ARTRITIS PIRAI ATAU GOUT ATAU
PENYAKIT ASAM URAT
PENDAHULUAN
Artritis pirai (gout) adalah penyakit yang sering ditemukan dan tersebar di seluruh dunia. Artritis pirai merupakan kelompok penyakit heterogen sebagai akibat deposisi kristal monosodium urat pada jaringan atau akibat supersaturnasi asam urat didalam cairan ekstraselular. Manifestasi klinik deposisi urat meliputi artritis gout akut, akumulasi kristal pada jaringan yang merusak tulang (tofi), batu asam urat dan yang jarang adalah kegagalan ginjal (gout nefropati). Gangguan metabolisme yang mendasarkan gout adalah hiperurikemia yang didefenisikan sebagai peninggian kadar urat lebih dari 7,0 ml/dl dan 6,0 mg/dl.
EPIDEMIOLOGI
Gout merupakan penyakit dominan pada pria dewasa. Sebagaimana apa yang disampaikan oleh Hippocrates bahwa gout jarang pada pria sebelum masa remaja (adolescens) sedangkan pada perempuan jarang sebelum menopause. Pada tahun 1986 dilaporkan prevelensi gout di Amerika Serikat adalah 13.6/1000 pria dan 6,4/1000 perempuan. Prevalensi gout bertambah dengan meningkatnya taraf standar hidup. Prevalensi di antara pria African American lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok pria caucasian.
Di Indonesia belum banyak publikasi epidemiologik tentang artritis pirai (AP). Pada tahun 1935 seorang dokter kebangsaan Belanda bernama Van der Horst telah melaporkan 15 pasien artritis pirai dengan cacat sampai melumpuhkan anggota gerak pasien yang dilaporkan berasal dari suatu daerah di Jawa Tengah. Penelitian lain didapatkan pasien gout yang berobat rata-rata sudah mengidap penyakit selama lebih dari 5 tahun. Hal ini mungkin disebabkan banyak pasien gout yang mengobati sendiri (sef medication). Satu study yang lama di Massachusetts (Framingham Study) didapatkan lebih dari 1% dari populasi dengan kadar asam urat kurang dari 7 mg/100 ml pernah mendapat serangan artritis gout akut.
Hasil penelitian terlihat pada tabel 1.
Tabel 1 Prevelensi artritis gout sesuai dengan nilai kadar asam urat pada pria
| |||
Kadar Sodium Urat Serum (mg/100 ml)
|
Total Penderita diperiksa
|
Artritis Gout Yang Timbul
| |
No
|
Percent
| ||
Kurang dari 6
|
1213
|
11
|
0,9
|
6-6,9
|
970
|
27
|
2,8
|
7-7,9
|
162
|
28
|
17,3
|
8-8,9
|
40
|
11
|
27,5
|
Lebh dari 9
|
10
|
9
|
90,0
|
Total
|
2463
|
86
|
3,5
|
PATOLOGI GOUT
Histopatologis dari tofus menunjukkan granuloma dikelilingi oleh butir kristal monosodium urat (MSU). Reaksi inflamasi keliling kristal oleh terdiri utama dari sel mononuklir dan sel giant. Erosi kartilago dan korteks tulang terjadi disekitar tofus. Kapsul fibrosa biasanya prominen di Sekeliling tofi. Kristal dalam tofi berbentuk jarum (needle shape) dan sering membentuk kelompok kecil secara radier.
Komponen lain yang penting dalam tofi adalah lipid glikosaminoglikan dan plasma protein. Pada artritis gout akut cairan sendi juga mengandung krital monosodium urat monohidrat pada 95% kasus. Pada cairan aspirasi dari sendi yang diambil segera pada saat inflamasi akut akan ditemukan banyak kristal didalam lekosit. Hal ini disebabkan karena terjadi proses fagositosis.
PATOGENESIS ARTRITIS GOUT
Awitan (onset) serangan gout akut berhubungan dengan perubahan kadar asam urat serum, meninggi ataupun menurun. Pada kadar urat serum yang stabil, jarang mendapat serangan. Pengobatan dini dengan alopurinol yang menurunkan kadar urat serum dapat mempresipitasi serangan gout akut. Pemakaian alkohol berat oleh pasien gout dapat terjadi fluktuasi konsentrasi serum urat.
