jenis dan gejala klinis tumor otak

                                 TUMOR OTAK
PENDAHULUAN
Di dalam era CT scan dewasa ini, sering kali dibuat diagnosis penderita sebagai tumor otak.
Dan sebagai gambaran umum disebutkan bahwa kurang lebih 10% tumor pada manusia mengenai susunan saraf pusat, dimana 80% dari padanya berada didalam intrakranial dan 20% di medulla spinalis. Tumor metastasis otak merupakan 20% dari tumor intrakranial.

Penyebab yang pasti belum dapat ditentukan, walaupun penyelidikan -penyelidikan telah dilakukan. Faktor-faktor yang diduga sebagai penyebab yaitu : keturunan, sisa-sisa sel embrional, perubahan neoplastik, trauma, virus dan bahan-bahan karsinogenik.

Urutan-urutan frekuensi berdasarkan jenis tumor otak yang sering terjadi adalah sebagai berikut :
  • Glioma, merupakan jenis tumor otak yang sering di temui ( 41%)
    • Glioma adalah jenis tumor yang dimulai di otak atau tulang belakang. Disebut glioma karena muncul dari sel glial yang terdapat pada otak.
    • Berdasarkan jenis selnya, maka glioma di bedakan atas 3 jenis
      • Ependymomas  pada sel  ependymal .
      • Astrocytomas pada  astrosit ( glioblastoma adalah astrocytoma paling umum).
      • Oligodendrogliomas pada seloligodendrocytes .
      • Glioma campuran, seperti oligoastrocytomas , mengandung sel-sel dari berbagai jenis glia.
  • Meningioma 17%
    • Meningioma adalah rangkaian tumor yang berasal dari meninges yaitu selaput pembungkus otak.
    • Tumor ini biasanya jinak, namun sebagian kecil ada pula yang ganas. meningioma Banyak asimtomatik yaitu tanpa menunjukkan gejala sepanjang seseorang hidup, dan tidak memerlukan pengobatan lain selain pengamatan periodik,  sedangkan untuk Meningioma ysng simtomatik (menunjukan gejala) biasanya diobati dengan baik dengan radiosurgery atau operasi konvensional.
  • Adenoma hipofise 13%
    • Adenoma hipofise adalah tumor yang tumbuh pada kelenjar hipofise, suatu organ kelenjar di dasar otak yang memproduksi hormon utama dalam tubuh.
    • Tumor hipofise ini ini dapat menggangu keseimbangan normal hormonal dalam tubuh dengan berbagai manifestasi gejalanya. Selain itu tumor ini juga bisa mengakibatkan efek masa dan menekan struktur-struktur saraf di sekitarnya. Gangguan hormonal diantaranya gigantisme, gangguan mentruasi atau disfungsi seksual. Akibat efek penekanan lokal bisa mengakibatkan nyeri kepala, gangguan lapangan pandang sampai kebutaan. 
  • Neurilemmoma/neurofibroma 12%
    • adalah tumor jinak selubung saraf dalam sistem saraf perifer . Neurofibroma telah dibagi menjadi dua kategori besar: dermal dan plexiform. Neurofibroma dermal biasanya timbul pada usia remaja dan sering dikaitkan dengan masa pubertas dan merupakan penyakit genetik yang di turunkan secara autosomal dominan.tumor ini dapat mengakibatkan berbagai gejala dari pengrusakan fisik dan rasa sakit untuk cacat kognitif.
  • Tumor metastasis
    • Fokus primer yang tersering yaitu tumor paru (karsinoma bronkhogenik). Kebanyakan tumor metastasis ditampilkan sebagai lesi masa intracranial yang multiple, merupakan refleksi dari stadium terminal suatu keganasan.
  • Tumor pembuluh darah
Mengenai lokalisasi tumor otak, dilaporkan bahwa pada orang dewasa kebanyakan di daerah supratentorial, sedangkan pada anak-anak di daerah infratentorial. Dalam anatomi , maka daerah infratentorial otak adalah daerah yang terletak di bawah tentorium cerebelli . Daerah otak di atas tentorium cerebelli adalah daerah supratentorial . Wilayah infratentorial berisi otak kecil , sementara wilayah supratentorial berisi otak besar. Dura infratentorial yang diinervasi oleh saraf dari C1-C3.
gambar. Tentorium cerebelli
Tumor-tumor metastasis otak kebanyakan berasal dari paru, traktus digestivus, mammae serta ginjal, dimana 70% terletak di hemisfir serebri, sedangkan 30% di serebelum dan 70% multipel

