BRUSELOSIS
PENDAHULUAN
Bruselosis adalah penyakit zoonosis (penyakit pada hewan yang dapat menular ke manusia), merupakan penyakit yang disebabkan bakteri yang merupakan bakteri gram negatif dari genus brucellae. Penularan pada manusia terjadi setelah paparan di lingkungan kerja atau kontaminasi produk makanan. Walaupun kasusnya sudah jarang terjadi karena keberhasilan program vaksinasi hewan tetapi masih menjadi masalah kesehatan di banyak negara berkembang.
Tiap spesies dari brucella mempunyai hewan reservior yang spesifik yang menyebabkan penyakit kronik persisten. Organisme ini menyerang organ reproduksi hewan kemudian menyebar ke urin, susu dan cairan plasenta. Lokasi bakteri ini memudahkan penyebaran ke manusia terutama pada petani, dokter hewan, tukang potong hewan dan akhirnya konsumen.
ETIOLOGI ATAU PENYEBAB
Terdapat 4 spesies brucella, diketahui menyebabkan penyakit pada manusia. Brucella melitensis paling virules dan menyebabkan bruselosis yang berat dan akut menyebabkan kecacatan. Brucella suis menyebabkan penyakit yang kronik, sehingga berupa lesi destruktif supuratif. Brucella abortus merupakan penyakit sporadis bersifat ringan-sedang dan jarang menyebabkan komplikasi. Brucella canis mempunyai perjalanan penyakit yang sulit dibedakan dengan brucella abortus, perjalanan penyakitnya tersembunyi, sering kambuh dan umumnya tidak menyebabkan penyakit kronik.
Tabel 1. Reservoir alami spesies brucella
| ||
Organisme
|
Reservoar
|
Distribusi
|
Brucella melitensis
|
Kambing, domba, unta
|
Asia, amerika latin, mediterania
|
Brucella abortus
|
Kerbau, sapi, unta yaks
|
Jepang, israel, eropa
|
Brucella suis
|
Babi
|
Amerika selatan, asia tenggara, amerika serikat
|
Brucella canis
|
Anjing
|
Seluruh dunia
|
Brucella adalah bakteri aerob gram negatif intra seluler dengan pertumbuhan yang lambat, tidak bergerak, tidak membentuk spora dan tidak berkapsul. Bakteri ini dapat bertahan di tempat kering. Diagnostik di tegakkan dengan pemeriksaan kultur dan serologi.
PATOFISIOLOGI
Bruselosis adalah penyakit sistemik, dapat melibatkan banyak organ. Penetrasi bakteri lewat epitel akan ditangkap neutrofil dan makrofag jaringan, kemudian dibawa ke limfonodus. Bakterimia akan terjadi antara 1-3 minggu setelah terpapar bakteri. Bakteri kemudian mengambil tempat dijaringan retikuloendotelial sitem (RES) terutama pada hati, limpa dan sumsum tulang. Di organ ini kemudian membentuk jaringan granuloma. Jaringan granuloma yang besar dapat menjadi sumber bakterimia menetap.
Faktor utama virulensi brucella terdapat pada dinding sel lipopolisakarida. B. Canis, memiliki dinding lipopolisakarida yang kasar tetapi kurang virulens bagi manusia, berbeda dengan lipopolisakarida yang licin pada B. Melitensis dan B. Abortus. Brucella dapat bertahan intraseluler dalam fagosom sel fagosit karena produksi adenin dan guanin monofosfat yang menghambat fagolisosom, produksi TNF dan aktivasi oksidatif. Daya tahan dalam intra sel fagosit berbeda-beda tiap spesies. Bucella abortus lebih mudah lisis dalam sel fagosit dari brucella melitensis. Perbedaan tipe lipopolisakarida, daya tahan terhadap fagolisosom dapat menjelaskan adanya perbedaan patogenesitas tiap spesies pada manusia.