Penurunan serum urat dapat mencetuskan pelepasan kristal monosodium urat dari depositnya dalam tofi (cristals shedding). Pada beberapa pasien gout atau yang dengan hiperurikemia asimptomatik kristal urat ditemukan pada sendi metatarsofalangeal dan lutut yang sebelumnya tidak pemah mendapat serangan akut. Dengan dernikian gout seperti juga pseudogout dapat timbul pada pasien keadaan asimptomatik. Penelitian penulis didapat 21% pasien gout dengan asam urat normal. Terdapat peranan temperatur, PH dan kelarutan urat untuk timbul serangan gout akut. Menurunnya kelarutan sodium urat pada temperatur lebih rendah pada sendi perifer seperti kaki dan tangan dapat menjelaskan mengapa kristal MSU diendapkan pada kedua tempat tersebut. Predileksi untuk pengendapan kristal MSU pada metalarsofalangea 1 (MTP-1) berhubungan juga dengan trauma ringan yang berulang-ulang pada daerah tersebut.
Penelitian Simkin didapatkan kecepatan difusi molekul urat dari ruang sinovial kedalarn plasma hanya setengah air. Dengan demikian konsentrasi urat dalam cairan sendi seperti MTP-1 menjadi seimbang dengan urat dalam plasma pada siang hari selanjutnya bila cairan sendi diresorbsi waktu berbaring akan terjadi peningkatan kadar urat lokal. Fenomena ini dapat menerangkan terjadinya awitan (onset) gout akut pada malam hari pada sendi yang bersangkutan. Keasaman dapat meninggikan nukleasi urat in vitro melalui pembentukan dari protonated solid phases. Walaupun kelarutan sodium urat bertentangan terhadap asam urat, biasanya kelarutan ini meninggi pada penurunan pH dari 7,5 menjadi 5.8 dan pengukuran pH dan kapasitas buffer pada sendi dengan gout gagal untuk tentukan adanya asidosis. Hal ini menunjukkan bahwa perubahan pH secara akut tidak signifikan pengaruhi pembentukan kristal MSU sendi.
Keradangan atau inflamasi merupakan reaksi penting pada artritis gout utamanya gout akut. Reaksi ini merupakan reaksi pertahanan tubuh non spesifik untuk menghindari kerusakan jaringan akibat agen penyebab. Tujuan dari proses inflamasi adalah:
- Menetralisir dan menghancurkan agen penyebab;
- Mencegah perluasan dari agen penyebab kejaringan yang lebih luas.
AKTIVASI KOMPLEMEN
Kristal urat dapat mengakifkan sistem komplemen melalui jalur klasik dan jalur alternatif. Melalui jalur klasik terjadi aktivasi komplemen Cl tanpa peran imunoglobulin. Pada kadar MSU meninggi, aktivasi sistem komplemen melalui jalur alternatif apabila jalur klasik terhambat. Aktivasi Clq melalui jalur klasik menyebabkan aktivasi kolikrein dan berlanjut dengan mengaktifkan Hageman faktor (Faktor XII) yang penting dalam reaksi kaskade koagulasi. Ikatan partikel dengan C3 aktif (C3a) merupakan proses opsonisasi. Proses opsonisasi partikel mempunyai peranan penting agar partikel tersebut mudah dikenal yang kemudian difagositosis dan dihancurkan oleh netrofil, monosit atau makrofog. Aktivasi komplemen C5 (C5a) menyebabkan peningkatan aktivitas proses khemotaksis sel neutrofil, vasodilatasi serta pengeluaran sitokin IL-1 dan TNF. Aktivitas C3a dan C5a menyebabkan pembentukan membrane attack complex (MAC). membrane attack complex merupakan komponen akhir proses aktivasi komplemen yang berperan dalam ion channel yang sitotoksis pada sel patogen maupun sel host. Hal ini membuktikan bahwa melalui jalur aktivasi "komplemen cascade" , kistal urat menyebabkan proses keradangan melalui mediator IL-1 dan TNF serta sel radang netrofil dan makrofag.
