TERAPI NON-FARMAKOLOGI DIABETES MELITUS
PENDAHULUAN
Modalitas yang ada pada penatalaksanaan diabetes melitus terdiri dari; pertama terapi non farmakologis yang meliputi perubahan gaya hidup dengan melakukan pengaturan pola makan yang dikenal sebagai terapi gizi medis, meningkatkan aktivitas jasmani dan edukasi berbagai masalah yang berkaitan dengan penyakit diabetes yang dilakukan secara terus menerus, kedua terapi farmakologis, yang meliputi pemberian obat anti diabetes oral dan injeksi insulin. Terapi farmakologis ini pada prinsipnya diberikan jika penerapan terapi non farmakologis yang telah dilakukan tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah sebagaimana yang diharapkan. Pemberian terapi farmakologis tetap tidak meninggalkan terapi non farmakologis yang telah diterapkan sebelumnya.
TERAPI GIZI MEDIS
Terapi gizi medis merupakan salah satu terapi non farmakologi yang sangat direkomendasikan bagi penyandang diabetes (diabetisi). Terapi gizi medis ini pada prinsipnya adalah melakukan pengaturan pola makan yang didasarkan pada status gizi diabetisi dan melakukan modifikasi diet berdasarkan kebutuhan individual. Beberapa manfaat yang telah terbukti dari terapi gizi medis ini antara lain: 1). Menurunkan berat badan; 2). Menurunkan tekanan darah sistolik dan diastolik; 3). Menurunkan kadar glukosa darah; 4). Memperbaiki profil lipid; 5). Meningkatkan sensitivitas reseptor insulin; 6). Memperbaiki sistem koagulasi darah.
Tujuan Terapi Gizi Medis
Adapun tujuan dari terapi gizi medis ini adalah untuk mencapai dan mempertahankan :
- Kadar glukosa darah mendekati normal,
- Glukosa puasa berkisar 90-130 mg/dl
- Glukosa darah 2 jam setelah makan kurang dari 180 mg/dl
- Kadar Alc kurang dari 7 persen
- Tekanan darah kurang dari 130/80 mmHg
- Profil lipid :
- Kolesterol LDL kurangi dar 100 mg/dl
- Kolesterol HDL lebih dari 40 mg/dl
- Trigliserida kurang dari 150 mg/dl
- Berat badan senormal mungkin
Beberapa faktor yang harus diperhatikan sebelum melakukan perubahan pola makan diabetisi antara lain, tinggi badan, berat badan, status gizi, status kesehatan, aktivitas fisik, dan faktor usia. Selain itu juga terdapat beberapa faktor fisiologi seperti masa kehamilan, masa pertumbuhan, gangguan pencernaan pada usia tua, dan lain lain. Pada keadaan infeksi berat dimana terjadi proses katabolisme yang tinggi perlu dipertimbangkan pemberian nutrisi khusus. Masalah lain yang juga tidak kalah pentingnya adalah masalah status ekonomi, lingkungan, kebiasaan atau tradisi di dalam lingkungan yang bersangkutan serta kemampuan petugas kesehatan yang ada.
Petugas kesehatan harus dapat menentukan jumlah, komposisi dari makanan yang akan dimakan oleh diabetisi. Diabetisi harus dapat melakukan perubahan pola makan ini secara konsisten baik dalam jadwal, jumlah dan jenis makanan sehari-hari. Komposisi bahan makanan terdiri dari makronutrien yang meliputi karbohidrat, protein, dan lemak, serta mikronutrien yang meliputi vitamin dan mineral harus diatur sedemikian rupa sehingga dapat memenuhi kebutuhan diabetisi secara tepat.
JENIS BAHAN MAKANAN
Karbohidrat.
- Sebagai sumber energi, karbohidrat yang diberikan pada diabetisi tidak boleh lebih dari 55-65 % dari total kebutuhan energi sehari, atau tidak boleh lebih dari 70 % jika dikombinasi dengan pemberian asam lemak tidak jenuh rantai tunggal (MUFA = monounsaturated fatty acids). Pada setiap gram karbohidrat terdapat kandungan energi sebesar 4 kilokalori.
