penyebab pembengkakan rahang (angina ludwig)


                            ABSES LEHER DALAM ANGINA LUDWIG ATAU ANGINA LUDOVICI


PENDAHULUAN
Angina ludwig merupakan infeksi ruang sub mandibula (rahang bawah) berupa peradangan selulitis dari bagian superior ruang suprahioid (Sekitar leher), yang ditandai dengan pembengkakan (edema) pada bagian bawah ruang submandibular, yang mencakup jaringan yang menutupi otot-otot
antara laring dan dasar mulut, tanpa disertai pembengkakan pada limfonodus. Pembengkakan ini biasanya keras dan berwarna kemerahan atau kecoklatan. Peradangan ruang ini menyebabkan
kekerasan yang berlebihan pada jaringan dasar mulut dan mendorong lidah ke atas dan ke belakang. Dengan demikian dapat menyebabkan obstruksi jalan napas secara potensial.

Kata angina ini haruslah di bedakan dengan angina pectoris yang merupakan keluhan nyeri akibat keadaan iskemik dari otot jantung. (mengenai anginapectoris telah saya bahas)
Angina Ludwig atau dikenal juga dengan nama Angina Ludovici, merupakan salah satu bentuk abses leher dalam.  Abses leher dalam sendiri merupakan abses yang terbentuk di dalam ruang potensial di antara fasia leher sebagai akibat perjalanan infeksi dari berbagai sumber seperti gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga tengah dan leher. Tergantung ruang mana yang terlibat, gejala dan tanda
klinik setempat berupa nyeri tengorok, demam dan pembengkakan akan menunjukkan lokasi infeksi. Yang termasuk abses leher dalam ialah abses peritonsil, abses parafaring, abses retrofaring dan angina ludovici (angina Ludwig) atau abses submandibular.

ETIOLOGI ATAU PENYEBAB
Angina Ludwig paling sering terjadi sebagai akibat infeksi akar gigi, yakni molar dan premolar, dapat juga  karena trauma bagian dalam mulut, karies gigi, dan, tindik lidah yang menyebabkan proses supuratif ( peradangan)  kelenjar limfe servikal di dalam ruang submandibular. 
  • Jika infeksi berasal dari gigi, organisme pembentuk gas tipe anaerob sangat dominan. 
  • Jika infeksi bukan berasal dari daerah gigi, biasanya disebabkan oleh streptococcus dan staphylococcus
    PROSES PERJALANAN PENYAKIT

    Penyebab abses ini yang paling sering adalah infeksi gigi. Nekrosis pulpa karena karies dalam yang tidak terawat dan periodontal pocket dalam merupakan jalan bakteri untuk mencapai jaringan periapikal. Karena jumlah bakteri yang banyak, maka infeksi yang terjadi akan menyebar ke tulang spongiosa sampai tulang cortical. Jika tulang ini tipis, maka infeksi akan menembus dan masuk ke jaringan lunak. Penyebaran infeksi ini tergantung dari daya tahan jaringan tubuh. Odontogen dapat menyebar melalui jaringan ikat (perkontinuitatum), pembuluh darah (hematogenous), dan pembuluh limfe (limfogenous).


    Yang paling sering terjadi adalah penjalaran secara perkontinuitatum karena adanya celah/ruang di antara jaringan yang berpotensi sebagai tempat berkumpulnya pus atau nanah. 
    Penjalaran infeksi pada rahang atas dapat membentuk abses palatal, abses submukosa, abses gingiva, cavernous sinus thrombosis, abses labial, dan abses fasial. 
    Penjalaran infeksi pada rahang bawah dapat membentuk abses subingual, abses submental, abses submandibular, abses submaseter, dan angina Ludwig. Ujung akar molar kedua dan ketiga terletak di belakang bawah linea mylohyoidea (tempat melekatnya m. mylohyoideus) yang terletak di aspek dalam mandibula, sehingga jika molar kedua dan ketiga terinfeksi dan membentuk abses, pusnya dapat menyebar ke ruang submandibula dan dapat meluas ke ruang parafaringal.


    Selain infeksi gigi abses ini juga dapat disebabkan pericoronitis, yaitu suatu infeksi gusi yang disebabkan erupsi molar ketiga yang tidak sempurna. Infeksi bakteri yang paling sering oleh streptococcus atau staphylococcus.  Sejak semakin berkembangnya antibiotik, angina Ludwig menjadi penyakit yang jarang di jumpai. 



    Infeksi pada ruang submental biasanya terbatas karena ada kesatuan yang keras dari fasia servikal profunda dengan m.digastricus anterior dan tulang hyoid. Edema dagu dapat terbentuk dengan jelas.


    Infeksi pada ruang submaksilar biasanya terbatas di dalam ruang itu sendiri, tetapi dapat pula menyusuri sepanjang duktus submaksilar Whartoni dan mengikuti struktur kelenjar menuju ruang sublingual atau dapat juga meluas ke bawah sepanjang m.hyoglossus menuju ruang-ruang fasia leher. Pada infeksi ruang sublingual, edema terdapat pada daerah terlemah dibagian superior dan posterior, sehingga menghambat jalan nafas.
    GEJALA KLINIS

    Gejala klinis yang timbul adalah demam, nyeri tenggorokan dan leher disertai pembengkakan di daerah submandibular yang tampak hiperemis (merah), drooling (air liur mengalir di luar mulut), dan trismus (ketidakmampuan untuk membuka mulut dalam batas normal). 
    Nyeri tekan dan keras pada perabaan (seperti kayu). Dasar mulut membengkak, dapat mendorong lidah ke atas belakang sehingga menimbulkan sesak nafas karena sumbatan jalan nafas.


