sikkahoder: cara diagnosa dan penatalaksanaan tumor otak

DIAGNOSIS DAN PENGOBATAN TUMOR OTAK

PENDAHULUAN
Tumor disebabkan oleh mutasi DNA di dalam sel. Akumulasi dari mutasi-mutasi tersebut menyebabkan munculnya tumor. Sebenarnya sel kita memiliki mekanisme perbaikan DNA (DNA repair) dan mekanisme lainnya yang menyebabkan sel merusak dirinya dengan apoptosis jika kerusakan DNA sudah terlalu berat. Apoptosis adalah proses aktif kematian sel yang ditandai dengan pembelahan DNA kromosom, kondensasi kromatin, serta fragmentasi nukleus dan sel itu sendiri. Mutasi yang menekan gen untuk mekanisme tersebut biasanya dapat memicu terjadinya kanker.

PROSEDUR DIAGNOSIS
Menegakkan diagnosis tumor otak secara klinis tidaklah begitu sulit, terutama apabila penderita menunjukkan trias gejala, berupa nyeri kepala; muntah dan pada pemeriksaan didapatkan papil edema.

Namun sering kali beberapa tumor otak, hanya menunjukkan gejala gangguan mental sebagai gejala permulaan. Setelah dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik, masih diperlukan beberapa pemeriksaan tambahan, dimulai cara nontraumatik sampai yang traumatik.

Diagnosa tumor otak ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan radiologi dan patologi anatomi. Dengan pemeriksaan klinis kadang sulit menegakkan diagnosa tumor otak apalagi membedakan yang benigna dan yang maligna, karena gejala klinis yang ditemukan tergantung dari lokasi tumor, kecepatan pertumbuhan masa tumor dan cepatnya timbul gejala tekanan tinggi intrakranial serta efek dari masa tumor kejaringan otak yang dapat menyebabkan kompresi, infasi dan destruksi dari jaringan otak. Walaupun demikian ada beberapa jenis tumor yang mempunyai predileksi lokasi sehingga memberikan gejala yang spesifik dari tumor otak. Dengan pemeriksaan radiologi dan patologi anatomi hampir pasti dapat dibedakan tumor benigna dan maligna.

Anamnesis

Anamnesis merupakan suatu metode wawancara kepada pasien untuk memperoleh data-data dan keterangan medis pasien. Anamnesis dapat di tempuh dengan dua cara yaitu secara autoanamnesis dan secara alloanamnesis. Autoanamnesis merupakan cara memperoleh informasi data pasien langsung pada pasien tersebut, sedangkan alloanamnesis berarti informasi tersebut di dapatkan dari keluarga pasien atau orang yang mengantarkan pasien untuk mengadakan pemeriksaan, ini di lakuakn jika pasien tidak mampu berkomunikasi dengan pasien, misalnya pasien karena gangguan kesadaran ataupun pasien yang masih belum bisa berkomunikasi.
Pada anamnesis di peroleh keluhan utama pasien, keluhan tambahan yang di rasakan pasien, Riwayat penyakit sekarang dan riwayat penyakit dahulu, serta riwayat kesehatan keluarga.
Pada kasus tumor otak, hendaknya di tanyakan sesuai dengan gejala- gejala klinis dari tumor otak, sehingga dapat di tarik suatu diagnosis tumor otak. Adanya gejala seperti Nyeri kepala, Muntah, Kejang, Gangguan mental, Pembesaran kepala, Papil edema, Sensasi abnormal di kepala, Nadi lambat dan tensi meningkat, Perubahan respirasi dan False localizing sign (gejala yang tidak semuanya berhubungan dengan gangguan fungsi pada tempat tumor tersebut, biasanya terlihat sebagai gejala fokal dari tempat-tempat yang jauh dari tumor itu sendiri) adalah hal-hal yang perlu di tanyakan
Informasi mengenai umur pasien dan jenis kelamin juga merupakan data yang penting, kebanyakan tumor di alami laki-laki. Tumor primer dari susunan saraf pusat yang berasal dari jaringan embrional banyak dijumpai pada umur di bawah 10 tahun, dan jenis tumor lain berkisar antara umur 20 - 60 tahun. Sedangkan tumor metastasis otak sebagian besar terdapat pada umur 40 - 70 tahun

X-foto tengkorak

Pemeriksaan ini dapat memperlihatkan :

Kalsifikasi intrakranial :

Pada tumor otak kira-kira 10% mengalami kalsifikasi.
Insidensi kalsifikasi tertinggi terjadi pada Kraniofaringioma dan Oligodendroglioma.

