MAKALAH PENYAKIT JANTUNG REUMATIK SERTA PATOFISIOLOGINYA



                            PENYAKIT JANTUNG REUMATIK (PJR)
Sebelum kita membahas tentang penyakit jantung rematik, ada baiknya kita membahas cara diagnosa penyakit jantung rematik, yaitu:
Anamnesis
            Anamnesis pada penderita demam jantung reumatik harus dilakukan dengan seksama mulai dari menyanyakan identitas pasien antara lain : nama, alamat, umur, jenis kelamin, agama, ras, pekerjaan, pendidikan terakhir, dan sebagainya. Kepentingan dari mengetahui identitas pasein adalah bagaimana keadaan sosial dan kebiasaan yang sering dilakukan hal ini terpaut dengan kerentanan adanya infeksi dari Streptococcus beta hemolitikus grup A. Umur juga menjadi faktor yang cukup penting untuk mendiagnosis dari demam jantung reumatik karena keseringan kejadian ini terjadi pada usia 5 hingga 15 tahun. Sedangkan untuk usia diatas 21 tahun kejadiannya sangat jarang ditemukan.
            Riwayat penyakit yang pernah diderita merupakan salah satu cara mendiagnosis dengan mengunakan kriteria Jones. Adanya riwayat infeksi saluran nafas yang sering atau adanya kejelasan bahwa infeksi saluran nafas yang disebabkan oleh Streptococcus beta hemolitikus grup A. Riwayat penyakit terdahulu seperti sakit sendi demam dan cepat lelah juga merupakan salah satu tanda bahwa pernah adanya infeksi yang  patut diduga bahwa hal terserbut sisebabkan oleh streptococcus beta hemolitikus grup A. Selain itu yang patut diperhatikan adalah adanya kemungkinan pengobatan eradikasi yang tidak sempurna pada saat infeksi kuman terserbut.
            Keluhan utama yang sering dikeluhkan pasien adalah adanya sakit pada sendi yang berpindah dan adanya sesak nafas. Keluhan-keluhan lain yang juga harus diteliti adalah adanya 5 gejala major antara lain adanya arthritis ditandai dengan adanya sakit pada sendi yg disertai sakit pada sendi. Karditis yang paling sering ditandai dengan adanya sesak nafas dan cepat lelah. Chorea yang ditandai dengan adanya kelemahan pada otot. Nodul subkutan dan adanya eritema marginatum dimana nodul subkutan yaitu adanya benjolan pada kulit tanpa nyeri dan eritema marginatum yaitu adanya bercak merah muda pada kulit dengan sisi yang berbatas tegas.

