Video cara melakukan punksi lumbal
Defensi punksi lumbal atau Lumbar puncture
- adalah upaya pengeluaran cairan serebrospinal dengan memasukan jarum ke dalam ruang subarakhnoid. Test ini dilakukan untuk pemeriksaan cairan serebrospinali, mengukur dan mengurangi tekanan cairan serebrospinal, menentukan ada tidaknya darah pada cairan serebrospinal, untuk mendeteksi adanya blok subarakhnoid spinal, dan untuk memberikan antibiotic intrathekal ke dalam kanalis spinal terutama kasus infeksi.
Apa itu ruang subarakhnoid?
- Sebelum membahas ruangan subarakhnoid, ada baiknya jika kita membahas dahulu meningens atau lapisan pembungkus otak dan saraf tulang belakang (medulla spinalis). Lapisan pembungkus otak atau meningens di bagi atas tiga macam, yaitu duramater, arachnoidmater dan piamater. Meningen terdiri dari jarningan ikat berupa membran yang menyelubungi seluruh permukaan otak, batang otak dan medula spinalis.
- Duramater merupakan lapisan pembungkus yang melekat dengan tulang kranium, lapisan duramater akan memisah dan membentuk dua lapisan yaitu lamina periosteal dan lamina meningeal, Arachnoid Membrane (berasal dari kata arakhe=spider), merupakan jaringan bagian tengah yang bentuknya seperti jaring laba-Iaba. Sifatnya lembut, berongga-rongga dan terletak di bawah lapisan durameter. Sedangkan lapisan pembungkus yang terakhir adalah lapisan piamater. Pia Mater (berasal dari kata pious=small=kecil dan mater=mother=ibu), merupakan jaringan pelindung yang terletak pada lapisan paling bawah (paling dekat dengan otak, sumsum tulang belakang, dan melindungi jaringan-jaringan saraf yang lain). Lapisan ini mengandung pembuluh darah yang mengalir di otak dan sumsum tulang belakang. Lapisan ini ada yang beriveginasi ke ventrikel otak, lapisan piamater yang menjulur ke ventrikel otak ini membentuk plexus coroideus. Plexus coroideus inilah yang menghasilkan cairan cerebrospinal fluid (LCS).
- Antara pia mater dan membran arachnoid terdapat bagian yang disebut subarachnoid space yang dipenuhi oleh cairan cerebrospinal fluid (LCS). Karena arakhnoid tidak mengikuti lekukan-lekukan otak, maka di beberapa tempat ruang subarakhnoid melebar yang disebut sisterna. Yang paling besar adalah siterna magna, terletak diantara bagian inferior serebelum dan medula oblongata. Lainnya adalah sisterna pontis di permukaan ventral pons, sisterna interpedunkularis di permukaan ventral mesensefalon, sisterna siasmatis di depan lamina terminalis. Pada sudut antara serebelum dan lamina quadrigemina terdapat sisterna vena magna serebri. Sisterna ini berhubungan dengan sisterna interpedunkularis melalui sisterna ambiens. Ruang subarakhnoid spinal yang merupakan lanjutan dari sisterna magna dan sisterna pontis merupakan selubung dari medula spinalis sampai setinggi S2. Ruang subarakhnoid dibawah L2 dinamakan sakus atau teka lumbalis, tempat dimana cairan serebrospinal diambil pada waktu pungsi lumbal.
- Biasanya pungsi lumbal di lakukan dengan Jarum punksi lumbal dimasukan diantara vertebra lumbal ke-3 dan ke-4 atau ke-4 dan ke-5 hingga mencapai ruang subarachnoid dibawah medulla spoinalis di bagian cauda equine.
Bagaimana regulasi pengaturan cairan cerebrospinalis?
- Otak sangat lembut dan kenyal. Karena sifat fisiknya tersebut otak sangat mudah rusak, oleh karena itu perlu dilindungi dengan sempurna. Otak manusia dilindungi oleh cairan cerebrospinal. Cairan cerebrospinal merupakan konsentrasi dari darah dan plasma darah yang diproduksi oleh plexus choroideus. Cairan cerebrospinal ini terletak dalam ruang-ruang yang saling berhubungan satu sama lain. Ruang-ruang ini disebut dengan ventricles (ventrikel). Ventrikel berhubungan dengan bagian subarachnoid dan juga berhubungan dengan bentuk tabung pada canal pusat (central canal) dari tulang belakang. Ruang terbesar yang berisi cairan terutama ada pada pasangan ventrikel lateral (lateral ventricle).
