CT SCAN THORAX
PENDAHULUAN
Kanker paru merupakan salah satu penyakit penyebab kematian tertinggi di dunia. Lebih dari 1,3 juta kasus baru kanker paru dan bronkus di seluruh dunia, menyebabkan 1,1 juta kematian tiap tahunnya. Dari jumlah insiden dan prevalensi di dunia, kawasan Asia, Australia, dan Timur Jauh berada pada tingkat pertama dengan estimasi kasus lebih dari 670 ribu dengan angka kematian mencapai lebih dari 580 ribu orang. Sampai saat ini kanker paru masih menjadi masalah besar di dunia kedokteran.
Di Amerika Serikat kejadian kasus baru kanker paru pada tahun 2005 mencapai 172.570 (laki-laki 93.010 dan perempuan 79.560). Dari kasus tersebut jumlah yang meninggal mencapai 163.510 (laki-laki 90.490 dan perempuan 73.020) dan yang bisa bertahan hidup sampai 5 tahun hanya 15 %. Di Indonesia, kanker paru menjadi penyebab kematian utama kaum pria dan lebih dari 70 % kasus kanker itu baru terdiagnosis pada stadium lanjut (stadium IIIb atau IV) sehingga hanya 5 % penderita yang bisa bertahan hidup hingga 5 tahun setelah dinyatakan positif.
Ct scan adalah salah satu modalitas utama dalam mendiagnosa kanker paru. Pemeriksaan Ct Scan sangat berarti dalam menilai nodul soliter parenkim paru serta keadaan mediastinum. Ct Scan juga dapat memperlihatkan hubungan kanker paru dengan dinding thorax, bronkus dan pembuluh darah besar dengan jelas. Karena berbagai keunggulannya pemeriksaan CT Scan penting sebagai alat diagnosa untuk penderajatan (staging) kanker paru berdasarkan sistem TNM (Tumor, Nodul, Metastasis). Akurasi CT Scan dalam mendiagnosa kanker paru cukup tinggi. Namun hal tersebut tergantung kepada jenis dan kualitas alat serta teknik pemeriksaan yang tepat.
KANKER PARU
Kanker paru adalah tumor berbahaya (tumor ganas) yang tumbuh di paru-paru. Sebagian besar kanker paru-paru berasal dari sel-sel di dalam paru-paru, tetapi kanker paru bisa juga berasal dari kanker di bagian tubuh lainnya yang menyebar ke paru-paru.
1. Jenis-jenis Kanker Paru (lung cancer)
Secara garis besar kanker paru dibagi menjadi 2 bagian yaitu Small Cel Lung Cancer (SCLC) dan Non Small Cel Lung Cancer (NCLC).
- Small Cell Lung Cancer (SCLC)
- Kejadian kanker paru jenis SCLC ini hanya sekitar 20 % dari total kejadian kanker paru. Namun jenis ini berkembang sangat cepat dan agresif. Apabila tidak segera mendapat perlakuan maka hanya dapat bertahan 2 sampai 4 bulan.
- Non Small Cell Lung Cancer
- 80 % dari total kejadian kanker paru adalah jenis NSCLC. Secara garis besar dibagi menjadi 3 yaitu:
- Adenocarsinoma, jenis ini adalah yang paling banyak ditemukan (40%).
- Karsinoma Sel Sekuamosa, banyaknya kasus sekitar 20 – 30 %.
- Karsinoma Sel Besar, banyaknya kasus sekitar 10 – 15 %.
- Sebagian besar pasien yang didiagnosa dengan NSCLC (70 – 80 %) sudah dalam stadium lanjut III – IV.