INSIDENSI
Insidensi umur :
Jenis tumor saraf mempunyai kecenderungan untuk berkembang pada golongan umur tertentu. Tumor primer dari susunan saraf pusat yang berasal dari jaringan embrional banyak dijumpai pada umur di bawah 10 tahun, dan jenis tumor lain berkisar antara umur 20 - 60 tahun. Sedangkan tumor metastasis otak sebagian besar terdapat pada umur 40 - 70 tahun.

Tumor serebelum lebih sering pada anak-anak dari pada orang dewasa. Glioma batang otak, praktisnya di Pons lebih sering dijumpai pada anak-anak.
Berdasarkan pemeriksaan histopatologi tumor, digambarkan sebagai berikut :
  • Meduloblastoma, pada dasawarsa I
  • Pinealoma dan astrositoma serebelum, pada dasawarsa II
  • Glioblastoma, pada dasa warsa V
  • Schwannoma, pada dasa warsa V - VI
Insidensi jenis kelamin :
Tumor otak yang banyak dijumpai pada laki-laki, yaitu :
  • Glioma : astrositoma, glioblastoma dan meduloblastoma
  • Tumor-tumor di regio pineale
  • Tumor pituitari
  • Tumor-tumor kongenital
  • Kordoma
Sedangkan schwannoma dan meningioma lebih sering dijumpai pada wanita.

GEJALA KLINIS
 Sebelum membahas tentang gejala klinis, maka ada baikya kita mempelajari dahulu anatomi dari otak manusia, yang dapat di lihat pada video di bawah ini.
videoVideo anatomi otak

Gejala klinis Tumor otak sangat dipengaruhi oleh lokalisasi dan histopatologik dari tumor.
Gejala-gejala tersebut dapat digolongkan menjadi :
  • Gejala umum
  • Gejala fokal


GEJALA UMUM
Biasanya disebabkan oleh karena tekanan intrakranial yang meningkat. Kenaikan tekanan intrakranial dapat disebabkan oleh faktor-faktor :
  • Langsung oleh masa tumor sendiri
  • Edema serebri
  • Obstruksi aliran cairan serebro spinalis
  • Obstruksi sistema vena serebri
  • Gangguan mekanisme absorbsi cairan serebro spinalis
Gejala-gejala ini dapat berupa :
  • Nyeri kepala
  • Muntah
  • Kejang
  • Gangguan mental
  • Pembesaran kepala
  • Papil edema
  • Sensasi abnormal di kepala
  • Nadi lambat dan tensi meningkat
  • False localizing sign
  • Perubahan respirasi

Nyeri kepala :
Merupakan keluhan utama pada kira-kira 20% kasus. Dapat dirasakan selama perjalanan penyakitnya, dapat umum atau terlokalisir pada daerah yang berlainan.
Sifat nyerinya digambarkan sebagai nyeri berdenyut atau dirasakan sebagai rasa penuh di kepala dan seolah-olah kepala mau "meledak". Timbulnya dimulai pagi hari, dikaitkan oleh karena kenaikan kadar CO2 selama tidur. Adanya CO2 ini menyebabkan aliran darah serebral meningkat serta kongesti dari sistema vena serebral. Ini mengakibatkan tekanan intrakranial meningkat.
Nyeri dapat diperhebat dengan gerakan manuver valsava, batuk, bersin, mengejan, mengangkat barang ataupun ketegangan.
Nyeri intermiten sering didapat pada anak-anak. Gejala ini mungkin karena hilang atau berkurangnya tekanan intrakranial dengan jalan pelebaran sutura.

