Cara pengobatan pasien Ketergantungan Narkoba

Penatalaksanaan Mutakhir dan Komprehensif Ketergantungan Napza

PENDAHULUAN

Masalah penyalahgunaan dan ketergantungan narkotika, psikotropika dan zat adiktif lain (selanjutnya disebut napza) merupakan problema kompleks yang penatalaksanaannya melibatkan banyak bidang keilmuan (medik dan non-medik). Penatalaksanaan seseorang dengan ketergantungan napza merupakan suatu proses panjang yang memakan waktu relatif cukup lama dan melibatkan banyak profesi dan paraprofesional).

Dalam makalah ini, penulis hanya memfokuskan pembahasan pada penatalaksanaan medik kedokteran. Intervensi medik dalam penatalaksanaan ketergantungan napza juga mempunyai keterbatasan. Ruang lingkup kerja profesi medis yang relatif terbatas (sebagian hanya bekerja di klinik, rumah sakit atau di tempat praktek), kurangnya SDM yang berpengalaman dan profesional dalam bidang adiksi, tidak adanya jejaring rujukan yang mapan merupakan beberapa faktor penghambat.

Di samping itu, juga cukup banyak faktor- faktor luar yang mengganggu proses pemulihan pasien, misalnya: dukungan keluarga dan/atau kelompok sebaya yang tidak selamanya positif, tawaran pengedar, kepatuhan pasien pada program terapi medik, dan lain-lainnya. Umumnya faktor- faktor tersebut di luar kendali medik.

Napza terdiri atas berbagai macam zat yang mempunyai efek berbeda-beda; berdasarkan pengaruhnya pada tubuh dan perilaku digolongkan atas:
  • Depresan seperti: opioida 
  • Sedatif-hipnotik: diazepam 
  • Stimulansia: amfetamin, metamfetamin 
  • Halusinogenik: LSD, mushroom, kanabinoid. 
Zat adiktif tersebut mempengaruhi otak dan selanjutnya menimbulkan perubahan yang berbeda-beda atas perilaku manusia, oleh karena itu penatalaksanan medisnya juga berbeda-beda tergantung pada simptomatologinya. Umumnya yang digunakan sebagai pegangan baku, adalah terapi dan penatalaksanaan medik untuk ketergantungan opioida.

(Catatan : Pengertian penatalaksanaan mutakhir dalam judul makalah ini dapat diartikan sebagai sesuatu yang relatif baru dalam dunia kedokteran, sedang komprehensif bermakna adanya kerjasama yang saling berkait sesuai dengan keilmuannya masing-masing.
KONSEP DASAR PENATALAKSANAAN

Dalam bidang kedokteran, penatalaksanaan bermakna terapi dan tindakan-tindakan yang berkait dengannya. Umumnya tujuan terapi ketergantungan napza adalah sebagai berikut:
  1. Abstinensia atau penghentian total penggunaan napza. 
    • Tujuan terapi ini tergolong sangat ideal, namun sebagian besar pasien tidak mampu atau tidak bermotivasi untuk mencapai sasaran ini, terutama pasien-pasien pengguna awal. Usaha pasien untuk mempertahankan abstinensia tersebut dapat didukung dengan meminimasi efek-efek yang langsung ataupun tidak langsung akibat penggunaan napza. Sedangkan sebagian pasien lain memang telah sungguh-sungguh abstinen terhadap salah satu napza, tetapi kemudian beralih menggunakan jenis napza yang lain. 
  2. Pengurangan frekuensi dan keparahan relaps. 
    • Tujuan utamanya adalah mencegah relaps. Bila pasien pernah menggunakan satu kali saja setelah abstinensia, maka ia disebut “slip”. Bila ia menyadari kekeliruannya, dan ia memang telah dibekali keterampilan untuk mencegah pengulangan peng- gunaan kembali, pasien akan tetap mencoba bertahan untuk selalu abstinen. Program pelatihan ketrampilan mencegah relaps (relapse prevention program), terapi perilaku kognitif (cognitive behavior therapy), opiate antagonist maintenance therapy dengan naltrexone merupakan beberapa alternatif untuk mencapai tujuan terapi jenis ini. 
  3. Memperbaiki fungsi psikologi, dan fungsi adaptasi sosial. Dalam kelompok ini, abstinensia bukan merupakan sasaran utama. Terapi rumatan metadon, syringe exchange program merupakan pilihan untuk mencapai tujuan terapi jenis ini.
Terapi medik ketergantungan napza merupakan kombinasi psikofarmakoterapi dan terapi perilaku. Meskipun telah dipahami bahwa banyak faktor yang terlibat dalam terapi ketergantungan zat (termasuk faktor problema psikososial yang sangat kompleks), namun upaya penyembuhan ketergantungan napza dalam konteks medik tetap selalu diupayakan. Seperti diketahui, terapi medik ketergantungan napza terdiri atas dua fase berikut:
  • Detoksifikasi
  • Rumatan (maintenance, pemeliharaan, perawatan). 
Kedua bentuk fase terapi ini merupakan suatu proses berkesinambungan, runtut, dan tidak dapat berdiri sendiri.

Farmakoterapi : 
Manfaat farmakoterapi terhadap pasien ketergantungan napza adalah untuk :
  1. Medikasi untuk menghadapi intoksikasi dan sindrom putus zat. Misalnya adalah penggunaan metadon dan klonidin untuk sindrom putus opioida, klordiazepoksid untuk sindrom putus alkohol. 
  2. Medikasi untuk mengurangi efek memperkuat (reinforcing effect) dari zat yang disalahgunakan. Misalnya pemberian antagonis opioida seperti naltrekson dapat memblok/menghambat pengaruh fisiologi dan subyektif dari pemberian opioida berikutnya. Pada kasus lain, gejala-gejala abstinensia yang dicetuskan oleh penggunaan antagonis opioida, misalnya nalokson, dianggap sebagai provocative test untuk mengetahui adanya penggunaan opioida. 
  3. Medikasi untuk mengendalikan gejala-gejala klinis seperti 
    • anti agresi (haloperidol, fluphenazine, chlorpromazine) 
    • anti anxietas (diazepam, lorazepam) 
    • anti halusinasi (trifluoperazine, thioridazine) 
    • anti insomnia (estazolam, triazolam) 
  4. Terapi substitusi agonis, seperti metadon, klordiazepoksid 
  5. Medikasi untuk menyembuhkan komorbiditas mediko- psikiatri. 
  6. Terapi terhadap overdosis: seperti pemberian nalokson untuk pasien overdosis opioida pada pengguna IDU (Injecting Drug User), 
  7. Mengatur keseimbangan cairan: air dan elektrolit 
  8. Antibiotika: infeksi akibat komplikasi TB pulmonum, he- patitis dan infeksi sekunder karena HIV/AIDS 
  9. Terapi untuk gangguan ekstrapiramidal.
TERAPI DETOKSIFIKASI

Detoksifikasi merupakan langkah awal proses terapi ketergantungan opioida dan merupakan intervensi medik jangka singkat. Seperti telah disebutkan di atas, terapi detoksifikasi tidak dapat berdiri sendiri dan harus diikuti oleh terapi rumatan. Bila terapi detoksifikasi diselenggarakan secara tunggal, misalnya hanya berobat jalan saja, maka kemungkinan relaps lebih besar dari 90 %.
Tujuan terapi detoksifikasi opioida adalah
  • Untuk mengurangi, meringankan, atau meredakan keparahan gejala-gejala putus opioida 
  • Untuk mengurangi keinginan, tuntutan dan kebutuhan pasien untuk "mengobati dirinya sendiri" dengan menggunakan : 
    • Metadon: adalah substitusi opioida yang merupakan pilihan utama dalam terapi detoksifikasi opioida secara gradual. Proses detoksifikasi berlangsung relatif lama (lebih dari 21 hari) Selama proses terapi detoksifikasi metadon berlangsung, angka relaps dapat ditekan. Setelah detoksifikasi berhasil, kemudian dilanjutkan dengan terapi rumatan : Methadone Maintenance Treatment Program. 
    • Klonidin: adalah suatu central alpha-2-adrenergic receptor agonist, yang digunakan dalam terapi hipertensi. Klonidin mengurangi lepasnya noradrenalin dengan mengikatnya pada presynaptic alpha2 receptor di daerah locus cereleus, dengan demikian mengurangi gejala-gejala putus opioida. Karena terbatasnya substitusi opioida lain di Indonesia, beberapa dokter  telah menggunakan kombinasi klonidin, kodein dan papaverin untuk terapi detoksifikasi. Klonidin digunakan dalam kombinasi untuk mengurangi gejala putus opioida ringan seperti: menguap, keringat dingin, air mata dan lainnya. Clocopa method tersebut dapat digunakan untuk berobat jalan maupun rawat inap. Namun karena klonidin sendiri tidak dapat memperpendek masa detoksifikasi, maka diperlukan kombinasi dengan naltrek- son. Naltrekson adalah suatu senyawa antagonis opioida. Cara tersebut dikenal dengan nama Clontrex Method yang dapat dilakukan untuk pasien berobat jalan maupun pasien rawat inap. Umumnya program detox dengan cara Clontrex method ini berlangsung selama 3-5 hari dan kemudian diikuti dengan terapi rumatan : Opamat-ED Program. 
    • Lofeksidin dan Guanfasin: Lofeksidin adalah analog klonidin tetapi mempunyai keuntungan bermakna karena tidak banyak mempengaruhi tekanan darah. Guanfasin adalah senyawa alpha-2 adrenergic agonist yang juga mempunyai kemampuan untuk mengurangi gejala putus opioida. 
    • Buprenorfin: adalah suatu senyawa yang berkerja ganda sebagai agonis dan antagonis pada reseptor opioida. Gejala putus opioida pada terapi buprenorfin sangat ringan dan hilang dalam sehari setelah pemberian buprenorfin sublingual. Pemberian buprenorfin juga digunakan sebagai awal dari terapi kombinasi Clontrex Method. Midazolam-Naltrekson: kombinasi midazolam-naltrekson juga telah digunakan untuk memperpendek waktu terapi detoksifikasi. Selama dalam pengaruh sedasi midazolam intravena, pasien diberi nalokson intravena, suatu antagonis opioida.
TERAPI RUMATAN 

Terapi rumatan ketergantungan opioida bertujuan antara lain untuk :
  • Mencegah atau mengurangi terjadinya craving terhadap opioida 
  • Mencegah relaps (menggunakan zat adiktif kembali). 
  • Restrukturisasi kepribadian 
  • Memperbaiki fungsi fisiologi organ yang telah rusak akibat penggunaan opioida 
Tujuan farmakoterapi rumatan pasca detoksifikasi adalah
  • Menambah holding power untuk pasien yang berobat jalan sehingga menekan biaya pengobatan
  • Menciptakan suatu window of opportunity sehingga pasien dapat menerima intervensi psikososial selama terapi rumatan dan mengurangi risiko. 
  • Mempersiapkan kehidupan yang produktif selama menggunakan terapi rumatan
Methadone: adalah suatu substitusi opioida yang bersifat agonis dan long-acting. Sejak tahun 1960an di Amerika dan Eropa, penggunaan metadon dianggap sebagai terapi baku untuk pasien ketergantungan opioida. Klinik-klinik Metadon berkembang di beberapa tempat dengan berbagai variasi program. Beberapa kelemahan terapi metadon: harus datang ke fasilitas kesehatan sekurang-kurangnya sekali sehari, terjadinya overdosis, ketergantungan metadon, dan kemungkinan terjadinya peredaran ilegal metadon. Dewasa ini dikembangkan suatu bentuk derivat metadon, levacethylmethadol, yang mempunyai masa aksi lebih lama (72 jam) sehingga pasien tidak perlu tiap hari datang ke fasilitas kesehatan.

Buprenorfin: dapat juga digunakan untuk terapi rumatan. Seperti levacethylmethadol, hanya diberikan 2 atau 3 kali dalam seminggu karena masa aksinya yang panjang. Karena kemungkinan penyalahgunaan, kombinasi buprenorfin dan naltrekson juga telah dipelajari dan dicoba untuk terapi ketergantungan opioida.

Disulfiram, Disulfiram and Behaviour Therapy: Disulfiram, suatu alcohol antabuse yang diketemukan di Denmark tahun 1948. Disulfiram sangat efektif jika diberikan kepada pasien ketergantungan alkohol secara ambulatory di bawah supervisi. Disulfiram dibuat sebagai tablet buih yang mudah larut dalam air, sehingga mudah diminum. Terapi disulfiram tanpa pemantauan hasilnya kurang menguntungkan. Hasil yang memuaskan justru diperoleh melalui kombinasi disulfiram dengan terapi perilaku kognitif.
MODIFIKASI LAIN

Ultra rapid detoxification:
Rapid detox adalah kombinasi antara prosedur terapi detoksifikasi dengan anestesia; karena itu yang bertanggung jawab dalam teknik terapi rapid detox ini adalah psikiater dan ahli dokter ahli anestesia. Istilah "rapid detox" rasanya kurang tepat, narnun sudah sangat populer sehingga sukar diganti. Istilah yang tepat adalah "rapid anta- gonist induction" yang kemudian diikuti dengan terapi nal- trekson.

Teknik rapid detox pertama kali berasal dari Loimer dari Bagian Psikiatri University Hospital of Vienna, Austria (first published technique in details, 1988). Dalam laporannya ia menggunakan 6 kasus ketergantungan heroin berusia antara 21-28 tahun. Penemuan rapid detox tersebut kemudian diikuti oleh Brewer (1989) di Stapleford Centre di London. Dalam perkembangan berikutnya rapid detox telah berkembang secara luas di berbagai institusi dan klinik di Amerika Serikat dan Eropa. Beberapa institusi dan klinik tersebut berkembang pesat di Eropa dan mengadakan konferensi setiap tahun, menerbitkan berbagai karya kedokteran ilmiah; sebagian lagi mengembangkannya secara komersial seperti yang dilakukan oleh suatu kelompok "Spanish-Israeli CITA group" yang secara kurang etis mencoba mematenkan prosedur yang dilakukannya. Usaha-usaha mereka telah berhasil masuk ke Indonesia.