Pada kanker paru jenis SCLC ada 2 stages yaitu Limited Stage dan Extensive Stage. Sedangkan pada NSCLC staging dilakukan dengan sistem TNM (T=Tumor, N=Kelenjar Getah Bening dan M=Metastase). Kalsifikasi stadium berdasarkan TNM dapat dilihat pada tabel berikut :
Stage NSC Lung cancer
|
Criterion for staging
| ||
Stage I a
|
T 1
|
N 0
|
M 0
|
Stage I b
|
T 2
|
N 0
|
M 0
|
Stage II a
|
T 1
|
N 1
|
M 0
|
Stage II b
|
T 2 (T 3)
|
N 1 (N 0)
|
M 0
|
Stage III a
|
T 3 (any T)
|
N 1 (N 2)
|
M 0
|
Stage III b
|
T 4 (any T)
|
Any N (N 3)
|
M 0
|
Stage IV
|
Any T
|
Any N
|
M 1
|
KETERANGAN
T = Tumor
T1 : Tumor dengan ukuran kurang dari 3 cm
T2 : Tumor dengan ukuran dan perluasan sbb :
· Ukuran lebih dari 3 cm
· Melibatkan bronkus utama yang letaknya sampai ' 2 cm dari distal karina.
· Perluasan ke pleura viseral.
· Perluasan ke hilus
T3 : Tumor dengan segala ukuran, meliputi :
• Tumor menginvasi dinding thorax, diafragma, pleura mediastinalis
• Tumor di dalam bronchus primarius, max 2 cm distal dari carina (tetapi tanpa melibatkan carina).
• Tumor disertai dg atelektasis atau obstruktive pneumonitis pada seluruh paru.
T 4 : Tumor dengan segala ukuran, meliputi :
• Tumor menginvasi mediastinum, cor, pembuluh darah besar, trachea, esophagus, corpus vertebra, atau carina.
• Tumor dengan efusi pleura dan efusi pericard maligna.
• Tumor dengan nodul satelit tumor yang masih dalam satu lobus pulmo ipsilateral
| |||
N = Status limfonodi regional :
N0 : Tidak ada metastasis limfonodi regional.
N1 : Metastasis di limfonodi regional atau hilar atau limfonodi intrapulmonar sebagai akibat perluasan langsung dari tumor primer.
N2 : Metastasis di limfonodi retrotracheal, midline prevascular, subcarinal dan mediastinal ipsilateral.
N3 : Metastasis nodal hilar contralateral atau mediastinal contralateral, serta nodus supraclavicular dan scalenus contralateral atau ipsilateral.N x : Diskripsi N tambahan (tetapi jarang dipakai) metastasis di limfonodi regional
sulit diperkirakan.
| |||
M = Metastasis Jauh, meliputi :
M0 : Tidak ada metastasis jauh.
M1 : Ada metastasis jauh atau nodul tumor terpisah pada lobus lain dalam pulmo yang sama atau Nodul tumor pada pulmo kontralateral (dinyatakan sebagai M1 jika jenis histloginya sama dengan sel tumo primer.
| |||
3. Faktor Penyebab Terjadinya Kanker Paru
- Perokok, risiko terkena penyakit makin besar seiring dengan banyaknya jumlah rokok yang diisap dan semakin mudanya usia awal merokok.
- Perokok Pasif, Mengisap asap rokok, perokok pasif juga rentan terkena kanker paru-paru meski kemungkinannya tidak sebesar perokok aktif. Di beberapa keluarga para perokok aktif dapat menjadi 'penyebar' kanker paru karena hubungan genetika.
- Masuknya zat-zat kimia seperti asbestos, uranium, chromium, dan nikel ke dalam tubuh. namun kasus ini jarang terjadi. Polusi udara juga dicurigai sebagai penyebab kanker paru namun masih sulit dibuktikan.
Meskipun pemeriksaan dahak atau cairan paru-paru mungkin menunjukkan sel-sel kanker yang telah berkembang, diagnosis kanker paru-paru biasanya dipastikan melalui bronkoskopi. Dengan anestesi lokal, dokter mengarahkan tabung berkamera (bronkoskop) menuju daerah tumor, dimana sampel jaringan yang sangat kecil dapat diambil (biopsi).
Jika hasil biopsi telah memastikan kanker paru-paru, pemeriksaan lain akan dilakukan untuk menentukan tipe kanker dan seberapa jauh penyebarannya. Penyebarannya sel-sel kanker pada limfe (kelenjar getah bening) terdekat dapat dideteksi melalui mediastinoskopi. Sementara teknik pencitraan seperti MRI, CT scan, PET scan, atau bone scan dapat mendeteksi penyebaran kanker di bagian tubuh lainnya.