|
GEJALA KLINIS
Gejala bruselosis tidak cukup khas untuk diagnosis. Beberapa studi besar telah mengumpulkan beberapa gejala brusellosis. Demam intermiten ditemukan pada 60% kasus subakut bruselosis dan dengan relatif bradikardi. Adanya anoreksia, astenia, fatique, kelemahan dan malaise. Adanya gejala gejala sendi tulang berupa atralgia, nyeri punggung, nyeri spina dan sendi tulang belakang, bengkak sendi. Gejala ini timbul pada 55% penderita. Gejala batuk dan sesak dijumpai pada 19% penderita tetapi jarang mengenai parenkim paru, nyeri dada timbul berupa nyeri pleuritik akibat adanya empiema. Gejala neuropsiatri berupa sakit kepala, depresi, dan fatique. Keluhan gastrointestinal dijumpai pada 51% penderita berupa nyeri abdomen, mual, konstipasi dan diare. Tabel 2 menjelaskan gejala dan tanda bruselosis.
Tabel. 2. Gejala dan Tanda Bruselosis
| |||
Gejala
|
%
|
Tanda
|
%
|
Demam
|
98
|
Hepatosplenomegali
|
41
|
Fatique, malaise
|
94
|
Hepatomegali
|
38
|
Berkeringat,
|
79
|
Slenomegali
|
22
|
Menggigil
|
85
|
Osteoartikular
|
23
|
Atrhalgia
|
79
|
Bradikardi relatif
|
21
|
Gastrointestinal
|
51
|
Adenopati
|
9
|
Sefalgia
|
42
|
Gangguan neurologi
|
8
|
Nyeri lumbal
|
39
|
Orkitis
|
6
|
Myalgia
|
35
|
Kutaneus
|
3
|
Batuk/serak
|
19
| ||
Berat badan turun
|
18
| ||
Neurologi
|
14
| ||
Nyeri testikuler
|
5
| ||
- Subklinik : Penyakit ini biasanya asimtomatik, diagnosis biasanya ditemukan secara kebetulan melalui skrining tes serologi pada daerah yang beresiko.
- Akut dan sub akut : Penyakit dapat ringan, sembuh dengan sendirinya untuk B.abortus atau B.fulminan dengan komplikasi untuk B.melitensis, gejala dapat timbul 2-3 bulan (akut) dan 3-12 bulan (sub akut). Gejala dan tanda klinis yang paling sering adalah demam, menggigil, berkeringat, malaise, fatique, sakit kepala, artrhalgia, limpadenopati, dan hepatomegali dan splenomegali.
- Kronik: diagnosis ditegakan dengan gejala yang telah beelangsung 1 tahun atau lebih. Demam yang tidak tinggi dengan keluhan neuropsikiatri adalah gejala yang sering dijumpai. Pemeriksaan serologi dan kultur sering negatif. Banyak penderita menjadi persisten karena tidak adekuatnya terapi sejak awal, dan adanya penyakit yang terlokalisir
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pada pemeriksaan darah rutin di jumpai leukopeni dengan rela tif limfositosis, pansitopeni ditemukan pada 20% kasus. Pada sebagian besar penderita tes fungsi hati di jumpai peningkatan transaminase menyerupai hepatitis. Diagnosa pasti bila pada kultur di temukan brucellae. Dengan menggunakan teknik radiometric blood culturing, lamanya isolasi kuman dengan teknik kultur yang standar 30 hari menjadi kurang dari 10 hari.
Sensitifitas kultur darah berkisar 17-85% bergantung strain yang terlibat, B. melitensis dan B. Suis sering sering di temukan sebagai penyebab bakteriemi. Sensitifitas akan menurun sejalan dengan lamanya perjalanan penyakit
Pemeriksaan kultur sumsum tulang lebih sensitif dari kullur darah, sering memberikan hasil positif walaupun pada pemeriksaan kultur darah memberi hasil negatif. Hasil biopsi sumsum tulang memberikan gambaran granuloma.
