PENDAHULUHAN
Kesadaran merupakan fungsi utama susunan saraf pusat. Interaksi antara hemisfer serebri dan formatio retikularis yang konstan dan efektif diperlukan untuk mempertahankan fungsi kesadaran.
Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan, tingkat kesadaran dibedakan menjadi :
- Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya..
- Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.
- Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.
- Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.
- Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri.
- Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).
PENYEBAB PENURUNAN TINGKAT KESADARAN PADA ANAK
Trauma
Trauma dapat menyebabkan gangguan kesadaran lewat
beberapa mekanisme, yaitu pendarahan subdural, pendarahan epidural serta kontusio. Pendarahan subdural paling sering disebabkan trauma dan harus dicurigai pada
setiap kasus gangguan kesadaran setelah trauma kepala. Diagnosis pasti dengan
CT-Scan (gambaran bulat sabit) dan terapi dengan evakuasi surgikal. Pendarahan subdural, terutama bila terjadi bilateral, disebabkan trauma
non-kecelakaan, misalnya shaken baby
syndrome atau kekerasan pada
anak. Gejala pada infant biasa tidak spesifik, sedang anak biasa
datang dengan sakit kepala hebat, meningismus, fotofobia dan tanda-tanda
kenaikan tekanan intrakranial. Pasien juga bisa mengalami demam tidak tinggi,
leukositosis dan pendarahan retina subhyaloid. CSF mengandung darah dan glukosa
rendah. CSF xantokromia menunjukkan pendarahan sudah terjadi lebih dari 10 jam.
Hematoma epidural karena robeknya arteri meningea
media juga paling sering disebabkan oleh trauma. Setelah trauma
sering terjadi interval lusid di mana tidak ada gejala klinis yang muncul,
diikuti sakit kepala, muntah, kejang dan defisit neurologis fokal. Diagnosis
dengan CT-Scan yang menunjukkan gambaran bayangan bikonveks yang menekan
hemisfer serebri. Terapi dengan evakuasi surgikal. Kontusio menyebabkan defisit
neurologis lewat edema korteks.
Vaskular/Stroke
Anak juga bisa mengalami stroke hemoragik dan iskemik.
Yang berbeda adalah faktor resiko terjadinya stroke. Penyebab
tersering stroke iskemik anak adalah penyakit jantung kongenital dan penyakit
jantung didapat (penyakit jantung rematik, atrial myxoma, endocarditis).
Penyebab lain misalnya gangguan darah (koagulopati, sickle cell disease), penyakit vaskular, vaskulopati, diseksi aorta
dan trauma. Namun ada 25% anak dengan stroke iskemik tidak memiliki penyebab
yang jelas.
Untuk stroke hemoragik, penyebab terseringnya adalah
rupturnya malformasi arterivena atau aneurisma. Pasien datang dengan
tanda-tanda kenaikan tekanan intrakranial seperti pusing dan muntah. Ini
berbeda dengan pasien stroke iskemik yang biasanya datang dengan defisit
neurologis fokal. Jika darah terdapat di ruang subaraknoid, biasanya setelah
beberapa jam juga terdapat meningismus dan fotofobia.
Tumor
Tumor SSP adalah tumor solid tersering pada anak. Pada anak di bawah 1 tahun, kebanyakan tumor terletak supratentorial, sedang
pada anak yang lebih tua tumornya terletak infratentorial. Tumor
otak menyebabkan gejala lewat kenaikan tekanan intrakranial atau lewat efek
lokal massa pada struktur sekitarnya. Gejala bisa terjadi dalam hitungan bulan,
atau akut jika terjadi masalah pendarahan. Tidak seperti pada orang dewasa,
pada anak sangat jarang didapati tumor dari metastasis. Kortikosteroid sangat
berguna dalam mengurangi edema otak vasogenik terkait tumor dan memperbaiki
defisit neurologisnya. Terapi lain adalah eksisi, radioterapi dan
kemoterapi, tergantung lokasi dan perjalanan lesi.
Kenaikan
Tekanan Intrakranial/Hidrosefalus
Kenaikan TIK harus dicurigai pada anak dengan
perubahan status mental dan sakit kepala yang memberat dengan bersin, batuk,
membungkuk atau berbaring. Tanda lain misalnya perubahan kepribadian, muntah,
diplopia dan gangguan melirik ke atas (sunset
sign). Diplopia terjadi karena regangan N.VI.