Displacement calcified pineal gland :

Glandula pineale sering mengalami kalsifikasi pada orang dewasa berupa suatu struktur di garis tengah yang tidak akan berpindah ke lateral lebih dari 3 mm pada gambaran foto tengkorak AP. Pergeseran lebih dari 3 mm sebagai indikasi adanya tumor otak.

Tanda-tanda tekanan intra kranial yang meningkat :

Tanda paling dini dari kenaikan tekanan intrakranial adalah dekalsifikasi prosessus klinoideus posterior, dilanjutkan dengan perubahan yang serupa di lantai dorsum sella tursika. Pada jangka waktu yang lama, keadaan ini dapat mengakibatkan lantai dorsum sella mengembung, hilang atau rusak. Juga dapat disebabkan karena ekspansi adenoma hipofise atau tumor-tumor disekitar sella tursika.
Impresio digiti.
Pelebaran sutura pada anak-anak.

Pembentukan tulang baru (Hyperostosis) :

Pada meningioma kira-kira 40% memperlihatkan gambaran hiperostosis, terutama didaerah pterion, tuberkulum sella, serebelepontin dan fosa kranii media. Sedangkan tumor jenis lain sering pada daerah dasar tengkorak.

Destruksi tulang :

Kira-kira 10% meningioma menunjukkan penipisan tulang. Dapat disebabkan karena infiltrasi tumor pada tulang atau karena erosi tulang disebabkan tekanan dari tumor yang tumbuh perlahan-lahan.
Kista epidermoid kadang-kadang dapat ditunjukkan dengan adanya area yang mengalami destruksi.

X-foto toraks :

Banyak tumor metastase otak berhubungan dengan adanya lesi primer di paru.

"Computerized Tomography,Scan" (CT scan) dan MRI

Merupakan pemeriksaan yang nontraumatik dan dapat mendeteksi adanya tumor otak kira-kira 95%. CT scan dan MRI memperlihatkan semua tumor intrakranial dan menjadi prosedur investigasi awal ketika penderita menunjukkan gejala yang progresif atau tanda-tanda penyakit otak yang difus atau fokal, atau salah satu tanda spesifik dari sindrom atau gejala-gejala tumor
CT Scan merupakan alat diagnostik yang penting dalam evaluasi pasen yang diduga menderita tumor otak. Sensitifitas CT Scan untuk mendeteksi tumor yang berpenampang kurang dari 1 cm dan terletak pada basis kranil.
Gambaran CT Scan pada tumor otak, umumnya tampak sebagai lesi abnormal berupa massa yang mendorong struktur otak disekitarnya. Biasanya tumor otak dikelilingi jaringan udem yang terlihat jelas karena densitasnya lebih rendah. Adanya kalsifikasi, perdarahan atau invasi mudah dibedakan dengan jaringan sekitarnya karena sifatnya yang hiperdens. Beberapa jenis tumor akan terlihat lebih nyata bila pada waktu pemeriksaan CT Scan disertai dengan pemberian zat kontras.
Penilaian CT Scan pada tumor otak:

Tanda proses desak ruang yaitu adanya pendorongan struktur garis tengah dan penekanan dan perubahan bentuk ventrikel
Kelainan densitas pada lesi: nampak hipodens hiperdens atau kombinasi
kalsifikasi dan perdarahan: Memperlihatkan Udem perifokal

Dibandingkan dengan MRI, rincian tepat dari jaringan lunak (terutama otak, termasuk proses penyakit) kurang terlihat pada CT scan . CT tidak sensitif dalam mendeteksi peradangan dari meninges yaitu selaput yang menutupi otak.
MRI umumnya lebih berguna karena memberikan informasi lebih rinci tentang tumor, posisi, jenis dan ukuran. Untuk alasan ini, MRI adalah studi pencitraan yang merupakan pilihan untuk diagnostik, selain itu MRI juga berfungsi untuk memantau pengobatan dan hasil operasi.