Pada pemeriksaan kultur sputum jarang memberikan hasil positif walaupun telah terjadi komplikasi pada paru. Empiema akibat bruselosis jarang terjadi dan pada pemeriksaan kultur cairan pleura sering memberi hasil positif terutama bila dilakukan kultur sesuai masa inkubasi, khususnya strain B. Melitensis. Dari analisa cairan pleura dijumpai proses eksudasi, dijumpai peningkatan enzim LDH dan protein sedangkan untuk glukosa, bervariasi. Sel-sel yang ditemukan terutama limfosit dan neutrofil. Pada cairan serebrospinal isolasi bakteri jarang diperoleh, tetapi dijumpai limfositosis, peningkatan protein sedangkan kadar glukosa normal.
Tes serum aglutinasi berguna untuk brucela dengan dinding lipopolisakarida licin (B.meletensis, B.abortus dan B.suis), tetapi tidak untuk strain B.canis yang mempunyai dinding lipopolisakarida kasar. Hasil dianggap positif bila titer lebih besar atau sama dengan 1:160 atau terjadi peningkatan titer 4 kali selama perjalanan penyakit. Di daerah endemik, peningkatan titer 1: 160 sering dijunpai dengan tanpa gejala. Positif palsu dapat terjadi karena blok antibodi. Reaksi silang terjadi pada strain vibro cholera, francisella tularensis, salmonela dan yersinia enterocolitica. Pemeriksaan enzim imunoassay adalah yang paling sensitif dari semua tes ELISA dapat mendeteksi neurobruselosis.
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
- Foto thorax
- Jarang ditemukan gambaran khas bruselosis bahkan pada penderita yang mempunyai gejala pernapasan. Dijumpai limfadenopati paratrakea dan hilus, penebalan pleura dan efusi pleura.
- Radiografi spinal
- Dari pemeriksaan ini, gangguan osteoartikular dapat dijumpai, biasanya setelah 2-3 minggu omset penyakit. Penderita dengan sacroilitis tampak batas tepi sendi yang kabur dan pelebaran sendi sakroiliaca. Terjadi spondilitis pada angulus anteroposrerior vertebrata, penyempitan discus intervertebra, osteofit dan sklerosis.
- Radionukleid skintigrafi
- Pemeriksaan ini lebih sensitif untuk mendeteksi kelainan tulang, khususnya pada awal perjalanan penyakit, walaupun dari pemeriksaan radiologi biasanya masih normal. Pemeriksaan ini sangat berguna untuk mendeteksi dini bruselosis dengan keluhan muskuloskeletal.
PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGIK
Pemeriksaan biopsi hati terlihat gambaran proses inflamasi difus menyerupai hepatitis dengan agregasi sel-sel mononuklear, kadang-kadang tampak berbentuk granulomatous. Juga telah dilaporkan bentuk abses hepar yang piogenik.
DIAGNOSIS BANDING
Pada keadaan akut, didiagnosis banding dengan penyakit demam akut, seperti influenza, tularemia, demam Q, mononukleosis dan demam enterik. Bentuk yang kronik di diagnosa banding dengan penyakit hodkin, tuberculosis, infeksi HIV, malaria dan infeksi jamur seperti histoplasmosis, koksidiodomikosis.
PENATALAKSANAAN
Pengobatan bruselosis bertujuan untuk mengurangi gejala, mencegah secepat mungkin terjadinya komplikasi dan terjadinya kekambuhan. Antibiotika kombinasi lebih dianjukan karena mengurangi tingginya angka kekambuhan dibandingkan hanya menggunakan regimen obat tunggal. Regimen yang dianjurkan akhir-akhir ini dapat mempersingkat masa terapi
Doksisiklin
- Merupakan antibiotika yang menghambat sintesa protein dengan mengikat ribosom 30S dan 50S, dosis 100 mg per-oral/iv tiap 12 jam atau 2-5 mg/kgBB/hari dengan dua kali pemberian selama 45 hari, tidak dianjurkan untuk wanita hamil kategori D dan anak usia kurang dari 8 tahun. Efek sampingnya antara lain hipersensitifitas terhadap matahari, mual dan esofagitis. Penggunaannya baik untuk neurobruselosis dibandingkan tetrasiklin.