Muntah :
Muntah tidak berhubungan dengan lokalisasi tumor, sering timbul pada pagi hari. Sifat muntah adalah khas, yaitu proyektil atau muncrat dan tidak didahului rasa mual.

Kejang :
Kejang dapat merupakan manifestasi pertama tumor otak pada 15% kasus. Dikatakan, bahwa apabila terjadi kejang fokal pada orang berumur di bawah 50 tahun, harus dipikirkan adanya
tumor otak, selama penyebab lain belum ditemukan.
Dalam hal terjadinya kejang, lokasi tumor lebih penting dari pada histologinya. Tumor yang jauh dari korteks motoris akan jarang menimbulkan kejang. Meningioma pada konveksitas otak, sering menimbulkan kejang fokal sebagai gejala dini.
Sedangkan kejang urnum biasanya terjadi, apabila kenaikan tekanan intrakranial melonjak secara cepat misalnya pada Glioblastoma multiforme.

Gangguan mental :
Gejala gangguan mental tidak perlu dihubungkan dengan lokalisasi tumor, walaupun beberapa sarjana menyatakan bahwa gejala ini sering dijumpai pada tumor lobus frontalis dan temporalis. Juga dikatakan bahwa menigioma merupakan tumor yang seting menimbulkan gangguan mental.
Gejalanya sangat tidak spesifik. Dapat berupa apatis, demensia, gangguan memori, gangguan intelegensi, gangguan tingkah laku, halusinasi sampai seperti psikosis.

Pembesaran kepala :
Keadaan ini hanya terjadi pada anak-anak, dimana suturanya belum menutup. Dengan meningkatnya tekanan intrakranial, sutura akan melebar dan fontanella anterior menjadi menonjol. Pada beberapa anak sering terlihat pembendungan vena didaerah skalp dan adanya eksoftalmos. Pada perkusi terdengar suara yang khas, disebut crack pot signs (bunyi gendi yang rengat).

Papil edema :
Papil edema dapat terjadi oleh karena tekanan intrakranial yang meningkat atau akibat langsung dari tekanan tumor pada N II. Derajat papil edema tidak sebanding dengan besarnya tumor dan tidak sama antara mata satu dan lainnya.
Bila tekanan intrakranial meningkat dengan cepat, akan terjadi pembendungan vena-vena N.Optikus dan diskus optikus menjadi pucat serta membengkak. Sering disertai perdarahan- perdarahan
disekitar fundus okuli. Pada papil edema yang kronis dapat menyebabkan gliosis N. Optikus dan akhirnya N. Optikus mengalami atrofi sekunder dengan akibat kebutaan. Dilaporkan bahwa 60% dari tumor otak memperlihatkan gejala papil edema, dan 50% diakibatkan oleh tumor supratentorial.

Sensasi abnormal di kepala :
Banyak penderita merasakan berbagai macam rasa yang samar-samar. Sering dikeluhkan sebagai enteng kepala (lightheadness), pusing (dizziness) dan lain-lainnya. Keadaan ini mungkin sesuai dengan tekanan intrakranial yang meningkat.

Bradikardi (frekuensi denyut nadi menurun)dan tensi meningkat :
Keadaan ini dianggap sebagai mekanisme kompensatorik untuk menanggulangi iskemia otak.

False localizing sign :
False localizing signs dari tumor otak adalah merupakan gejala yang tidak semuanya berhubungan dengan gangguan fungsi pada tempat tumor tersebut. Biasanya terlihat sebagai gejala fokal dari tempat-tempat yang jauh dari tumor itu sendiri. Misalnya pada. tumor otak yang kecil disertai edema serebri yang luas, akan memperlihatkan gejala-gejala klinis yang luas. Sebaliknya tumor besar tanpa disertai edema serebri biasanya tidak memberikan gejala klinis. Hal-hal inilah yang dapat membingungkan untuk menentukan lokalisasi tumor. Keadaan- keadaan tersebut dapat disebabkan oleh karena ada nya edema serebri atau herniasi.

