Dengan bertambahnya jumlah penduduk berusia lanjut di seluruh dunia, jumlah pengidap diabetes melitus tipe 2 yang terutama ditemukan pada usia dewasa tua juga bertambah. Hal ini terungkap pada survei di Amerika Serikat yang menghasilkan kenaikan prevalensi DM tipe 2 dari 8,9% (1976 - 1980) ke 12,3% ( 1988-1990). Walaupun menggunakan batas umur yang berbeda, survei epidemiologi di Jakarta juga menemukan peningkatan dari 1,7 % ke 5,7 % dalam kurun waktu 10 tahun (1992 - 1993 dan 2001-2002).
Peran pengetahuan tentang patofisiologi yang makin lengkap serta penggunaan obat antidiabetes yang baru seperti analog insulin (insulin lispro, insulin glargine) dan repaglinid, troglitason di samping obat lama, telah berhasil memperpanjang umur pengidap diabetes. Di antaranya mungkin bertambah jumlah pasien yang pada suatu saat perlu mengalami pembedahan. Tanpa maksud mengecilkan segi persiapan mental pada seseorang yang akan mengelami pembedahan, tulisan ini mendahulukan aspek klinis operasi. Tetap perlu diingatkan bahwa petunjuk yang diterima oleh pasien yang akan menjalani tindakan di klinik siang seperti endoskopi usus (tumor ganas?), angiografi koroner, pemasangan stent, umumnya menyebutkan supaya pasien datang dalam keadaan puasa, menghentikan semua obat (termasuk insulin !). Dengan sendirinya timbul hiperglikemia sesudah tindakan yang disebut tadi, suatu akibat yang tidak perlu. Segi persiapan mental akan membahas perlunya menghubungi dokter primer yang biasa menangani pasien diabetes ini. TINDAKAN BEDAH MAYOR DAN MINOR
Tindakan bedah mayor menimbulkan reaksi stres yang besar, mengakibatkan penghentian makan dan biasanya berarti membuka rongga perut, dada dan tengkorak. Tindakan bedah minor biasanya menggunakan bius setempat atau endoskopi dan biasanya kesempatan makan tidak terlalu lama mundurnya. Sekarang tindakan dengan rawat siang kurang dari 14 jam juga termasuk jenis minor.
Penggolongan tindakan seperti ini berakibat cara kerja yang kurang ketat tentang penilaian pra bedah. Sebaiknya tindakan dianggap "berisiko tinggi" dan "rendah", bergantung pada tingkat pengendalian glukosa darah, jenis komplikasi yang ada dan sifat tindakan. PENILAIAN PRA BEDAH
Jenis Diabetes dan Tingkat Pengendalian Glukosa
DM tipe I perlu insulin. Pada DM tipe 2 insulin kadang-kadang dapat ditangguhkan sesudah tindakan singkat selesai. Periksalah catatan kadar glukosa darah, kadar glukosa sewaktu, fruktosamin (pengendalian 2-3 minggu sebelumnya), HbA1C (pengendalian 2-3 bulan sebelumnya). Catatan glukosa darah sebaiknya berupa kadar puasa, postprandial dan sebelum makan.
Bila pengendalian tidak baik, pembedahan mungkin perlu diundur untuk menetapkan dosis baru insulin atau dosis insulin sesudah beralih dari obat hipoglikemiaa oral (OHO). OHO kerja panjang seperti klorpropamid dan glibenklamid harus diganti dengan OHO kerja pendek tanpa metabolit yang bersifat hipoglikemiaa seperti glipizid, gliklazid, atau OHO kerja sangat singkat seperti repaglinid.
Komplikasi Diabetes
Pada tindakan ringan harus dipastikan penyakit jantung iskemia, hipertensi, nefropati, infeksi saluran kemih dan neuropati- Pemeriksaan klinis rutin dilengkapi pemeriksaan laboratorium sederhana termasuk EKG, tes tungsi ginjal dan elektrolit. Perlu diingat kemungkinan iskemia otak dan hipotensi postumal serta gangguan sirkulasi kaki.