Sebutan untuk teknik rapid detox dalam berbagai literatur berbeda-beda, narnun mempunyai makna yang hampir mirip, antara lain adalah: Ultra-rapid opiate detoxification, Rapid Opiate Detoxification under general Anesthesia (RODA) - Vienna Method, Rapidly Accelarated Narcotic Detoxification (RAND) - Addiction Medical Group Inc. (AMGI), Ultra Rapid Detoxification with Anesthesia (UROD) - NIDA, Antagonist Assisted Abstinence (A3) Detoxification - Dr. Lance L. Goober- man, Treatment Accelerated Neuro-regulation of Opiate De- pendency - Dr. Waismann.

Rapid detox dilakukan atas pasien dalam keadaan di bawah pengaruh anestesia umum; dalam keadaan itu diberikan sejumlah besar antagonis opioida sehingga memblokade semua reseptor yang ada dalam otak dan tubuh pasien. Dengan masuknya antagonis opioida, semua opioida yang semula ada di dalam tubuh dipindahkan, sehingga mempresipitasi timbulnya gejala putus opioida sementara pasien sedang asyik tertidur nyenyak karena pengaruh anestesia umum; pasien tentu saja tidak mengalami gejala putus obat yang terjadi, bahkan bermimpi tentang kejadian itu juga tidak.

Gejala-gejala putus opioida umumnya adalah nausea, muntah, diare, kejang-kejang kecil, nafas lambat atau cepat, kram otot, sakit dan ngilu pada sendi dan otot, tegang, merinding, air mata keluar, menguap, demam, berkeringat, depresi umum, insomnia dan gejala-gejala sedih lainnya; gejala-gejala tersebut muncul selama beberapa jam, kemudian berhenti.

Umumnya prosedur rapid detox berlangsung selama 4-6 jam di ruang ICU, sehingga pasien memerlukan perawatan sekurang- kurangnya selama satu hari. Beberapa rumah sakit di Indonesia memfalisitasi perawatan di VIP selama satu sampai tiga hari. Keuntungan-keuntungan rapid detox antara lain : waktu detoksifikasi singkat, terhindarnya rasa sakit atau rasa tidak menyenangkan lainnya selama masa detoksifikasi, cepat masuk ke fase rehabilitasi untuk mengikuti suatu program pemulihan jangka panjang atau dapat menghemat waktu agar dapat di- manfaatkan untuk segera bekerja atau keperluan keluarga lain.

  • Stadium 1: Pre-Rapid Detox 
    • Pemilihan pasien dengan indikasi ketat (ketergantungan opioida, bermotivasi tinggi, penggunaan opioida yang sering) 
    • Konfirmasi terhadap kemungkinan pasien menggunakan program hanya untuk abstinensia opioida jangka pendek 
    • Pasien bersedia mengikuti pemeriksaan jangka panjang/ aftercare setelah detoksifikasi 
    • Memastikan bahwa pasien (dan atau keluarganya) dapat menerima risiko medik dan memahami informed consent 
    • Pemeriksaan: darah rutin, skrining napza dalam urine, EKG, Rontgen foto thorax 
    • Melakukan pemeriksaan latar belakang sosial, psikologi dan klinis secara detail 
    • Kepada pasien dijelaskan tentang perlunya terapi rumatan menggunakan naltrekson; naltrekson mengurangi craving; selain itu naltrekson dapat memblok reseptor opioida sehingga menghambat pasien mengalami high atau gifting. Dengan menggunakan anestesia pasien secara cepat dibawa ke kondisi persiapan menggunakan naltrekson. 
    • Wawancara Pre-Rapid Detox harus disertai dengan pe- nandatanganan kontrak dan rencana terapi mendatang.
  • Stadium 2: Rapid Detox plus Anesthesia 
    • Sesudah selesai stadium 1, ahli anestesia di ICU mulai melakukan anestesia umum sehingga pasien masuk dalam stadium "tidur", selama prosedur detoksifikasi berlangsung. Pada stadium ini diberikan nalokson, naltrekson dan juga klonidin dalam jumiah yang cukup untuk menginduksi terjadinya gejala- gejala putus opioida secara cepat. Setelah gejala-gejala putus opioida selesai sempurna, pasien diperkenankan bangun; umumnya antara 4-6 jam sejak terapi dimulai. Ketika bangun tidur pasien sudah tidak merasakan sama sekali fisik yang "tergantung" dan siap dengan cepat untuk mulai mengikuti program rehabilitasi.
  • Stadium 3: Program Setengah Hari 
    • Sebagian besar pasien mulai menjalani stadium 2 pada pagi hari pertama dan kemudian diperkenankan keluar rumah sakit pada pagi hari ke dua. Stadium 3 dimulai pada hari ke dua dan kemudian dilanjutkan pada hari ke tiga dan ke empat. 
    • Struktur komponen inti stadium 3 adalah: 
      • Evaluasi medis 
      • Review isyu-isyu tentang naltrekson 
      • Penilaian dengan Addiction Severity Index dan rekomendasi intervensi 
    • Komponen tambahan lainnya sebagai introduksi sebelum benar-benar memasuki terapi antara lain 
      • Konseling individual 
      • Konseling kelompok 
      • Relapse Prevention Training atau Craving Coping Skill 
      • Cognitive Behavioural Therapy 
      • Sessi edukasional misal tentang reproduksi dan HIV/AIDS 
      • The 12 Step Recovery Program 
      • Terapi Ko-dependensi
Umumnya proses rapid detox itu sendiri tidak mempunyai hambatan klinis bermakna. Menurut pengalaman para ahli ketika awal awal melakukan Rapid Detox adalah akibat persiapan pasien yang belum sempurna (diare sebagai gejala putus opioida terjadi begitu hebat ketika selesai anestesia umum, dan dapat menimbulkan dehidrasi).

Teknik Rapid Detox hanya sebuah langkah awal dalam proses panjang terapi ketergantungan opioida.Untuk mencapai status bebas opioida sebelum penggunaan naltrekson, teknik rapid detox dapat digunakan untuk membantu transisi cepat menuju terapi rumatan naltrekson. Kita kutip suatu tulisan berikut : "Although the success rate with Rapid Detox is actually 100 %, this is only detoxification. The real marker of patient success is how they are doing at 6 months, 1 year ...Patient sobriety is based on the most im- portant elements of a recovery program-- rehabilitation and aftercare", AMGI, 1998

Beberapa zat yang digunakan dalam rapid detox adalah :
  • Klonidin diberikan secara Oral/IV berguna untuk mengurangi gejala withdrawal 
  • Midazolam diberikan secara IV berguna untuk hipnotik 
  • Ondansetron diberikan secara  IV berguna untuk anti muntah-mual 
  • Nalokson diberikan secara IVb erguna untuk  menduduki reseptor opioida 
  • Naltrekson diberikan secara  Oral berguna untuk  antagonis/terapi rumatan 
  • Oktreotid diberikan secara IV/SC berguna untuk mencegah komplikasi intestinal 
  • Propofol diberikan secara IV berguna untuk  anestetik
  • Dextrose 5 % diberikan secara Infus berguna untuk cegah hipoglikemia 
  • Haloperidol diberikan secara IM berguna untuk anti-agresi
OutPatient Intensive Program:
Terapi konvensional untuk pasien ketergantungan napza yang berobat jalan dapat dilakukan secara individual maupun kelompok. OPI-Program didisain dengan variasi yang sangat luas, ada yang sepanjang hari selama 6-7 hari seminggu. Sebagian lagi menyediakan hanya 2-3 jam contact hours sehari selama 5-7 hari seminggu. Program dibuat dengan struktur ketat, termasuk di dalamnya: ketrampilan meningkatkan sosialisasi, pertemuan yang bersifat vokasional dan didaktik, edukasi moral dan spiritual atau religi, the 12-step recovery program.

Dual Diagnosis Treatment Program:
Dual diagnosis adalah istilah klinis untuk penyebutan diagnosis ganda atau multipel pada pasien ketergantungan napza yang juga menderita gangguan psikiatrik lain secara independen. Banyak penelitian yang menyebutkan bahwa prevalensi gangguan psikiatri pada pasien dengan ketergantungan napza jauh lebih tinggi bila dibandingkan dengan populasi umum. Pasien dengan kombinasi gangguan psikiatrik dan ketergantungan napza membutuhkan terapi khusus guna mempersiapkan dirinya dalam program pemulihan yang sesuai dan adekuat. Terapi kelompok yang dilakukan oleh para pasien dengan dual diagnosis disebut dengan double trouble meeting. Pertemuan tersebut antara lain bersifat edukasi guna memahami manfaat obat yang digunakan untuk menyembuhkan gangguan psikiatrinya.

Residential Treatment:
adalah suatu bentuk terapi pasien ketergantungan napza yang ditempatkan dalam suatu institusi tertutup. Ada bermacam-macam modifikasi residential treat- ment antara lain:

  • Hospital Based Program: program dengan struktur ketat dibuat oleh pimpinan RS bersama stafnya. Umumnya skedul baku dibuat setiap minggu, termasuk suatu pertemuan dengan pimpinan RS. Elemen terapi: psikoterapi individual, konseling kelompok dan The 12-step Recovery Program. Lamanya tinggal di RS 1-3 bulan. 
  • Psychiatric Hospital: program sangat erat kaitannya dengan skedul konvensional fasilitas psikiatri. Umumnya elemen terapi: psikofarmaka, psikoterapi berorientasi dinamik analitik. Sangat bermanfaat untuk pasien ketergantungan napza yang menunjukkan gangguan jiwa berat. 
Cognitive Behavior Therapy
Terapi Perilaku Kognitif - sering disingkat dengan CBT, merupakan terapi yang paling sering digunakan terhadap pasien ketergantungan napza. CBT terhadap pasien ketergantungan napza pasca detoksifikasi dilakukan sebanyak 12-20 sessi seminggu sekali, didasarkan kepada social learning theories dengan analisis fungsional dan latihan ketrampilan terhadap pasien-pasien ketergantungan napza. CBT dapat juga diberikan dalam bentuk terapi kelompok atau terapi perorangan. CBT terhadap pasien dengan ketergantungan opioda di Indonesia, sejauh ini belum dilakukan lebih intensif. CBT merupakan terapi berjangka singkat, sepadan dengan sebagian besar program klinis, berstruktur dan berorientasi pada sasaran. CBT untuk pasien ketergantungan napza merupakan kombinasi dari beberapa bentuk terapi lain seperti prinsip-prinsip dari RPT dan CE-Therapy, dan kemudian diberikan berbagai tugas rumah di luar sessi. CBT terdiri dari 12 sessi @ 2 jam.
Beberapa guidelines yang diberikan oleh Beck adalah :
  1. Don't fire with fire 
  2. Maintain honesty 
  3. Remain focused on the goals of treatment 
  4. Remain focused on the patient's redeeming qualities 
  5. Disarm the patient with genuine humility and empathy 
  6. Confront, but use diplomacy.
Drug Abuse Counseling (DAC):
adalah suatu bentuk pelayanan terapi yang difokuskan untuk mengidentifikasi kebutuhan spesifik sesaat. Umumnya bersifat lebih eksternal dan bukan merupakan proses intrapsikik. DAC umumnya dilakukan oleh exaddicts yang telah clean and sober dan men- dapatkan pendidikan khusus sebagai konselor adiksi sekurang- kurangnya selama setahun.

Relapse Prevention Training (RPT): 
RPT adalah program kendali diri yang didisain untuk mengedukasi seseorang yang berusaha mengubah perilakunya, bagaimana mengantisipasi dan mengatasi problema relaps. RPT adalah suatu program psikoedukasi yang meng- gabungkan prosedur latihan ketrampilan perilaku dengan teknik intervensi kognitif. Prinsip utamanya adalah berdasarkan social leaming theory. Sebagian ahli dalam bidang ketergantungan zat telah melakukan sejumlah penelitian yang berkait dengan perilaku relaps sejak tahun 1985 (Marlatt and Gordon). Tujuan RPT adalah mendidik seseorang bagaimana mencapai suatu lifestyle yang seimbang dan mencegah pola kebiasaan yang tidak sehat. Pasien dibimbing untuk mengenali high risk situation - situasi tertentu yang dapat menjadi ancaman terhadap kendali diri pasien dan dapat meningkatkan risiko relaps. Ada beberapa situasi yang tergolong high risk ; yaitu: status emosional yang negatif (35% dari sampel relaps), konflik interpersonal (16% dari sampel relaps) dan tekanan sosial (20% dari sampel). Strategi RPT terdiri dari tiga kategori berikut: skill training, cognitive refraining dan lifestyle intervention.

Cue-exposure Therapy (CE-Therapy):
Pada pasien ketergantungan opioida dipaparkan sejumlah alat-alat atau situasi yang mendatangkan timbulnya craving. Dalam proses terapi selama 20 jam (dibagi atas beberapa sessi) pada pasien diperagakan alat-alat atau situasi tersebut, untuk menurunkan gejala-gejala craving. Pasien dirawat selama 3 minggu sebagai pasien rawat inap. Bentuk lain dari CE-Therapy adalah extinction therapy. Banyak studi yang menggunakan CE-Therapy terhadap pasien ketergantungan opioida. CE-Therapy pada pasien yang sedang menjalani detoksifikasi dibandingkan dengan kontrol menunjukkan bahwa CE-Therapy dan CE-Therapy plus cognitive aversion strategy menurunkan craving cukup bermakna. Namun suatu studi kontrol lain tidak menghasilkan perbedaan hasil antara CE-Therapy saja dengan kelompok kontrol pada follow-up pasien ketergantungan opioida. Suatu penelitian metaanalisis atas 41 studi dengan komparasi berbagai zat adiktif, menunjukkan paradigma cue reactivity mempunyai makna klinis di masa-masa mendatang.