ASPEK SELULAR ARTRITIS GOUT
Pada artritis gout, berbagai sel dapat berperan dalam proses keradangan, antara lain sel makrofag, neutrofil, sel sinovial dan sel radang lainnya. Makrofag pada sinovium merupakan sel utama dalam proses keradangan yang dapat menghasilkan berbagai mediator kimia antara lain IL-1, TNF, IL-6 dan GM-CSF (Granulocyte-Macrophage Colony-Srimulating Factor). Mediator ini menyebabkan kerusakan jaringan dan mengaktivasi berbagai sel radang. Kristal urat mengakivasi sel radang dengan berbagai cara sehingga menimbulkan respons fungsional sel dan gene expression. Respons fungsional sel radang tersebut antara lain berupa degranulasi, aktivasi NADPH oksidasegene expression sel radang melalui jalur signal transduction pathway dan berakhir dengan aktivasi transcription factor yang menyebabkan gen berekspresi dengan mengeluarkan berbagai sitokin dan mediator kimiawi lain. Signal transduction pathway melalui 2 cara yaitu, dengan mengadakan ikatan dengan reseptor (cross link) atau dengan langsung menyebabkan gangguan non spesifik pada membran sel.
| ||
Keterangan :
Stimulasi dapat berupa produk bakteri (polisakarida bakteri, eksotoksin), mediator kimia yang iritan antara lain Kristal urat radiasi dan molekul endogen seperti komplek imun dan fragmen komplemen. HEV= High endotelial vessel, MSU= mono sodium urate, NO= nitrid oksid,PGE= Prostaglandine E, POR= produk oksigen reactif, TNF= Tumor necrosis factor, IL-1= interleukin-1, IL6= interleukin-6, IL-8 = interleukin-8 |
Ikatan dengan reseptor (cross link) pada sel membran akan bertambah kuat apabila kristal urat berikatan sebelumnya dengan opsonin; misalnya ikatan dengan imunoglobulin (Fc dan IgG) atau dengan komplemen (Clq C3b). Kristal urat mengadakan ikatan cross link dengan berbagai reseptor, seperti reseptor adhesion molecule (Integrin), non tyrosin kinase, reseptor FC, komplemen dan sitokin. Aktivasi reseptor melalui tirosinkinase dan second messenge akan mengaktifkan transcription factor. Transkripsi gen sel radang ini akan mengeluarkan berbagai mediator kimiawi antara lain IL-1. Telah dibuktikan neutrofil yang diinduksi oleh kristal urat menyebabkan peningkatan mikrokristal fosfolipase D yang penting dalam jalur signal transduksi. Pengeluaran berbagai mediator akan menimbulkan reaksi radang lokal utaupun sistemik dan menimbulkan kerusakan jaringan.
MANIFESTASI KLINIK ATAU GEJALA KLINIS
- Manifestasi klinik gout terdiri dari artritis gout akut, interkritikal gout dan gout menahun dengan tofi. Ketiga stadium ini merupakan stadium yang klasik dan didapat deposisi yang progresif kristal urat.
- Radang sendi pada stadium ini sangat akut dan yang timbul sangat cepat dalam waktu singkat. Pasien tidur tanpa ada gejala apa-apa. Pada saat bangun pagi terasa sakit yang hebat dan tidak dapat berjalan. Yang biasanya bersifat monoartikuler keluhan utama berupa nyeri, bengkak, terasa hangat merah dengan gejala sistematik berupa demam, menggigil dan merasa lelah.
- Lokalisasi yang paling sering pada MTP-1 yang biasanya disebut podagra. Apabila proses penyakit berlanjut, dapat terkena sendi lain yaitu pergelangan tangan/kaki, lutut dan siku. Serangan akut ini dilukiskan oleh Sydenham sebagai sembuh beberapa hari sampai beberapa minggu, bila tidak diobati, rekuren yang multipel, interval antar serangan singkat dan dapat mengenai beberapa sendi. Pada serangan akut yang tidak berat, keluhan-keluhan dapat hilang dalam beberapa jam atau hari. Pada serangan akut berat dapat sembuh dalam beberapa hari sampai beberapa minggu.
- Faktor pencetus serangan akut antara lain berupa trauma lokal, diet tinggi purin, kelelahan fisik, stres, tindakan operasi, pemakaian obat diuretik atau penurunan dan peningkatan asam urat. Penurunan asam urat darah secara mendadak dengan alopurinol atau obat urikosurik dapat menimbulkan kekambuhan.