Pada tindakan bedah mayor seperti cangkok ginjal dan bedah vaskular, pemeriksaan jantung harus lebih lengkap seperti isotope exercise test untuk menyingkirkan penyakit jantung iskemia dan gated isotope heart scan atau USG jantung (ECHO) untuk menilai fungsi miokard. Pada bedah pintas jantung atau bedah vaskular dengan risiko hipotensi pemeriksaan Doppler Ultrasound pembuluh darah leher juga perlu.
PENGENDALIAN METABOLISME SELAMA PEMBEDAHAN
Pengobatan
Yang memerlukan insulin.
Semua pasien yang menggunakan insulin sebelum pembedahan perlu meneruskan insulin selama tindakan.
Pasien DM tipe 2 dengan diit dan OHO dan glukosa darah puasa lebih dari 180 mg/d1, HbA1c lebih dari 10 persen
Yang kadang-kadang perlu insulin.
Pasien DM tipe 2 dengan diit dan OHO, glukosa darah puasa kurang lebih 180 mg/dl, HbAIC kurang lebih 10% lama pembedahan kurang dari 2 jam ruang tubuh tidak dibuka boleh makan sesudah operasi
Metformin harus dihentikan 2-3 hari sebelum pembedahan untuk mencegah asidosis laktat dan dapat diganti dengan sulfonilurea sementara.
Pemantauan Glukosa
Selama pembedahan kadar glukosa harus ditetapkan :
Sebelum induksi anestesia;
30 menit sesudah induksi;
Setiap 45 menit selama tindakan;
Pada akhir tildakan;
30 rnenit sesudah sadar;
Setiap jam selama 6 jam atau sampai boleh makan.
Pemeriksaan glukosa lebih sering (tiap 30 menit) bila glukosa lebih dari 200 mg/dl dan tiap 15 menit jika kurang dari 80 mg/dl selama anestesia.
Infus Glukosa
Tujuannya ialah pengendalian kadar glukosa dan pencegahan hipoglikemia. Juga sebagai pemasok energi untuk menekan pembentukan gliserol dan asam lemak serta mengurangi katabolisme protein, yang dapat menghambat pemulihan. Laju infus 0,07 - 0,1 g glukosa/kg/jam ternyata memadai.
Cara Pemberian lnsulin
Para ahli mencatat 4 cara pemberian insulin pada anestesia dan pembedahan.
Infus insulin dan glukosa terpisah.
Infus glukosa - insulin - kalium kombinasi.
Secara intermiten bolus insulin kerja pendek i.v. atau subkutan.
Kombinasi insulin kerja pendek dan intermediet subkutan dengan dosis 30-50 % di bawah dosis sehari-hari bila pasien makan.
Cara dengan infus lebih sering dipakai dan terutama cara infus terpisah lebih luwes.
Tabel pedoman pengolahan DM perioperatif dengan infus
PEMBEDAHAN RAWAT JALAN
Cara ini dapat menguntungkan pasien, karena ia dapat pulang sesudah tindakan bedah selesai. Walaupun tindakan termasuk bedah minor, ada kemungkinan diperlukan anestesia umum. Dalam hai ini insulin perlu digunakan dan cara infus insulin sebaiknya dipakai. Jika anestesia umum tidak diperlukan, pasien sebaiknya mcndapat giliran sepagi mungkin, jadi sebelum atau sesudah makan pagi. Kalau ia harus menunggu 1ama, penggunaan insulin lalu memakai cara infus insulin. Pedoman untuk tindakan bedah minor tertera di bawah ini.
Pedoman untuk tindakan bedah minor dan tindakan pemeriksaan invasiv pada penderita DM
ASUHAN PASCA-BEDAH
Infus glukosa dan insulin dilanjutkan sampai pasien dapat makan lagi dan kemudian kembali ke cara pengobatan sebelumnya. Bila infus insulin akan dihentikan, insulin subkutan harus segera disuntikkan, karena insulin i.v tidak berperan lagi sejak 30 menit penghentian infus.