"Electroencephalography" (EEG) :

Tumor pada hemisfer serebri, sering memberi gambaran EEG abnormal pada 75 - 85% kasus. Sedangkan tumor pada fosa posterior sering tidak memberikan kelainan EEG. Tumor otak sendiri tidak memberi aktifitas listrik abnormal. Hanya neuron-neuron yang membuat ini dan neuron-neuron pada daerah dekat tumor menjadi abnormal sedemikian rupa sehingga "hypersynchronisation" dari pelepasanpelepasan listrik dari beribu-ribu atau berjuta-juta sel saraf membentuk gelombang lambat atau gelombang runcing (spike) pada EEG. Mungkin tumor ini memberi kelainan metabolik neuron-neuron didekatnya, dengan tekanan langsung tumor, edema atau dengan merusak enervasi darahnya. Edema serebri mungkin adalah mekanisme yang paling penting.

Lumbal pungsi (LP) :

Penggunaan LP untuk metidiagnosis adanya tumor otak, sudah banyak ditinggalkan. Lagi pula cara ini harus dikerjakan pada indikasi yang tepat. L.P. masih tetap digunakan pada dugaan adanya meningeal carcinomatosis, granuloma kronis atau adanya dugaan proses desak ruang yang dengan pemeriksaan CT scan negatip.

Arteriografi :

Dewasa ini pemeriksaan CT scan telah mendesak arteriografi. Arteriografi dapat memberikan tambahan dimensi tumor otak dan serial arteriografi dapat membantu menggambarkan mengenai blood supply dari tumor.
Tumor dari kelompok meningioma biasanya sangat vaskuler (banyak pembuluh darah) dan sering menimbulkan pembesaran pada pembuluh darah arteri yang diinervasi. Gambaran yang khas pada meningioma adalah adanya pembuluh darah yang menginervasi tumor oleh cabang-cabang dari sistim karotis eksterna.
Arteriografi juga membantu adanya dugaan proses tumor di fosa posterior, tumor kecil di batang otak atau neurilemmoma akustikus yang tidak tampak pada CT scan.

Pneumoensefalografi dan Ventrikulografi :

Dapat menunjukkan paling jelas tumor intra ventrikuler dan tumor yang letaknya dalam dekat pada ventrikel, atau mengadakan invasi pada struktur di garis tengah (invading mid line structures).

Biopsi

Diagnosis definitif dari tumor otak hanya bisa dikonfirmasi dengan pemeriksaan histologis sampel jaringan tumor diperoleh baik dengan cara biopsi otak atau operasi terbuka.
Pemeriksaan histologis sangat penting untuk menentukan perawatan yang tepat dan prognosis yang benar.
Biopsi dapat dilakukan sebagai bagian dari operasi untuk mengangkat tumor, atau sebagai prosedur terpisah. Ada Tiga jenis biopsi sering dilakukan pada pasien dengan tumor otak yaitu

Needle Biopsi: Sebuah potongan kecil dibuat dan sebuah lubang kecil, yang disebut lubang duri, yang dibor di tengkorak. Sebuah jarum, sempit berongga dimasukkan melalui lubang, dan jaringan tumor akan dihapus dari inti jarum. Dokter bedah kemudian mengirimkan jaringan tumor ke ahli patologi untuk penelitian dan review.
Stereotactic biopsy: Prosedur yang sama seperti biopsi jarum, tetapi dilakukan dengan sistem bimbingan dengan bantuan komputer yang membantu di lokasi dan diagnosis tumor. Komputer, dengan menggunakan informasi dari CT atau MRI scan, menyediakan informasi yang tepat tentang lokasi tumor dan posisinya relatif terhadap banyak struktur dalam otak. Peralatan Stereotactically dipandu mungkin dipindahkan ke dalam lubang duri untuk menghapus sampel tumor. Dokter bedah kemudian mengirimkan sampel tumor ke ahli patologi untuk penelitian dan review. Ini juga disebut biopsi tertutup.
Open Biopsi: Sampel jaringan diambil selama operasi sementara tumor yang terbuka. Dokter bedah kemudian mengirimkan sampel ke ahli patologi untuk penelitian dan review.