- Rekomendasi pemberian karbohidrat :
- Kandungan total kalori pada makanan yang mengandung karbohidrat, lebih ditentukan oleh jumlahnya dibandingkan dengan jenis karbohidrat itu sendiri
- Dari total kebutuhan kalori per hari, 60 - 70% diantaranya berasal dari sumber karbohidrat.
- Jika ditambah MUFAsebagai sumber energi, maka jumlah karbohidrat maksimal 70% dari total kebutuhan kalori per hari
- Jumlah serat 25-50 gram per hari
- Jumlah sukosa sebagai sumber energi tidak perlu dibatasi, namun jangan sampai lebih dari total kalori per hari
- Sebagai pemanis dapat digunakan pemanis non kalori seperti sakarin, aspartame, acesulfam dan sukralosa
- Penggunaan alkohol harus dibatasi tidak boleh lebih dari 10 gram./hari
- Fruktosa tidak boleh lebih dari 60 gram/hari
- Makanan yang banyak mengandung sukrosa tidak perlu dibatasi.
- Jumlah kebutuhan protein yang direkomendasikan sekitar 10-15 % dari total kalori per hari. Pada penderita dengan kelainan ginjal, dimana diperlukan pembatasan asupan protein sampai 40 gram per hari, maka perlu ditambahkan pemberian suplementasi asam amino esensial. Protein mengandung energi sebesar 4 kilokalori/gram.
- Rekomendasi pemberian protein :
- Kebutuhan protein 15 -20 % dari total kebutuhan energi per hari
- Pada keadaan kadar glukosa darah yang terkontrol, asupan protein tidak akan mempengaruhi konsentrasi glukosa darah.
- Pada keadaan kadar glukosa darah tidak terkontrol, pemberian protein sekitar 0,8-1,0 mg/kg berat badan/hari
- Pada gangguan fungsi ginjal, jumlah asupan protein diturunkan sampai 0,85 gram/kg berat badan/hari dan tidak kurang dari 40 gram
- Jika terdapat komplikasi kardiovaskular, maka sumber protein nabati lebih dianjurkan dari protein hewani.
- Lemak mempunyai kandungan energi sebesar 9 kilokalori per gramnya. Bahan makanan ini sangat penting untuk membawa vitamin yang larut dalam lemak seperti vitamin A, D, E, dan K. Berdasarkan ikatan rantai karbonnya, lemak dikelompokkan menjadi lemak jenuh dan lemak tidak jenuh.
- Pembatasan asupan lemak jenuh dan kolesterol sangat disarankan bagi diabetisi karena terbukti dapat memperbaiki profil lipid tidak normal yang sering dijumpai pada diabetes.
- Asam lemak tidak jenuh rantai tunggal (monounsaturated fatty acid : MUFA), merupakan salah satu asam lemak yang dapat memperbaiki kadar glukosa darah dan profil lipid. Pemberian MUFA pada diet diabetisi dapat menurunkan kadar trigliserida, kolesterol total, kolesterol VLDL dan meningkatkan kadar kolesterol HDL. Sedangkan asam lemak tidak jenuh rantai panjang (poly- unsaturated fatty acid : PUFA) dapat melindungi jantung, menurunkan kadar trigliserida, memperbaiki agregasi trombosit. PUFA mengandung asam lemak omega 3 yang dapat menurukan sintesis VLDL di dalam hati dan meningkatkan aktivitas enzim lipoprotein lipase yang dapat menurunkan kadar VLDL dijaringan perifer, sehingga dapat menurunkan kadar kolesterol LDL.
- Rekomendasi pemberian lemak :
- Batasi konsumsi makanan yang mengandung lemak jenuh, jumlah maksimal l0% dari total kebutuhan kalori per hari.
