sikkahoder: komplikasi anestesi lokal : pencegahan dan penatalaksanaannya

KOMPLIKASI ANESTESI LOKAL

Pendahuluan

Beberapa tindakan pembedahan dapat dilakukan dengan fasilitas anestesi lokal dengan pertimbangan tehniknya sederhana dan dari segi biaya relatif murah. Pemilihan tehnik dan obat anestesi lokal ditentukan oleh jenis tindakan pembedahan, indikasi dan indikasi kontra, kondisi pasien dan yang paling utama adalah keinginan atau pilihan pasien. Bagi pasien dengan psikis tak stabil yang akan menjalani pembedahan, tehnik anestesi lokal cukup menakutkan dan mengganggu kenyamanan. Dari segi keamanan, tehnik ini tidak kalah bahayanya dengan anestesi umum, berbagai komplikasi dari yang ringan dan bersifat lokal hingga komplikasi sistemik yang fatal dapat terjadi.
Anestesi regional semakin berkembang dan meluas pemakaiannya, mengingat berbagai keuntungan yang ditawarkan, diantaranya relatif lebih murah, pengaruh sistemik yang kecil, menghasilkan analgesi yang adekwat dan kemampuan mencegah respon stress secara lebih sempurna
Pengetahuan tentang farmakologi obat anestesi local dan patofisiologi terjadinya komplikasi serta resusitasi mutlak diperlukan agar dapat meminimalisasi atau mengelola komplikasi anestesi lokal, bila itu terjadi. Hasil yang baik akan dicapai apabila selain persiapan yang optimal seperti halnya anestesi umum. Hal-hal tersebut dibawah ini harus dipahami sebelum melakukan anestesi regional.

Farmakologi

Secara kimiawi obat anestesi lokal dibagi dalam dua golongan besar, yaitu golongan ester dan golongan amide ( table 1 ). Perbedaan kimia ini direfleksikan dalam perbedaan tempat metabolisme, dimana golongan ester terutama dimetabolisme oleh enzim pseudo-kolinesterase di plasma sedangkan golongan amide terutama melalui degradasi enzimatis di hati. Perbedaan ini juga berkaitan dengan besarnya kemungkinan terjadinya alergi, dimana golongan ester turunan dari p-amino-benzoic acid memiliki frekwensi kecenderungan alergi lebih besar.
Untuk kepentingan klinis, anestesi lokal dibedakan berdasarkan potensi dan lama kerjanya menjadi 3 group. Group I meliputi prokain dan kloroprokain yang memiliki potensi lemah dengan lama kerja singkat. Group II meliputi lidokain, mepivakain dan prilokain yang memiliki potensi dan lama kerja sedang. Group III meliputi tetrakain, bupivakain dan etidokain yang memiliki potensi kuat dengan lama kerja panjang. Anestesi lokal juga dibedakan berdasar pada mula kerjanya. Kloroprokain, lidokain, mepevakain, prilokain dan etidokain memiliki mula kerja yang relatif cepat. Bupivakain memiliki mula kerja sedang, sedangkan prokain dan tetrakain bermula kerja lambat.

Agent	Maximum single dose (mg )		Clinical use
Agent	Without Epinephrine	With Epinephrine	Clinical use
*Ester-linked* - Cocaine - Benzocaine - Procaine - Tetracaine - Choroprocaine	- 150 - Unknown - 800 - 100 - 800	- 1000 - 1000	- Topical - Topical - Infiltration, spinal - Topical, spinal - Infiltation, block
*Amide-linked* - Lidocaine - Prilocaine - Mepivacaine - Bupivacaine - Ropivacaine - Etidocaine	- 400 - 500 - 300 - 175 - 250 - 300	- 500 - 600 - 500 - 250 - 400	- All - Infil, block, epid - Infil, block, epid - Infil, block, epid - Block, epidural - Infil, block, epid
*Miscellaneous* - Dibucaine - Articaine	- 50		- Spinal - Infil, epidural

Obat anestesi lokal yang lazim dipakai di negara kita untuk golongan ester adalah prokain, sedangkan golongan amide adalah lidokain dan bupivakain.
Secara garis besar ketiga obat ini dapat dibedakan sebagai berikut :

	Prokain	Lidokain	Bupivakain
Golongan	Ester-COO-	Amide-CNH-	Amide-CNH
Mula kerja	2 menit	5 menit	15 menit
Lama kerja	30-45	45-90	2-4jam
metabolisme	Plasma	Hepar	Hepar
Dosis maksimal	12 mg/kg	6mg/kg	2mg/kg
Potensi	1	3	15
Toksisitas	1	2	10

Indikasi kontra Anestesi Lokal.