Perubahan respirasi :
Hal ini akibat tekanan intrakranial yang meningkat. Dapat timbul respirasi tipe Cheyne Stokes, dilanjutkan dengan hiperventilasi respirasi irreguler-apneu, akhirnya kematian.

GEJALA FOKAL
Gejala-gejala fokal sangat tergantung dengan lokalisasi tumor. Gejalanya sesuai dengan fungsi jaringan otak yang ditekan atau dirusak, dapat perlahan-lahan atau cepat. Dapat menimbulkan
disfungsi, misalnya hemiparesis, afasia motorik ataupun paresis saraf kranial, sebelum tekanan intrakranial meninggi secara berarti. Dalam hal ini, gejala dan tanda di atas mempunyai arti lokalisasi/fokal.

Dibawah ini akan diuraikan tentang beberapa gejala dan manifestasi fokal yang menunjukkan lokasi tumor otak.
  • Tumor lobus frontalis :
    • Tumor di daerah ini pada umumnya menimbulkan gangguan kepribadian dan mental. Dapat timbul perlahan-lahan, beberapa bulan sampai bertahun-tahun. Pada mulanya penderita menjadi apatis, kurang atau hilangnya perhatian/kontrol, kemudian kesukaran dalam pandangan kedepan (lack of fore sight), kesukaran dalam pekerjaan dan akhirnya regresi dalam tingkah laku sosial, kebiasaan dan penampilan, serta gangguan psikoseksual. Euforia sering dijumpai dan senang berkelakar (factitiousness) yang dalam beberapa kepustakaan disebut sebagai "witzelsucht".
    • Gejala fokal lain terjadi bila tumor meluas ke jaringan sekitarnya. 
      • Bila mengenai bagian posterior di dekat girus sentralis anterior, Pada penderita didapatkan graps refleks (refleks memegang). Kadang-kadang didapatkan spasme tonik pada jari-jari tangan atau kaki ipsilateral tumor, monospasme, kejang fokal pada wajah dan transitory post convulsive paralysis (Todd's paralisis). 
      • Bila mengenai area Broca pada hemisfer dominan dapat terjadi afasia motorik. Kejang tonik fokal merupakan simtom fokal dari bagian atas posterior dari lobus frontalis di sekitar daerah premotor. 
      • Bila mengenai traktus kortikospinalis mengakibatkan hemiparesis sampai hemiplegia dengan tonus meningkat, refleks meningkat dan adanya ekstensor plantar refleks yang positip. Semua ini kontralateral lesi.
      • Bila tumor tumbuh ditengah atau timbul dari groove olfactorius, maka biasanya meluas ke posterior dan mengenai N. Optikus. Pada penderita didapatkan tanda "sindroma Foster Kennedy", yaitu anosmia sesisi lesi akibat tekanan N. I, atrofi N. II ipsilateral akibat tekanan pada N. II, dan papil edema kontralateral lesi akibat meningkatnya tekanan intrakranial.
      • Jika tumor tumbuh didaerah falks serebri setinggi daerah presentral maka paraparesis inferior akan dijumpai.
    • Pada tumor lobus frontalis juga dijumpai kurangnya kontrol sfingter dilanjutkan dengan hilangnya inhibisi kandung kencing dan akhirnya jatuh dalam inkontinensia urine.
    • Urutan jenis tumor pada lobus frontalis adalah glioma (glioblastoma multiforme pada orang dewasa dan astrositoma pada anak-anak), ependimoma, meningisma disusul kraniofaringiomasis dan yang jarang adalah glioma dari N. Optikus.
  • Tumor lobus temporalis :
    • Lobus temporalis mempunyai ambang yang rendah untuk timbulnya serangan epilepsi.
    • Tumor yang menekan atau timbul di Unkus mengakibatkan uncinate fit yaitu kejang parsiil, yang dapat terjadi beberapa kali dalam satu hari. Biasanya dimulai dengan halusinasi bau atau rasa. 80% dengan halusinasi bau busuk dan 20% halusinasi bau bunga. Ini merupakan sensasi yang pertama.
    • Tumor yang mengenai lobus temporalis dan insula, menimbulkan psikomotor epilepsi. Penderita dapat mengalami movement motoric automatic dengan sengaja. Penderita dapat berjalan, berlari, menyetir mobil, membuka pakaian atau bentuk- bentuk gerakan lain yang terkoordinir baik selama fase ini. Biasanya jarang merupakan gerakan-gerakan yang anti sosial atau agresip, dan bentuknya tetap (stereotype).
    • Bila tumor mengenai insula, menimbulkan kejang parsiil dengan keluhan didaerah visera, termasuk nyeri epigastrium, perasaan fluttering di epigastrik atau toraks. 
    • Tumor pada temporalis posterior, menimbulkan kejang parsiil. Dimulai dengan halusinasi visual. Pada medial lobus temporalis, dapat meluas ke daerah basal ganglia dengan akibat distonia unilateral, korea atetosis dan tremor. Pada daerah midtemporal dapat disertai halusinasi pendengaran, berupa suara siulan (whistling), menyiut (hissing) atau suara bel. Juga didapatkan gejala "dejavu" atau "jamais Vu".
    • Jenis tumor pada lobus temporalis biasanya glioblastoma multiforme, astrositoma, oligodendroglioma disusul tumor- tumor metastasis.