- Gentamisin Diberikan iv/im dengan dosis 5 mg/kgBB, terbagi 2 dosis selama 7 hari. Tidak boleh diberikan pada wanita hamil kategori C, hipersensitivitas terhadap gentamisin atau aminoglikosida lainnya. Hati- hati pada penderita dengan ganguan neuromuskular, seperti miastenia gravis, karena dapat memperberat penyakit. Efek samping gentamisin adalah gangguan vestibular dan pendengaran, bersifat neftoroksik, menimbulkan reaksi hipersensitivitas.
- Menghambat sintesis asam dihidrofolat bakteri dosis 3 x 960 mg, lama penberian obat 45 hari. Kontra indikasi pemberian Trimetoprim-sulfametokzol yaitu pada wanita hamil kategori c, defisiensi G6PD (Glukosa 6 fosfat dehidrogenase), bayi kurang dari 2 bulan, adanya riwayat hipersensitivitas terhadap obat-obat golongan sulfa. Efek samping penggunaan obat ini berupa diare, mual, muntah. Dapat Menimbulkan reaksi alergi atau reaksi hipersitivitas (sindrom Steven Johnson), seperti pada golongan sulfonamid lainya, juga sitopenia. Dapat dipakai sebagai obat altenatif pada wanita hamil dimana pemakaian tetrasiklin merupakan kontra indikasi. Tidak adekuat sebagai monoterapi, sehingga direkomendasikan penggunaannya bersama-sama dengan golongan aminoglikosida.
- Menghambat sintesa DNA bakteri diberikan dengan dosis 600-900 mg/hari per-oral dalan 2 kali pemberian, selama 45 hari. WHO merekomendasikan penggunaan kombinasi dengan doksisiklin, diberikan selama 6 minggu sebagai terapi lini pertama. Dapat juga diberikan rimfamisin dengan doksisilin ditambah streptomisin atau gentamisisn. Arbsobsi rimfamisin berkurang 30% jika diberikan bersamaan dengan makanan. Kontra indikasi pemberian obat ini atara lain wanita hamil kategori C, hipersitivitas terhadap rifampisin. Hati-hati pada penderita dengan penyakit hati.
- Efek samping penggunaan obat ini adalah urin, keringat dan air mata berwarna kuning kemerahan, gangguan fungsi hati, gejala seperti flu, leukopeti, trombositopeni, anemia dan gagal ginjal. Untuk orang dewasa dan anak-anak lebih dari 8 tahun, menggunakan regimen kombinasi rimfamisin dan doksisiklin selama 4-6 minggu, dengan angka kekambuhan 5-10% sedangkan anak kurang dari 8 minggu mengunakan rimfamicin dan koltrimokzazol selama 6 minggu dengan angka kekambuhan kurang dari 5%.
- Tetrasiklin 4 x 500 mg selama 45 hari. Pemberiannya dikombinasikan dengan obat lainnya, seperti rifampisin, gentamisin, streptomisin atau trimetoprin-sulfametoksazol. Tetrasiklin tidak boleh diberikan pada anak-anak kurang dari 8 tahun, wanita hamil kategori D, dan gangguan ginjal. Efek samping tetrasiklin adalah fotosensitivitas, mual, diare. Pada anak-anak dapat menyebabkan gangguan pewarnaan gigi yang bersifat menetap.
- Streptomisin 1-2 gram sehari intramuskular (1 gram setiap 12 atau 24 jam) selama 14-21 hari. Tidak boleh diberikan pada penderita yang hipersensitivitas terhadap streptomisin atau aminoglikosida lainnya juga pada wanita hamil kategori D karena bersifat ototoksik pada janin. Efek samping penggunaan streptomin antara lain gangguan ginjal, ototoksik, timbul rash, atau utikaria, demam dengan reaksi hipersensitivitas (anafilaksis).
- Ofloksasin 400mg dan Levofloksasin 400mg tablet sekali sehari selama 45 hari. Kontra indikasi obat ini antara lain wanita hamil kategori C, riwayat hipersensitivitas terhadap ofloksasin dan golongan kuinolon lainnya, obat-obatan ini juga dapat meningkatkan resiko terjadinya kejang. Efek samping penggunaan ofloksasin dan lefloksasin antara lain foto sensitivitas, ruptur tendon, reaksi hipersensitivitas jarang terjadi dan adanya gangguan neurologi terutama pada penderita usia tua. Angka kekambuhan tinggi bila penggunaannya tidak dikombinasi dengan obat-obat lain. Dapat dikombinasi dengan rimfamisin selama 45 hari.