Pemeriksaan ini, dilakukan oleh ahli patologi, biasanya memiliki tiga tahap: pemeriksaan interoperative jaringan segar, pemeriksaan mikroskopik jaringan awal disiapkan, dan pemeriksaan tindak lanjut dari jaringan dipersiapkan setelah pewarnaan imunohistokimia atau analisis genetik.

Pemeriksaan Genetic Profiles

Profil genetik, atau profil DNA, adalah tes laboratorium yang digunakan untuk menentukan fitur spesifik DNA Anda. Ini adalah prosedur yang relatif baru yang dapat memberikan dokter berbagai informasi yang sangat rinci tentang tumor. Informasi ini dapat digunakan untuk pengobatan dan tindakan khusus terhadap tumor otak.
Profil genetik memberikan informasi dokter anda tentang tumor Anda. Informasi ini dapat membantu dia untuk memilih pengobatan terbaik untuk Anda.
Dari perspektif pasien, profil genetik relatif sederhana. Seorang perawat akan mengambil sampel darah Anda, yang akan dikirim ke laboratorium untuk dianalisis. Sesudah pengujian, laboratorium akan mengirimkan hasilnya ke dokter. Dokter akan menentukan program studi Anda pengobatan berdasarkan hasil

Pemeriksaan Audiometry:

Tes pendengaran yang berguna dalam diagnosis tumor sudut cerebellopontine seperti schwannoma vestibular (neuroma akustik). Biasanya tumor pada daerah ini akan menyebabkan gangguan pendengaran dan di sertai ganguan verigo.

PENENTUAN TUMOR OTAK GANAS DAN JINAK
Sifat-sifat keganasan tumor otak didasari oleh morfologi makroskopis dan histologis neoplasma, dikelompokkan :

Benign (jinak) :

makroskopis menunjukkan batas yang jelas, tidak infiltratif, dan hanya mendesak organ-organ sekitarnya, biasanya dijumpai pembentukan kapsul serta tidak adanya metastasis maupun rekurensi setelah dilakukan pengangkatan total.
Histologis menunjukkan struktur sel yang regular, pertumbuhan lambat tanpa mitosis, dentsitas sel yang rendah dengan diferensiasi struktur yang jelas parenkim, stroma yang tersusun teratur tanpa adanya formasi baru

Maligna (ganas) :

makroskopis yang infiltratif atau ekspansi destruktif tanpa batas yang jelas, tumbuh cepat serta cenderung membentuk metastasis dan rekurensi pasca-pengangkatan total.
Histologis menunjukkan meningkatnya selularitas, pleomorfisme, walaupun susunan sel dan jaringan masih baik, diferensiasi sel kurang begitu jelas, disproporsi rasio nucleus terhadap sitoplasma, multinukleus, formasi sel-sel raksasa, tumbuh cepat dengan mitosis yang banyak, area nekrosis, pertumbuhan patologis dan neoformasi terutama seperti bentuk-bentuk fistula atau sinusoidal (pintas arteri-vena)

Yang menjadi kriteria keganasan klinis tumor otak adalah tampilan tingkah laku yang diinduksi serta diperankan oleh :

volume efektif tumor (termasuk edema sekelilingnya)\
efek massa yang ada (termasuk herniasi)
keterlibatan dengan aliran likuor (hidrosefalus)
keterlibatan arteri (infark)
keterlibatan pusat-pusat vital (hipotalamus, batang otak)

Umumnya kasus tumor otak merupakan manifestasi dari peninggian intrakranial, sebaliknya gejala neurologist yang bersifat progresif, walaupun tidak jelas ada tanda-tanda peninggian intrakranial, perlu dicurigai adanya tumor otak.