Pemeriksaan Fisik
            Pemeriksaan tanda vital seperti tekanan darah, frekuensi pernapasan, denyut nadi, berat badan, tinggi badan. Pemeriksaan tanda vital pada pasien ini berfungsi untuk mengetahui kondisi umum dari pasien. Pada penderita demam jantung rematik dengan komplikasi yang parah seperti insufisiensi mitral akan didapatkan tanda-tanda gagal jantung yaitu dispneu dan mungkin juga terjadi denyut nadi yang cepat untuk mengkompenasasi kekuranagan aliran darah yang masuk ke aorta. Beberapa kelainan dari tanda vital juga akan diketemukan pada penyakit jantung rematik dengan komplikasi yang lain. Berat badan dan tinggi badan juga merupakan suatu pertanda penting untuk membedakan suatu penyakit jantung bawaan maupun didapat. Sebagian besar penyakit jantung bawaan akan menunjukkan keterlambatan tumbuh kembang dari anak terserbut. Pada skenario yang didapat anak terserbut termasuk tidak mengalami keterlambatan pertumbuhan, oleh karena itu anak tersebut menderita penyakit jantung didapat.
                  Pada pemeriksaan inspeksi perlu diperhatikan adanya sesak napas, pernapasan cuping hidung, sianosis, pembengkakan pada sendi, melihat apakah denyut jantung terlihat di permukaan kulit atau tidak. Adanya pernapasan cuping hidung, sianosis merupakan pertanada adanya gejala dari gagal jantung ataupun kelainan dari pada jantung. Pembengkakan sendi merupakan salah satu kriteria major jones sehingga patut menjadi perhatian utama untuk mendiagnosis penakit jantung rematik. Denyut jantung yang terlihat juga dapat terjadi karena beberapa sebab, mungkin terjadi karena terjadi kardiomegali yang cukup besar atau anak terserbut sangat kurus. Yang tidak kalah penting adalah mencari adanya eritema nodusum. Eritema naodusum termasuk dalam salah satu kriteria major berdasarkan kriteria jones. Bentuk dari eritema ini adalah adanyua lesi yang berbatas tegas dengan tepi yang lebih aktif dibandingkan dengan bagian tengahnya. Distensi vena jugularis juga mungkin dapat dilihat pada penderita lanjut yang mengalami gagal jantung kanan.
                  Palpasi berguna untuk menekan sendi, dimana pada arthritis yang disebabkan oleh demam rematik akan terjadi sakit. Palpasi juga penting untuk memeriksa  nodul subkutan, nodul subkutan pada demam jantung rematuk dapat digerakan dan tidak sakit. Pemeriksaan palpasi yang tidak kalah penting adalah menentukan ukuran dari hati. Ukuran dari hati akan membesar apabila terjadi gagal jantung kanan yang merupakan salah satu komplikasi lanjut dari penyakit jantung rematik.
            Perkusi berguna untuk memeriksa apakan adanya perbesaran dari jantung. Pada penderita kronis akan terjadi perbesaran jantung karena efek kompensasi yang akan dijelaskan pada bagian patogenesis.
            Pada pemerikssaan auskultasi berguna untuk mencari suara patologis dari jantung. Pada penderita jantung rematik biasanya ditemukan murmur holosistolik yang merupakan akibat dari insufisiensi katup mitral dan mungkin pada penderita yang lebih lanjut disebabkan oleh insufisiensi katup trikuspidalis. Pada pemeriksaan auskultasi juga mungkin ditemukan suara jantung ketiga yang disebabkan keterlambatan penutupan atau percepatan penutupan dari katup-katup jantung. Yang paling sering adalah kecepatan penutupan dari katup aorta yang disebabkan oleh insufisiensi dari katup mitral.

Pemeriksaan Laboratorium

            Diagnosis laboratorium pada penyakit jantung reumatik termasuk dalam kriteria minor dari Jones. Pemeriksaan yang cukup sering dilakukan adalah menetapkan ada atau pernah adanya infeksi kuman Streptococcus grup A. Pemeriksaan pertama dilakukan dengan hapusan tenggorok pada saat akut. Biasanya kultur streptococcus negatif pada fase akut itu. Bila positif inipun belum pasti membantu diagnosis sebab kemungkinan akibat kekambuhan dari kuman streptococcus itu atau infeksi streptococcus dengan strain lain. Kesulitan untuk mendeteksi adanya kuman streptococcus yang lain karena kuman ini dapat juga berperan sebagai flora normal d berbagai bagian tubuh manusia. Pemeriksaan lain yang juga sering digunakan yaitu mendeteksi antibodi streptokosus. Adanya infeksi streptokosus dengan adanya kenaikan titer ASTO dan anti DNA-se.
            Terbentuknya antibodi-antibodi ini sangat dipengaruhi oleh umur dan lingkungan. Titer ASTO positif bila besarnya 320 Todd pada anak-anak, sedangkan titer pada DNA-se untuk anak-anak adalah 240 Todd. Dan antibodi ini dapat terdeteksi pada minggu kedua sampai minggu ketiga setelah fase akut demam reumatik atau 4-5 minggu setelah infeksi kuman streptococcus di tengorokan. Untun inilah pencegahan sekunder dilakukan tiap 3-5 minggu.
            Pada fase akut ditemukan lekositosis, laju endap darah yang meningkat, protein C-reaktif, mukoprotein serum. Laju endap darah dan protein C-reactive yang tersering diperiksa dan selalu meningkat atau positif saat fase akut dan tidak dipengaruhi oleh obat-obat anti reumatik. Pemeriksaan LED pada penyakit jantung reumatik bersifat sensitif namun tidak spesifik. Peningkatan LED merupakan pertanda adanya proses inflamasi yang sedang aktif. Tidak berbeda jauh dengan LED, pemeriksaan C reaktif protein juga berguna untuk mendeteksi fase akut dari demam reumatik. Perbedaan dari Creaktif protein hanya lebih cepatna dideteksi fase aktif itu terjadi. Sama halnya dengan pemeriksaan LED, pemeriksaan lab yang menunjukan adanya leukositosis juga menjadi suatu pertanda adanya infeksi dari bakteri. Hanya saja ini mejadi kurang bermakna pada penyakit jantung reumatik karena ini hanya terjaid pada saat proses infeksi dari streptokokus, sedangkan pada saat fase akut dari penyakit jantung reumatik peningkatan leukosit tidak terlalu bermakna. Dimana jumlah leukosit yang meningkat biasanya yang berhubungan dengan adanya reaksi hipersensitivitas tipe III yaitu sel limfosit.