- Jika kadar kolesterol LDL lebih dari 100 mg/dl, asupan asam lemak jenuh diturunkan sampai maksimal 7% dari total kalori per hari
- Konsumsi kolesterol maksimal 300 mg/hari, jika kadar kolesterol LDL lebih dari 100 mg/dl, maka maksimal kolesterol yang dapat dikomsumsi 200 mg per hari
- Batasi asupan asam lemak bentuk trans
- Konsumsi ikan seminggu 2-3 kali untuk mencukupi kebutuhan asam lemak tidak jenuh rantai panjang
- Asupan asam lemak tidak jenuh rantai panjang maksimal l0% dai asupan kalori per hari.
PERHITUNGAN JUMLAH KALORI
- Perhitungan jumlah kalori ditentukan oleh status gizi, umur, ada tidaknya stres akut, dan kegiatan jasmani. Penentuan status gizi dapat dipakai indeks massa tubuh (MT) atau rumus Brocca.
- IMT dihitung berdasarkan pembagian berat badan (dalam kilogram) dibagi dengan tinggi badan (dalam meter) kuadrat.
- Klasifikasi status gizi berdasarkan IMT :
- Berat badan kurang yaitu sebesar 18,5
- BB normal yaitu sebesar 18,5 -22,9
- BB lebih yaitu sebesar lebih dari sama dengan 23,0
- dengan risiko yaitu sebesar 23 - 24,9
- obes 1 yaitu sebesar 25 -29,9
- obes II yaitu sebesar lebih dari sama dengan 30
- Petama-tama dilakukan perhitungan berat badan idaman berdasarkan rumus: berat badan idaman (BBI kg ) = ( TB cm - 100 ) - l0%. Untuk laki-laki kurang dari 160 cm, wanita kurang dari 150 cm, perhitungan BB idaman tidak dikurangi l0 %.
- Penentuan status gizi dihitung dari : (BB aktual : BB idaman) x 100%
- Berat badan kurang BB Yaitu sebesar kurang dari 90 % BBI
- Berat badan normal BB Yaitu sebesar 90 - 110 % BBI
- Berat badan lebih BB Yaitu sebesar 110 - 120 % BBI
- Gemuk BB Yaitu sebesar lebih dari 120 % BBI
Penentuan kebutuhan kalori per hari :
- Kebutuhan basal :
- Laki-laki : BB idaman (kg) X 30 kalori
- Wanita : BB idaman (kg) X 25 kalori
- Koreksi atau penyesuaian :
- Umur diatas 40 tahun : - 5 %
- Aktivitas ringan (duduk-duduk, nonton televisi dll) : + l0 %
- Aktivitas sedang(kerja kantoran, ibu rumah tangga, perawat, dokter) : + 20 %
- Aktivitas berat (olahragawan, tukang becak dll) : +30%
- Berat badan gemuk : -20%
- Berat badan lebih : -10%
- Berat badan kurus : +20%
- Stres metabolik (infeksi, operasi, stroke, dll) : + 10-30%
- Kehamilan trimester I dan II : + 300 Kalori
- Kehamilan trimester III dan menyusui : + 500 Kalor
- Contoh : Pasien seorang laki-laki berusia 48 tahun, mempunyai tinggi 160 cm dan berat badan 63 kg, mempunyai pekerjaan sebagai penjaga toko. Perhitungan kebutuhan kalori :
- Berat badan ideal : (TB cm - 100) kg - l0% = (160 cm - 100)kg - 10% = 60kg - 6kg = 54kc.
- Status gizi : ( BB aktual : BB ideal ) x 100 % = (63kg : 54kg)x100% = 116 % ( termasuk berat badan lebih )
- Jumlah kebutuhan kalori perhari :
- kebutuhan kalori basal = BB ideal x 30 kalori = 54 x30 kalori = 1620 kalori
- kebutuhan untuk aktivitas ditambah 20% = 20% x 1620 kalori = 324 kaloi
- koreksi karena kelebihan berat badan dikurangi 10% = l0% x 1620 = 162 kaloi
- Jadi total kebutuhan kalori perhari untuk penderita 1620 kalori + 324 kalori - 162 kalori = 1782 kalori. Untuk mempermudah perhitungan dalam konsultasi gizi digenapkan menjadi 1700 kalori.