  • Tumor lobus parietalis :
    • Tumor di daerah parietalis dapat merangsang korteks sensoris, sebelum manifestasi lain dijumpai. Area parietalis ini berguna untuk diskriminasi tekstur, berat, ukuran, bentuk dan identifikasi obyek yang diraba. Akibat rangsangan disini ialah serangan Jackson sensorik. Jika tumor menimbulkan kerusakan strukturil di daearah ini, maka segala macam perasaan di butuh kontralateral sisi lesi, tidak dapat dirasakan dan dikenal. 
    • Gangguan dapat berupa astereognosis, atopognosis, hemianestesia, tidak dapat membedakan kanan atau kiri dan loss of body image.
    • Jenis tumor lobus parietalis meliputi glioma, glioblastoma, astrositoma, oligodendroglioma, meningioma, ependimoma, tumor-tumor metastasis dan angioma.
  • Tumor lobus oksipitalis :
    • Tumor di daerah ini biasanya jarang. Gejala dini yang menonjol sering berupa nyeri kepala di daerah oksipital, kemudian disusul oleh adanya gangguan yojana penglihatan.
    • Tumor di daerah medial lobus oksipitalis, sering menimbulkan kuadrananopsia homonimus inferior kontralateral dan dapat meluas menjadi hemianopsia homonim.
    • Tumor di daerah ini jenis glioma, angioma dan tumor-tumor metastasis.
  • Tumor serebellum :
    • Tumor serebellum cepat mengadakan obstruksi aliran cairan serebro spinalis, sehingga tumor ini cepat menimbulkan tekanan intrakranial yang meningkat. 
    • Gejala nyeri kepala, muntah dan papil edema sering sebagai gejala dini, disusul dengan gangguan gait dan gangguan koordinasi. Nyeri kepala dirasakan didaerah oksipital dan dapat menjalar ke leher bawah. Nyeri menghebat apabila terjadi herniasi tonsila serebellaris.
    • Gangguan koordinasi dapat diperiksa dengan finger to nose test; heel to knee test, dan didapatkan disdiadokokinesia. Bila berjalan akan jatuh ke sisi lesi, Romberg test positip, ataksia, tremor, nistagmus hipotonia dan scanning speech positip.
    • Tumor di daerah ini meliputi medulloblastoma, astrositoma, granuloma tuberkuloma, granuloma luetika dan tumor-tumor metastasis.
  • Tumor pada system ventrikel
    • Pada ventrikel lateral: Ependimoma (dari ependim), Papiloma (dari pleksus khoroid), tumor congenital / embrional (epidermoid, teratoma, oligodendroglioma).
    • Pada ventrikel II (diensefalon): ependimoma, kraniofaringioma, kista koloid.
    • Bagian belakang ventrikel II: pinealoma, pendimoma, papiloma, meningioma.
    • Ventrikel IV biasanya mengenai anak-anak: ependimoma, papiloma, meduloblastoma, meningioma, epidermoid.
    • Tumor jenis papiloma, epidermoid, meningioma sering masih memiliki kesempatan untuk dioperasi untuk mengambil tumornya, tapi untuk jenis yang infiltratif, tindakan operasi hanya ditujukan untuk dekompresi dan melancarkan aliran likuor yang selanjutnya diberikan radiasi atau kemoterapi.
  • Tumor pada daerah thalamus
    • Sering dijumpai pada anak-anak. Berdasarkan sitologi dan lokasi diklasifikasikan menjadi astrositoma, glioblastoma, ependimoma, brainstem gliomas. 
    • Gejala klinis berupa peninggian tekanan intracranial yang tinggi disertai gejala gangguan thalamus, lama kelamaan bisa menjadi hidrosefalus. Gejala pada brainstem glioma antara lain refleks babinsky positif, hemiparesis, hiperrefleks. Tindakan operatif untuk dekompresi, kecuali untuk kista koloid atau tumor noninfiltratif.
  • Tumor pada Khiasma / Sella Tursika
    • Lesi massa pada daerah selar atau parasellar dicurigai sebagai tumor jenis adenoma hipofise, kraniofaringioma, meningioma, glioma optic, epidermoid, pinealoma ektopik, arachnoiditis opto-khasmatika.
  • Tumor daerah pineal / epifise
    • Sering dijumpai pinealoma. Gejala klinis yaitu peninggian tekanan intracranial, tanda Perinaud, fenomena Bell, fenomena Puppenkoft (Doll’s eye test), pupil Argyl Robertson, pubertas prekoks, diabetes insipidus.
  • Tumor batang otak
    • Yaitu tumor yang terletak di daerah ganglia basalis (korpus striatum, nucleus kaudatus, nucleus lentiformis, putamen, dan globus palidus), mesensefalon, pons, dan medulla oblongata. 
    • Gejala klinis yaitu kesadaran menurun, gangguan N. III, sindrom Weber, sindrom Benedict, dan Sindrom Claude. Ekstensi tumor ke daerah medulla oblongata menimbulkan gangguan menelan, gangguan bicara, paralisa lidah (sindrom Avelli, sindrom Jackson).
  • Tumor sudut serebelo-pontin
    • Keluhan yang khas yaitu gangguan pendengaran (tinnitus) dan vertigo, disamping gejala lain  yaitu gangguan N. V, N. VII, N. VI. Jenis yang tersering yaitu neurinoma akustik.