Opiate Antagonist Maintenance Treatment Program:
Farmakoterapi rumatan pasca detox dilakukan dengan menggunakan Naltrekson. Program terapi tersebut dikenal dengan istilah OpamatED (Opiate Antagonist Maintenance Therapy) yang merupakan kombinasi antara farmakoterapi dan konseling kelompok. Naltrekson adalah suatu potent competitive antagonist pada reseptor opioida ยต.;karena itu naltrekson sangat baik digunakan untuk pasien-pasien non-dependent opioid abuser (misalnya pada beberapa orang yang dengan mudah menyelesaikan proses detoksifikasi-nya). Opamat-ED dimulai seketika setelah pasien berhasil menyelesaikan terapi rapid detox atau setelah 1-2 minggu abstinensia pada terapi detoxifikasi konvensional. Tujuan terapi adalah untuk mengurangi risiko relaps dan mecegah terjadinya ketergantungan fisik kembali. Banyak cara pemberian dosis harian naltrekson, antara lain 50 mg setiap hari atau dosis 100 mg/100 mg/150 mg dalam waktu 3 kali seminggu, disarankan sekurang-kurangnya selama satu tahun. Angka drop-out nya cukup tinggi. Namun sangat besar manfaatnya bagi pasien yang mempunyai motivasi tinggi, dukungan keluarga yang kuat serta berkarir dalam pekerjaan.

No Smoking Clinic: adalah suatu klinik yang digunakan untuk membantu adiksi nikotin (perokok) menghentikan ke- biasaannya. Beberapa zat yang digunakan sebagai replacement therapy antara lain: nicotine patch, nicotine gum, zyban.

Co-Dependency Therapy: 
Berdasarkan fakta yang menunjukkan bahwa penyalahgunaan dan ketergantungan napza merupakan "family disease" dan semua anggota keluarga memerlukan pertolongan. CDTherapy dipandu oleh seorang ahli psikologi, psikiater atau seorang konselor adiksi. Filosofi yang paling sering digunakan dalam CDTherapy adalah The-12 Step Recovery Program.
CD-therapy dapat dilakukan dalam berbagai bentuk seperti :
  • Terapi kelompok atau terbatas: beberapa orang anggota keluarga berkumpul bersama dengan anggota keluarga lainnya atau hanya terdiri dari semua anggota keluarga dari satu pasien saja. 
  • Pasien rawat inap atau rawat jalan. CD-Therapy harus dibedakan dengan Family Therapy atau Terapi Keluarga, Spouse Therapy, Konseling Keluarga
HARM REDUCTION PROGRAM

Harm reduction adalah suatu kebijakan atau program yang ditujukan untuk menurunkan konsekuensi kesehatan, sosial dan ekonomi yang merugikan akibat penggunaan zat adiktif tanpa kewajiban abstinensia dari penggunaan zat. Di Indonesia, pendekatan konsep harm reduction masih kontroversial karena belum dapat diterima masyarakat luas. Namun transmisi HIV/ AIDS, hepatitis dan TB pulmonum di kalangan IDUs cukup memprihatinkan akhir-akhir ini. Karakteristik utama prinsip-prinsip harm reduction adalah: pragmatis (memandang sesuatu berdasarkan azas manfaatnya saja), nilai-nilai humanistik, hanya berfokus pada masalah harms, penyeimbangan pengeluaran dan keuntungan, serta memprioritaskan sasaran antara.

Syringe Exchange Program, availabilitas jarum suntik: tersedianya tempat penukaran jarum suntik bekas dengan yang steril atau tersedianya jarum suntik tanpa penukaran me- rupakan beberapa bentuk pendekatan harm reduction. Di be- berapa negara telah lama dilakukan, seperti di Geneva, Zurich, Amsterdam dan di banyak tempat di Amerika. Di Jakarta dan Denpasar telah diselenggarakan projek percontohan sejak beberapa tahun yang lalu.

Methadone Maintenance Treatment Program: sejak tahun 60an di Amerika, dikembangkan MMTP sebagai suatu cara untuk mengurangi angka kriminalitas, sosialisasi dan infeksi HIV/AIDS. Di Nederland, MMTP mempunyai tiga tujuan yaitu: membangun kontak dengan pengguna heroin, menstabilisasi pengguna heroin, melakukan detoksifikasi dan menghentikan kebiasaannya. Dengan MMTP, kebiasaan menyuntik diubah menjadi penggunaan metadon oral. Di Australia, Eropa dan United Kingdom, metadon dapat diperoleh melalui dokter terlatih yang bekerja di klinik-klinik terbatas atau melalui bus yang disediakan. Beberapa sebutan untuk MMTP antara lain: opioid replacement therapy ; opioid substitution therapy.

 Education, Outreach Program and Bleach Kits: suatu program edukasi membersihkan jarum suntik yang sudah dipakai dengan menyediakan detergen untuk mensucihamakan jarum bekas.

Tolerance Areas: adalah suatu tempat di mana seseorang diperkenankan untuk melakukan kebiasaan menggunakan heroin melalui suntikan tanpa mendapat hukuman. Cara tersebut memerlukan koordinasi yang ketat. Di banyak negara angka transmisi HIV menunjukkan penurunan tajam berkait dengan cara ini. Tempat-tempat tersebut antara lain: shooting gallery dan injection rooms (Bern, Basel), tolerance zones (Geneva), platform zero (Rotterdam) yang diawasi oleh polisi, Narcosala (Madrid), Needle Park (Zurich) dan banyak tempat lain di Eropa dan Amerika.

Kawasan Bebas Asap Rokok: merupakan lokasi atau gedung-gedung di mana orang tidak diperkenankan merokok. Ruangan-ruangan tersebut senantiasa disterilkan dari asap rokok sehingga menghindarkan second-hand smokers (menginhalasi asap rokok orang lain). Cara ini telah dijalankan di banyak tempat di Jakarta (gedung-gedung, mal dan restoran).
di

Cara melakukan rehabilitasi pasien pasca stroke

Rehabilitasi pada Penderita Stroke

PENDAHULUAN

Stroke merupakan suatu penyakit defisit neurologis yang bersifat mendadak. Penyebabnya adalah gangguan pada aliran pembuluh darah di otak. beberapa hal yang dapat menyebabkan terganggunya aliran darah di otak antara lain adalah terbentuknya sumbatan pada pembuluh darah ( stroke iskemik ) maupun pecahnya pembuluh darah (stroke perdarahan), yang sama – sama dapat menyebabkan aliran suplai darah ke otak terhenti dan muncul gejala kematian jaringan otak.

Ada dua kelompok faktor risiko terjadinya stroke, yaitu faktor yang tidak dapat diubah seperti umur, jenis kelamin, ras, riwayat keluarga daan faktor yang dapat diubah antara lain hipertensi, dislipidemia, penyakit jantung, diabetes mellitus, merokok, dan lain-lain. Kemungkinan terjadinya stroke dapat dihindari atau diminimalkan dengan menangani faktor risiko yang dapat diubah. Stroke merupakan penyebab kematian terbanyak ketiga di dunia setelah penyakit jantung dan kanker, serta menimbulkan kecacatan tertinggi pada kelompok usia dewasa. Kecacatan yang ditimbulkan akibat stroke dapat memberikan stres sangat berat bagi pasien maupun keluarga dekatnya

Stroke dapat disebabkan oleh trombosis, emboli, perdarahan subarachnoid dan lain-lain yang menimbulkan hemiplegia. Pemberian latihan pada pasien stroke akibat trombosis dan emboli jika tidak ada komplikasi lain dapat dimulai 2–3 hari setelah serangan dan bilamana terjadi perdarahan subarachnoid dimulai setelah 2 minggu. Pada stroke karena trombosis atau emboli pada penderita infark miokard tanpa komplikasi, program latihan dapat dimulai setelah minggu ke tiga, tetapi jika segera menjadi stabil dan tidak didapatkan aritmia, latihan yang berhati-hati dapat dimulai pada hari ke sepuluh. Pada stroke yang berat lebih aman menunggu sampai tercapai complete stroke baru dimulal program latihan, walaupun hanya gerakan pasif yang diberikan. Jika proses penyebabnya dicurigai berasal dari arteri karotis ditunggu 18 s/d 24 jam dan jika penyebabnya dan sistem vertebrobasiler tunggu sampai 72 jam sebelum memastikan tidak ada perburukan lagi.
KLASIFIKASI STROKE
  • Berdasarkan Patologi Anatomi dan Penyebabnya stroke dibagi menjadi dua jenis yaitu: stroke iskemik maupun stroke hemorragik.
    • Stroke iskemik yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti. 80% stroke adalah stroke Iskemik. Stroke iskemik ini dibagi menjadi 3 jenis, yaitu : 
      • Stroke Trombotik: proses terbentuknya thrombus yang membuat penggumpalan.
      • Stroke Embolik: Tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah. 
      • Hipoperfusion Sistemik: Berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian tubuh karena adanya gangguan denyut jantung.
    • Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak. Hampir 70% kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita hipertensi. Stroke hemoragik ada 2 jenis, yaitu: 
      • Hemoragik Intraserebral: pendarahan yang terjadi didalam jaringan otak. 
      • Hemoragik Subaraknoid: pendarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak).
  • Berdasarkan stadium /pertimbangan waktu 
    • TIA (Serangan iskemik sepintas ) Pada bentuk ini gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan menghilang dalam waktu 24 jam. 
    • stroke in evolution, merupakan Gejala neurologik yang makin lama makin berat. 
    • completed stroke, merupakan Gejala klinis yang telah menetap.
  • Berdasarkan sistem pembuluh darah 
    • sistem karotis 
    • sistem vertebrobasiler
Dibutuhkan evaluasi menyeluruh terhadap pasien stroke meliputi kondisi kesadaran, hemodinamik, jantung paru, fungsi kognitif, komunikasi dan menelan, sensori serta kemampuan gerak untuk membuat program rehabilitisi. Sebagai pertimbangan dalam menentukan program, goal (tujuan) rehabilitasi dan prognosis, riwayat penyakit penyerta, kondisi psikososial, CT scan kepala dan pemeriksaan penunjang lainnya turut diperlukan.
PROGRAM REHABILITASI

Rehabilitasi sebenarnya dimulai di rumah sakit sesegera mungkin setelah stroke. Pada pasien yang stabil, rehabilitasi dapat dimulai dalam waktu dua hari setelah stroke telah terjadi, dan harus dilanjutkan sebagai diperlukan setelah keluar dari rumah sakit. Lamanya rehabilitasi stroke tergantung pada tingkat keparahan dan komplikasi stroke. Sementara beberapa penderita stroke dapat cepat sembuh, sedangkan ada beberapa penderita stroke yang membutuhkan waktu jangka panjang untuk rehabilitasi stroke, mungkin berbulan-bulan atau bertahun-tahun, setelah mendapat serangan stroke.

Menurut WHO, tujuan Rehabilitasi penderita stroke adalah:
  • Memperbaiki fungsi motorik, wicara, kognitif dan fungsi lain yang terganggu.
  • Readaptasi sosial dan mental untuk memulihkan hubungan interpesonal dan aktivitas sosial.
  • Dapat melaksanakan aktivitas kehidupan sehari-hari.
Pemilihan jenis terapi yang diperlukan disesuaikan dengan kondisi pasien dan apa yang dibutuhkan supaya pasien dapat mandiri. Rehabilitasi tidak dapat menyembuhkan efek-efek yang ditimbulkan akibat serangan stroke, namun dapat membantu penderita untuk mengoptimalkan fungsi tubuhnya.

Tim rehabilitasi medis, yang terdiri dari dokter spesialis rehabilitasi medis, perawat, fisioterapis, terapis wicara, terapis okupasi, dokter spesialis gizi dan psikiater, akan melakukan pengkajian dan menentukan perencanaan terapi yang sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan pasien.
Terapi dimulai secara bertahap, yaitu berlatih mulai dari duduk, berdiri, dan berjalan sendiri. Pasien juga dilatih melakukan kegiatan sehari-hari seperti mandi, makan, buang air, berpakaian dan berdandan.

Beberapa latihan yang dapat diberikan kepada pasien stroke sebagai berikut:
1) PROGRAM LATIHAN DI TEMPAT TIDUR
  • Latihan di tempat tidur dimulai dengan pengaturan posisi baring, yaitu : Penderita diletakkan dalam posisi melawan pola spastisitas yang akan timbul.
  • Pola Spasitisitas Hemiplegia
    • Pada penderita hemiplegia tampak bahu tertarik ke belakang dan ke bawah, lengan endorotasi, siku fleksi, lengan bawah pronasi, pergelangan tangan fleksi. Panggul retraksi, paha endorotasi, pelvis, lutut dan pergelangan kaki ekstensi serta kaki plantar fleksi dan inversi.
  • Pola Antispastisitas
    • Bahu protraksi (beri ganjal di bawah bahu jika tidur terlentang
    • Lengan atas eksorotasi dan siku ekstensi.
    • Lengan bawah supinasi.
    • Pergelangan tangan dan jari-jari ekstensi dengan ibu jari abduksi.
    • Panggul protraksi (beri ganjal di bawah panggul jika tidur terlentang).
    • Paha agak endorotasi.
    • Panggul, lutut fleksi, pergelangan kaki dorsofleksi.
    • Leher sedikit ekstensi (merangsang timbulnya symetric tonic neck reflex) – mencegah timbulnya pola fleksi sinergis pada anggota gerak atas.
Posisi penderita dapat baring terlentang atau miring ke sisi yang sehat maupun sakit, dengan tetap mempertahankan pola antispastisitas tersebut. Posisi tersebut di atas harus dimulai sejak dini, walaupun nampak spastik. Perubahan posisi dilakukan dengan merotasi tubuh pasien secara pasif dan secara segmental yang dimulai pada bagian pundak kemudian pinggang, seterusnya panggul; atau sebaliknya dimulai dari panggul sampai kepala.