Tindakan anestesi lokal diindikasikan pada keadaan – keadaan sbb :

Setiap prosedur, dimana anestesi lokal akan menghasilkan kondisi operasi yang nyaman / memuaskan.
Penyakit paru, dimana posisi operasi masih dapat ditolerir oleh pasien. Misalnya operasi tumor paha depan pada pasien paru yang sikap terpaksanya setengah duduk ( agar tidak sesak nafas ).
Riwayat reaksi yang tidak baik dengan anestetik umum. Kadang-kadang pasien setelah anestesi umum , muntah-muntah cukup lama, pulih sadar terlambat dll.
Antisipasi masalah-masalah dengan rumatan jalan napas atau intubasi. Misalnya pasien dengan adhesi leher – dada akibat sikatriks pasca luka bakar . Dilakukan pemotongan perlekatan dengan anestesi lokal dulu, baru intubasi dan anestesi umum.
Operasi darurat tanpa puasa yang adekwat. Ini dimaksudkan untuk menghindari aspirasi isi lambung (bila terjadi muntah , pasien dalam keadaan sadar sehingga dapat melakukan proteksi).

Indikasi kontra absolut :

Pasien menolak
Ada riwayat alergi terhadap obat anestesi lokal
Infeksi ditempat suntikan
Pasien dengan terapi antikoagulan
Pasien dengan gangguan perdarahan
Pemakaian adrenalin pada pembedahan daerah end organ ( jari, penis), atau pasien dengan terapi MAO inhibitor

Indikasi kontra relatif :

Pasien tidak kooperatif
Pasien dengan kelainan neurologis

Cara memperhatikan dosis anestesi lokal

Misalnya jika menggunakan Lidokain, maka :

Lidokain 2% adalah = 2 gram per 100ml

2000 mg per 100ml
20 mg per 1 ml

Dengan demikian dosis maksimal lidokain 2% untuk orang berat badan 50kg adalah 6 x 50 mg = 300 mg atau hanya sebanyak 15 ml saja.
Apabila diperlukan dosis pakai yang besar misalnya lebih dari 20 ml, maka dapat ditempuh dengan dua cara :

Encerkanlah lidokain 2% menjadi larutan 1% dengan menambahkan aquabidest dengan jumlah yang sama.
Tambahkan adrenalin 1 strip (dari spuit 2 ml) kedalam 20 ml larutan anestesi lokal, dengan demikian dapat meningkatkan dosis maksimal, menambah pula durasinya sampai 50% dengan cara ini didapat larutan I : 200.000 adrenalin. Dosis maksimal lidokain + adrenalin untuk orang dewasa 500 mg.

Teknik dan cara pemberian anestesi lokal

Topikal : anestetik lokal disemprotkan pada mukosa / kulit.
Infiltrasi : anestetik lokal di infiltrasikan dibawah kulit.
Blok Syaraf : anestetik lokal disuntikkan sekitar syaraf perifer.
Blok Epidural : anestetik lokal disuntikkan pada ruang epidural.
Blok subdural/spinal : anestetik lokal disuntikkan pada ruang subarachnoid.
Intravena regional : anestetik lokal disuntikkan pada i.v. anggota atas / bawah , setelah terlebih dahulu vena dikosongkan dan pangkal anggota badan dibebat.

Komplikasi Anestesi Lokal

Penyulit anestesi lokal maupun anestesi umum dapat terjadi tanpa diduga sebelumnya, untuk itu kita harus melakukan persiapan yang matang guna menghadapi kemungkinan terjelek serta bertindak secara hati-hati untuk meminimalisasi kemungkinan timbulnya komplikasi. Resusotasi set, obat-obat emergensi, obat anestesi umum dan perlengkapan gawat darurat lain harus selalu tersedia serta mudah dijangkau.
Pada dasarnya obat anestesi lokal relatif aman bila diberikan dalam dosis yang sesuai dan pada tempat yang tepat . Meski demikian, reaksi toksik baik yang bersifat lokal maupun sistemik dapat terjadi.
Komplikasi local.