Tabel klasifikasi tumor otak berdasarkan " Unio Internarnationalis Contra Cancrum" (UICC)
    Nerve cells
    Meningens :
    -          Ganglioneuroma, gangliocytoma, ganglioglioma
    -          Ganglioneuroblastoma
    -          Malignant ganglioneuroma, malignant gangliocytoma, malignant ganglioglioma
    -          Sympathicogonioma
    -          Neuroblastoma, sympathicoblastoma.
    -          Meningioma Epitheloid meningioma, meningotheliomatousmeningioma, endotheliomatous meningioma Fibroblastic,meningioma, fibromatous meningioma
    -          Psammomatous
    Neuroepithelium
    Vascular structure of central nervous system
    -          Ependymoma : Epthelial ependymoma, Papillary ependymoma, Cellular ependymoma
    -          Malignant ependymoma, ependymoblastoma
    -          Plexus papilloma
    -          Olfactory neuroepithelioma.
    -          Hemangioma of cerebellum
    -          Von Hippel-Lindau disease
    Eye
    Parapanglia :
    -          Medulloepithelioma of ciliary epithelium, dyktioma Neuroepihtelioma, retinoblastoma
    -          Noncromaffm paraganglioma included, carotid body, tumor, glomus caroticum tumor
    -          Chemodectoma
    Glia
    Pineal gland
    -          Astrocytoma : Fibrillary astrocytoma, Gemistocytic astrocytoma, Protoplasmatic astrocytoma
    -          Astrocytoma of the nose, nasal glioma
    -          Oligodendroglioma
    -          Multiform glioblastoma
    -          Polar spongioblastoma
    -          Medulloblastoma
    -          Pinealoma
    Peripheral and cranial nerves :
    Hypophysis :
    -          Neurinoma, neurolemmoma, schwannoma
    -          Neurofibroma
    -          Malignant neurinoma, malignant neurolemmoma, malignant schwannoma
    -          Chromophobe adenoma : Diffuse, chromophobe adenoma Sinusoidal, chromophobe adenoma, Papillary chromophobe adenoma
    -          Oxyphil adenoma, eosinophil adenoma, papillary
    -          Basophil adenoma
    -          Craniopharyngioma, adamantinoma of ductus, craniopharyngeus
    -          Chromophobe carcinoma.