5. Gejala Kanker Paru
Seseorang yang termasuk golongan risiko tinggi (GRT) jika mempunyai keluhan napas seperti batuk, sesak napas, nyeri dada, sebaiknya segera meneriksakan diri ke dokter spesialis paru.
Tanda dan gejala kanker paru membutuhkan waktu bertahun-tahun untuk dapat diketahui dan seringkali dikacaukan dengan gejala sakit pada umumnya.
- Sesak nafas
- Batuk yang tidak kunjung sembuh (lebih dari 2 minggu)
- Bunyi menciut-ciut saat bernafas pada bukan penderita asma
- Batuk berdarah
- Perubahan warna pada dahak dan meningkatnya jumlah dahak
- Perubahan suara (menjadi serak) atau suara kasar saat bernafas
- Kelelahan kronis dan penurunan berat badan secara drastic
- Bengkak pada leher dan wajah
- Nyeri saat menarik nafas dalam-dalam
D. PEMERIKSAAN CT SCAN THORAX PADA KANKER PARU
Computer Tomography atau Ct Scan merupakan suatu teknik pemeriksaan secara radiografi dengan system pengambilan gambar dari suatu obyek yang diperiksa secara sectional – axial, dimana berkas sinar X mengitari obyek. Sinar X yang teratenuasi setelah menembus obyek di teruskan ke detector. Oleh Photo Multiplier Tube ( PMT ) sinar X di ubah menjadi signal – signal electron ( listrik ) yang kemudian di perkuat yang kemudian oleh DAS ( data Aquesition System ) signal – signal listrik tersebut diubah menjadi data digital. Data inilah yang kemudian menjadi informasi di komputer dan secara matemetika direkonstruksikan, hasil reconstruksi tersebut akan ditampilkan dalam layar monitor berupa irisan – irisan dari obyek yang dikehendaki dalam bentuk “ Gray Scale Image “ yaitu skala dari hitam ke putih.
Dengan teknik CT scan inilah akan didapat gambaran axial dari penampang tubuh yang diperiksa, dan juga memperlihatkan organ – organ yang pada pemeriksaan radiografi konvensional tidak tampak karena mengalami overlapping dengan organ – organ lain.
CT scan pada pemeriksaan thorax bertujuan untuk melihat letak serta luas massa mediastinum dan kelainan yang terjadi pada mediastinum lainnya, dan digunakan pula untuk menunjukkan nodus limfatikus yang membesar sewaktu menentukan stadium pasien dengan penyakit neoplastik, terutama kasus tomor dan limfoma paru, serta menetukan luas dari carsinoma ataupun tumor yang terdapat pada paru – paru maupun pada mediastinum.
1. Manfaat CT Scan Thorax Pada Kanker Paru
Pada kasus kanker paru Ct Scan bermanfaat untuk mendeteksi adanya tumor paru juga sekaligus digunakan dalam penentuan staging klinik yang meliputi :
- Menentukan adanya tumor dan ukurannya
- Mendeteksi adanya invasi tumor ke dinding thorax, bronkus, mediatinum dan pembuluh darah besar.
- Mendeteksi adanya efusi.
- Mendeteksi adanya penyebaran ke limfonodi dan hepar.
2. Teknik Pemeriksaan
Pemeriksaan CT Scan thorax pada kasus kanker paru biasanya dilakukan dengan media kontras melaui intra vena. Scaning dilakukan pre kontras dan post kontras. Teknik pemeriksaan sangat bervariasi tergantung pada jenis CT Scan yang digunakan (CT Generasi III, CT Spiral Single/Dual atau MDCT).
- Persiapan Pasien
- Puasa 4-6 jam sebelum pemeriksaan.
- Periksa laboratorium kadar ureum (BUN) dan creatinin.
- Pasien diberi penjelasan tentang pemeriksaan yang akan dilakukan dan breathold technique yang digunakan.