- Stadium ini merupakan kelanjutan stadium akut dimana terjadi periode interkritik asimptomatik. Walaupun secara klinik tidak didapatkan tanda-tanda radang akut, namun pada aspirasi sendi ditemukan kristal urat. Hal ini menunjukkan bahwa proses keradangan tetap berlanjut walaupun tanpa keluhan. Keadaan ini dapat terjadi satu atau beberapa kali pertahun atau dapat sampai 10 tahun tanpa serangan akut. Apabila tanpa penanganan yang baik dan pengaturan asam urat yang tidak benar, maka dapat timbul serangan akut lebih sering yang dapat mengenai beberapa sendi dan biasanya lebih berat. Manajemen yang tidak baik, maka keadaan interkritik akan berlanjut menjadi stadium menahun dengan pembentukan tofi.
- Stadium ini umumnya pada pasien yang mengobati sendiri (self medication) sehingga dalam waktu lama tidak berobat secara teratur pada dokter. Artritis gout (menahun biasanya disertai tofi yang banyak dan terdapat poliartikular. Tofi ini sering pecah dan sulit sembuh dengan obat, yang kadang-kadang dapat timbul infeksi sekunder. Pada tofus yang besar dapat dilakukan eksterpasi, namun hasilnya kurang memuaskan.
- Lokalisasi tofi yang paling sering pada cuping telinga, MTP-1, olekranon, Tendon Achilles dan jari tangan. Pada stadium ini kadang-kadang disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal menahun.
DIAGNOSIS
Dengan menemukan kristal urat dalam tofi merupakan diagnosis spesifik untuk gout, akan tetapi tidak semua pasien mempunyai tofi, sehingga tes diagnostik ini kurang sensitif. Oleh karena itu kombinasi dari penemuan-penemuan dibawah ini dapat dipakai untuk menegakan diagnostik.
- Riwayat inflamasi klasik artritis monoartikuler khusus pada sendi MTP-1
- Di ikuti stadium interkritik di mana bebas simtomp
- Resolusi sinovitis yang cepat dengan pengobatan kolkisin
- Hiperurikemia
PENATALAKSANAAN ARTRITIS GOUT
Secara umum penanganan artritis gout atau pirai adalah memberikan edukasi pengaturan diet, istirahat sendi dan pengobatan medikasi. Pengobatan dilakukan secara dini agar tidak terjadi kerusakan sendi dan komplikasi lain, misalnya pada ginjal.
Pengobatan artritis gout akut bertujuan menghilangkn keluhan nyeri sendi dan keradangan dengan obat-obatan antara lain kolkisin, Obat Anti Iflamasi Non Steroid (OAINS), kortikosteroid atau hormon ACTH. Obat penurun asam urat seperti alopirinol atau obat urikosurik tidak boleh diberikan pada stadium akut. Namun pada pasien yang telah rutin mendapat obat penurun asam urat,sebaiknya tetap diberikan.
Pemberian kolkisin dosis standar untuk artritis gout akut secara oral 3-4 kali 0,5-0,6 perhari dengan dosis maksimal 6mg. Pemberian OAINS dapat pula diberikan. Dosis tergantung jenis OAINS yang diberikan. Disamping sebagai anti inflamasi, obat ini juga mempunyai efek analgesik. Jenis OAINS yang banyak dipakai pada gout akut adalah Indometasin. Dosis obat ini adalah 150-200 mg/hari selama 2-3 hari dilanjutkan 75-100mg/hari sampai minggu berikutnya atau sampai nyeri atau peraangan berkurang. Pemakaian kortikosteroid dan ACTH apabila kolkisin dan OAINS tidak efektif atau merupakan kontraindikasi. Pemakaian kortikosteroid pada gout dapat diberikan secara oral ataupun parenteral. Indikasi pemberiannya adalah pada artritis got akut yang mengenai banyak sendi (poliartikular). Pada stadium interkritik dan menahun, tujuan pengobatan adalah untuk menurunkan kadar asam urat, sampai kadar normal guna mencegah kekambuhan. Penurunan kadar asam urat dilakukan dengan pemberian diet rendah purin dan pemakaian obat allupurinol bersama obat urikosurik yang lain.
DAFTAR PUSTAKA