    BACA JUGA PENJELASAN TUMOR OTAK



    Share On

    Technorati LinkedIn StumbleUpon

    Ilmu pengetahuan adalah tiket ke masa depan. Hari esok dimiliki oleh orang-orang yang mempersiapkan dirinya sejak hari ini..Tidak penting seberapa lambat Anda berjalan, selama Anda tidak berhenti.. Saya hanyalah seorang penulis kampung yang berusaha membagi secuil ilmu buat pembaca..Semoga yang saya sharing di sini bisa bermanfaat. Silahkan masukan email Anda pada kotak di bawah ini untuk mendapatkan update artikel, atau jika ingin bertanya, dapat melalui FB atau twitter saya dibawah ini.. Salam hangat dari MAUMERE, FLORES, NTT.


    Your information will not be shared. Ever.
    Comments
    0 Comments
    SLIMING CAPSUL
    Suplement pelangsing terbaik. Lulus Standard GMP (Good Manufacturing Practice) dan uji tes SGS. Pesan sekarang Juga!!!
    sikkahoder.blogspot
    ABE CELL
    (Jamu Tetes)Mengatasi diabetes, hypertensi, kanker payudara, mengurangi resiko stroke, meningkatkan fungsi otak, dll.
    sikkahoder.blogspot
    MASKER JERAWAT
    Theraskin Acne Mask (Masker bentuk pasta untuk kulit berjerawat). Untuk membantu mengeringkan jerawat.
    sikkahoder.blogspot
    ADHA EKONOMIS
    Melindungi kulit terhadap efek buruk sinar matahari, menjadikan kulit tampak lenih cerah dan menyamarkan noda hitam di wajah.
    sikkahoder.blogspot
    BIO GLOKUL
    Khusus dari tanaman obat pilihan untuk penderita kencing manis (Diabetes) sehingga dapat membantu menstabilkan gula darah
    sikkahoder.blogspot


    ADVERTISE HERE Ads by Sikkahoder
    Body Whitening
    Mengandung vit C+E, AHA, Pelembab, SPF 30, Fragrance, n Solk Protein yang memutihkan kulit secara bertahap dan PERMANEN!!
    Sikkahoder.blogspot
    PENYEDOT KOMEDO
    Dengan alat ini, tidak perlu lg memencet hidung, atau bagian wajah lainnya untuk mengeluarkan komedo.
    Sikkahoder.blogspot
    Obat Keputihan
    Crystal-X adalah produk dari bahan-bahan alami yang mengandung Sulfur, Antiseptik, Minyak Vinieill. Membersihkan alat reproduksi wanita hingga kedalam.
    Sikkahoder.blogspot
    DAWASIR
    Obat herbal yang diramu khusus bagi penderita Wasir (Ambeien), juga bermanfaat untuk melancarkan buang air besar dan mengurangi peradangan pada pembuluh darah anus
    Sikkahoder.blogspot
    TERMOMETER DIGITAL
    Termometer digital dengan suara Beep. Mudah digunakan, gampang dibaca dengan display LCD dan suara beep ketika selesai mendeteksi suhu.
    Sikkahoder.blogspot


    ADVERTISE HERE Ads by Sikkahoder