Radiologi
Rontgen
            Cardiomegaly, kongesti paru, dan temuan lain yang sesuai dengan gagal jantung dapat dilihat pada radiografi dada. Ketika pasien mengalami demam dan gangguan pernapasan, radiografi dada membantu membedakan gagal jantung dari radang paru-paru rematik.

Doppler-echocardiogram
            Dalam penyakit jantung akut rematik, Doppler-ekokardiografi mengidentifikasi dan quantitates insufisiensi katup dan disfungsi ventrikel. Studi di Kamboja dan Mozambique menunjukkan peningkatan 10 kali lipat dalam prevalensi penyakit jantung rematik bila echocardiography digunakan untuk skrining klinis dibandingkan dengan ketat temuan klinis.
            Dengan carditis ringan, bukti Doppler regurgitasi mitral dapat saja muncul selama fase akut penyakit tetapi menyelesaikan dalam minggu ke bulan.Sebaliknya, pasien dengan carditis moderat sampai berat memiliki regurgitasi mitral dan / atau aorta persisten.
            Fitur echocardiographic yang paling penting dari regurgitasi mitral dari valvulitis reumatik akut dilatasi annulus, perpanjangan dari korda ke anterior leaflet, dan jet regurgitasi mitral posterolateral diarahkan. Selama demam rematik akut, ventrikel kiri sering berdilatasi berkaitan dengan pemendekan fraksional normal atau meningkat.Dengan demikian, beberapa ahli jantung percaya bahwa insufisiensi katup (dari endokarditis), daripada disfungsi miokard (dari miokarditis), merupakan penyebab dominan gagal jantung pada demam rematik akut.
            Dalam penyakit jantung kronis rematik, ekokardiografi dapat digunakan untuk melacak perkembangan stenosis katup dan dapat membantu menentukan waktu untuk intervensi bedah. Selebaran katup yang terkena menjadi difus menebal, dengan fusi dari komisura dan tendinea korda.echodensity Peningkatan katup mitral dapat menandakan kalsifikasi


Gambar  ini menggambarkan jet insufisiensi mitral khas sistolik diamati dengan penyakit jantng reumatik

Parasternal lama-sumbu melihat mendemonstrasikan jet mitral insufisiensi sistolik khas diamati dengan penyakit jantung rematik (jet biru memanjang dari ventrikel kiri ke atrium kiri).Jet tersebut biasanya diarahkan ke dinding lateral dan posterior.(LV = ventrikel kiri; LA atrium kiri =; Ao = aorta; RV = ventrikel kanan).

Gambar ini menggambarkan jet kekurangan khas diastolik aorta diamati dengan penyakit jantung rematik
Parasternal lama-sumbu melihat mendemonstrasikan jet diastolik aorta insufisiensi khas diamati dengan penyakit jantung rematik (jet merah memanjang dari aorta ke dalam ventrikel kiri).(LV = ventrikel kiri; LA atrium kiri =; Ao = aorta; RV = ventrikel kanan)