PENGOBATAN
Pemilihan jenis terapi pada tumor otak tergantung pada beberapa faktor, antara lain: kondisi umum penderita, tersedianya alat yang lengkap, pengertian penderita dan keluarganya, dan luasnya metastasis.
Pengobatan tumor otak pada umumnya membutuhkan intervensi dari bidang bedah saraf. Makin dini diagnosa ditegakkan dan makin mudah dicapai lesinya, makin baik hasilnya.

Pada prinsipnya pengobatan meliputi pengelolaan/penurunan dari tekanan intrakranial, tindakan operatif, pemberian radiasi dan obat-obat khemoterapi.

Pengelolaan/penurunan dari tekanan intrakranial

Penggunaan Steroid secara dramatis dapat mengurangi edema sekeliling tumor intrakranial, namun tidak berefek langsung terhadap tumor.

Tindakan operatif

Pembedahan dilaksanakan untuk menegakkan diagnosis histologik dan untuk mengurangi efek akibat massa tumor. Kecuali pada tipe-tipe tumor tertentu yang tidak dapat direseksi.
Pembedahan pada tumor otak bertujuan utama untuk melakukan dekompresi dengan cara mereduksi efek masa sebagai upaya menyelamatkan nyawa serta memperoleh efek paliasi.
Dengan pengambilan massa tumor sebanyak mungkin diharapkan pula jaringan hipoksik akan terikut serta sehingga akan diperoleh efek radiasi yang optimal. Diperolehnya banyak jaringan tumor akan memudahkan evaluasi histopatologik, sehingga diagnosis patologi anatomi diharapkan akan menjadi lebih sempurna.
Berbagai studi melaporkan bahwa dengan tindakan reseksi komplit akan diperoleh ketahanan hidup yang makin lama, perbaikan pada defek neurologis yang lebih nyata.
Peningkatan kemampuan ahlibedah saraf untuk melakukan pengangkatan total tumor menjadi lebih baik dengan kemajuan teknologi terutama di bidang pencitraan. Dikalangan neuro-onkologi telah disepakati semua tumor otak primer dilakukan upaya pengambilan jaringan otak secara kraniotomi ataupun stereotacticneedle biopsy.
Kraniotomi dilakukan guna mengeluarkan jaringan tumor sebanyak-banyaknya kemudian dilakukan radioterapi tanpa/dengan kombinasi kemoterapi dosis rendah dan dilanjutkan dengan dosis penuh.