- Cek riwayat asma, alergi dan penyakit lain.
- Cek vital sign
- Persiapan Alat
- Peralatan CT Scan dalam keadaan Stanby
- Obat kontras non ionik 100-150 cc
- Peralatan injeksi
- Obat-obatan emergency
- Oksigen
- Suction
- Teknik Pemasukkan Media Kontras
- Single Bolus Injection
- Teknik ini digunakan pada CT Scan tipe spiral. Media kontras dimasukkan secara injeksi melalui vena cubiti dengan power injektor atau manual (hand). Jumlah media kontras sekitar 60 – 150 cc dengan kecepatan 2-4 cc/detik. Scaning dilakukan antara 30-60 detik sejak pemasukkan kontras. Banyaknya media kontras dan kecepatan injeksi serta delay time tergantung dari berat badan dan organ yang ingin dinilai.
- Tabel 2 adalah contoh yang menunjukkan besarnya dosis, kecepatan injeksi dan scan delay berdasarkan berat badan.
Berat badan
(kg)
|
Dosis
(cc)
|
Flow rate
(Cc/s)
|
Scan delay
| |||
Lebih dari 118
|
160
|
3,3
|
55
|
42
| ||
98-117
|
140
|
3,1
|
53
|
40
| ||
78-97
|
120
|
2,8
|
51
|
38
| ||
64-77
|
100
|
2,6
|
49
|
36
| ||
48-63
|
80
|
2,4
|
46
|
34
| ||
38-47
|
70
|
2,2
|
46
|
34
| ||
*31-37
|
60
|
2
|
46
|
34
| ||
* for pediatrics : dose= kg 2,0, rate = 0,04 + 0,4
| ||||||
- Drip Infusion
- Biasanya dipakai pada CT Scan generasi III atau teknik slice by slice, teknik ini tidak dapat memberikan hasil yang baik karena konsentrasi media kontras sangat rendah.
- Drip Infusion Dilanjutkan Dengan Bolus Injection Yaitu pemasukkan media kontras dengan drip infus yang dilanjutkan dengan injeksi 40-50 cc ketika scaning mencapai daerah yang yang dicuigai kelainan. Teknik ini biasanya digunakan pada pemeriksaan CT Scan thorax dengan menggunakan pesawat CT generasi III atau teknik slice by slice. Konsentrasi media kontras cukup baik dan waktunya cukup lama namun dibutuhkan media kontras dalam jumlah banyak.
|
- Multiple Bolus Injection
- Teknik ini cocok digunakan pada CT Scan generasi III atau teknik slice by slice. Pemasukan media kontras dengan cara bolus injeksi yang dilakukan berulang-ulang. Injeksi yang pertama sebanyak 30-50 cc dengan flow rate 3-5 cc/detik, scaning dilakukan segera kemudian diikuti dengan injeksi berikutnya sebanyak 10-15 cc setiap ekspose sampai kurang lebih 150 cc.
- Posisi Pasien
- Pasien supine dengan posisi kaki dekat gantry (feet first) kedua tangan ke arah kepala. Atur MSP tepat pada longitudinal positioning light. Kemudian pasien dilatih tarik napas dan tahan napas serta diukur lamanya pasien bisa tahan napas.
- Scanogram
- Scanogram dibuat AP dari apex sampai upper abdomen
- Scan Parameter
- Mode Scan : Slice By Slice atau Spiral (sebaiknya spiral)
- Area Scaning : Dari apex sampai sampai kelenjar supra renal (±Th.XII) atau sampai krista iliaka
- Slice Thickness
- Untuk slice by slice : 10 mm dan 5 mm daerah hilus atau daerah kelainan.
- Untuk spiral : 5 mm atau lebih kecil
- Pitch dan Interval
- Slice By Slice : Interval/indeks = slice thicknes
- Spiral : Pitch = 1 – 1,5, interval = slice thickness / lebih kecil
- FOV : Diatur sesuai dengan ukuran tubuh (280 – 350 mm)
- Scan Time Rotation
- Pilih scan time rotation yang kecil sesuai dengan alat yang tersedia.