Elektrokardiogram
            Pada EKG, sinus takikardi paling sering menyertai penyakit jantung rematik akut. Atau, beberapa anak-anak mengembangkan bradikardi sinus dari nada vagal meningkat.Tidak ada korelasi antara bradikardi dan tingkat keparahan carditis yang dicatat.
            Tingkat pertama atrioventrikular (AV) block (perpanjangan interval PR) yang diamati pada beberapa pasien dengan penyakit jantung rematik. Kelainan ini mungkin berhubungan dengan inflamasi miokard lokal yang melibatkan AV node atau vaskulitis melibatkan arteri AV nodal. Tingkat pertama blok AV adalah sebuah penemuan yang spesifik, dan tidak boleh digunakan sebagai kriteria untuk diagnosis penyakit jantung rematik. Keberadaannya tidak berkorelasi dengan perkembangan penyakit jantung rematik kronis.
            Kedua-derajat (intermittent) dan ketiga-derajat (lengkap) AV blok dengan kemajuan ke berhenti ventrikel telah diuraikan.blok Hati dalam pengaturan demam rematik, bagaimanapun, biasanya menyelesaikan dengan sisa proses penyakit.
            Ketika demam rematik akut dikaitkan dengan perikarditis, elevasi segmen ST dapat hadir dan ditandai paling di sadapan II, III, aVF, dan V4-V 6.
            Pasien dengan penyakit jantung rematik juga dapat mengembangkan flutter atrium, takikardia atrium multifokal, atau atrial fibrilasi kronis dari penyakit katup mitral dan pelebaran atrium.

Epidemiologi
            Demam rematik (demam reumatik) masih sering didapati pada anak di negara berkembang dan sering mengenai anak usia antara 5 – 15 tahun. Pada tahun 1944 diperkirakan diseluruh dunia terdapat 12 juta penderita demam reumatik dan penyakit jantung reumatik dan sekitar 3 juta mengalami gagal jantung dan memerlukan rawat inap berulang di rumah sakit. Prevalensinya dinegara sedang berkembang berkisar antara 7,9 sampai 12,6 per 1000 anak sekolah dan relatif stabil.
            Data terakhir mengenai prevalensi demam rematik di Indonesia untuk tahun 1981 – 1990 didapati 0,3-0,8 diantara 1000 anak sekolah dan jauh lebih rendah dibanding negara berkembang lainnya 5,13. Statistik rumah sakit di negara sedang berkembang menunjukkan sekitar 10 – 35 persen dari penderita penyakit jantung yang masuk kerumah sakit adalah penderita demam reumatik dan penyakit jantung reumatik. Data yang berasal dari negara berkembang memperlihatkan mortalitas karena demam reumatik dan penyakit jantung reumatik masih merupakan problem dan kematian karena demam reumatik akut terdapat pada anak dan dewasa muda. Di negara maju insiden demam reumatik dan prevalensi penyakit jantung reumatik sudah jauh berkurang dan bahkan sudah tidak dijumpai lagi, tetapi akhir-akhir ini dilaporkan memperlihatkan peningkatan dibeberapa negara maju 13. Dilaporkan dibeberapa tempat di Amerika Serikat pada pertengahan dan akhir tahun 1980an telah terjadi peningkatan insidens demam reumatik, demikian juga pada populasi aborigin di Australia dan New Zealand dilaporkan peningkatan penyakit ini.
            Tidak semua penderita infeksi saluran nafas yang disebabkan infeksi Streptokokus β hemolitik grup A menderita demam reumatik. Sekitar 3 persen dari penderita infeksi saluran nafas atas terhadap Streptokokus β hemolitik grup A di barak militer pada masa epidemi yang menderita demam reumatik dan hanya 0,4 persen didapati pada anak yang tidak diobati setelah epidemi infeksi Streptokokus β hemolitik grup A pada populasi masyarakat sipil. Dalam laporan WHO Expert consultation Geneva, 29 October–1 November 2001 yang diterbitkan tahun 2004 angka mortalitas untuk penyakit jantung reumatik 0,5 per 100.000 penduduk di negara maju hingga 8,2 per 100.000 penduduk dinegara berkembang dan didaerah Asia Tenggara diperkirakan 7,6 per Demam Rematik dan Penyakit Jantung Rematik Permasalahan Indonesia 100.000. Diperkirakan sekitar 2000 – 332.000 yang meninggal diseluruh dunia karena penyakit tersebut. Angka disabilitas pertahun (The disability-adjusted life years (DALYs)1 lost) akibat penyakit jantung reumatik diperkirakan sekitar 27,4 per 100.000 dinegara maju hingga 173,4 per 100.000 dinegara berkembang yang secara ekonomis sangat merugikan.