Apabila anggota gerak masih dalam keadaan layu atau lemah perlu diberi fasilitasi yang cukup dengan menggunakan metoda Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF); dan jika kesadaran pasien sudah baik, dapat dimulai latihan sebagai berikut:
  1. Gerakkan tangan ke atas dan ke bawah dalam posisi terlentang.
  2. Rotasi bahu ke sisi yang sehat dan ke sisi yang sakit. pelvis tidak boleh ikut. Gerakan memfasilitasi tiinbulnya reaksi penegakan tubuh serta penguluran otot latissimus dorsi yang berperanan besar dalam terbentuknya asimetri pada tubuh pasien jika tidak dinetralisir.
  3. Bridging adalah latihan mengangkat panggul dengan tujuan sebagai berikut:
    • Melawan posisi sinergis spastik tungkai, memberikan latihan menumpu berat bada pada tungkai sebagai persiapan latihan berdiri.
    • Memudahkan nursing care, misalnya penggunaan bed, serta mencegah timbulnya pressure sore. Bila kekuatan otot mulai ada, latihan diikuti dengan memindahkan bokong ke sisi kanan dan kiri.
       4) Rotasi pelvis ke sisi sakit dan sehat, mula-mula dibantu oleh fisioterapis selanjutnya penderita sendiri.
            Bila pasien sudah dapat melakukan dengan baik latihan tersebut, dapat ditambah dengan latihan
            menumpu berat badan dengan pemberian berat badan pada sisi sakit.

2) PROGRAM LATIHAN DUDUK
Pola latihan ini mengikuti perkembangan motorik bayi; untuk latihan duduk harus dilalui latihan rolling, yaitu terlentang, tengkurap dan duduk. Penderita menggeser ke tepi tempat tidur, bagian yang sakit di tepi, sisakan ruang secukupnya untuk perubahan posisi miring ke bagian yang sakit. Kemudian penderita miring ke sisi yang sakit (awasi posisi bahu dan lengan yang sakit, harus tetap pada posisi pola antispastik). Jatuhkan kedua tungkai bawah ke samping tempat tidur. Jika bagian yang sakit belum dapat digerakkan sendiri. perlu dibantu; kaki yang sehat tidak dibolehkan mengait kaki yang sakit dalam upaya menggerakkan tungkai yang sakit. Gerakan ke posisi duduk mula-mula dengan bantuan fisioterapis dengan menarik tangan sisi sehat sambil memfiksasi lutut penderita pada tepi tempat tidur.

Selanjutnya oleh penderita sendiri dengan bantuan tangan yang sehat menekan tempat tidur di sebelah sisi yang sakit. Latihan harus bertahap agar rangsangan- rangsangan proprioseptiftetap terjadi pada siku, bahu dan tangan yang sakit. Pada posisi duduk pasien diperintahkan melakukan latihan dengan mengambil sesuatu benda pada sisi yang sakit. Latihan keseimbangan duduk berupa : penderita duduk di tempat tidur, kemudian fisioterapis mendorong tubuh penderita ke arah depan, belakang, ke samping kiri dan kanan. Aktivitas saat duduk berupa: penderita mengangkat lengan ke atas dan ke bawah dan memutar bahu ke kiri dan ke kanan,juga bisa mengangkat benda-benda sesusai dengan kemampuannya.

3) PROGRAM LATIHAN BERDIRI DAN BERJALAN
Tahapan latihan berdiri dapat melalui jalur: lying – rolling – sitting – standing. Terkadang perlu dilewati jalur lain yang panjang, yakni lying, propping dengan badan disangga, mula- mula oleh kedua, kemudian oleh keempat anggota gerak.

Adapun latihannya ialah:
  • Latihan tengkurap
  • Latihan kneeling
  • Latihan keseimbangan
    • Jika program latihan tahapan berdiri melalui jalur I, yaitu: rolling – sitting standing, sebelum berdiri terlebih dahulu di- berikan latihan persiapan berupa latihan mencondongkan muka dan kepala tegak. 
  • Latihan berdiri dan duduk; komando yang diberikan ada-lah : condongkan badan ke depan . . . yaak . . . berdiri. Posisi lengan terapis harus dalam posisi mengontrol siku dan tangan fisioterapis mengontrol panggul sedangkan lutut fisioterapis mengontrol lutut penderita. Posisi alternatif lain yaitu kedua tangan pasien di atas bahu fisioterapis dan kedua tangan fisioterapis di atas skapula pasien dengan posisi lutut yang sama. Untuk mendudukkan pasien kembali, posisi tetap sama dan minta pasien mencondongkan badan ke depan kemudian duduk. 
  • Latihan berdiri; latihan ini penting sekali mendahului latihan posisi berdiri. Tangan tidak boleh bertumpu pada meja sewaktu berdiri, tetapi kedua tangan dalam posisi clasp hand lurus ke muka. Tempat duduk tidak perlu ditinggi-rendahkan. Apabila koordinasi dan keseimbangan sudah baik, dilakukan latihan setengah jongkok ke berdiri dengan posisi anggota gerak dan teknik yang sama; sebelum berdiri, badan dicondongkan ke depan duru, kepala tegak, sewaktu akan kembali duduk, badan kembali condong ke depan lagi, baru duduk.

4) PROGRAM LATIHAN KESEIMBANGAN DAN BERDIRI 
  • Latihan dengan walker atau di parallel bar : Jangan segera dilatih jalan dengan quadripod/tripod, sebab akan mengembangkan asimetri. 
  • Latihan dalam posisi berdiri: 
    • Penderita menggunakan walker: berdiri tegak, kedua kaki sejajar bahu, kedua lengan lurus, cegah retraksi panggul, fleksi atau hiperekstensi lutut, eksternal rotasi sendi panggul dan fleksi siku bagian yang sakit. Gerakkan tubuh ke depan dan ke be- lakang. 
    • Dimulai dengan posisi yang sama, fleksi–ekstensikan lutut dengan sendi panggul tetap ekstensi. Kemudian tungkai yang sakit di belakang, lakukan fleksi-ekstensi lutut dan sendi panggul ikut bergerak. 
  • Gerakan jalan di tempat 
    • Ikuti pola jalan yang benar, yaitu mulai dan tumit menginjak lantai, dilanjutkan kaki rata di lantai, gerak selanjutnya tidak dikerjakan bagi pasien yang masih mengalami kesulitan melangkah; ada baiknya menggunakan trolley. Perlu juga dilakukan latihan mengangkat tungkai ke samping tanpa tumit menginjak lantai. Sebaliknya latihan di muka cermin. 
  • Latihan berjaan 
    • Latihan berjalan belum bisa diberikan sebelum pasien siap. Pemberian tongkat dihindari, sebab meskipun membantu mem- percepat fase beijalan, tetapi akan menimbulkan asimetni serta berjalan yang salah, di samping itu merangsang timbulnya pola spastisitas kembali. Sekali terbentuk polajalan yang salah, sukar mengoreksinya. 
    • Pola siklus berjalan yang normal harus diikuti. Gerak volunter baru dapat dilatih setelah reaksi tegak dan reaksi keseimbangan terselesaikan. Sejak awal penderita diberitahu latihan jalan mengikuti pola jalan yang normal. Di samping itu postur abnormal tetap dikoreksi selama latihan. Jangan membantu penderita berjalan dari sebelah sisi yang sehat.
  • Latihan permulaan sebelum naik tangga.
    • Sebelum memulai latihan naik tangga, perlu latihan pendahuluan. Latihan dimulai dengan menaruh kaki yang sehat di atas balok. Kemudian kaki yang sakit diangkat diletakkan di sampingnya. Kontrol panggul dan lutut. Latihan harus dilakukan berulang-ulang. Jika sudah ada kemajuan, kemudian ganti kaki yang sakit yang lebih dulu naik, baru disusul yang sehat. Jika semuanya sudah menunjukkan kemajuan, baru latihan naik tangga
5) TERAPI WICARA
    Terapi Wicara Adalah bagian dari Tim Rehabilitasi Medik yang berperan dalam:
    • Membantu pasien untuk berkomunikasi untuk membantu komunikasi misalnya dengan latihan pengucapan kata (artikulasi) atau komunikasi dengan alat bantu.
    • Membantu pasien dengan gangguan menelan (disfagia) dengan latihan / maneuver khusus untuk mempermudah proses menelan.
    • Terapi wicara menggunakan teknik yang disebut constraint-induced aphasia therapy atau CIAT yang menggabungkan pelatihan komunikasi verbal yang intens dengan permainan bahasa yang membangun kemampuan bahasa sederhana serta kompleks. Teknik ini mendorong pasien stroke untuk lebih banyak berbicara daripada menggunakan gerakan sebagai sarana utama komunikasinya.
    Faktor apa yang mempengaruhi hasil rehabilitasi stroke

    Karena pemulihan stroke bervariasi dari orang ke orang, sulit untuk memprediksi berapa lama kemampuan pasien untuk pulih dengan cepat. Namun, secara umum, rehabilitasi stroke sukses tergantung pada:
    1. Tingkat keparahan stroke Anda
    2. Motivasi dan hasrat keinginan pasien untuk normal kembali
    3. Keterampilan tim rehabilitasi stroke yang melibatkan dokter, perawat rehabilitasi, terapis fisik, terapis okupasi, pidato dan bahasa patolog, ahli gizi, Psikolog
    4. Kerjasama teman-teman dan keluarga - memiliki jaringan dukungan yang baik memiliki efek besar pada pemulihan pasien
    5. Waktu rehabilitasi  - semakin cepat pasien memulai, semakin baik.
    Hasil apa saja yang diharapkan dalam proses rehabilitasi

    Perawatan bersama dengan Tim Rehabilitasi sejak awal bertujuan sebagai berikut:
    • Pada fase awal (akut) terutama adalah pencegahan komplikasi yang ditimbulkan akibat tirah baring (bedrest ) lama, seperti :
      • Mencegah ulkus dekubitus (luka daerah yang punggung/pantat yang selalu mendapat tekanan saat tidur)
      • Mencegah penumpukan sputum (dahak) untuk mencegah infeksi saluran pernapasan
      • Mencegah kekakuan sendi
      • Mencegah atrofi otot (pengecilan massa otot)
      • Mencegah hipotensi ortostatik, osteoporosis dll.
    • Pada fase lanjut (rehabilitasi)
      • Meminimalkan gejala sisa (sequelae) dan kecacatan akibat stroke
      • Memaksimalkan kemandirian dalam perawatan diri dan aktivitas sehari-hari
      • Kembali ke pekerjaan (back to work) sehingga diharapkan dapat berperan aktif dalam kehidupan seperti sedia kala

    di

    Pendidikan Sumber Daya Manusia Kesehatan Kerja

    PENDAHULUAN

    Sebagian besar anggota masyarakat menghabiskan sepertiga dari kehidupan masa dewasanya di tempat kerja, untuk secara aktif ikut berperan dalam pengembangan dan peningkatan kesejahteraan mereka sendiri, keluarga dan bangsanya. Pekerjaan dapat mempunyai dampak positif maupun negatif terhadap tenaga kerjanya. Pada keadaan optimal, pekerjaan memberikan peluang untuk mendapatkan penghasilan untuk memenuhi kebutuhan hidup dan juga mempunyai dampak positif terhadap kesejahteraan dan kesehatan yang meliputi aspek sosial, psikologis dan fisik. Namun di lain pihak masih banyak pekerjaan yang kondisi dan lingkungan kerjanya dapat mengganggu kesehatan tenaga kerjanya, sehingga dengan demikian menurunkan kesejahteraan, kemampuan kerjanya, bahkan harapan hidupnya.

    Berbeda dengan anggota masyarakat lainnya, para pekerja seringkali dihadapkan pada pajanan atau beban kerja yang berbahaya terhadap kesehatannya, sehingga para pekerja mempunyai potensi untuk mengalami gangguan kesehatan yang penanganannya memerlukan upaya-upaya khusus, baik di tempat kerjanya maupun dalam memberikan pelayanan kesehatan. Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan pekerjaan seringkali tidak dapat disembuhkan, menyebabkan kecacadan, bahkan dapat menyebabkan kematian, sehingga prinsip utama dalam memberikan pelayanan kesehatan bagi pekerja adalah melakukan upaya untuk mengetahui potensi bahaya dari setiap jenis pekerjaan dan melakukan upaya-upaya pencegahan terhadap gangguan kesehatan.

    Pajanan yang dialami di tempat kerja sangat beraneka ragam, mulai dari bahan kimiawi yang pada saat ini sudah mencapai ±100 jenis, bahan fisik mulai dari panas, bising sampai ke radiasi ionik sampai ke pajanan psikologis, akibat stress yang makin berat di tempat kerja. Sehingga upaya untuk melakukan upaya-upaya pencegahan memerlukan keahlian dari tenaga profesi yang terlibat dalam program Keselamatan dan Kesehatan Kerja.

    Sejalan dengan kemajuan teknologi dan pembangunan di Indonesia, sektor industri telah berkembang dengan pesat. Berbagai ragam industri, mulai dari industri non-formal di rumah tanggga, pertanian, perdagangan, perkebunan, sampai industri formal yang berskala raksasa bermunculan. Menyongsong era globalisasi, Indonesia tidak terhindar dari Standar Internasional ISO 18000 apabila produk yang dihasilkan ingin dijual di pasar bebas. ISO merupakan suatu keputusan rapat kerja ISO on Occupational Health and Safety Management di Geneva pada tanggal 5- 6 September 1996. Dalam rapat kerja tersebut diputuskan tentang penerapan secara intemasional Program Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3), sebagai salah satu syarat yang berkaitan dengan perdagangan bebas, bagi semua jenis industri.

    Sampai dengan bulan Mei 1996, sebanyak 157.987 perusahaan telah terdaftar di Indonesia, dengan rincian 13.381 perusahaan dengan tenaga kerja 100 orang atau lebih, 11.310 perusahaan dengan tenaga kerja 50-99 orang, 19.325 perusahaan dengan tenaga kerja 25-49 orang, 116.025 perusahaan dengan tenaga kerja 25 orang atau kurang. Diantaranya lebih dari 30.000 industri yang menghasilkan barang ekspor. Angka-angka tersebut belum mencakup industri atau tenaga kerja di sektor informal. Jumlah tenaga kerja yang terserap di sektor industri selama Repelita V sebanyak 8.583.000 atau 10,7% total angkatan kerja yang ada di Indonesia.