Penderita bruselosis dengan spondilitis direkomendasikan kombinasi rimfamisin, doksisiklin dan gentamisin selama 2-3 minggu. Sedangkan komplikasi meningoensefalitis dianjurkan menggunakan regimen doksisiklin dikombinasikan dengan rimfamisin dan atau koltrimoksazol. Pemakaian steroid dapat membantu mengontrol proses inflamasi. Penderita bruselosis dengan endokarditis dapat diberikan terapi agresif dengan aminoglikosida dikombinasikan doksisiklin, rimfamisin dan kotrimoksazol selama kurang lebih 4 minggu dilanjutkan lagi 8-12 minggu tanpa aminoglikosida. Pengobatan bedah diperlukan untuk drainase abses dan tindakan bedah jantung bila terjadi lesi pada katub jantung.
KOMPLIKASI
Komplikasi bruselosis dijumpai pada keadaan infeksi akut atau kronik yang tidak diobati. Paling sering terkena adalah osteoarticular, sistem genito-urinari, hepar, lien.
- Komplikasi osteoartikular terjadi pada 20-60% penderita dan yang paling sering adalah sakrolitis. Dilaporkan juga adanya spondilitis, artritis, osteomielitis, bursitis dan tendosinovitis. Piogenik paraspinal terjadi pada usia lanjut. Sendi perifeal yang biasanya terkena adalah lutut, siku, bahu, panggul dan dapat monoartikular juga poli artikular.
- Pada hepatobilier. Komplikasi dapat berupa heptitis, abses hati akut dan kolesititis
- Komplikasi gastrointestinal berupa ileitis, kolitis dan peritonitis spontan jarang terjadi
- Pada genitourinari, komplikasi yang paling sering adalah orkhitis atau epidedimo-orkhitis. Kelainan ginjal jarang terjadi, pernah dilaporkan adanya glumerolonefritis dan pielonefritis. Infeksi pada wanita hamil biasanya terjadi abortus pada trisemester pertama. Komplikasi biasanya terjadi bila ada infeksi bakteri lainnya.
- Neurobruselosis : komplikasi yang paling sering terjadi pada daerah endemis dan mendekati 5% kasus. Meningoensefalitis akut dapat berkembang cepat. Dengan terapi agresif, gejala cepat membaik dan jarang terjadi gejala sisa.
- Komplikasi kardiovaskuler : berupa endokarditis, terjadi pada 2% penduduk dunia, pada daerah endemis 7-10%. Kelainan katub aorta terjadi pada 75%penderita. Komplikasi lainnya adalah perikarditis, miokarditis, mikotik aneurime dan endokarditis.
- Komplikasi pulmonal : terjadi pada 0,3-1% penderita, yaitu pneumonia, dan efusi pleura. Komplikasi ini jarang pada anak-anak.
- Komplikasi hematologi ; terjadi koagulasi intravaskular diseminata dan sindrom hematofagositik.
PROGNOSIS
Bila penatalaksanaannya baik dan pengobatan dilakukan pada bulan pertama penyakit, biasanya sembuh denga resiko rendah kambuh atau menjadi kronik. Prognosis buruk pada penderita dengan endokarditis, gagal jantung kongstive, angka kematian mencapai 85%.
PENCEGAHAN
Pencegahan bruselosis dapat dilakukan dengan pemeliharaan sanitasi lingkungan, kebersihan perorangan dan eradikasi hewan reservoir. Hindari susu yang tidak dipasteurisasi dan produknya, khususnya dari kambing dan biri-biri. Hati-hati bila berpergian kedaerah endemik antara lain mediterania, afrika utara, asia tengah dan amerika latin. Hindari kontak dengan hewan reservoir seperti kambing, biri-biri dan unta.
KEPUSTAKAAN