Video Ventrikel dari Otak dan Arus CSF
- Produksi LCS
- LCS diproduksi terutama oleh pleksus khoroid ventrikel lateral, ventrikel tiga dan empat, dimana ventrikel lateral merupakan bagian terpenting. 70 % LCS diproduksi disini dan 30% sisanya berasal dari struktur ekstrakhoroidal seperti ependima dan parenkhima otak.
- Mekanisme sekresi LCS oleh pleksus khoroideus dimulai dari Natrium yang dipompa/disekresikan secara aktif oleh epitel kuboid pleksus khoroideus sehingga menimbulkan muatan positif di dalam LCS. Hal ini akan menarik ion-ion bermuatan negatif, terutama clorida ke dalam LCS. Akibatnya terjadi kelebihan ion di dalam cairan neuron sehingga meningkatkan tekanan somotik cairan ventrikel sekitar 160 mmHg lebih tinggi dari pada dalam plasma.
- Kekuatan osmotik ini menyebabkan sejumlah air dan zat terlarut lain bergerak melalui membran khoroideus ke dalam LCS. Bikarbonat terbentuk oleh karbonik anhidrase dan ion hidrogen yang dihasilkan akan mengembalikan pompa Na dengan ion penggantinya yaitu Kalium. Proses ini disebut Na-K Pump yang terjadi dengan bantuan Na-K-ATP ase, yang berlangsung dalam keseimbangan. Ion campuran seperti glukosa, asam amino, amin dan hormon tyroid relatif tidak larut dalam lemak, memasuki LCS secara lambat dengan bantuan sistim transport membran. Juga insulin dan transferin memerlukan reseptor transport media. Fasilitas ini (carrier) bersifat stereospesifik, hanya membawa larutan yang mempunyai susunan spesifik untuk melewati membran kemudian melepaskannya di CSS.
- Natrium memasuki CSS dengan dua cara, transport aktif dan difusi pasif. Kalium disekresi ke LCS dengan mekanisme transport aktif, demikian juga keluarnya dari CSS ke jaringan otak. Perpindahan Cairan, Mg dan Phosfor ke LCS dan jaringan otak juga terjadi terutama dengan mekanisme transport aktif, dan konsentrasinya dalam LCS tidak tergantung pada konsentrasinya dalam serum. Perbedaan difusi menentukan masuknya protein serum ke dalam LCS dan juga pengeluaran CO2. Air dan Na berdifusi secara mudah dari darah ke LCS dan ruang interseluler, demikian juga sebaliknya.
- Ada 2 kelompok pleksus yang utama menghasilkan LCS: yang pertama dan terbanyak terletak di dasar tiap ventrikel lateral, yang kedua (lebih sedikit) terdapat di atap ventrikel III dan IV. Diperkirakan LCS yang dihasilkan oleh ventrikel lateral sekitar 95%. Rata-rata pembentukan LCS 20 ml/jam. LCS bukan hanya ultrafiltrat dari serum saja tapi pembentukannya dikontrol oleh proses enzimatik.
- Sirkulasi LCS
- Setelah dibentuk oleh pleksus khoroid, cairan LCS bersirkulasi pada sistem ventrikuler. cairan dari plexus coroideus yang terdapat pada ventrikel lateral melalui foramen interventrikular monroe masuk ke dalam ventrikel III, selanjutnya melalui aquaductus sylvii masuk ke dalam ventrikel IV. Selanjutnya LCS dari ventrikel IV akan dialirkan keseluruh ruangan subaracnoid melalui dua lubang yang di sebut foramen ventrikel lateral (foramen luschka) yang berlokasi pada atap resesus lateral ventrikel IV dan foramen ventrikuler medial (foramen magendi) yang berada di bagian tengah atap ventrikel III memungkinkan LCS keluar dari sistem ventrikel masuk ke dalam rongga subarakhnoid, sedangkan LCS yang menuju ke medula spinalis dari ventrikel IV melalui canalis centralis.