Bagaimana kita mulai dengan terapi insulin pasca bedah ?
Gavin memakai cara berikut :
Hitung jumlah insulin selama 24 jam (=dosis lama)
Dosis baru ialah 80-100 % jumlah ini, diberikan sebagai insulin reguler sebelum makan pagi (25 %), sebelum makan siang (25 %) sebelum makan malam (25 %), sebelum tidur (25%) sebagai NPH.
Tujuan : CD 120 -220 mg/dl.
Diteruskan untuk mendapat dosis insulin tepat, atau dosis sebelum pembedahan
PERSIAPAN PASIEN SECARA PSIKOLOGIS
Keadaan sakit merupakan sesuatu yang memberatkan pasien apalagi jika ia perlu menjalani pembedahan. Warga masyarakat yang sudah maju dengan mudah mendapat pengetahuan berbagai bidang dan akan meminta penjelasan tentang perlunya pembedahan. Pengetahuan akan menambah kekuatan ke arah positif, kata Maslow, seorang psikolog dan mengurangi kemungkinan perjalanan pasca bedah yang buruk.
Informed Consent (izin berdasarkan pemahaman) dari pasien membuka 3 jalan :
Pembahasan risiko dan manfaat tindakan bedah menolong pasien mempersiapkan dirinya secara emosional menghadapi serangan terhadap tubuhnya.
Pengetahuan tentang kejadian pasca bedah yang di perkirakan menambah rasa mampu kendali pasien
Penjelasan tentang tugas dokter dan karyawan rumah sakit selama masa pasca bedah dapat memberikan gambaran tentang pertolongan yang dapat diharapkan.
PROSES PENJAJAGAN PERSETUJUAN
Diabetes melitus sudah sering ditemukan di Indonesia seperti dijelaskan sebelum ini. Pasien tanpa komplikasi biasanya dikelola oleh dokter umum atau spesialis periyakit dalam. Bila timbul komplikasi akut dokter umum merujuk pasien ke spesialis penyakit dalam. Jika masalahnya perlu pembedahan rujukan diteruskan ke spesialis bedah sesudah penjelasan awal disampaikan. Kerja sama antara ke tiga unsur : pasien - dokter primer (dokter umum atau spesialis penyakit dalam) - dokter konsulen (spesialis bedah) akan mempermudah
tercapainya persetujuan. PENUTUP
Prevalensi diabetes melitus tipe 2 (DM tipe 2) meningkat di seluruh dunia, juga di indonesia. Penggunaan obat baru antara lain generasike 2 dan ke 3 sulfonilurea, repaglinid, troglitazon berhasil mengatur kadar glukosa darah. Penambahan umur pasien diabetes menambah kemungkinan perlunya tindakan bedah karena suatu sebab suatu saat.
Cara pengelolaan diabetes pada tahap pra bedah, selama pembedahan dan pasca bedah dijelaskan. Kerja sama antara pasien, dokter primer (dokter umum, spesialis penyakit dalam) dan dokter konsulen (spesialis bedah, anestetis) sangat penting.
Muka merupakan bagian tubuh yang sering mengalami trauma, karena tidak terlindung oleh organ lain. Trauma muka dapat terjadi akibat kecelakaan lalu lintas, kelalaian pekerjaan bangunan, kecerobohan dalam melakukan pekerjaan rumah tangga, perkelahian dan kecelakaan waktu olahraga. Frekuensi kasus terbanyak terutama pada anak laki-laki usia remaja.