Radioterapi

Tumor diterapi melalui radioterapi konvensional dengan radiasi totalsebesar 5000-6000 cGy tiap fraksi dalam beberapa arah. Kegunaan dari radioterapi hiperfraksi ini didasarkan pada alasan bahwa sel-sel normal lebih mampu memperbaiki kerusakan subletal dibandingkan sel-sel tumor dengan dosis tersebut. Radioterapi akan lebih efisien jika dikombinasikan dengan kemoterapi intensif.
Radioterapi merupakan salah satu modalitas penting dalam penatalaksanaan proses keganasan. Berbagai penelitian klinis telah membuktikan bahwa modalitas terapi pembedahan akan memberikan hasil yang lebih optimal jika diberikan kombinasi terapi dengan kemoterapi dan radioterapi.
Sifat dan lokasi tumor otak seringkali menimbulkan proses desak ruang yang akan meningkatkan tekananintrakranial, terlebih pada kasus metastasis tumor ganas pada intrakranial akancepat menimbulkan edema serebri yang akan memperburuk tekanan intrakranial.
Sebagian besar tumor otak bersifat radioresponsif (moderately sensitive),sehingga pada tumor dengan ukuran terbatas pemberian dosis tinggi radiasi diharapkan dapat mengeradikasi semua sel tumor. Namun demikian pemberian dosis ini dibatasi oleh toleransi jaringan sehat disekitarnya. Semakin dikit jaringan sehat yang terkena maka makin tinggi dosis yang diberikan. Guna menyiasati hal ini maka diperlukan metode serta teknik pemberian radiasi dengan tingkat presisi yang tinggi.
Perencanaan radiasi seperti 3-dimensional conformal theraphy, penggunaan multi leaf collimators dan IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy) merupakan metode radiasi yang saat ini digunakan dan masih terus dikembangkan.
Stereotactic Radiosurgery (SRS) merupakan metode radiasi yang bertujuan untuk memberikan dosis radiasi setinggi mungkin pada lesi jaringan otak dengan meminimalkan dosis yang diterima oleh jaringan sehat sekitar tumor. Digunakan alat leksel gamma knife yang menggunakan sumber radiasi Cobalt-60. metoderadiasi lain menggunakan sumber radiasi sinar X pada alat Linier accelerator (Stereotactic Radiotheraphy, SRT). Selain berbeda pada sumber, metode pemberiannya juga berbeda. Pada SRS radiasi diberikan dalam fraksi tunggal mengingat perencanaan dan pelaksanaannya yang lebih rumit, hal ini berbeda dengan SRT dimana radiasi dapat diberikan dalam beberapa fraksi. Baik SRS maupun SRT, berkombinasi dengan radiasi eksterna seluruh otak, terbukti memberikan hasil yang efektif. Sebanyak 94% dan 73% tumor terkontrol pada bulan ke-13 dan 26. Disamping tumor otak SRS dilaporkan juga memberikan hasil yang baik dibandingkan dengan microsurgery pada kasus neuroma akustikus dalam hal timbulnya neuropati fasial dan trigeminus, lama perawatan, gangguan pendengaran serta kekambuhan. Lesi non maligna intrakranial lain yang tercatat dapat memberikan hasil pengobatan yang baik adalah arterio venous malvormation (AVM).
Intensity Modulated Radiation Therapy (IMRT) merupakan pengembangan metode konformal yang menjamin akurasi radiasi. Di negara maju penggunaan peralatan ini sudah merupakan hal yang biasa namun karena penggunaannya belum lama maka pelaporan yang dipublikasikan belum banyak dan masih kontroversi. Sebagai pengembangan IMRT saat ini telah beredar dipasaran peralatan cyberknife, sebuah alat dengan dasar kerja kombinasi antara teknologi robotik dengan radiasi

Kemoterapi

Jika tumor tersebut tidak dapat disembuhkan dengan pembedahan, kemoterapi tetap diperlukan sebagai terapi tambahan dengan metode yang beragam. Pada tumor-tumor tertentu seperti meduloblastoma dan astrositoma stadium tinggi yang meluas ke batang otak, terapi tambahan berupa kemoterapi dan regimen radioterapi dapat membantu sebagai terapi paliatif.
Terapi lain berupa terapi Kombinasi radio-kemoterapi mulai dikembangkan. Peningkatan ketahanan hidup selama 1 tahun sebanyak 10% dan 2 tahun sebanyak 8,6%. Nitrosourea (BCNU) merupakan regimen yang paling efektif

PROGNOSIS

Pada umumnya prognosis ditentukan oleh faktor keganasan dan lokalisasi dari tumor otak.
Makin ganas jenis tumor seperti glioblastoma atau meduloblastoma prognosisnya makin buruk dan tidak tergantung dari letak tumor. Sebaliknya tumor-tumor yang timbulnya perlahan seperti meningioma, relatif memberikan prognosis yang lebih baik. Disamping itu, tumor-tumor yang terletak di bagian yang sukar dicapai akan memberikan prognosis yang kurang baik. Demikian juga dengan tumor-tumor metastasis akan memberikan prognosis yang jelek.

SEBELUMNYA	KELANJUTAN
PENYEBAB DAN GEJALA KLINIS TUMOR OTAK	- MACAM JENIS TUMOR OTAK - KOMPLIKASI TUMOR OTAK

DAFTAR PUSTAKA