejala merupakan informasi yang penting. Saat munculnya, durasi, karakteristik gejala penting ditanyakan. Riwayat trauma bisa langsung mengarahkan ke etiologi trauma, walaupun traumanya minor. Sakit kepala di pagi hari, pusing berputar, letargi sering terjadi pada peningkatan tekanan intrakranial. Lokasi yang berdekatan dengan sistem pembakaran, mobil mengarahkan kecurigaan pada keracunan CO. Pusing berputar dan letargi setelah acara/pesta bisa dicurigai keracunan makanan. Gejala yang timbul dengan cepat bisa disebabkan pendarahan atau hidrosefalus obstruktif. Sedang gejala yang timbul perlahan bisa disebabkan gangguan metabolik, infeksi atau intoksikasi. 


Gejala yang makin memburuk bisa berarti kenaikan tekanan intrakranial, infeksi sistemik atau gangguan metabolik yang memburuk. Karena intoksikasi substansi sering terjadi pada anak, perlu ditanyakan mengenai obat yang selama ini digunakan, obat yang ada di rumah, kapan intoksikasi terjadi, berapa banyak substansi yg terlibat, rute intoksikasi serta apakah intoksikasi disengaja atau tidak.

Pemeriksaan fisik bisa membantu membedakan etiologi struktural dan metabolik, terutama tanda vital. Jika pasien demam, kemungkinan besar gangguan kesadaran disebabkan infeksi. Antikolinergik juga menyebabkan demam. Frekuensi nafas dan pola nafas juga bisa membantu menentukan letak lesi. Karena pusat nafas berada di pons dan medula, kompresi area ini bisa mengubah pola nafas. Jika terjadi disfungsi serebral primer, yang terjadi adalah posthyperventilation apnea. Semakin ke arah kaudal letak lesi, pola pernafasan akan menjadi pola Cheyne-Stokes, central neurogenic hyperventilation, lalu ataksik.

Tekanan darah dan nadi juga bisa menjadi abnormal pada kasus dengan herniasi. Pada infant, ubun-ubun besar dan tengkoraknya masih fleksibel sehingga bisa mengakomodasi kenaikan TIK. Pada anak besar dan orang dewasa, ruang intrakranial hanya bisa sedikit mengakomodasi kenaikan tekanan intrakranial. Mekanisme dengan pengaturan CSF dan darah vena. Setelah mekanisme kompensasi ini tidak sanggup lagi, maka tekanan intrakranial akan naik.

Kenaikan TIK merusak neuron SSP lewat beberapa cara. Cerebral perfusion pressure dihitung dengan mengurangi TIK dengan MAP. Jika TIK meningkat, CPP akan berkurang sehingga penghantaran oksigen dan nutrien untuk neuron berkurang. Ini akan dikompensasi dengan meningkatkan MAP. Pada pemeriksaan, kompensasi ini dilihat sebagai hipertensi. Jika sudah berlangsung lama, dapat terjadi triad Cushing (hipertensi, bradikardi dan nafas iregular). Jika kenaikan TIK tidak merata, bisa terjadi herniasi dan kompresi batang otak. Ada beberapa jenis herniasi yang bisa terjadi, yang terberat adalah herniasi tonsilar.

Membedakan lesi struktural atau metabolik bisa dilakukan dengan memeriksa refleks-refleks batang otak, pergerakan otot ekstraokular dan respon motorik. Refleks yang sering diperiksa adalah refleks pupil. Refleks pupil merupakan interaksi dari komponen saraf simpatis dan parasimpatis. Jalur yang mengatur keseimbangan saraf ini terletak di batang otak dekat ARAS, sehingga lesi ARAS di suatu area bisa memberikan gambaran refleks pupil yang berbeda-beda. Contoh refleks pupil yang biasa diperiksa bisa dilihat pada gambar di samping. Refleks pupil relatif resisten terhadap gangguan metabolik. Oleh karena itu, reaktivitas pupil merupakan temuan yang sangat penting dalam membedakan lesi struktural atau metabolik. 

                                                           Posner JB, Saper CB, Schiff ND, et.al. Plum and Posner’s diagnosis of stupor and 
                                                           coma. 4th ed. New York: Oxford University Press; 2007

Disfungsi otot ekstraokular juga bisa menyertai gangguan kesadaran. Pemeriksaan yang biasa dilakukan adalah doll’s eye manuever untuk memeriksa patensi refleks okulosefalik. Refleks ini mempunyai komponen sensorik dari otot servical, kanalis semisirkularis, serta nukleus vestibular di batang otak. Impuls kemudian diteruskan  fasikulus longitudinal medial ke nukleus abdusen ipsilateral. Ini menyebabkan kontraksi m.rectus lateral ipsilateral dan m.rectus medial kontralateral. Jika ada lesi setinggi fasikulus longitudinal medial, maka mata akan bergerak tidak konjugat. Jika lesi di bawah fasikulus longitudinal medial, maka mata tidak akan bergerak relatif terhadap kepala. 

Pada pemeriksaan motorik, penting untuk menilai tonus otot. Posisi dan pergerakan yang asimetris bisa menunjukkan adanya paralisis Todd atau lesi struktural. Jika pasien tidak bergerak spontan, berikan rangsang nyeri dan lihat responnya. Respon dekortikasi biasa terjadi pada lesi kortek atau subkorteks. Respon deserebrasi bisa dilihat pada gangguan toksik-metabolik atau kompresi midbrain.

Harus diingat juga bahwa meskipun ditemukan tanda-tanda neurologis fokal yang menunjukkan lesi struktural atau sebaliknya, ada banyak pengecualian. Misalnya pada hidrosefalus akut, hematom subdural bilateral dan stroke bilateral akut tidak menunjukkan defisit neurologis fokal. Sedangkan hipoglikemia, hiperglikemia, hiperkalsemia, ensefalopati hepatik, uremia dan postictal state bisa menunjukkan paralisis Todd.



Demikian posting saya kali ini, mengenai tata laksana atau pengobatan gangguan kondisi kesadaran pada Anak dapat dilihat di SINI


di