Mengenal macam penyebab nyeri punggung bawah atau low back pain

               PENYEBAB NYERI PUNGGUNG BELAKANG LOW BACK PAIN


PENDAHULUAN
Low back pain (LBP) adalah perasaan nyeri di daerah lumbosacral dan sakroiliakal, juga sering dijumpai penjalaran ke tungkai sampai kaki. Mobilitas punggung bawah sangat tinggi, disamping itu juga menyangga beban tubuh dan sangat berdekatan dengan traktus urinarius dan traktus digestivus. Parubahan patologik tertentu pada organ – organ tersebut menimbulkan nyeri pada daerah punggung bawah.

KLASIFIKASI LBP
Macnab membagi LBP menjadi:

  • Viserogenik
  • neurogenik
  • vaskulogenik
  • psikogenik
  • spondilogenik

Mahar Mardjono menggolongkan LBP menjadi:
  • LBP mekanik: akut dan kronik
  • LBP organic: osteogenik, diskogenik, neurogenik
  • LBP acuan
  • LBP psikogenik

Berdasarkan patologik dapat dibedakan menjadi:
  • Trauma
  •  Infeksi
  • Neoplasma
  • Degenerasi
  • Congenital
gambar low back pain


KARAKTERISTIK LBP

  • LBP viserogenik
    • Disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera didaerah pelvis, serta tumor retroperitoneal. Nyeri yang dirasakan tidak bertambah berat dengan aktivitas tubuh, juga tidak berkurang dengan istirahat. Penderita LBP viserogenik yang mengalami neri hebat akan selalu menggeliat untuk mengurangi nyeri, sedang penderita LBP spondilogenik akan lebih memilih berbaring diam dalam posisi tertentu untuk menghilangkan nyerinya
  • LBP vaskulogenik
    • Aneurisma atau penyakit vaskuler perifer dapat menimbulkan nyeri punggung atau nyeri menyerupai iskialgia. Insufisiensi arteria glutealis superior dapat menimbulkan nyeri di daerah bokong, yang makin memberat saat jalan dan mereda saat berdiri. Nyeri dapat menjalar ke bawah sehingga sangat mirip dengan iskialgia, tetapi rasa nyeri ini tidak terpengaruh oleh presipitasi tertentu misalnya: membungkuk, mengangkat benda berat yang mana dapat menimbulkan tekanan sepanjang kolumna vertebralis. Klaudikatio intermitten nyerinya menyerupai iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks.
  • LBP neurogenik
    • Neoplasma: 
      • Rasa nyeri timbul lebih awal dibanding gangguan motorik, sesibilitas dan vegetatif. Rasa nyeri sering timbul pada waktu sedang tidur sehingga membangunkan penderita. Rasa nyeri berkurang bila penderita berjalan.
    • Araknoiditis: 
      • Pada keadaan ini terjadi perlengketan – perlengketan.  Nyeri timbul bila terjadi penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan tersebut
    • Stenosis kanalis spinalis: 
      • Penyempitan kanalis spinalis disebabkan oleh proses degenerasi discus intervertebralis dan biasanya disertai ligamentum flavum. Gejala klinis timbulnya gejala klaudicatio intermitten disertai rasa kesemutan dan nyeri tetap ada walaupun penderita istirahat.
  • LBP spondilogenik,yaitu: 
    • Nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna vertebralis yang terdiri dari osteogenik, diskogenik, miogenik dan proses patologik di artikulatio sacro iliaka.
  • LBP psikogenik: 
    • Biasanya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan dan depresi atau campuran keduanya.
  • LBP osteogenik, Sering disebabkan:
    • Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis tuberculosa.
    • Trauma yang dapat mengakibatkan fraktur maupun spondilolistesis.
    • Keganasan
    • Kongenital misalnya scoliosis lumbal, nyeri yang timbul disebabkan oleh iritasi dan peradangan selaput artikulasi posterior satu sisi.
    • Metabolik misalnya osteoporosis, osteofibrosis, alkaptonuria, hipofosfatemia familial.
  • LBP diskogenik, Disebabkan oleh:
    • spondilosis, disebabkan oleh: 
      • Proses degenerasi yang progresif pada discus intervertebralis, sehingga jarak antar vertebra menyempit, menyebabkan timbulnya osteofit, penyempitan kanalis spinalis dan foramen intervertebrale dan iritasi persendian posterior. Rasa nyeri disebabkan oleh terjadinya osteoarthritis dan tertekannya radiks oleh kantong duramater yang mengakibatkan iskemi dan radang. Gejala neurologik timbul karena gangguan pada radiks yaitu: gangguan sensibilitas dan motorik (paresis, fasikulasi dan atrofi otot). Nyeri akan bertambah apabila tekanan LCS dinaikkan dengan cara penderita disuruh mengejan (percobaan valsava) atau dengan menekan kedua vena jugularis (percobaan Naffziger).
    • Hernia nucleus pulposus (HNP): 
      • keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol untuk kemudian menekan kea rah kanalis spinalis melalui annulus fibrosus yang robek. Dasar terjadinya HNP yaitu degenerasi discus intervertebralis. Pada umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang berlebihan misalnya mengangkat benda berat, mendorong barang berat. HNP lebih banyak dialami oleh laki – laki dibanding wanita. Gejala pertama yang timbul yaitu rasa nyeri di punggung bawah disertai nyeri di otot – otot sekitar lesi dan nyeri tekan ditempat tersebut. Hal ini disebabkan oleh spasme otot – otot tersebut dan spasme ini menyebabkan berkurangnya lordosis lumbal dan terjadi scoliosis. HNP sentral menimbulkan paraparesis flaksid, parestesia dan retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi pada L5-S1 dan L4-L5. pada HNP lateral L5-S1 rasa nyeri terdapat dipunggung bawah, ditengah – tengah antara kedua bokong dan betis, belakang tumit dan telapak kaki. Kekuatan ekstensi jari V kaki juga berkurang dan reaksi achilles negative. Pada HNP lateral L4-L5 rasa nyeri dan nyeri tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral bokong, tungkai bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks patella negative. Sensibilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks yang terkena, menurun. Pada tes lasegue akan dirasakan nyeri di sepanjang bagian belakang. Percobaan valsava dan naffziger akan memberikan hasil positif.