- LCS mengisi rongga subarakhnoid sekeliling medula spinalis sampai batas sekitar S2, juga mengisi keliling jaringan otak. Dari daerah medula spinalis dan dasar otak, LCS mengalir perlahan menuju sisterna basalis, sisterna ambiens, melalui apertura tentorial dan berakhir dipermukaan atas dan samping serebri dimana sebagian besar LCS akan diabsorpsi melalui villi arakhnoid (granula Pacchioni) pada dinding sinus sagitalis superior.
- Yang mempengaruhi alirannya adalah: metabolisme otak, kekuatan hidrodinamik aliran darah dan perubahan dalam tekanan osmotik darah
- Arbsopsi LCS
- Cairan selanjutnya diabsorpsi kesistem vena melalui villi arakhnoid. Villa arakhnoid adalah evaginasi penting rongga subarakhnoid kesinus venosus dural dan vena epidural; mereka berbentuk tubuli mikro, jadi tidak ada membran yang terletak antara LCS dan darah vena pada villi. Villi merupakan katup yang sensitif tekanan hingga aliran padanya adalah satu arah.
- Bila tekanan LCS melebihi tekanan vena, katup terbuka, sedang bila lebih rendah dari tekanan vena maka katup akan menutup sehingga mencegah berbaliknya darah dari sinus kerongga subarakhnoid. Secara keseluruhan, kebanyakan LCS dibentuk di ventrikel lateral dan ventrikel keempat dan kebanyakan diabsorpsi di sinus sagital.
- Dalam keadaan normal, terdapat keseimbangan antara pembentukan dan absorpsi LCS. Derajat absorpsi adalah tergantung tekanan dan bertambah bila tekanan LCS meningkat. Sebagai tambahan, tahanan terhadap aliran tampaknya berkurang pada tekanan LCS yang lebih tinggi dibanding tekanan normal. Ini membantu untuk mengkompensasi peninggian TIK dengan meningkatkan aliran dan absorpsi LCS.
Apa komposisi dan fungsi LCS?
- Komposisi LCS
- Cairan serebrospinal dibentuk dari kombinasi filtrasi kapiler dan sekresi aktif dari epitel. LCS hampir meyerupai ultrafiltrat dari plasma darah tapi berisi konsentrasi Na, K, bikarbonat, Cairan, glukosa yang lebih kecil dankonsentrasi Mg dan klorida yang lebih tinggi. Ph CSS lebih rendah dari darah.
- Fungsi LCS
- LCS menyediakan keseimbangan dalam sistem saraf. Unsur-unsur pokok pada LCS berada dalam keseimbangan dengan cairan otak ekstraseluler, jadi mempertahankan lingkungan luar yang konstan terhadap sel-sel dalam sistem saraf.
- LCS mengakibatkann otak dikelilingi cairan, mengurangi berat otak dalam tengkorak dan menyediakan bantalan mekanik, melindungi otak dari keadaan/trauma yang mengenai tulang tengkorak
- LCS mengalirkan bahan-bahan yang tidak diperlukan dari otak, seperti CO2, laktat, dan ion Hidrogen. Hal ini penting karena otak hanya mempunyai sedikit sistem limfatik. Dan untuk memindahkan produk seperti darah, bakteri, materi purulen dan nekrotik lainnya yang akan diirigasi dan dikeluarkan melalui villi arakhnoid.
- Bertindak sebagai saluran untuk transport intraserebral. Hormonhormon dari lobus posterior hipofise, hipothalamus, melatonin dari fineal dapat dikeluarkan ke LCS dan transportasi ke sisi lain melalui intraserebral.
- Mempertahankan tekanan intrakranial. Dengan cara pengurangan LCS dengan mengalirkannya ke luar rongga tengkorak, baik dengan mempercepat pengalirannya melalui berbagai foramina, hingga mencapai sinus venosus, atau masuk ke dalam rongga subarakhnoid lumbal yang mempunyai kemampuan mengembang sekitar 30%.
Apa indikasi di lakukan punksi lumbal?