- Breathhold Technique
- Pada scaning teknik spiral, apabila pasien dapat menahan napas dalam jangka waktu yang lama dapat digunakan Single Breathhold (scaning dilakukan dalam sekali tahan napas) sedangkan bila tidak dapat menahan napas dalam jangka waktu lama dapat dilakukan 2 atau 3 kali scaning. Scaning dilakukan pada saat inspirasi penuh.
- Pada scaning dengan teknik slice by slice setiap slice harus dilakukan pada fase napas yang sama (inspirasi penuh dan tahan napas). Hal ini untuk mengurangi artefak dan anatomical misregistration.
- Gantry Tilting : None
- Recon Algoritma : soft tisue/standar dan Lung/HR
- Post Prosesing
- Recont Slice Interval. Apabila akan dibuat MPR/3D perlu dilakukan recont slice interval lebih rapat lagi sehingga hasil MPR/3D menjadi lebih halus. Slice interval dibuat lebih rapat menjadi setengah atau sepertiga dari slice thicknes. Recont ini hanya bisa dilakukan pada scan spiral.
- MPR Dan 3D. MPR dan 3D perlu ditambahkan untuk menambah informasi mengenai letak lesi secara lebih jelas. MPR yang biasa dilakukan adalah sagital dan coronal dan 3D dengan SSD maupun Volume rendering.
- ROI
- Pengukuran nilai HU pada lesi dan pada efusi (bila ada). Pengukuran juga dibandingkan antara pre dan post kontras
- Pengukuran besarnya (diameter) lesi.
- Window dan Image Enhancement :
- Window Mediatinum/Soft tisue, untuk memperlihatkan mediastinum, cor, pembuluh darah, dinding thorax, hepar dan soft tissue lainnya.
- Window lung, untuk menampilkan parenkim paru, fisura pulmonary, air bronkogram.
- Window Tulang, bila diperlukan untuk menampilkan tulang (vertebra dan costa) apabila ada metastase ke tulang.
|
3. Keterbatasan CT Slice By Slice dan Keunggulan CT Spiral
- Keterbatasan CT Generasi III / Teknik Slice by Slice Pada Pemeriksaan Thorax
- Kemungkinan terjadinya anatomy misregistration lebih besar karena adanya variasi fase napas yang berbeda pada setiap slice.
- Terjadinya motion artefact dikarenakan scan time rotasion yang cukup lama pada CT Generasi III (2-4 detik).
- Contras Enhance (konsentrasi media kontras) pada pembuluh darah rendah.
- Hasil MPR maupun 3D kurang baik karena motion artefact dan misregistration.
- Keunggulan CT Spiral
- Scaning lebih cepat dan dapat dilakukan dalam single breathold (1 x tahan napas) sehingga dapat terhindar terjadinya motion artefact dan misregistration.
- Dapat dilakukan retro recont slice interval terhadap raw data.
- Contras Enhance (konsentrasi media kontras) pada pembuluh darah jauh lebih baik dengan scan delay dan flow rate yang tepat.
- Hasil MPR/3D jauh lebih baik.
E. KESIMPULAN
- Kanker paru merupakan penyakit penyebab kematian tertinggi termasuk di Indonesia yang biasanya baru diketahui setelah stadium lanjut.
- Ct Scan merupakan salah satu modalitas utama dalam diagnosa kanker paru.
- Ct Scan dapat mendeteksi kanker paru yang kecil dan mendeteksi penyebarannya sehingga dapat digunakan dalam penentuan staging/stadium kanker paru
- Pemeriksaan CT scan pada kasus kanker paru biasanya dilakukan dengan media kontras secara intra vena. Teknik pemasukkan media kontras disesuaikan dengan tipe CT scan yang digunakan.
- Scaning dilakukan mulai dari apex sampai kelenjar supra renal atau upper abdomen dengan slice thickness yang tipis dan dengan teknik breathhold yang tepat.
- Penggunaan teknik spiral lebih banyak keunggulannya dibanding teknik slice by slice.
KEPUSTAKAAN