- Distribusi makanan:
- Karbohidrat 60% = 60% x 1700 kalori : 1020 kalori dari karbohidrat yang setara dengan 255 gram karbohidrat (1020 kalori : 4 kalori/ gram karbohidrat)
- Protein 20% = 20% x 1700 kalori : 340 kalori dari protein yang setara dengan 85 gram protein (340 kalori : 4 kalori/gram protein)
- Lemak 20% = 20% x 1700 kalori : 340 kalori dari lemak yang setara dengan 37 ,7 gram lemak (340 kalori : 9 kalori/gram lemak)
LATIHAN JASMANI
Pengelolaan diabetes melitus (DM) yang meliputi 4 pilar, aktivitas fisik merupakan salah satu dari keempat pilar tersebut. Aktivitas minimal otot skeletal lebih dari sekedar yang diperlukan untuk ventilasi basal paru, dibutuhkan oleh semua orang termasuk diabetisi sebagai kegiatan sehari-hari, seperti misalnya: bangun tidur, memasak, berpakaian, mencuci, makan bahkan tersenyum. Berangkat kerja, bekerja, berbicara, berfikir, tertawa, merencanakan kegiatan esok, kemudian tidur. Semua kegiatan tadi tanpa disadari oleh diabetisi, telah sekaligus menjalankan pengelolaan terhadap DM sehari-hari.
Diabetes merupakan penyakit sehari-hari. Penyakit yang akan berlangsung seumur hidup. Kadang, diabetes dipandang sebagai tantangan, diwaktu lain dianggap sebagai beban. Tanggung jawab terhadap pengelolaan diabetes sehari-hari, merupakan milik masing-masing diabetisi. Mereka yang telah memutuskan untuk hidup dengan diabetes dalam keadaan sehat mempunyai satu persamaan, bahwa mereka harus melakukan kegiatan fisik.
Anjuran untuk melakukan kegiatan fisik bagi diabetisi telah dilakukan sejak seabad yang lalu oleh seorang dokter dari dinasti Sui di China, dan manfaat kegiatan ini masih terus diteliti oleh para ahli hingga kini. Kesimpulan sementara dari penelitian itu ialah bahwa kegiatan fisik diabetisi (tipe I maupun 2), akan mengurangi risiko kejadian kardiovaskular dan meningkatkan harapan hidup. Kegiatan fisik akan meningkatkan rasa nyaman, baik secara fisik, psikis maupun sosial dan tampak sehat. Kemajuan teknologi agak berseberangan dengan anjuran untuk melakukan kegiatan fisik, karena akan membuat seseorang kurang bergiat. Mengingat hal ini, maka harus dibuat suatu kegiatan fisik yang ter-rencana dengan baik dan teratur bagi diabetisi.
FISIOLOGI KEGIATAN FISIK
Bila seseorang sehat melakukan kegiatan fisik dinamik yang berat dengan melibatkan kelompok otot-otot utamanya, maka akan terjadi peningkatan ambilan oksigen sebesar 15-20 kali lipat, karena peningkatan laju metabolik pada otot yang aktif. Kemudian akan terjadi dilatasi pada arteriol maupun kapiler dan juga terjadi pengumpulan cairan, baik intra maupun ektra selular. Ventilasi pulmoner dapat melewati angka 100L/ menit dan keluaran jantung meningkat hingga 20-30L/menit, untuk memenuhi kebutuhan otot yang aktif. Bersamaan dengan itu, akan terjadi penurunan aliran darah ke otot yang tak aktif, daerah splangnik dan ginjal. Panas yang ditimbulkan akan terkumpul pada tubuh dan sebagian besar akan terbuang lewat proses evaporasi. Pada kegiatan fisik dalam keadaan panas dan lembab, dapat dihasilkan keringat sebanyak 2 L/jam.