                                 


    • Spondilitis ankilosa: 
      • proses ini mulai dari sendi sakroiliaka yang kemudian menjalar keatas, ke daerah leher. Gejala permulaan berupa rasa kaku dipunggung bawah waktu bangun tidur dan hilang setelah mengadakan gerakan. Pada foto roentgen terlihat gambaran yang mirip dengan ruas – ruas bamboo sehingga disebut bamboo spine.
  • LBP miogenik:
    • Ketegangan otot: 
      • sikap tegang yang berulang – ulang pada posisi yang sama akan memendekkan otot yang akhirnya akan menimbulkan rasa nyeri. Rasa nyeri timbul karena iskemia ringan pada jaringan otot, regangan yang berlebihan pada perlekatan miofasial terhadap tulang, serta regangan pada kapsula.
    • Spasme otot atau kejang otot: 
      • disebabkan oleh gerakan yang tiba – tiba dimana jaringan otot sebelumnya dalam kondisi yang tegang atau kaku atau kurang pemanasan. Gejalanya yaitu adanya kontraksi otot yang disertai dengan nyeri yang hebat. Setiap gerakan akan memperberat rasa nyeri sekaligus menambah kontraksi.
    • Defisiensi otot: disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari mekanisasi yang berlebihan, tirah baring yang terlalu lama maupun karena imobilisasi.
    • Otot yang hipersensitif: menciptakan suatu daerah yang apabila dirangsang akan menimbulkan rasa nyeri dan menjalar ke daerah tertentu.


DIAGNOSA
  • Anamnesis
    • Letak atau lokasi nyeri
    • Penyebaran nyeri
    • Sifat nyeri
    • Pengaruh aktivitas terhadap nyeri
    • Pengaruh posisi tubuh atau anggota tubuh
    • Trauma
    • Proses terjadinya nyeri dan perkembangannya
    • Obat – obat analgetik yang diminum
    • Kemungkinan adanya proses keganasan
    • Riwayat menstruasi
    • Kondisi mental
  • Pemeriksaan umum
    • Inspeksi
      • Observasi penderita saat berdiri, duduk, berbaring, bangun dari berbaring.
      • Observasi  punggung, pelvis, tungkai selama bergerak.
      • Observasi kurvatura yang berlebihan, pendataran arkus lumbal, adanya angulasi, pelvis yang asimetris dan postur tungkai yang abnormal.
    • Palpasi dan perkusi
      • Terlebih dulu dilakukan pada daerah sekitar yang ringan rasa nyerinya, kemudian menuju daerah yang paling nyeri.
      • Raba kolumna vertebralis untuk menentukan  kemungkinan adanya deviasi
  • Pemeriksaan neurologik
    • Motorik: menentukan kekuatan dan atrofi otot serta kontraksi involunter.
    • Sensorik: periksa rasa raba, nyeri, suhu, rasa dalam, getar.
    • Refleks; diperiksa refleks patella dan Achilles.
  • Pemeriksaan range of movement: 
    • Untuk memperkirakan derajat nyeri, function laesa, untuk melihat ada tidaknya penjalaran nyeri.
  • Percobaan – percobaan:
    • Tes Lasegue:
      • Mengangkat tungkai dalam keadaan ekstensi. Positif bila pasien tidak dapat mengangkat tungkai kurang dari 60° dan nyeri sepanjang nervus ischiadicus. Rasa nyeri dan terbatasnya gerakan sering menyertai radikulopati, terutama pada herniasi discus lumbalis / lumbo-sacralis.
    • Tes Patrick dan anti-patrick: 
      • Fleksi-abduksi-eksternal rotation-ekstensi sendi panggul. Positif jika gerakan diluar kemauan terbatas, sering disertai dengan rasa nyeri. Positif pada penyakit sendi panggul, negative pada ischialgia.
    • Tes kernig: 
      • Pasien terlentang, paha difleksikan, kemudian meluruskan tungkai bawah sejauh mungkin anpa timbul rasa nyeri yang berarti. Positif jika terdapat spasme involunter otot semimembraneus, semitensinous, biceps femoris yang membatasi ekstensi lutut dan timbul nyeri.
    • Tes Naffziger: 
      • Dengan menekan kedua vena jugularis, maka tekanan LCS akan meningkat, akan menyebabkan tekanan pada radiks bertambah, timbul nyeri radikuler. Positif pada spondilitis.
    • Tes valsava: 
      • Penderita disuruh mengejan kuat maka tekanan LCS akan meningkat, hasilnya sama dengan percobaan Naffziger.
    • Tes prespirasi: 
      • Dengan cara minor, 
        • Yaitu bagian tubuh yang akan diperiksa dibersihkan dan dikeringkan dulu, kemudian diolesi campuran yodium, minyak kastroli, alcohol absolute. Kemudian bagian tersebut diolesi tepung beras. Pada bagian yang berkeringat akan berwarna biru, yang tidak berkeringat akan tetap berwarna putih. Tes ini untuk menunjukkan adanya ganguan saraf ototnom.
    • Spasme m. psoas: 
      • Diperiksa pada pasien yang berbaring terlentang dan pelvis ditekan kuat – kuat pada meja oleh sebelah tangan pemeriksa, sementara tangan lain menggerakkan tungkai ke posisi vertical dengan lutu dalam keadaan fleksi tegak lurus. Panggul secara pasif mengadakan hiperekstensi ketika pergelangan kaki diangkat. Terbatasnya gerakan ditimbulkan oleh spasme involunter m.psoas.
    • Tes Gaenselen: 
      • Terbatasnya fleksi lumbal secara pasif dan rasa nyeri yang diakibatkan sering menyertai penyakit pada art. Lumbal / lumbo-sacral. Dengan pasien berbaring terlentang, pemeriksa memegang salah satu ekstremitas bawah dengan kedua belah tangan dan menggerakkan paha sampai pada posisi fleksi maksimal. Kemudian pemeriksa menekan kuat – kuat ke bawah kearah meja dan ke atas kearah kepala pasien, yang secara pasif menimbulkan fleksi columna spinalis lumbalis.