    Dalam Pembangunan Jangka Panjang II (PJP II) sasaran pokok pembangunan ketenaga kerjaan adalah terciptanya lapangan kerja baru dalam jumlah dan kualitas yang memadai untuk menyerap tambahan angkatan kerja baru. Angkatan kerja pada tahun 2000 diperkirakan berjumlah 101 juta orang yang meningkat terus sehingga menjadi 148 juta orang pada akhir PJP II. Krisis ekonomi yang berkepanjangan di Indonesia telah mengubah beberapa prediksi mengenai tenaga kerja maupun industri, namun bila keadaan ekonomi di Indonesia pulih kembali, diperkirakan jumlah tenaga kerja akan segera meningkat sesuai dengan prediksi semula. Perkembangan yang pesat di sektor industri yang diikuti dengan pengembangan yang pesat pula pada angkatan kerja di Indonesia, ternyata tidak diikuti dengan pengembangan sumber daya manusia yang ahli dalam bidang keselamatan dan kese- hatan kerja.
    PERMASALAHAN

    Sampai saat ini di Indonesia belum ada data yang akurat mengenai besarnya masalah kesehatan kerja atau penyakit karena hubungan kerja. Meskipun menurut Surat Keputusan Republik Indonesia nomor 22 tahun 1993 telah dikenal adanya 31 penyakit yang timbul karena hubungan kerja, tetapi data yang berdasarkan laporan sejak tahun 1987 baru 2 penyakit karena hubungan kerja yang terdiagnosis, yaitu asma kerja dan dermatosis akibat kerja. Sedangkan di negara maju seperti Amerika Serikat, diperkirakan setiap tahun terjadi kurang lebih 390.000 penyakit karena hubungan kerja dengan kurang lebih 20 juta kecelakaan yang berhubungan dengan pekerjaan. Meskipun yang dilaporkan masih jauh dibawah angka-angka tersebut.

    Di negara yang sedang berkembang, seperti Indonesia, diperkirakan risiko untuk terkena penyakit yang berhubungan dengan pekerjaan lebih tinggi, antara lain karena:
    • Tingkat pendidikan para pekerjanya lebih rendah
    • Kurangnya pengetahuan mengenai proses kerja dan pajanan
    • Kurangnya pelatihan untuk kerja
    • Para pekerja tidak mengeluh mengenai kondisi kerjanya karena takut kehilangan pekerjaan
    • Masih tingginya angka penyakit infeksi dan malnutrisi
    • Masih belum jelasnya sistem pelaporan 
    Hal tersebut diperberat dengan kurangnya pula sarana dan sumber daya manusia yang memiliki kemampuan profesional untuk melaksanakan program K3 dan khususnya untuk mendiagnosis, mengelola dan mencegah penyakit yang berhubungan dengan pekerjaan. Selain itu dukungan oleh manajemen perusahaan masih jauh dari optimal, sehingga partisipasi aktif dari seluruh tenaga kerja belum tercapai.
    KESEHATAN KERJA

    Kesehatan Kerja adalah spesialisasi dalam Ilmu Kesehatan/Ilmu Kedokteran beserta prakteknya yang bertujuan agar pekerja, komunitas pekerja memperolah derajat kesehatan setinggi-tingginya, baik fisik, mental, maupun sosial dengan usaha-usaha promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif, terhadap penyakit/gangguan-gangguan kesehatan yang diakibat- kan faktor-faktor pekerjaan dan lingkungan kerja, serta terhadap penyakit umum. Penyakit yang berhubungan dengan pekerjaan maupun kecelakaan akibat kerja, pada umumnya dapat dicegah bila potensi bahayanya dapat dikenal sejak dini dan dilakukan upaya pengendalian.

    Dengan demikian pelayanan kesehatan kerja antara lain terdiri dari:
    1. Upaya promosi kesehatan
    2. Pengendalian lingkungan kerja
    3. Pemeriksaan dan pelayanan kesehatan, baik secara kelompok maupun individu 
    4. Pendidikan dan pelatihan 
    5. Surveilans 
    6. Pengobatan penyakit yang berhubungan dengan pekerjaan 
    7. Pertolongan pertama pada kecelakaan 
    8. Upaya rehabilitasi 
    9. Penelitian mengenai penyebab gangguan kesehatan 
    10. Konseling
    PELAKSANAAN PROGRAM

    Pelaksanaan program kesehatan dan keselamatan kerja tidak dapat dilakukan oleh satu profesi tertentu, tetapi memerlukan kerja sama tim. Tim inti yang bertanggung jawab untuk menangani masalah keselamatan dan kesehatan kerja terdiri dari tenaga dan profesi sebagai berikut:
    • Ahli Keselamatan Kerja (Safety Engineer)
      • Meneliti kecelakaan dan keadaan berbahaya sebagai dasar untuk mengembangkan prosedur kerja untuk mencegah kecelakaan.
      • Mencari dan menyebarluaskan informasi mengenai pencegahan kecelakaan dan mengembangkan sistem monitoring dan pemeliharaan dan efektifitas upaya pengendalian.
    • Ahli Higiene Industri (Industrial Hygienist)
      • Melakukan investigasi dan monitoring lingkungan kerja terhadap pajanan kimiawi dan fisik.
    • Dokter Ahli/Spesialis Kedokteran Okupasi (Occupational Medicine Physician
      • Pertangggung jawab untuk menyelenggarakan aspek medis dari program kesehatan kerja
      • Memberi rekomendasi terhadap kebijaksanaan mengenai pengendalian lingkungan
      • Memberi informasi mengenai kejadian kecelakaan kerja kepada ahli Keselamatan Kerja
      • Memberi informasi mengenai kejadian penyakit yang ber- hubungan dengan pekerjaan kepada ahli higiene industri.
    • Perawat Kesehatan Kerja (Occupational Health Nurse) Seringkali perawat kesehatan kerja merupakan satu-satu- nya tenaga K3 yang berada di suatu perusahaan, sehingga peranan perawat menjadi sangat penting. Namun di perusahaan besar yang memiliki tenaga profesi K3 yang lebih lengkap, peranan perawat terutama adalah:
      • Membantu menyelenggarakan program kesehatan kerja
      • Melakukan administrasi umum.
      • Memelihara sarana pelayanan kesehatan
    • Ahli Manajemen Kesehatan Kerja Mengelola program Kesehatan Kerja dengan melakukan koordinasi dengan tim agar efektif dan efisien.
    Tidak semua industri/perusahaan harus memiliki tim inti yang terdiri dari ke 5 profesi di atas. Tergantung pada besar, jenis dan lokasi industri, sebuah perusahaan bisa mempekerjakan satu tim yang lengkap, satu/ lebih jenis profesi saja atau tidak memiliki tim tersendiri, namun dapat memanfaatkan profesi tertentu bila dibutuhkan. Selain tim inti di atas tim K3 sering memerlukan bantuan tenaga teknis sebagai berikut: ahli audiologi, ahli ergonomi, tenaga fisioterapi, tenaga occupational therapy, para spesialis klinik, ahli psikologi, tenaga pendidik, ahli hukum, ahli epidemiologi dan tenaga sosial/ rehabilitasi.
    PROGRAM PENDIDIKAN FORMAL DALAM KESEHATAN KERJA

    Dibandingkan dengan jumlah lembaga pendidikan tinggi yang ada di dunia internasional, maupun di Indonesia, lembaga pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan bagi profesi dalam bidang K3, khususnya kesehatan kerja masih sangat terbatas. Pada umumnya tingkat pendidikan bagi tenaga profesi di bidang kesehatan kerja adalah pada tingkat pascasarjana (S2) dengan lama pendidikan antara 2-3 tahun, tergantung apakah waktu praktek dimasukkan dalam masa pendidikan formal atau tidak.

    Di Amerika Serikat pada tahun 70’an The National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) didirikan dan mendapat tanggung jawab untuk mengembangkan program pendidikan dan menyelenggarakan penelitian dalam bidang kedokteran okupasi. Karena langkanya program pen- didikan bagi dokter, perawat ahli higiene industri dan profesi lainnya, NIOSH mendirikan pusat-pusat pendidikan (Educational Resource Center) di 32 Universitas yang tersebar di 14 negara bagian. NIOSH mengembangkan pula katalog pen- didikannya.

    1) Dokter Ahli/Spesialis Kedokteran Okupasi
    • Untuk dapat memberikan pelayanan kedokteran okupasi secara lengkap, seorang dokter tidak cukup hanya merupakan seorang klinisi yang baik. Berbeda dengan dokter ahli/spesialis lainnya, yang pada umumnya menunggu kedatangan pasien ke kliniknya yang mempunyai keluhan, seorang dokter okupasi pada umumnya berhadapan dengan populasi pekerja yang pada dasarnya sehat dan harus berupaya untuk mencegah timbulnya penyakit. Hal ini memerlukan seorang dokter dengan keahlian khusus.
    • Program pendidikan bagi dokter ahli ini dikembangkan bersama dengan Perhimpunan Dokter Ahli The American Occupational Medicine Association (AOMA) dan mencakup aspek administratif dan klinis dari kedokteran okupasi, biostatistik dan epidemiologi, kesehatan lingkungan, higiene industri, toksikologi industri, sanitasi industri, hukum dan undang-undang , etika dan pengelolaan mutu lingkungan. Gelar yang diraih pada akhir pendidikan adalah MPH (Master of Public Health) dalam Kedokteran Okupasi. Mengingat bahwa banyak dokter mempunyai minat di bidang ini telah bekerja di perusahaan/industri, seringkali tidak mungkin bagi dokter tersebut untuk meninggalkan pekerjaan- nya untuk mengikuti program pendidikan; maka ada beberapa Universitas yang menyelenggarakan program khusus, seperti di University of Michigan dengan program On Job On Campus, yaitu dengan mengikuti program pendidikan selama 3 hari penuh pada akhir minggu sekali seminggu, selama 2 tahun dan Medical College of Wisconsin, yang menyelenggarakan program jarak jauh dengan mengembangkan modul-modul computer.
    • Di Indonesia, sejak tahun 1987 Universitas Indonesia bekerja sama dengan Departemen Tenaga Kerja, telah menyelenggarakan program magister bagi tenaga dokter dalam bidang hiperkes medis. Program Studi Keselamatan dan Kesehatan Kerja merupakan salah satu bidang Kajian yang diselenggarakan oleh Program Pascasarjana UI dan memiliki kekhususan, yaitu Hiperkes Medis yang diselenggarakan oleh Bagian Ilmu Kedokteran Komunitas FKUI dan berlangsung selama 2 tahun (4 semeter) dengan +48 SKS. Pada akhir masa pendidikannya peserta harus melakukan suatu penelitian dan menulis tesis.
    • Untuk menampung peminat dokter-dokter yang telah/ sedang bekerja dan sulit meninggalkan pekerjaannya untuk waktu yang cukup panjang, pada tahun 1996 telah dikembangkan program khusus, yaitu waktu pendidikannya hanya selama hari Jumat dan Sabtu dengan SKS yang sama. Pada waktu yang bersamaan, untuk menampung minat yang lebih kearah aplikasi ketrampilan medis daripada penelitian dibuka pula jalur pemagangan, yang terdiri dari pemagangan di klinik maupun di industri formal dan non-formal, bagi peserta yang tidak melakukan penelitian.
    • Pada tahun 1998, bersama-sama dengan CHS, telah pula dikembangkan katalog program pendidikan spesialis Kedokter- an Okupasi, yang penyelenggaraannya akan segera dilaksanakan oleh FKUI. Program ini berlangsung selama 3 tahun dan mencakup ±70 SKS. Balai Hiperkes Departemen Tenaga Kerja, bekerja sama dengan Edith Cowan University, Perth Australia telah menyelenggarakan suatu program pendidikan jarak jauh, bagi dokter-dokter yang sudah bekerja.
    2) Perawat Kesehatan Kerja
    • Sama dengan pendidikan bagi dokter ahli dalam bidang kesehatan kerja, pendidikan bagi perawat kesehatan kerja juga berlangsung selama kurang lebih 2 tahun dan lebih membahas aspek keperawatan dalam kesehatan kerja. Program pendidikan ini belum diselenggarakan di Indo- nesia, namun pada saat ini sedang dipersiapkan ini oleh Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia.
    3) Ahli Higiene
    • Industri Pada umumnya latar belakang pendidikan dari seorang ahli higiene insustri adalah dari bidang teknik atau ilmu dasar namun tidak tertutup kemungkinan bagi dokter, perawat atau ahli fisiologi untuk mengikuti pendidikan formal dalam bidang ini. Pendidikan pada umumnya juga berlangsung 2 tahun. Banyak lembaga pendidikan tinggi menyelenggarakan pen- didikan ini bersamaan dengan pendidikan ahli keselamatan kerja.
    HAMBATAN DALAM PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN FORMAL
    • Minat untuk mengikuti program ini belum seperti apa yang diharapkan, hal ini antara lain disebabkan karena:
      • Belum jelasnya pemanfaatan tenaga ahli ini, baik oleh sektor pemerintah maupun sektor swasta/industri.
      • Terbatasnya dana untuk melakukan promosi untuk bidang ini.
      • Terbatasnya kemampuan finansial calon peserta untuk mengikuti program pendidikan.
    • Terbatasnya sarana dan fasilitas untuk melaksanakan pen- didikan dengan mengikuti perkembangan mutakhir.
    • Untuk beberapa jenis tenaga profesi dalam Kesehatan Kerja belum ada program pendidikannya di Indonesia.
    • Terbatasnya tenaga pengajar dalam bidang ini.
    KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

    Kebutuhan akan tenaga profesional dalam bidang Keselamatan dan Kesehatan Kerja makin meningkat, sejalan dengan perkembangan yang pesat dalam bidang industri dan akan segera datangnya era globalisasi, Indonesia harus dapat mengikuti persaingan. Tenaga profesional dalam K3 memerlukan keahlian khusus, yang hanya bisa dicapai secara optimal dengan pendidikan formal. Seperti juga di dunia internasional pendidikan dalam bidang ini masih sangat terbatas, termasuk di Indonesia.