Trauma muka ini dapat berupa trauma tersendiri atau disertai dengan trauma organ tubuh lainnya. Hal yang paling sering terjadi adalah adanya epistaksis, diplopia, hipestesi sampai anestesi dan perdarahan subkonjungtiva. Setiap trauma muka juga dapat menyebabkan kebocoran LCS atau cairan serebrospinalis. Sejalan dengan perkembangan dunia teknologi transportasi yang demikian pesatnya, tampak bahwa angka kejadian trauma pada tubuh manusia mempunyai kecenderungan untuk terus meningkat. Pembangunan jalan bebas hambatan, bertambahnya jumlah kendaraan, kurang digunakannya alat-alat pengamanan pada kendaraan dan kurang disipilinnya pengguna jalan menyebabkan trauma akibat kecelakaan kendaraan lalu lintas menempati urutan pertama sebagai penyebab trauma pada manusia.
Data yang dikumpulkan oleh Schutz mengatakan bahwa 54% dari kasus trauma fasial disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas. Di samping itu kecelakaan yang dapat menyebabkan trauma fasial adalah kecelakaan kerja, kecelakaan di rumah, kecelakaan olah raga, perkelahian dan gigitan binatang.
Bagian tubuh yang paling sering terkena trauma akibat suatu kecelakaan lalu lintas adalah kepala, yaitu sekitar 72%.
Penanganan secara cepat dan tepat baik terhadap kelainan fungsi vital yang ditimbulkan maupun terhadap kelainan lokal sangat menentukan prognosis dari penderita.
Masalah yang timbul
Pada setiap trauma, maka tindakan pertama yang terpenting adalah memperhatikan keadaan umum serta fungsi-fungsi vital tubuh lainnya.
Hal yang penting diperhatikan adalah
1.Jalan pernafasan
2.Stabilitas hemodinamika dan perdarahan
3.Trauma yang mengancam nyawa dan shock
4.Stabilisasi cervical-spines
5.Evaluasi secara hati-hati pada multitrauma. Jalan pernapasan
Darah, muntahan, patahan gigi dapat menyebabkan suatu obstruksi jalan nafas bagian atas yang dapat membahayakan kelangsungan hidup penderita. Tindakan pertama adalah membersihkan bahan-bahan tersebut dari dalam rongga mulut. Keadaan yang lebih serius timbul apabila terdapat edema laring atau trakea akibat trauma pada leher. Dalam hal ini, suatu tindakan trakeotomi darurat perlu dipertimbangkan. Pada fraktur paramedian bilateral mandibula, lidah dapat membalik ke belakang karena kehilangan tempat fiksasi, sehingga menutup jalan nafas.
Stabilitas hemodinamika dan pendarahan
Perdarahan hebat dapat terjadi apabila terdapat robekan arteri fasialis, arteri temporalis superfisialis atau arteri angularis, tapi perdarahan ini dapat diatasi segera dengan penekanan langsung pada daerah perdarahan. Ligasi pembuluh darah dapat juga dilakukan. Perhatikan perdarahan di rongga mulut, apabila darah banyak tertelan dapat mengiritasi lambung sehingga terjadi muntah. Trauma yang mengancam nyawa dan shock
Meskipun perdarahan pada luka-luka diwajah dapat terjadi dengan hebat, tapi jarang merupakan sebab tersendiri untuk terjadinya suatu shock. Suatu trauma penetrasi pada mata dapat menyebabkan awal suatu shock akibat rasa sakit yang hebat. Untuk mengatasi shock perlu diteliti sebabnya, disamping tindakan suportif lainya.
Klasifikasi trauma
Trauma pada maksilofasial dapat kita bagi menjadi trauma yang mengenai jaringan lunak serta trauma yang berakibat terjadinya fraktur tulang-tulang wajah.
Trauma pada jaringan lunak pada wajah dapat berupa kontusi jaringan, aberasi, luka tusuk, laserasi sampai dapat terjadi juga suatu avulsi jaringan. Lokasi kelainan pada jaringan lunak diwajah dapat mengenai daerah dahi, daerah sekitar mata, hidung, pipi, dagu, bibir, dan jaringan didalam mulut.