Gangguan melirik ke atas disebabkan tekanan pada regio pretektal midbrain. Lingkar kepala serta ubun-ubun
harus diperiksa untuk mencari tanda kenaikan TIK.
Pasien hidrosefalus dengan shunt yang mengalami kenaikan TIK bisa saja mengalami kegagalan shunt. Pasien ini harus menjalani CT-Scan. Jika terdapat massa dengan
efek SOL, edema serebri unilateral atau hidrosefalus obstruktif, dibutuhkan
tindakan oleh bedah saraf. Terapi pada kondisi lain bisa berupa elevasi kepala,
mengurangi prosedur invasif, penggunaan zat hiperosmolar dan hiperventilasi.
Metabolik
Ada banyak sekali gangguan metabolik yang bisa
menyebabkan gangguan kesadaran: hipo/hipernatremia, hipo/hiperkalsemia,
hipo/hiperglikemia, uremia, gagal hati, dll. Oleh karena itu,
setiap pasien dengan gangguan kesadaran harus diperiksa serum elektrolit,
glukosa serta fungsi hati dan ginjal. Hipoglikemia merupakan
kondisi yang harus dengan cepat ditangani. Tubuh bisa mengkompensasi
hipoglikemia selama 60-90 menit, namun setelah munculnya kelemasan (flaccidity) dan hiporefleks, glukosa
harus diberikan dalam 15 menit. Pada hipoglikemia, pemberian glukosa biasanya
akan segera memperbaiki tampilan klinis (hitungan detik untuk pemberian per IV
dan 15-30 menit untuk per NGT). Infant atau anak dengan gangguan
perkembangan, letargi, gangguan makan, muntah, kuning, apnea, hipo/hipertonia,
ataksa, gangguan perkembangan, kejang dan gangguan kesadaran perlu dicurigai inborn error of metabolism dan
dievaluasi AGD, serum laktat, piruvat, amonia dan urinalisis.
Ingesti/Intoksikasi
Substansi
Ingesti substansi toksik sering datang dengan gangguan
kesadaran. Tanyakan riwayat pengobatan anak, serta obat-obatan yang ada di
rumah mengingat adanya kemungkinan ingesti disengaja atau tidak. Pada
pemeriksaan fisik juga harus dicari tanda-tanda yang mengarahkan dugaan ke zat
tertentu. Tanda-tandanya bisa dilihat pada tabel di bawah ini. Namun apapun
dugaan zatnya, sangat penting untuk mengambil sample urin untuk menyingkirkan
dugaan intoksikasi zat multiple.
 |
Lehman RK, Mink J. Altered mental status. Pediatric
emergency medicine 2008: Jun; 9(2): 68-75
|
Inflammatory
Acute disseminated encephalomyelitis (ADEM) adalah
penyakit demyelinisasi yang biasanya terjadi setelah infeksi atau imunisasi.
Biasa terjadi paska rubeola, rubella, varicella, herpes zoster, gondongan, ISPA
atas dan M. pneumonia. Pasien datang
dengan kesadaran menurun, kejang dan defisit neurologis fokal. MRI menunjukkan
adanya banyak plak demyelinisasi, dan bisa sampai meliputi substansi grisea.
Hyperthermia
Pada temperatur 42-43oC, tubuh tidak mampu
mencukupi kebutuhan metabolik neuron SSP sehingga terjadi gangguan kesadaran.
Penyebab hipertermia tersering adalah kenaikan temperatur lingkungan, biasa
disebut heat stroke. Penyebab lain
adalah status epileptikus, rekasi idiosinkrasi terhadap anestesi inhalasi, obat
antikolinergik dan kerusakan hipotalamus. Pemeriksaan fisik menunjukkan pupil
yang masih reaktif dan kenaikan tonus otot menyeluruh. Terapi dengan
mendinginkan tubuh pasien dengan spons sampai 39oC dengan air dingin
atau dengan evaporasi.
Demikianlah posting saya kali ini, mengenai penyebab penurunan kesadaran pada anak.