    Agar pendidikan formal bagi seluruh tenaga profesi K3 dapat terlaksana seperti apa yang diharapkan, perlu dibuat kesepakatan mengenai jenis-jenis tenaga profesi K3 yang dibutuhkan, dibuat standar mengenai tingkat keahlian K3 yang diperlukan oleh suatu perusahaan, perlu ada pengakuan dari pihak pemerintah maupun profesi agar dapat dimanfaatkan secara optimal.

    Penyelenggaraan pendidikan di lembaga-lembaga pendidikan, perlu ditunjang oleh pihak penyelenggara.program K3 (Departemen Tenaga Kerja) maupun oleh perkumpulan-perkumpulan profesi yang bersangkutan, baik berupa pemikiran, tenaga maupun dana dan sarana.

    di

    Peranan Perawatan Kesehatan Masyarakat dalam Kesehatan dan Keselamatan Kerja

    PENDAHULUAN

    Pada dekade belakangan ini perkembangan dunia industri berjalan dengan pesat, demikian juga tuntutan terhadap kualifikasi pekerjaannya serta pelayanan kesehatan pada kelompok pekerja di industri. Konsep pelayanan kesehatan kerja bagi pekerja juga mengalami kemajuan yang pesat seiring dengan perkembangan dunia industri.

    Perusahaan adalah tempat bertemunya dua pihak yang berkepentingan. Di satu pihak owner mengusahakan keuntungan dan efisiensi sebesar mungkin, di lain pihak tenaga kerja memperjuangkan kesejahteraan termasuk kesehatan dan keluarga mereka. Di Indonesia, pemerintah membantu kelompok kedua dengan memberlakukan peraturan dan perundangan. Undang- undang yang memberikan perlindungan terhadap tenaga kerja adalah Undang-undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan Permenaker No. Per. 03/Men/1982 tentang Pelayanan Kesehatan Kerja.

    Pelayanan Kesehatan Kerja umumnya dilakukan oleh dokter dan/atau perawat. Perawat yang bekerja di perusahaan merupakan perawat kesehatan masyarakat yang bekerja dalam komunitas pekerja dan menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berhubungan dengan tempat kerja dan berfokus pada keselamatan kerja, serta menggunakan prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian efek yang merugikan selama interaksi pekerja dengan tempat kerja.

    Dokter atau perawat yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan kerja seharusnya mendapatkan pendidikan tambahan atau sekurang-kurangnya pelatihan khusus dalam bidang kesehatan. Berbeda dengan profesi dokter yang mendapatkan pendidikan dasar kedokteran di perguruan tinggi, pendidikan pera- watan di Indonesia masih mengenal berbagai tingkatan dari Sekolah Perawat Kesehatan, Akademi Perawatan dan Fakultas Ilmu Keperawatan. Pemahaman tentang Kesehatan dan Keselamatan Kerjanyapun jadi berbeda-beda.

    Dengan demikian di Indonesia terdapat beberapa jenis kualifikasi perawat yang bekerja di perusahaan. Apapun kualifikasi perawat kesehatan (masyarakat/ kesehatan kerja) peranan yang bisa dikembangkan tetap mengacu pada ruang lingkup pelayanan Kesehatan dan Keselamatan Kerja. Dengan demikian, apa saja peranan perawat kesehatan masyarakat (dalam hal ini perawat kesehatan kerja) dalam kesehatan dan keselamatan kerja
    PENGERTIAN

    Perawat yang bekerja di perusahaan selain mempunyai pengetahuan dasar keperawatan ia juga mempunyai aspek- aspek khusus dalam tugas mereka. Karena itu dikembangkan spesialisasi perawatan yang disebut dengan perawatan kesehatan kerja (occuptional health nursing). Perawatan yang bekerja di perusahaan selain harus mahir dalam perawatan, ia juga harus mempunyai pengetahuan yang cukup tentang penyakit-penyakit akibat kerja, mengetahui cara- cara pencegahan, diagnosis dini dan usaha-usaha lain dalam memberantas penyakit akibat kerja. ia juga harus mengetahui faktor-faktor yang menyebabkan hubungan kerja yang kurang baik, berkurangnya gairah kerja, serta hal-hal lain. Tugas utama atau pekerjaan utama seorang perawat di perusahaan adalah melakukan promosi kesehatan dan keselamatan kerja.

    Berikut ini akan dibahas mengenai peranan keperawatan kesehatan kerja. Pengertian Perawatan Kesehatan Kerja (Occupational Health Nursing) merupakan cabang dari perawatan kesehatan masyarakat, yang memberikan pelayanan pada tenaga kerja atau kelompok tenaga kerja. Pelayanan berfokus pada promosi, proteksi, dan pemulihan kesehatan naker dalam hubungannya dengan keselamatan dan lingkungan kerja yang sehat. Pelayanan keperawatan kesehatan kerja bersifat otonom dan independen dalam menentukan penatalaksanaan keperawatan bidang kesehatan kerja. (AAOHN-American Association of Occupational Health Nursing, 1994)

    Sehubungan dengan definisi ini, maka standar pelayanan keperawatan kesehatan kerja juga diformulasikan. Sebagai pemberi pelayanan yang berhubungan dengan bidang kesehatan dan keselamatan kerja maka mudah dipahami bahwa seseorang perawat harus bekerja sama dengan bidang-bidang lain yaitu misalnya dokter, ahli higine perusahaan, ergonomi, psikolog, ahli gizi dan lain-lainnya. Fungsi seorang perawat di perusahaan sebenarnya sangat bergantung pada kebijakan perusahaan dalam hal luasnya ruang lingkup upaya kesejahteraan dan keselamatan kerja. Ada kalanya perusahaan hanya mempunyai seorang perawat fulltime saja untuk upaya kesehatan dan keselamatan kerjanya. Dalam keadaan seperti ini maka peran seorang perawat sangat besar, dan harus mampu bekerja tim dengan multidisiplin lain :

    peran petugas kesehatan
    PERANAN PERAWAT KESEHATAN KERJA

    Perusahaan dimana perawat bekerja, saat ini mengalami kemajuan tehnologi yang cukup dramatik, demikian juga peranan perawat kesehatan kerja menjadi makin beragam dan komplek. Seringkali perawat bekerja sama dengan berbagai profesi, tenaga kerja dan pihak pengelola perusahaan, maka peran seseorang perawat adalah bekerja sama dengan mereka dalam hal mengidentifikasi kebutuhan kesehatan, memilih prioritas hal yang harus diintervensi, mengembangkan dan melaksanakan program serta melakukan evaluasi.

    Posisi perawat kesehatan kerja disini unik dan merupakan posisi perawat seringkali lebih dekat dan lebih akrab dengan pekerja-pekerja dibandingkan dengan dokter, perawat lebih sering (daripada dokter) melayani penyakit-penyakit dan kecelakaan kecil. Dengan demikian seorang perawat harus bisa melakukan pelayanan yang holistik dan komprehensive dalam memberikan pelayanan kesehatan.
    Di bawah ini pelayanan yang secara umum diselenggarakan oleh perawat :
    • Meyakinkan bahwa perusahaan memenuhi peraturan dan perundangan 
    • Mengembangkan progran surveilance kesehatan 
    • Melakukan konseling 
    • Melakukan koordinasi untuk kegiatan promosi kesehatan dan fitnes 
    • Melakukan penilaian bahaya potensial kesehatan dan keselamatan di tempat kerja
    • Mengelola penatalaksanaan penyakit umum dan penyakit akibat kerja dan pertolongan pertama pada kecelakaan serta masalah kesehatan primer di perusahaan. 
    • Melaksanakan evaluasi kesehatan dan kecelakaan kerja 
    • Konsultasi dengan pihak manajemen dan pihak lain yang diperlukan 
    • Mengelola pelayanan kesehatan, termasuk merencanakan, mengembangkan dan menganalisa program, pembiayaan, staffing serta administrasi umum.
    Apabila dikembangkan lebih lanjut maka peranan perawat kesehatan kerja, mencakup tugas fungsional sebagai berikut :
    • Clinician menjadi direct care
      • Menilai kebutuhan kesehatan pekerja, membuat diagnoss (Dx) keperawatan, merencanakan dan melaksanakan serta mengevaluasi dampak intervensi. 
      • Memberikan pelayanan kesehatan yang berhubungan dengan pencegahan, mempertahankan serta memperbaiki masa- lah kesehatan. 
    • Coordinator 
      • Melakukan fungsi administrasi 
      • Pelayanan dengan titik berat pencapaian kualitas pelayanan yang cost-effective. 
    • Single nurse service 
      • Menilai kesehatan dan keselamatan 
      • Pengembangan program penilaian 
    • Health promotion specialist 
      • Fungsi administrasi 
      • Pengembangan dan analysis program 
    • Manager/administrator 
    • Corporate director 
    • Consultant 
    • Educator
    Di dalam menjalankan fungsinya maka seorang perawat kesehatan kerja melakukan dua kelompok pekerjaan yang besar:
    1. Penatalaksanaan kasus 
    2. Penatalaksanaan program 
    Peranan perawat kesehatan kerja pada penatalaksanaan kasus adalah dalam menerapkan proses perawatan dan prinsip- prinsip kesehatan masyarakat pada pekerja dan tempat kerja. Dengan kata lain penatalaksanaan kasus adalah penerapan standar pelayanan klinis keperawatan pada tenaga kerja. Berbeda dengan dokter yang melakukan analisa untuk mendapatkan diagnosia klinis, maka perawat kesehatan kerja diharapkan mampu membuat diagnosis keperawatan (box).

    Nursing Diagnosis : Clinical judgement about a client’s responses to actual or protential health and safety condistions or need. Nursing diag-nosis provide the basis for planning and implementing care.
    Occupational health nursing diagnoses, include : (but not limited) to :
                    -          Client health status
                    -          Workforce morbidity
                    -          Population at risk
                    -          Workplace hazards

    Di Amerika telah dikembangkan standar pelayanan klinis bidang kesehatan kerja (the Standards of Clinical Nursing Practice and the Professional Practice Standards – AAOHN, 1994) :
    • Penilaian secara sistematis status kesehatan klien 
    • Melakukan analisa data yang dikumpulkan untuk menegakkan diagnosis keperawatan
    • Mengidentifikasi tujuan spesifik keperawatan yang diharapkan 
    • Mengembangkan rencana keperawatan yang komprehensif dan memformulasikan tindakan intervensi yang dilakukan pada setiap tingkat pencegahan serta terapi untuk mencapai tujuan perawatan
    • Melaksanakan intervensi untuk mempromosikan kesehatan, pencegahan penyakit dan kecelakaan, memfasilitasi pemulihan yang kesemuanya dipandu dengan rencana keperawatan (renpra) 
    • Secara sistimatis membuat evaluasi berkesinambungan terhadap respons klien dan kemajuan-kemajuan mencapai tujuan yang ditetapkan.
    Sedangkan peranan perawat pada Pengembangan, Pelaksanaan dan Evaluasi Program Kesehatan dan Keselamatan Kerja adalah penerapan fungsi-fungsi administrasi pada program- program kesehatan dan keselamatan kerja. Ruang lingkup peranan perawat dalam hal ini adalah :

    a) Pengembangan program meliputi :
    • Assessment 
      • data 
      • worker related assessment 
      • environmental assessment 
      • workplace assessment 
      • assessment tools 
    • Perencanaan program 
      • SWOT analysis 
      • Identifikasi sumber daya (P, F, E, S, Fas) 
      • Pengembangan tujuan 
    b) Implementasi program Mengikuti rencana dan tahapan
    c) Evaluasi program
    • evaluasi proses 
    • QA : structure, process dan outcome 
    • methods 
    • ost-effective and cost benefit program
    Program yang dikembangkan oleh Tim Kesehatan dan Keselamatan Kerja ini harus selalu mengacu pada prinsip-prinsip kesehatan dan keselamatan kerja, yang berfokus utama pada pencegahan. Tingkat pencegahan yang dianut dalam pengembangan program K3 adalah :
    1) Primary prevention
    • Health promotion
    • Disease prevention
    • Non-occuptional program
    2) Secondary prevention
    • Early diagnosis
    • Early treatment intervention
    • Limit disability
    3) Tertiary prevention
    • Rehabilitation 
    • Restoration 
    • Return to work
    Di bawah ini adalah contoh-contoh dari Pelayanan Kesehatan dan Keselamatan Kerja :
    • Pemeriksaan Kesehatan : 
      • Preplacement 
      • Periodic, mandatory, voluntary 
      • Transfer 
      • Retirement/termination 
      • Executive 
      • Health risk appraisal 
    • Preventive health screening with education 
    • Employee assistant program 
    • Lifestyle classes : Smoking cessation, weight control, stress management, physical fitness, dll.
    • Rehabilitation 
    • Treatment of illness and injury 
    • Primary health care for workers and dependents 
    • Fitting of protective equipment 
    • Worker safety and health education related to occupational hazard 
    • Job analysis and design 
    • Prenatal and Postnatal care
    • Medical self-help and consumerism classess 
    • Safety audits and accident investigation 
    • Plant surveys and environmental monitoring 
    • Worker compensation 
    • Risk management, loss control 
    • Emergencies preparedness 
    • Preretirement counselling
    KETRAMPILAN DAN KOMPETENSI

    Melihat peranan perawat kesehatan kerja di atas, maka tingkat kompetensi perawat kesehatan masyarakat menjadi sedikit berbeda dengan perawat klinik. Beberapa kemampuan lain perlu dimiliki oleh perawat kesehatan kerja. Meskipun perawatan emergensi dan kedaruratan medik penting dikuasai oleh perawat kesehatan kerja, saat ini dan saat yang akan datang lebih mementingkan pendekatan proaktif dengan tujuan pencegahan penyakit akibat kerja, kecelakaan/ cedera serta promosi kesehatan.