Kegiatan fisik pada keadaan post absorbsi makanan, maka kebutuhan energi otot yang bekerja akan dipenuhi oleh proses pemecahan glikogen intramuskular, cadangan trigliserida dan juga peningkatan sediaan glukosa hati dan asam lemak bebas dari cadangan trigliserida ekstramuskular.
Latihan jasmani pada diabetisi akan menimbulkan perubahan metabolik, yang dipengaruhi selain oleh lama berat latihan dan tingkat kebugaran, juga oleh kadar insulin plasma, kadar glukosa darah, kadar benda keton dan imbangan cairan tubuh.
Pada diabetisi dengan gula darah tak terkontrol, latihan jasmani akan menyebabkan terjadi peningkatan kadar glukosa darah dan benda keton yang dapat berakibat fatal. Satu penelitian mendapati bahwa pada kadar glukosa darah sekitar 332 mg/dl, bila tetap melakukan latihan jasmani, akan berbahaya bagi yang bersangkutan. Jadi sebaiknya, bila ingin melakukan latihan jasmani, seorang diabetisi harus mempunyai kadar glukosa darah tak lebih dari 250 mg/dL
Ambilan glukosa oleh jaringan otot pada keadaan istirahat membutuhkan insulin, hingga disebut sebagai jaringan insulin-dependent. Sedang pada otot aktif, walau terjadi peningkatan kebutuhan glukosa, tapi kadar insulin tak meningkat. Mungkin hal ini disebabkan karena peningkatan kepekaan reseptor insulin otot dan pertambahan reseptor insulin otot pada saat melakukan latihan jasmani. Hingga, jaringan otot aktif disebut juga sebagai jaringan non-insulin dependent. Kepekaan ini akan berlangsung lama, bahkan hingga latihan telah berakhir. Pada latihan jasmani akan terjadi peningkatan aliran darah, menyebabkan lebih banyak jala-jala kapiler terbuka hingga lebih banyak tersedia reseptor insulin dan reseptor menjadi lebih aktif.
MANFAAT, RISIKO DAN HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN BERKAITAN DENGAN LATIHAN JASMANI SEORANG DIABETISI
Pada diabetes tipe 2, latihan jasmani dapat memperbaiki kendali glukosa secara menyeluruh, terbukti dengan penurunan konsentrasi HbA1c, yang cukup menjadi pedoman untuk penurunan risiko komplikasi diabetes dan kematian. Selain mengurangi risiko, latihan jasmani akan memberikan pengaruh yang baik pada lemak tubuh, tekanan darah arterial, sensitivitas barorefleks, vasodilatasi pembuluh yang endothelium-dependent, aliran darah pada kulit, hasil perbandingan antara denyut jantung dan tekanan darah (baik saat istirahat maupun aktif, hipertrigliseridemi dan fibrinolisis.
Angka kesakitan dan kematian pada diabetisi yang aktif, 50 % lebih rendah dibanding mereka yang santai. Pada DM tipe 1, latihan jasmani akan menyulitkan pengaturan metabolik, hingga kendali gula darah bukan merupakan tujuan latihan. Tetapi latihan endurance ternyata terbukti akan memperbaiki fungsi endotel vaskular.
Dari penelitian epidemiologi retro dan prospektif, juga terbukti bahwa latihan jasmani yang terahir akan mencegah komplikasi makro maupun mikrovaskular serta meningkatkan harapan hidup. Pada kedua tipe diabetes, manfaat latihan jasmani secara teratur akan memperbaiki kapasitas latihan aerobik, kekuatan otot dan mencegah osteoporosis.
RISIKO LATIHAN JASMANI
Diabetisi yang mendapat terapi insulin, hipoglikemia disertai kadar insulin yang berlebihan merupakan hal yang perlu mendapat perhatian, terutama pada saat pemulihan. Bila insulin disuntikkan pada lengan atau paha, akan memperbesar kemungkinan terjadi hipoglikemia karena peningkatan hantaran insulin melalui darah akibat pemompaan oleh otot pada saat berkontraksi. Sehingga dianjurkan penyuntikan di daerah abdomen sebelum latihan jasmani. Juga dianjurkan agar latihan jasmani dilakukan setelah makan, yaitu pada saat kadar gula darah berada pada puncaknya. Latihan jasmani yang dikerjakan dalam waktu lama dan dalam keadaan metabolik yang tak terkendali, akan menyebabkan peningkatan pelepasan glukosa darah dari hati, disertai peningkatan produksi benda- benda keton.