- Pengambilan cairan serebrospinal dapat dilakukan dengan cara Lumbal Punksi, Sisternal Punksi atau Lateral Cervical Punksi. Lumbal Punksi merupakan prosedure neuro diagnostik yang paling sering dilakukan, sedangkan sisternal punksi dan lateral hanya dilakukan oleh orang yang benar-benar ahli.
- Indikasi Lumbal Punksi:
- Mengambil bahan pemeriksaan CSF untuk diagnostic dan persiapan pemeriksaan pasien yang dicurigasi mengalami meningitis, encepahilitis atau tumor malignan.
- Untuk membantu pengobatan melalui spinal, pemberian antibiotika, anti tumor dan spinal anastesi
- Untuk mengidentifikasi adanya darah dalam CSF akibat trauma atau dicurigai adanya perdarahan subarachnoid dan Untuk mengidentifikasi adanya tekanan intrakarnial/ intraspinal.
- Untuk membantu diagnosa dengan penyuntikan udara pada pneumoencephalografi, dan zat kontras pada myelografi
Apa saja kontraindikasi di lakukan punksi lumbal?
- Adanya peninggian tekanan intra kranial dengan tanda-tanda nyeri kepala, muntah dan papil edema.
- Ada infeksi lokal pada tempat Lumbal Punksi, karena Kontaminasi dari infeksi akan menyebar melalui tempat suntik ke cairan LCS sehingga menyebabkan meningitis
- Penyakit kardiopulmonal yang berat
- Pasien yang mengalami penyakit sendi-sendi vertebra degeneratif. Hal ini akan sulit untuk penusukan jarum ke ruang interspinal.
Bagaimana prosedur Punksi lumbal di lakukan?
- Persiapan Lumbal Punksi:
- Periksa gula darah 15-30 menit sebelum dilakukan Lmbal Punksi
- Jelaskan prosedur pemeriksaan, bila perlu diminta persetujuan pasen/keluarga terutama pada Lumbal Punksi dengan resiko tinggi
- Teknik Lumbal Punksi:
- Pasien diletakkan pada pinggir tempat tidur, dalam posisi lateral decubitus (tidur dengan lutut ditarik ke abdomen) dengan leher, punggung, pinggul dan tumit lemas. Boleh diberikan bantal tipis dibawah kepala atau lutut, bila pasiennya obesitas, bisa mengambil posisi duduk di atas kursi, dengan kursi dibalikan dan kepala disandarkan pada tempat sandarannya
- Tempat melakukan pungsi adalah pada kolumna vetebralis setinggi L 3-4, yaitu setinggi crista iliaca. Bila tidak berhasil dapat dicoba lagi intervertebrale ke atas atau ke bawah. Pada bayi dan anak setinggi intervertebrale L4-5
- Bersihkan dengan yodium dan alkohol daerah yang akan dipungsi
- Dapat diberikan anasthesi lokal lidocain HCL
- Gunakan sarung tangan steril dan lakukan punksi, masukkan jarum tegak lurus dengan ujung jarum yang mirip menghadap ke atas. Bila telah dirasakan menembus jaringan meningen penusukan dihentikan, kemudian jarum diputar dengan bagian pinggir yang miring menghadap ke kepala.
- Dilakukan pemeriksaan tekanan dengan manometer dan test Queckenstedt bila diperlukan. Kemudian ambil sampel untuk pemeriksaan jumlah dan jenis sel, kadar gula, protein, kultur baktri dan sebagainya.
Apa kompikasi yang dapat timbul dari puksi lumbal?
- Nyeri kepala hebat, Biasanya dirasakan segera sesudah lumbal punksi, ini timbul karena pengurangan cairan serebrospinal atau akibat kebocoran CSF
- Meningitis akibat masuknya bakteri ke CSF.
- Paresthesia/ nyeri bokong atau tungkai.
- Injury pada medulla spinalis atau Hematom dengan penekanan pada radiks
- Injury pada aorta atau vena cava, menyebabkan perdarahan serius.
- Herniasi otak. Pada pasien denga peningkatan tekanan, tiba-tiba terjadi penurunan tekanan akibat lumbar puncture, bisa menyebabkan herniasi kompressi otak terutama batang otak.
- Tumor epidermoid intraspinal
DAFTAR PUSTAKA