Diagnosis Kerja



Diagnosis dari Penyakit Jantung Reumatik ditegakkan apabila diketemukan 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor. 


Arthritis
            Arthritis adalah gejala mayor yang sering ditemukan pada demam reumatik. Sendi yang dikenai berpindah-pindah tanpa cacat yang biasanya adalah sendi besar seperti lutut, pergelangan kaki, paha, lengan, panggul, siku dan bahu. Munculnya tiba-tiba dengan rasa nyeri yang meningkat dan diikuti oleh reaksi radang. Nyeri ini akan menghilang secara perlahan. Radang dari sendi ini jarang yang menetap dan lebih dari satu minggu sehingga terlihat sembuh sempurna. Proses migrasi arthritis ini membutuhkan waktu 3-6 minggu. Sendi-sendi kecil jari tangan dan kaki juga dapat dikenai tetapi insidensinya sangat jarang. Pengobatan dengan aspirin dapat merupakan diagnosis teraoetuj oada artgritis yang sangat bermanfaat. Bila tidak membaik dalam 24-72 jam, maka diagnosis akan diragukan.

Karditis
            Karditis merupakan manifestasi klinis yang penting dan dapat berlanjut menjadi gejala gagal jantung. Kadang0kadang karditis asimtomatik dan terdeteksi saat adanya nyeri sendi. Karditis ini bisa hanya mengenai endokardium saja. Endokarditis terdeteksi saat adanya bising jantung. Katup mitrallah yang terbanyak dikenai dan dapat bersamaan dengan katup aorta. Katup aorta sendiri jarang dikenai. Adanya regurgitasi mitral ditemukan dengan bising sistolik yang menjalar ke aksila, dan kadang-kadang disertai bising mid diastolik. Dengan dua dimensi ekokardiografi dapat mengevaluasi kelainan anatomi jantung sedangkan dengan doppler dapat menentukan fungsi dari jantung. Miokarditis dapat bersamaan dengan endokarditis sehingga terdapat kardiomegali atau gagal jantung. Perikarditis tak akan berdisi sendiri dan lebih sering berbentuk pankarditis. Ditemukanya gejala reumatik pada penderita demam reumatik merupakan salah satu pertanda adanya demam jantung reumatik.
           
Chorea
            Masa laten infeksi SGA dengan chorea cukup lama yaitu 2-6 bulan atau lebih. Lebih sering dikenai pada perempuan pada umur 8-12 tahun. Dan gejala ini muncul selama 3-4 bulan. Dapat juga ditemukan pada anak ini suatu emosi yang labil dimana anak ini suka menyendiri dan kurang perhatian terhadap lingkungannya sendiri. Gejala yang sering timbul pada penderita chorea adalah gerakan-gerakan cepat bilateral tanpa tujuan, sukar dikendalikan dan sering terdapat kelemahan otot. Tetapi pada saat tidur gerakan-gerakan ini akan berkurang. Gejala yang lainnya adalah society smile atau gerakan- gerakan pada otot muka yang terlihat seperti sedang senyum pada setiap saat. Tremor lidah juga dapat terlihat pada penderita chorea. Manifestasi dari kelemahan otot yaitu terlihatnya tangan lurus-pergelangan tangan fleksi sedikit, sendi metakarpal hiperekstensi. Dan pada hipotonia hebat anak tidak dapat berdiri.

Nodul Subkutan
            Nodul subkutan merupakan suatu gejala mayor dari demam jantung reumatik. Gejala dari nodul subkutan adalah ditemukannya tumor pada bawah kulit yang keras, tidak berasa sakit dan dapat digerakkan. Nodul subkutan sendiri biasannya ditemukan pada ekstensor sendi lutut, pergelangan kaki dan tangan, oksipital, dan di atas prosesus spinosus vertebra torakal dan lumbal. Nodul subkutan sendiri dapat hilang dengen pemberian kortkosteroid.