Komplikasi ini dapat terjadi bila saat penyuntikan tertusuk pembuluh darah yang cukup besar atau pada pasien dengan kelainan perdarahan atau yang mendapat terapi antikoagulan sehingga membentuk hematom, infiltrasi dan abses.
Untuk mencegah komplikasi ini kita harus selalu menanyakan riwayat penyakit dan riwayat pengobatan pada setiap pasien, menghindari daerah yang kaya pembuluh darah serta melakukan aspirasi pada saat menyuntikan obat.
Tindakan yang perlu dilakukan adalah kompres hangat, atau insisi disertai pemberian antibiotika apabila telah terjadi abses. Nekrose jaringan dapat terjadi apabila suatu end artery organ dilakukan anestesi lokal dengan agent yang mengandung adrenalin, dalam hal ini kadang diperlukan nekrotomi disertai pemberian antibiotika yang sesuai.

Komplikasi sistemik : Pencegahan dan pengelolaannya

Penyulit ini biasanya terjadi akibat keteledoran saat menyuntikan obat anestesi lokal sehingga masuk kedalam sirkulasi sistemik atau intratekhal
Secara garis besar hal ini dapat terjadi oleh karena 4 hal, yaitu

Hipersensitif.

Dengan dosis yang masih jauh dari dosis maksimal sudah timbul tanda-tanda komplikasi sistemik. Hal ini dapat dihindari dengan anamnesa yang teliti serta tes sensitifivas.

Over dosis.

Penyuntikan yang berulang tanpa memperhatikan volume dan konsentrasi obat yang dipakai merupakan salah satu penyebab tersering terjadinya over dosis. Hal ini sering terjadi pada pasien yang menjalani operasi yang cukup luas dan tidak kooperatif, dimana operator tanpa disadari sering menambah suntikan anestesi lokal.

Intravasasi.

Obat anestesi lokal dapat langsung masuk kedalam pembuluh darah sehingga disamping tujuan anestesi tidak tercapai, juga dapat timbul penyulit sistemik dengan segera. Hal ini dapat dicegah dengan cara melakukan aspirasi sebelum kita memasukan obat.

Hiperabsorbsi.

Absorbsi obat yang berlebihan dapat terjadi pada penyuntikan obat di daerah wajah, leher, aksila dan inguinal serta daerah yang mengalami peradangan yang merupakan daerah kaya pembuluh darah. Pencampuran epinefrin dapat mengurangi bsorbsi obat anestesi lokal, disamping juga akan memperpanjang aksinya.

Gejala komplikasi sistemik.

Terutama melibatkan susunan saraf pusat dan system kardiovaskuler. Secara umum SSP lebih rentan terhadap anestesi lokal dibandingkan dengan sistema kardio-vaskuler, sehingga oleh karenanya dosis dan kadar plasma anestesi lokal yang diperlukan untuk menimbulkan gejala toksisitas SSP lebih kecil daripada yang diperlukan untuk membuat kolaps sirkulasi.
Susunan Saraf Pusat.

Manifestasi sentral dari obat anestesi lokal dapat berbeda-beda tergantung dari kadar obat dalam plasma, bila kadar obat dalam plasma hanya sedikit diatas dosis toksis maka akan timbul gejala stimulasi, sedang bila jauh melampaui dosis toksis akan terjadi depresi SSP.
Gejala awalnya berupa perasaan kepala terasa ringan, dizziness, kemudian diikuti dengan gangguan visus dan pendengaran berupa penglihatan kabur dan telinga berdenging atau tinistus.
Stimulasi SSP pada tingkat kortek serebri dapat berupa gelisah, agitasi hingga kejang. Tindakan untuk mengatasi penyulit ini adalah dengan memberikan obat anti konvulsi, misalnya diazepam 0,2 mg/kg.bb atau tiopental 2 mg/kg.bb, secara intravena. Depresi pada tingkat ini bermanifestasi sebagai kantuk, lemah hingga kesadaran menurun. Berikan Oksigen 100% dan segera pasang infus cairan kritaloid dan tindakan lain yang perlu dilakukan.
Pada tingkat medula, stimulasi pusat kardiovaskuler bermanifestasi sebagai hipertensi dan takikardi. Gejala ini dapat diatasi dengan pemberian Oksigen dan obat penghambat beta, seperti propanolol. Depresi pada tingkat ini menimbulkan gejala hipotensi dan bradikardi. Untuk mengatasi hal ini segera rubah posisi pasien jadi Trendelenburg, pasang infus cairan kristaloid, berikan oksigen dan bila perlu obat vasopresor. Pada pusat respirasi, stimulasi dapat menimbulkan takipnu yang dapat diatasi dengan pemberian opiat, seperti petidin atau morpin. Depresi pada pusat ini dapat menimbulkan hipoventilasi yang harus diatasi segera dengan nafas bantuan dan Oksigen. Stimulasi pada pusat muntah akan menimbulkan muntah yang potensial menyebabkan aspirasi paru.