    Dengan demikian seorang perawat kesehatan kerja harus mempunyai ketrampilan untuk mengenal dan mengevaluasi bahaya potensial kesehatan di tempat kerja, demikian juga dengan bahaya nyata yang terjadi di tempat kerja. Ketrampilan management, pengetahuan terhadap toksikologi, ergonomi, epidemiologi, kesehatan lingkungan, keselamatan serta cara penyuluhan merupakan ketrampilan yang essential yang perlu dimiliki.
    Di bawah ini contoh-contoh area kompetensi seorang perawat kesehatan kerja :
    • Manajemen dan administrasi
      • Penatalaksanaan keuangan
      • Penggajian 
      • Mengembangkan program dan tujuan akhir 
      • Menyelenggarakan pelayanan komprehensive beserta seluruh programnya 
      • Mengetahui kebutuhan perusahaan dan karyawannya 
      • Menulis laporan 
      • Melakukan audit dan penjaminan mutu 
      • Menangani kompensasi karyawan 
      • Negosiasi 
      • Koordinasi dengan lain-lain profesi Asuhan keperawatan 
      • Melaksanakan proses perawatan 
      • Memberikan pertolongan pertama pada kecelakaan dan pelayanan kesehatan primer
      • Melakukan assessment phisik 
      • Melakukan anamnesa 
      • Melakukan testing medis 
      • Melaksanakan immunisasi sesuai protokol 
      • Respon terhadap hal-hal yang emergensi 
      • Pengetahuan tentang issues kesehatan
    • Konsultasi 
      • Menjadi nara sumber bagi perusahaan dan karyawan terhadap issu-issu yang berhubungan dengan kesehatan 
      • Mempunyai pengetahuan yang luas tentang kesehatan masyarakat dan prinsip-prinsip kesehatan dan keselamatan kerja
    • Penyuluhan kesehatan 
      • Mengenai hubungan perbedaan budaya dengan status kesehatan 
      • Menggunakan cara komunikasi yang efektif pada pekerja maupun manajemen perusahaan 
      • Membuat presentasi yang efektif 
      • Menggunakan tehnik-tehnik interpersonal komunikasi 
      • Memberikan pembelajaran orang dewasa dan prinsip- prinsip penyuluhan kesehatan
      • Merencanakan, mengembangkan, melaksanakan, dan mengevaluasi program-program yang dilakukan.
    • Penelitian 
      • Mampu mengembangkan dan melaksanakan suatu survey 
      • Mampu secara sistematis mengumpulkan data, menganalisa serta membuat intretasi data dari sumber-sumber yang berbeda 
      • Mengenal kecenderungan dari tingkat kesehatan setiap departemen pada alur perusahaan tempat bekerja.
    • Kesehatan dan lingkungan kerja 
      • Mempunyai pengetahuan tentang alur dan proses produksi di perusahaan 
      • Mampu mengidentifikasi paparan yang ada pada tempat kerja 
      • Mampu membuat rekomendasi yang tepat dan sasaran yang tepat dalam mengendalikan bahaya potensial
      • Mempunyai pengetahuan tentang pengendalian engineering, administrasi serta alat pelindung diri untuk pencegahan bahaya.
    • Tanggung jawab hukum dan etika 
      • Mengetahui peraturan dan perundangan yang berlaku 
      • Pengetahuan terhadap standar keperawatan dan tanggung jawab profesi yang berlaku (legal-practice) 
      • Dan lain-lainnya 
      • Mengetahui legal-practice 
      • The client-nurse relationship
    Tidaklah berlebihan apabila dikatakan bahwa peranan perawat dalam kesehatan kerja sangatlah bermakna; namun melihat pemberdayaan tenaga keperawatan di perusahaan, sampai saat ini belum terlihat menjadi prioritas dalam rangka peningkatan produktivitas di perusahaan. Oleh karena itu Mengapa perlu kiranya dikaji konsep perawatan kesehatan kerja, peran dan tanggung jawab serta ketrampilan dan kompetensi yang ada, serta situasi perawatan kesehatan kerja di Indonesia. Profesi perawat dalam menghadapi era globalisasi kelihatannya masih harus dipersiapkan dengan baik.
    SITUASI PERAWATAN KESEHATAN KERJA DI INDONESIA

    Sampai Oktober 1998 tercatat sebanyak 2.813 orang perawat yang dimiliki Departemen Tenaga Kerja yang bekerja di perusahaan. Untuk memelihara keilmuan dan keanggotaan tenaga perawat kesehatan kerja diharapkan berpatisipasi dalam suatu ikatan profesi. Ikatan Perawat Hiperkes Indonesia resmi didirikan pada 23 s/d 26 Maret 1970. Saat ini keanggotaannya mencapai jumlah seperti angka perawat di atas. Namun kegiatan assosiasi ini bagi anggotanya kurang menjadi jaminan dalam upaya peningkatan kemampuan/kompetensi.

    Latar belakang pendidikan perawat saat ini masih berbeda- beda antara lulusan SPK, D3 sampai S1 Keperawatan. Pendidikan formal Keperawatan Kesehatan Kerja (Occupa- tional Health Nursing) saat ini belum ada di Indonesia, tetapi ada yang telah mengikuti pendidikan Kesehatan dan Keselamatan Kerja, baik tingkat D3, S1 maupun S2 / S3 di dalam maupun di luar negeri.

    Peranan perawat kesehatan kerja di perusahaan secara umum mengikuti perkembangan ilmu kedokteran dan kepe- rawatan. Biasanya perawat ini bekerja sama dengan dokter dalam menjalankan program-program upaya kesehatan dan keselamatan kerja. Saat ini banyak perusahaan hanya mempekerjakan seseorang perawat untuk melakukan upaya kesehatan kerja karena secara umum mereka mengikuti Jamsostek yang juga menyelenggarakan pelayanan kesehatan kerja.

    Kompetensi perawat di perusahaan belum bisa memadai. Dari pengalaman penulis selama dalam mengadakan plant- survey bersama mahasiswa dapat dikatakan peranan perawat di perusahaan masih menganut paham perawat di klinik, yaitu bersifat kuratif. Penyelenggaraan keselamatan kerja dilakukan oleh P2K3 tanpa campur tangannya. Bahkan ada perawat yang bekerja di pabrik tersebut belum pernah melihat ke dalam pabrik tersebut, apalagi mengetahui proses produksi. Sebagian besar dari perawat yang telah mendapat pelatihan tentang kesehatan dan keselamatan kerja selama 2 minggu di Hiperkes belum menunjukkan perbedaan dibandingkan yang belum mendapatkan pelatihan.

    Dalam menghadapi era globalisasi, profesi perawat kesehatan kerja belum melakukan antisipasi persaingan yang bakal timbul. Namun ada rencana dari Fakultas Keperawatan untuk mengembangkan profesi ini dalam perguruan tinggi. Departemen Tenaga Kerja masih menggunakan pola memberikan latihan kepada perawat selama 2 minggu. Sedangkan Departemen Kesehatan, mempersiapkan perawat yang bekerja di puskesmas untuk penanganan tenaga kerja. Tampaknya belum ada yang bisa menjawab tantangan perawatan kesehatan kerja di era globalisasi mendatang.
    TANTANGAN DAN PELUANG PERAWAT KESEHATAN KERJA

    Perawat kesehatan masyarakat dan perawat kesehatan kerja sangat berpeluang untuk berkontribusi terhadap tercapainya INDONESIA SEHAT Tahun 2001.
    Program kesehatan unggulan adalah :
    1. Program kebijakan pembiayaan kesehatan dan hukum kesehatan 
    2. Program perbaikan gizi 
    3. Program pencegahan penyakit menular termasuk immunisasi 
    4. Program peningkatan perilaku hidup sehat dan kesehatan mental 
    5. Program lingkungan pemukiman, air dan udara sehat 
    6. Program kesehatan keluarga, kes produksi dan KB 
    7. Program keselamatan dan kesehatan kerja 
    8. Program anti tembakau, alkohol dan madat 
    9. Program pengawasan obat, bahan berbahaya dan makanan 
    10. Program pencegahan kecelakaan dan rudapaksa termasuk keselamatan lalu lintas
    PENJABARAN DARI PROGRAM KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA OLEH DEPKES RI :

    Bertujuan meningkatkan kualitas kesehatan lingkungan di tempat kerja perkantoran dan industri sehingga para karyawan tempat kerja perkantoran da industri serta masyarakat sekitar terhindar dari penyakit akibat kerja, kecelakaan dan pencemaran lingkungan.

    Sasaran Program
    1. Semua industri yang menghasilkan limbah telah dapat mengolah limbahnya dengan aman dan sehat
    2. 75% dari tempat kerja perkantoran dan industri tidak menimbulkan bising yang mengganggu
    3. Semua tempat kerja perkantoran dan industri tidak menimbulkan radiasi 
    4. Terbentuknya institusi pembina kesehatan dan keselamatan kerja. 
    5. Menurunnya tingkat paparan pestisida di lingkungan kerja dan industri, serta tercapainya tempat pengelolaan pestisida (TP2) yang memenuhi syarat : 100% 
    6. Meningkatnya pelayanan kesehatan dan keselamatan kerja paripurna. 
    7. Terpenuhinya persyaratan kesehatan kerja diberbagai jenis pekerjaan 
    8. Meningkatnya kemandirian hidup sehat pekerja dan membudayakan Norma Sehat dalam bekerja
    9. Meningkatkan profesionalisme para pembina, pelaksana, penggerak dan pendukung program kesehatan dan keselamatan kerja. 
    10. Tegaknya hukum dan terlaksananya sistem informasi kesehatan dan keselamatan kerja.
    Berdasarkan hal di atas dan melihat kegiatan yang akan dikembangkan, peranan perawat dalam kesehatan dan keselamatan kerja terlihat akan sangat aktif, mengingat bahwa hampir pada seluruh kegiatan melibatkan tenaga keperawatan kesehatan kerja. Sebuah tantangan yang perlu disikapi secara serius oleh profesi. Tantangan lain adalah pada globalisasi, semua tenaga kesehatan dan keselamatan kerja perlu mendapat sertifiksi, termasuk perawat kesehatan kerja. Ini yang harus dikembangkan oleh assosiasi perawat kesehatan kerja sebagai sebuah profesi yang mandiri.
    di

    Efek keracunan gas CO pada pekerja

    Dampak Keracunan Gas Karbon Monoksida 
    Bagi Kesehatan Pekerja


    PENDAHULUAN

    Keracunan gas karbon monoksida (Carbon Monoxide)/ gas CO [kode penyakit T. 58 ICD-10 tahun 1992] menyebabkan hipoksia jaringan tubuh sehingga membahayakan kesehatan manusia. Kejadian ini pertama kali dilaporkan oleh Claude Bernard. Di Amerika Serikat, gas CO merupakan penyebab tersering keracunan di dunia industri. Diperkirakan terjadi 3500-3800 kematian dan 10.000 kematian akibat keracunan gas CO setiap tahunnya.

    Gas CO dihasilkan dari proses pembakaran tidak sem- purna bahan organik, baik dalam alur pengolahan hasil jadi industri/occupational, ataupun proses di alam lingkungan/ environment. Industri menyumbang kira-kira 20% dari total gas CO yang ada, antara lain dari gas emisi mesin pem- bakar dalam (internal engine) yang menggunakan bahan bakar berkarbon, dari peleburan baja dan besi, generator disel. Sedangkan dari lingkungan berasal dari asap rokok (kira-kira 4% dari total gas CO di udara), asap knalpot mobil di jalan raya yang sibuk dan peristiwa kebakaran

    Gejala klinis awal keracunan gas CO tidak khas, menyerupai banyak gejala penyakit lain, seperti sakit kepala, mual dan pening, gejala seperti flu, kadang pula didiagnosis sebagai sindrom viral. Karena itu lebih banyak kasus tidak dilaporkan akibat tidak dikenali/tidak terdiagnosis dibandingkan yang berhasil ditangani.  Dengan kejadian seperti di atas maka adalah kewajiban dokter ahli okupasi di Indonesia untuk mampu mengenali dan menangani keracunan gas CO, mengingat dampak buruknya bagi kesehatan pekerja yang dapat menurunkan produktivitas produksi.
    KARAKTERISTIK GAS CO

    Gas tidak berwarna, tidak berbau; merupakan salah satu gas pencemar udara penting di lapisan bawah atmosfer. Keberadaannya dilingkungan bekerja tidak segera diketahui karena sifat tersebut. Bila terdapat dalam jumlah konsentrasi cukup besar, gas ini akan bersifat racun (Chemical asphyxiant.

    Selain dihasilkan oleh pembakaran tidak sempurna di luar tubuh, gas CO juga dihasilkan dalam jumlah kecil (kurang dari 0,5%)dari katabolisme normal cincin protoporfirin hemoglobin di dalam tubuh dan tidak toksik bagi tubuh.

    Gambar 1. Proses pembakaran yang menghasilkan gas CO
    PATOFISIOLOGI KERACUNAN GAS CO

    Gas CO masuk ke paru-paru inhalasi, mengalir ke alveoli, terus masuk ke aliran darah. Gas CO dengan segera mengikat hemoglobin di tempat yang sama dengan tempat oksigen mengikat hemoglobin, untuk membentuk karboksi hemoglobin (COHb). Ikatan COHb bersifat dapat pulih/reversible.