PRINSIP LATIHAN JASMANI BAGI DIABETISI
Prinsip latihan jasmani bagi diabetisi, persis sama dengan prinsip latihan jasmani secara umum, yaitu memenuhi beberapa hal, seperti : frekuensi, intensitas, durasi dan jenis.
- Frekuensi : jumlah olahraga perminggu sebailnya dilakukan dengan teratur 3-5 kali per minggu
- Intensitas : ringan dan sedang (60-70% Maximum Heart Rate)
- Durasi
- Jenis : 30 - 60 menit : latihan jasmani endurans (aerobik) untuk meningkatkan kemampuan kardiorespirasi seperti jalan, jogging, berenang dan bersepeda.
Untuk menentukan intensitas latihan, dapat digunakan Maximum Heart Rate (MHR) yaitu: 220 - umur. Setelah MHR didapatkan, dapat ditentukan Target Heart Rare (THR). Sebagai contoh : suatu latihan bagi seorang diabetisi berumur 50 tahun disasarkan sebesar 75%, maka THR = 7 5% X (220 - 60) = 120. Dengan demikian, diabetisi tersebut dalam melakukan latihan jasmani, sasaran denyut nadinya adalah sekitar 120/ menit.
Untuk melakukan latihan jasmani, perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut:
- Pemanasan (warm-up). Bagian kegiatan ini dilakukan sebelum memasuki latihan yang sebenarnya, dengan tujuan untuk mempersiapkan berbagai sistem tubuh seperti menaikkan suhu tubuh, meningkatkan denyut nadi hingga mendekati intensitas latihan. Pemanasan juga perlu untuk menghindari cedera akibat latihan. Pemanasan cukup dilakukan selama 5- 10 rnenit.
- Latihan lnti (conditioning). Pada tahap ini, diusahakan denyut nadi mencapai THR, agar mendapatkan rnanfaat latihan. Bila THR tak tercapai, maka diabetisi tak akan mendapat manfaat latihan. Sedang bila lebih dari THR, rnungkin malah bisa mendapatkan risiko yang tak diinginkan.
- Pendinginan (cooling-down). Setelah selesai melakukan latihan jasmani, sebaiknya dilakukan pendinginan.Tahap ini dilakukan untuk mencegah penimbunan asam laktat yang dapat menimbulkan rasa nyeri pada otot setelah melakukan latihan jasmani, atau pusing akibat masih terkumpulnya darah pada otot yang aktif. Bila latihan berupa jogging, maka pendinginan sebaiknya dilakukan dengan tetap berjalan untuk beberapa menit. Bila bersepeda, tetap mengayuh sepeda,tetapi tanpa beban. Pendinginan dilakukan selama kurang-lebih 5-10 menit, hingga denyut jantung mendekati denyut nadi saat istirahat.
- Peregangan (stretching). Tahap.ini dilakukan dengan tujuan untuk melemaskan dan melenturkan otot-otot yang masih teregang dan menjadikan lebih elastis. Tahapan ini lebih bermanfaat terutama bagi mereka yang berusia lanjut.
- Memberikan lebih banyak tenaga
- Membuat jantung lebih kuat
- Meningkatkan sirkulasi
- Memperkuat otot
- Meningkatkan kelenturan
- Meningkatkan kemampuan bernafas
- Membantu mengatur berat badan
- Memperlambat proses penuaan
- Memperbaiki tekanan darah
- Memperbaiki kolesterol dan lemak tubuh yang lain
- Mengurangi stress
- Melawan akibat-akibat kekurangan aktivitas