PEMERIKSAAN PENUNJANG

  • Pungsi lumbal:
    • Dapat diketahui warna cairan LCS, adanya kesan sumbatan / hambatan aliran LCS, jumlah sel, kadar protein, NaCl dan glukosa. Untuk menentukan ada tidaknya sumbatan dilakukan tes Queckenstedt yaitu pada waktu dilakukan pungsi lumbal diperhatikan kecepatan tetesannya, kemudian kedua vena jugularis ditekan dan diperhatikan perubahan kecepatan tetesannya. Bila bertambah cepat dengan segera, dan waktu tekanan dilepas kecepatan tetesan kembali seperti semula berarti tidak ada sumbatan. Bila keceopatan bertambah dan kembalinya terjadi secara perlahan-lahan berarti ada sumbatan tidak total. Bila tidak ada perubahan makin lambat tetesannya berarti sumbatan total.
  • Foto roentgen
    • Dapat diidentifikasikan adanya fraktur korpus vertebra, arkus atau prosesus spinosus, dislokasi vertebra, spondilolistesis, bamboo spine, destruksi vertebra, osteofit, ruang antar vertebra menyempit, scoliosis, hiperlordosis, penyempitan foramen antar vertebra, dan sudut ferguson lebih dari 30°.
  • ENMG
    • Dapat dilihat adanya fibrilasi serta dapat pula dihitung kecepatan hantar sarf tepid an latensi distal, juga dapat diketahui adanya serabut otot yang mengalami kelainan. Tujuan ENMG yaitu untuk mengetahui radiks yang terkena dan melihat ada tidaknya polineuropati.
  • Sken tomografik
    • Dapat dilihat adanya HNP, neoplasma, penyempitan kanalis spinalis, penjepitan radiks dan kelainan vertebra.


PENGOBATAN LOW BACK PAIN

  • Terapi konservatif
    • Rehat baring
      • Penderita harus tetap berbaring ditempat tidur selama beberapa hari dengan tempat tidur dari papan dan ditutup selembar busa tipis. Tirah baring ini bermanfaat untuk nyeri punggung bawah mekanik akut, fraktur dan HNP.
  • Medikamentosa
    • Obat – obat simptomatik yaitu: analgetika, kortikosteroid, AINS. Obat – obat kausal: anti tuberculosis, antibiotic, nukleolisis misalnya khimopapain, kolagenase (untuk HNP).
  • Fisioterapi
    • Biasanya dalam bentuk diatermi misalnya pada HNP, trauma mekanik akut, serta traksi pelvis misalnya untuk relaksasi otot dan mengurangilordosis.
  • Terapi operatif 
    • Jika tindakan konservatif tidak memberikan hasil yang nyata atau terhadap kasus fraktur yang langsung mengakibatkan defisit neurologik.
di