Eritema Marginatum
            Eritema marginatum merupakan manifestasi sistem autoimun pada kulit. Manifestasi ini ditandai dengan bercak-bercak merah muda pada bagian tengah, tepi tegas dan tdak tanpak indurasi, dan tepi dari lesi ini dapat reguler maupun ireguler. Pada eritema marginatum ini terdapat fase aktif dan fase inaktid dan ketikan ditekan akan berwarna pucat. Lesi ini biasanya ditemukan berpindah-pindah antara dada, lengan dalam, dan paha.
             
            Pada skenario yang didapat terdapat kesamaan seperti yang telah ditunjukan pada tabel diatas. Dua gejala mayor yang terlihat adalah adanya arthritis dan adanya karditis. Arthritis ditandai dengan adanya sakit pada daerah sendi dan terjadi pembengkakan pada daerah sendi. Untuk karditis ditemukan anak terserbut cepat lelah dan yang cukup penting adalah adanya bising holosistolik yaitu terdengarnya suara murmur sepanjang sistolik. Gejala-gejala minor lain yang terlihat dalam skenario adalah adanya demam, artralgia, dan adanya riwayat sakit tengorokan. Dengan gejala-gejala klinis yang timbul dapat sisimpulkan dengan mengungakan kriteria Jones yang telah dimodifikasi pada tahun 1992 bahwa anak terserbut menderita penyakit jantung reumatik.

Diagnosis Banding
Miocarditis
            Miokarditis adalah penyakit inflamasi pada miokard yang penyebabnya dapat primer maupun sekunder. Miokarditis primer diduga karena infeksi viral akut ataupun respons autoimun pasca infeksi viral. Miokarditis sekunder adalah inflamasi miokard yg disebabkan oleh pathogen spesifik, misal: jamur, bakteri, protozoa, dll. Etiologi miokarditis yang tersering akibat infeksi virus enterovirus coksakie B. Patofisologi dari miokarditis disebabkan oleh 2 fase berbeda dari kerusakan sel miokard: pertama akibat infeksi virus langsung; kedua akibat respons imun pejamu (autoimun). Manifestasi kliniknya bervariasi ada yg asimptom dan simptomatik. Gejala yg khas pada miokarditis adl adanya sindrom infeksi viral dengan demam, nyeri otot, nyeri sendi, malaise. Sebagian besar pasien tidak memilki keluhan karvas yg spesifik tapi mungkin memiliki kelainan segmen ST dan gelombang T pada EKG.
            Beberapa perbedaan yang membedakan miocarditis dengan penyakit jantung rematik adalah letak lokasi gejalanya. Pada miokarditis gejalanya hanya terdapat pada otot jantung saja dan tidak ada gejala sistemik. Gejala-gejala yang terdapat pada miocarditis hanya lah berupa jantung berdebar, cepat lelah, dan adanya murmur holosistolik saja. Sedangkan pada demam rematik yang lbh disebabkan karena reaksi autoimun sehingga gejalanya lebih merupakan gejala sistemik. Gejala sistemik yang timbul pada demam jantung rematik yang meliputi poliarthritis, eritema marginatum, nodul subkutan dan adanya cholera tidak diketemukan pada penderita miocarditis. Gejala demam juga jarang diketemukan pad penderita miocarditis yang sangat berbeda dengan penderita penyakit jantung rematik dimana kelainan itu hampir selalu ditemukan. Riwayat adanya infeksi tengorokan oleh sreptococcus beta hemolitikus grub A juga tdk menjadi suatu indikator untuk mendiagnosis miocarditis..