    Mekanisme kerja gas CO di dalam darah:
    • Segera bersaing dengan oksigen untuk mengikat hemoglobin. Kekuatan ikatannya 200-300 kali lebih kuat dibandingkan oksigen. Akibatnya, oksigen terdesak dan lepas dari hemoglobin sehingga pasokan oksigen oleh darah ke jaringan tubuh berkurang, timbul hipoksia jaringan.
    • COHb mencampuri interaksi protein heme, menyebabkan kurva penguraian HbO2 bergeser kekiri (Haldane effect). Akibatnya terjadi pengurangan pelepasan oksigen dari darah ke jaringan tubuh. Proses terpenting dari keracunan gas CO terhadap sel adalah rusaknya metabolisme rantai pernafasan mitokondria, menghambat komplek enzim sitokrom oksidase a3 sehingga oksidasi mitokondria untuk menghasilkan Adenosine Tri Posfat (ATP) berkurang. Ekskresi gas CO terutama melalui respirasi, dimetabolisme menjadi karbon dioksida (CO2), tidak lebih dari 1%.
    Batas pajanan gas CO dalam 8 jam kerja/hari atau 48 jam/minggu.
    • Permissive Exposure Limit (PEL) OSHA : 35 ppm TWA
    • Recommended Exposure Limit (REL) NIOSH : 50 ppm TWA
    • Treshold Limit Value (TLV) ACGIH : 25 ppm TWA
    Menurut OSHA di Amerika Serikat, pekerja dapat mentoleransi pajanan hingga 100 ppm/8 jam/hari. Protokol HOME, menyebutkan bila terpajan lebih dari 36 ppm/8 jam/hari sudah harus dilakukan pemeriksaan kesehatan pekerja. Semua pintu dan tempat bekerja harus dibuka. Pembentukan COHb menyebabkan Hb mengikat oksigen lebih ketat. Kurva penguraian oksigen bergeser kekiri, berarti tekanan oksigen jaringan berada pada tingkat terendah. Tekanan oksigen menggambarkan jumlah oksigen di dalam jaringan.

    Tabel 1. Efek pajanan gas CO
    Konsentrasi rata-rata 8 jam (ppm)
    Konsentrasi COHb di dalam darah (%)
    Gejala
    25 – 50
    2,5 – 5
    Tidak ada gejala
    50 – 100
    5 – 10
    Aliran darah meningkat sakit kepala ringan
    100 – 250

    10 – 20
    Tegang daerah dahi, sakit kepala, penglihatan agak terganggu
    250 – 450
    20 – 30
    Sakit kepala sedang, berdenyut-denyut, dahi (throbbing temple), wajah merah dan mual
    450 – 650

    30 – 40
    Sakit kepala berat, vertigo, mual, muntah, lemas, mudah terganggu pingsan pada saat bekerja
    650 – 1000
    40 – 50
    Seperti di atas, lebih berat, mudah pingsan dan jatuh
    1000 – 1500
    50 – 60
    Koma, hipotensi, kadang disertai kejang, pernafasan Cheyne- Stokes
    1500 – 2500

    60 – 70
    Koma dengan kejang, penekanan pernafasan dan fungsi jantung, mungkin terjadi kematian
    2500 – 4000
    70 – 80
    Denyut nadi lemah, pernafasan lambat, gagal hemodinamik, kematian

    Pekerjaan risiko tinggi terpajan gas CO.
    1. Operator peleburan/tungku api.
    2. Pekerja bengkel.
    3. Anggota Pemadam Kebakaran yang telah selesai memadamkan kebakaran.
    4. Pekerja yang menggunakan bahan pelarut Metil Klorida, di pengolahan kayu furniture, pabrik fiber sintetis, plastik, pembuatan film foto, bahan cat. Bila terpajan secara inhalasi akan dimetabolisme di hepar menjadi gas CO.
    5. Polisi lalu lintas di jalan raya yang padat akibat gas buangan knalpot motor dan mobil.
    DAMPAK CO BAGI KESEHATAN PEKERJA

    Darah normal mengandung 20 vol % oksigen, sebesar 18 vol % mengikat hemoglobin dan 2 vol % larut di dalam plasma. Dari 18 vol % oksigen tersebut, otak/sistim neurologi menerima bagian 6,1 vol % dan jantung/sistim kardiovaskular mendapat 11,0 vol % oksigen. Sehingga pada keracunan gas CO yang menyebabkan hipoksia jaringan, kedua sistim organ ini terganggu lebih awal dan menerima dampak buruk yang berat.

    Gejala klinik yang timbul, tergantung derajat pajanan gas CO, aktivitas fisik saat menerima pajanan dan kondisi kesehatan pekerja sebelumnya.

    Gangguan Kardio-Vaskuler.
    • Patogenesis
      • Gas CO yang berada di jaringan ekstravaskuler (10-15%) mengikat mioglobin, sitokrom P 450 dan enzim sitokrom oksidase a3 mitokondria miokardium menyebabkan hasil oksidasi mitokondria berupa ATP (Adenosin Tri Posfat) berkurang. ATP merupakan bahan sangat penting bagi aktivitas neuron dan miokardium, sehingga daya kontraktil miokardium menurun, terjadi hipotensi, aritmia ventrikuler dan dapat terjadi mati mendadak (sudden death). 
      • Pada keadaan normal, miokardium menghasilkan asam piruvat dan asam laktat sebagai hasil oksidasi sirkulasi koroner. Bila kadar COHb mencapai 10%, miokardium gagal melepas kedua asam ini karena daya kontraktil menurun, sebagai akibat gangguan produksi ATP, terjadi asidosis laktat. 
      • Pada saat hipoksia jaringan tubuh, jantung harus lebih banyak memasok darah dengan meningkatkan denyut dan curah jantung (cardiac output). Arteri koroner harus lebih banyak mengirim oksigen ke jantung, mengurangi ke- butuhan otak sehingga otak dapat mengalami iskemi sere- belum. 
      • Pekerja penderita penyakit koroner (CAD) akan lebih cepat mengalami hipoksia, lebih mudah mengalami serangan angina, terjadi peningkatan depresi gelombang ST walau dengan pajanan dosis rendah gas CO. Efek hemodinamik beragam, tersering adalah takikardi dan hipotensi. Infark miokard dapat terjadi bila saat terpajan gas CO sedang bekerja berat. Kardiomiopati dengan pembesaran jantung dan Congestive Heart Failure (CHF) sering dialami pekerja yang menerima pajanan kronis gas CO berkonsentrasi lebih dari 30%
    Gambar 2. Akibat pajanan gas CO pada sistim Kardio-vaskule
      Komplikasi Neurologi.

      Otak sangat peka dengan keracunan gas CO, karena menyebabkan hipoksia serebral. Kerusakan otak terlokalisir, yaitu pada daerah gray matter, globus pallidus basal gang- lia, hippocampus, white matter, substansia nigra dan cortex. Lesi white matter berupa demielinisasi, akibatnya pengiriman besi nonheme dari aksonal terganggu, terjadilah penumpukan besi di talamus, putamen dan kauda.
      • Patogenesis
        • Keracunan gas CO pada susunan saraf pusat dapat menyebabkan Parkinsonisme, yaitu gejala mirip penyakit Parkinson, yaitu terjadi tremor, kekakuan, bradikinesia dan cara berjalan yang tidak stabil. 
        • Teori terjadinya adalah akibat terganggunya sel output, sejenis sel di dalam globus pallidus basal ganglia, terjadi hiper intensitas simetri bilateral pada globus pallidus akibat hipoksia atau kekurangan energi pada basal ganglia dan terjadi hispotensi sistemik. Gas CO juga mengganggu metabolisme neurotransmitter dopamin, yang berperan penting pada sistim transmiter katekolamin (chatecolaminergic system), sehingga kerjanya terlambat, terjadilah gerakan kaku dan bradikinesia. Selain dopamin terdapat epinefrin, yang bekerja sama di dalam sistem transmiter katekolamin, suatu sistem terpenting bagi komunikasi antar bagian otak. 
        • Keracunan gas CO juga mengganggu neurotransmitter lain, seperti serotonin, asam amino gaba butirat (GABA), yang pada percobaan binatang berkorelasi dengan penyimpangan perangai.
      • Gejala Klinik
        • Keracunan ringan berupa Sakit kepala berdenyut di pelipis yang khas, akibat refleks vasodilatasi jaringan SSP yang hipoksia.
        • Keracunan berat berupa Tremor tidak menetap, korea, spastik, distonia, kekakuan dan bradikinesia (gerakan pelan yang tidak normal. Gagal fungsi pengertian (cognitive impairment), gangguan keseimbangan, gangguan fungsi penglihatan dan pendengaran, koma dan kematian.
        • Keracunan akut dapat menyebabkan Kematian segera, karena edema menyeluruh jaringan otak.
        • Long term-sequele berupa Gangguan neuropsikiatri, berupa dementia, psikosis dan manik depresi. Efek lambat ini berhubungan dengan lesi white matter hipotesanya adalah berubahnya fungsi membran akibat pajanan terus-menerus. Dapat timbul pada awal keracunan atau beberapa hari- minggu setelah masa penyembuhan. Kerusakan ini merupakan hasil kombinasi keadaan hipoksia, hipoperfusi, vasodilatasi dan edema serebral yang menyebab- kan penurunan pasokan dan penggunaan glukosa, sehingga timbul asidosis setempat.
      Tabel 2. Gejala Neurologi  akibat keracunan gas CO di tempat bekerja
      Toksin
      Neuroanatomi
      Sindrom
      Gejala


      Gas CO
      Globus pallidus basal ganglia
      Extra pyramidal motor pathways


      Parkinsonism
      Tremor, rigidity, bradykinesia, gait instability, Apathetic mask-like facial expression, dementia, amnesia, disorientation, irritability, distractibility
      Diduga berhubungan dengan neuropati

      Komplikasi Paru.
      • Pada keracunan berat gas CO, akan terjadi edema paru dan perdarahan; edema dapat sebagai akibat targanggunya fungsi ventrikel kiri atau langsung sebagai akibat hipoksia parenkhim paru-paru; dapat terjadi gagal napas. Gejala yang lebih ringan berupa dispneu, takhipneu dan nafas pendek

      MONITORING BIOLOGIS

      Saturasi COHb tergantung faktor yang mempengaruhi penggabungan, penguraian dan ekskresi gas CO. Pada suhu tubuh dan pH normal, daya ikat COHb 200-300 kali lebih kuat daripada ikatan oksigen dengan hemoglobin. Pada tekanan parsial gas CO 1/220 (rata-rata) tekanan partial O2, atau 1% gas CO di udara, maka keseimbangan darah akan 50% Hb diikat gas CO dan 50% diikat O2; ikatan Hb dengan gas CO terutama tergantung pada tekanan parsial gas CO di dalam udara inspirasi dan ventilasi udara permenit. Penguraian tergantung pada aliran darah paru, ventilasi alveolar dan tekanan partial O2 di dalam alveoli.

      Untuk pajanan gas CO konsentrasi tinggi lebih dari 100 ppm, pembentukan COHb di dalam darah berhubungan dengan kon- sentrasi CO inhalasi, lama pajanan dan ventilasi permenit.

      Dengan rumus Coburn and Foster:

      % COHb =  CO udara x KT 

      -          CO udara =  Konsentrasi udara gas CO dalam ppm.
      -          K =  Konstanta, tergantung aktivitas fisik (ventilasi/menit) 0,018 pada saat istirahat (ventilasi 6 liter/menit)   0,048 pada kerja ringan (ventilasi 18 liter/menit)
      -          T = Waktu dalam jam 
      Untuk mengukur COHb di dalam darah setelah pajanan singkat gas CO konsentrasi tinggi, dapat diperkirakan dengan hubungan linier model Coburn-Foster-Kane equation


      % COHb = {3.317 x 10-5} {ppm CO}1.03 {RMV} {t} 


      -          ppm CO = Konsentrasi udara CO di dalam paru-paru
      -          RMV = Respiratory Minute Volume, volume udara nafas dalam Liter/menit.
      -          T = Waktu pajanan dalam menit.
      Laboratorium
      1. Mengukur kadar COHb di dalam darah sesegera mungkin, untuk menetapkan diagnosis keracunan gas CO. Contoh darah dapat diambil dari darah arteri atau vena, diukur dengan spektrometer [CO-Oximeter].
      2. Mengukur kadar COHb udara ekspirasi. Walau kurang akurat, sangat menolong di lapangan, misalnya memeriksa kadar COHb petugas pemadam kebakaran setelah memadamkan api. Diukur dengan cara khromatografi, udara pernapasan ditampung di dalam kantong, dan kadar CO ditentukan dengan detektor, perubahan ionisasi sesudah hidralasi katalik dengan Tomethane.
      DIAGNOSIS
      1. Gejala klinis membaik dengan pemberian udara segar. 
      2. Tidak ada gejala infeksi (demam, adenopati). 
      3. Kadar COHb di dalam darah lebih dari 10%. 
      4. Mencari gejala yang sama pada anggota keluarga, teman sekerja
      TATA LAKSANA
      1. Pindahkan dari sumber pajanan gas CO. 
      2. Pemberian oksigen 100%, merupakan hal yang mendasar dengan masker karet yang ketat, atau menggunakan endotracheal tube pada pekerja yang tidak sadar agar oksigen benar- benar masuk, yang akan mengurangi waktu paruh (half life) ikatan COHb secara perlahan-lahan, sehingga memperbaiki hipoksia jaringan. 
      3. Terapi hiperbarik, dengan oksigen bertekanan 3 atmosfer yang akan cepat sekali memperpendek waktu paruh COHb. Masih diperdebatkan mengenai indikasinya.
      PENCEGAHAN

      1. Menyempurnakan proses pembakaran dengan selalu memelihara fungsi mesin pembakar. 
      2. Ventilasi yang baik pada tempat bekerja.

      PROGNOSIS

      1. Pada keracunan ringan akan dapat pulih dalam waktu minggu-bulan. 
      2. Pada keracunan berat, bila tidak terjadi kematian akan meninggalkan sekuele neuropsikiatri.

      SARAN 

      1. Selalu mengukur keberadaan gas CO di lingkungan kerja. 
      2. Pemeriksaan kadar COHb pekerja pemadam kebakaran setelah bekerja memadamkan kebakaran, jika kadar COHb di dalam darah > 10% (lihat tabel 1) sebaiknya pekerja tersebut diberi oksigen murni sampai keluhan menghilang.

      di