Efek kardiovaskuler.

Anestesi lokal dapat beraksi langsung pada serabut purkinje otot ventrikel jantung sehingga dapat menimbulkan bradikardi, sedangkan aksi langsung pada pembuluh darah akan menyebabkan vasodilatasi dan akhirnya hipotensi. Efek ini dapat diatasi dengan pemberian sulfas atropin, pemberian infus cairan dan atau obat vasopresor.

Reaksi alergi.

Dapat hanya berupa kemerahan pada kulit, urtikaria hingga syok anafilaktik yang fatal. Tindakan yang diambil disesuaikan dengan tanda dan gejala yang timbul, mulai dari pemberian obat anti histamin, kortikosteroid hingga terapi definitif untuk syok anafilaktik.

Lain-lain.

Komplikasi lain yang kadang dapat terjadi adalah menggigil yang harus diatasi dengan selimut hangat, pemberian oksigen dan bila perlu dengan pemberian klorpromazin 10-25 mg atau petidin 10 mg.

PENCEGAHAN DAN PERSIAPAN

Harus selalu diingat bahwa obat apapun yang diberikan secara parenteral dapat menimbulkan reaksi yang mengejutkan. Persiapan dan antisipasi untuk timbulnya komplikasi hendaknya selalu diperhatikan :

Persiapkanlah alat dan obat seperti anestesi umum. Dengan demikian apabila terjadi komplikasi, semua obat dan alat yang diperlukan untuk terapi dan resusitasi sudah tersedia ditempat yang mudah dicapai.

Hindari over .

Dosis yang berlebihan dapat dihindari dengan cara :

Menggunakan obat lokal anestesi yang paling dikenal sifat farmakologinya misalnya lidokain dan prokain saja.
Tidak melebihi dosis yang dianjurkan.
Menggunakan konsentrasi yang paling kecil yang masih efektif. Lidokain 1% atau prokain 2%. Yang tersedia di pasaran umumnya ldokain 2% dan prokai 4% sehingga diperlukan tambahan aquadest dengan volume yang sama untuk menjadi lidokain 1% dan prokain 2%.
Memberikan suntikan dengan hati-hati, selalu melakukan aspirasi setiap memasukkan 2 ml obat anestesi akan dapat mencegah kemungkinan masuknya obat kedalam pembuluh darah.

Anamnesa yang baik untuk menentukan obat lokal anestesi yang dipilih. Pilihlah obat golongan ester apabila ada riwayat reaksi terhadap obat golongan amide dan sebaliknya. Dengan cara ini akan dikurangi kemungkinan terjadinya reaksi yang tidak diinginkan.
Monitorlah selalu keadaan penderita. Bercakap cakaplah dengan penderita selama operasi bermanfaat untuk mengetahui perubahan sensorium secara dini. Seorang penderita yang mula-mula tidak kooperatif kemudian mendadak tenang, dapat merupakan tanda awal dari reaksi sistemik. Diperlukan seorang asisten yang mengamati tanda-tanda vital secara kontinyu pada pemakaian anestesi lokal dosis besar.
Pakailah obat anestesi lokal yang telah dicampur dengan adrenalin 1 : 200.000 apabila tidak ada kontra indikasi. Selain dapat memperpanjang durasi, dapat pula mengurangi perdarahan serta memper lambat absorbsi obat. Segera hentikan suntikan bila dijumpai gejala reaksi yang paling ringan sekalipun. Segera minta bantuan bila reaksi berat.

Daftar Pustaka