                           
    Gambar angina ludovici
    DIAGNOSIS ANGINA LUDOVICI Diagnosis ditegakkan berdasarkan: Anamnesis (Wawancara pada pasien), gambaran klinis, pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan gejala berupa rasa nyeri pada leher. Dari anamnesis biasa juga didapatkan adanya riwayat sakit gigi, mengorek, dan mencabut gigi. Infeksi pada angina Ludwig harus memenuhi kriteria:
    • Terjadi secara bilateral pada lebih dari satu rongga.
    • Menghasilkan infiltrasi yang gangren-serosanguineous dengan atau tanpa pus.
    • Mencakup fasia jaringan ikat dan otot namun tidak melibatkan kelenjar.
    • Penyebaran perkontinuitatum dan bukan secara limfatik
    PENGOBATAN Pada dasarnya prinsip utama jika adanya sumbatan jalan nafas, maka sebaiknya di atasi. penanganan yang utama adalah menjamin jalan nafas yang stabil melalui trakeostomi yang dilakukan dengan anestesia lokal. Trakeostomi dilakukan tanpa harus menunggu terjadinya dispnea atau sianosis karena tanda-tanda obstruksi jalan nafas yang sudah lanjut. Jika terjadi  sumbatan jalan nafas maka pasien dalam keadaan gawat darurat. Kemudian diberikan antibiotik dosis tinggi dan berspektrum luas secara intravena untuk organisme gram positif dan gram-negatif serta kuman aerob dan anaerob. Antibiotik yang diberikan sesuai dengan hasil kultur dan hasil sensitifitas pus.  Pengobatan angina Ludwig pada anak untuk perlindungan jalan napas digunakan antibiotik intravena, selain itu dapat juga digunakan terapi pembedahan. Antibiotik yang digunakan adalah Penicilin G dosis tinggi, kadang-kadang dapat dikombinasikan dengan obat anti staphylococcus atau metronidazole. Jika pasien alergi pinicillin, maka clindamycin hydrochloride adalah pilihan yang terbaik.  Dexamethasone yang disuntikkan secara intravena, diberikan dalam 48 jam untuk mengurangi edem dan perlindungan jalan nafas.  Selain itu dilakukan eksplorasi yang dilakukan untuk tujuan dekompresi (mengurangi ketegangan) dan evaluasi pus, pada angina Ludwig jarang terdapat pus atau jaringan nekrosis. Eksplorasi lebih dalam dapat dilakukan memakai cunam tumpul.  Jika terbentuk nanah dilakukan insisi dan drainase. Insisi dilakukan di garis tengah secara horizontal setinggi os. hyoid (3–4 jari di bawah mandibula). Insisi dilakukan di bawah dan paralel dengan korpus mandibula melalui fasia dalam sampai ke kedalaman kelenjar submaksilar. Insisi vertikal tambahan dapat dibuat di atas os. hyoid sampai batas bawah dagu. Perlu juga dilakukan pengobatan terhadap infeksi gigi untuk mencegah kekambuhan. Pasien dirawat inap sampai infeksi reda.
    PENCEGAHAN Pemeriksaan gigi ke dokter secara teratur dan rutin penanganan infeksi gigi dan mulut yang tepat dapat mencegah kondisi yang akan meningkatkan terjadinya angina Ludwig.
    DAFTAR PUSTAKA - Free Encyclopedia. Ludwig’s angina. Available at: http://www. Wikipedia.org
    - Fahruddin, Darnila. Abses leher dalam. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher, Edisi 5 Jakarta; 2001.p.185-9
    - Hartmann RW. Ludwig angina in children. Available at:www.aafp.org
    - Colman HB. Disease of the nose, throat and ear, and head andneck. 14thed. Hall and Colman’s. Singapore; 1992.p.181
    - Adams LG, Boies RL, Higler AP. Buku Ajar Penyakit THT. Edisi 6Jakarta; 1994.p.345
    - Mansjoer A, et al. Angina ludwig. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi3. Jakarta:Media Aesculapius; 2000.p.124-5
    - Gandhi Monica, MD, MPH. Ludwig’s angina health. Available from: http://www.nlm.nih.gov/medicineplus/ency/article/001047.htm
    - Lorenso, Pia. Ludwig’s angina associated with molar infection. Available from : http://www.parentingteen.com
    - Balleger JJ. Ruang-ruang easia. Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher. Edisi 13. Jakarta:Binarupa Aksara;1994.p.299-301
    - Anias CR. Ludwig angina. Available from: http://www.medstudens.com.br
    - Ghandi M. Ludwig’s angina. Available from: http://www.medicalencyclopedia
    - Bailey BJ. Odontogenic infection. Head and Neck Surgery- Otolaryngology. 2nd ed. Philadelphia:Lippincott-Raven;1998.p.673-5
    - Marchincuk MC. Deep neck infection. Available from: http://www.emedicine.com
    - American Academy of Otolaryngology. Ludwig’s angina and deepneck infection. Available from: http://www.entnet.org.
    di