Etiologi
            Telah lama diketahui demam reumatik mempunyai hubungan dengan infeksi kuman Streptokokus β hemolitik grup A pada saluran nafas atas dan infeksi kuman ini pada kulit mempunyai hubungan untuk terjadinya glomerulonefritis akut. Kuman Streptokokus β hemolitik dapat dibagi atas sejumlah grup serologinya yang didasarkan atas antigen polisakarida yang terdapat pada dinding sel bakteri tersebut. Tercatat saat ini lebih dari 130 serotipe M yang bertanggung jawab pada infeksi pada manusia, tetapi hanya grup A yang mempunyai hubungan dengan etiopatogenesis demam reumatik dan penyakit jantung reumatik. Hubungan kuman Streptokokus β hemolitik grup A sebagai penyebab demam reumatik terjadi secara tidak langsung, karena organisme penyebab tidak dapat diperoleh dari lesi, tetapi banyak penelitian klinis, imunologis dan epidemiologis yang membuktikan bahwa penyakit ini mempunyai hubungan dengan infeksi Streptokokus β hemolitik grup A, terutama serotipe M1,3,5,6,14,18,19 dan 24 2,4,6,7,. Sekurang-kurangnya sepertiga penderita menolak adanya riwayat infeksi saluran nafas karena infeksi streptokokkus sebelumnya dan pada kultur apus tenggorokan terhadap Streptokokus β hemolitik grup A sering negatif pada saat serangan demam reumatik. Tetapi respons antibodi terhadap produk ekstraseluler streptokokus dapat ditunjukkan pada hampir semua kasus demam reumatik dan serangan akut demam reumatik sangat berhubungan dengan besarnya respons antibody. Diperkirakan banyak anak yang mengalami episode faringits setiap tahunnya dan 15-20 persen disebabkan oleh Streptokokus grup A dan 80 persen lainnya disebabkan infeksi virus.
            Insidens infeksi Streptokokus β hemolitik grup A pada tenggorokan bervariasi diantara berbagai negara dan di daerah didalam satu negara.  Insidens tertinggi didapati pada anak usia 5 -15 tahun. Oleh karena hasil peneliatian itulah dapat disimpulakan beberapa faktor predisposisi lain yang berperan pada penyakit ini adalah keadaan sosio ekonomi yang rendah, penduduk yang padat, golongan etnik tertentu, faktor genetik, golongan HLA tertentu, daerah iklim sedang, daerah tropis bercuaca lembab dan perubahan suhu yang mendadak.

MENGENAI PATOFISIOLOGI ATAU PERJALANAN PENYAKIT PJR.....
DAPAT DI BACA DI SINI......


SLIMING CAPSUL
Suplement pelangsing terbaik. Lulus Standard GMP (Good Manufacturing Practice) dan uji tes SGS. Pesan sekarang Juga!!!
sikkahoder.blogspot
ABE CELL
(Jamu Tetes)Mengatasi diabetes, hypertensi, kanker payudara, mengurangi resiko stroke, meningkatkan fungsi otak, dll.
sikkahoder.blogspot
MASKER JERAWAT
Theraskin Acne Mask (Masker bentuk pasta untuk kulit berjerawat). Untuk membantu mengeringkan jerawat.
sikkahoder.blogspot
ADHA EKONOMIS
Melindungi kulit terhadap efek buruk sinar matahari, menjadikan kulit tampak lenih cerah dan menyamarkan noda hitam di wajah.
sikkahoder.blogspot
BIO GLOKUL
Khusus dari tanaman obat pilihan untuk penderita kencing manis (Diabetes) sehingga dapat membantu menstabilkan gula darah
sikkahoder.blogspot


ADVERTISE HERE Ads by Sikkahoder
Body Whitening
Mengandung vit C+E, AHA, Pelembab, SPF 30, Fragrance, n Solk Protein yang memutihkan kulit secara bertahap dan PERMANEN!!
Sikkahoder.blogspot
PENYEDOT KOMEDO
Dengan alat ini, tidak perlu lg memencet hidung, atau bagian wajah lainnya untuk mengeluarkan komedo.
Sikkahoder.blogspot
Obat Keputihan
Crystal-X adalah produk dari bahan-bahan alami yang mengandung Sulfur, Antiseptik, Minyak Vinieill. Membersihkan alat reproduksi wanita hingga kedalam.
Sikkahoder.blogspot
DAWASIR
Obat herbal yang diramu khusus bagi penderita Wasir (Ambeien), juga bermanfaat untuk melancarkan buang air besar dan mengurangi peradangan pada pembuluh darah anus
Sikkahoder.blogspot
TERMOMETER DIGITAL
Termometer digital dengan suara Beep. Mudah digunakan, gampang dibaca dengan display LCD dan suara beep ketika selesai mendeteksi suhu.
Sikkahoder.blogspot


ADVERTISE HERE Ads by Sikkahoder