Bila terjadi fraktur pada tulang-tulang wajah, dapat terjadi bermacam-macam tipe fraktur. Fraktur yang terjadi diantaranya dapat berupa tipe tertutup, fraktur terbuka, tipe greenstick, fraktur comminuted dan sebagainya. Lokasi fraktur dapat terjadi pada setiap tulang diwajah. Daerah sepertiga tengah muka adalah yang tersering mengalami fraktur. Fraktur ini dapat mengenai tulang hidung dan septum, antrum atau maksila, dimana dapat terjadi bentuk-bentuk fraktur yang terkenal dengan nama Le Fort I-II-III, disamping itu juga dapat terjadi fraktur prosesus alveolaris. Fraktur yang mengenai wajah sepertiga bagian bawah adalah fraktur-fraktur yang terdapat pada mandibula.
Diagnosis
Diagnosis dapat kita tegakkan berdasarkan pemeriksaan klinik dan radiologik. Terpenting adalah pemeriksaan secara inspeksi dan palpasi yang teliti.
Pada inspeksi perlu diperhatikan keadaan daerah yang terkena trauma, sebagai contoh adanya luka, adanya hematom, bentuk asimetris dan sebagainya. Dengan pemeriksaan secara palpasi kita akan mendapatkan data yang lebih banyak tentang kemungkinan ada atau tidaknya suatu fraktur.
Palpasi secara bilateral amat penting untuk mengetahui adanya keadaan asimetri bagian-bagian wajah. Daerah yang harus diperhatikan pada saat melakukan palpasi adalah daerah supraorbital, daerah lateral orbital rim, daerah infra orbital rim, zigoma, arkus zigomatikus, tulang hidung, tulang maksila dan mandibula. Pada daerah supraorbital dan lateral orbita, diperhatikan depresi atau angulasi tulang, ptosis dan enoftalmos, ekimosis periorbita, terbatasnya pergerakan bola mata dan hipestesi daerah dahi. Pada daerah infra orbital perlu diperhatikan depresi atau angulasi tulang, hematom, hipestesi pada sulkus nasolabialis serta bagian lateral ala nasi. Pada daerah zigoma perlu diperhatikan ada tidaknya krepitasi, angulasi tulang dan adanya hematom.
Fraktur pada daerah arkus zigomatikus pada umumnya terdapat angulasi disamping terjadinya ekimosis periorbita. Dapat juga terdapat gangguan fungsi mengunyah atau pergerakan mandibula. Apabila terjadi fraktur tulang hidung, umumnya kita dapatkan gejala epistaksis, krepitasi, asimetri, obstruksi dan sebagainya.
Gejala yang seringkali menonjol pada fraktur os maksila adalah gangguan oklusi. Palpasi bimanual intra oral dan ekstra oral dapat membantu untuk menentukan lokasi fraktur. Apabila terdapat fraktur mandibula dengan palpasi bimanual dapat kita tentukan garis fraktur.
Gejala lain yang terdapat adalah krepitasi, rasa sakit, gangguan oklusi dan pergerakan mandibula dan kadang-kadang terdapat hipestesi bibir mulut bagain bawah.
Untuk mengetahui dengan tepat arah dan letak garis fraktur, pemeriksaan secara radiologik sangat membantu. Pemeriksaan radiologik tersebut berupa proyeksi Waters, proyeksi anteroposterior tengkorak dan proyeksi lateral. Bisa juga dilakukan pemeriksaan CT-Scan dan MRI.
Sering terjadi bahwa fraktur pada daerah-daerah tulang wajah tidak terdiagnosis dengan baik, hal mana kelak akan menimbulkan gejala-gejala sisa misalnya berupa gangguan fungsi pada hidung, gangguan pergerakan bola mata, gangguan oklusi, sakit kepala akibat obliterasi atau ganguan drainase sinus paranasal, disamping terjadinya asimetris pada wajah dan gangguan kosmetik lainnya.
Penatalaksanaan
Hematom yang terjadi di daerah muka umumnya dapat diresorbsi secara spontan, akan tetapi apabila terdapat hematom yang besar, umumnya perlu dilakukan suatu tindakan insisi untuk mengeluarkan isi hematom tersebut.
Penjahitan luka pada wajah, umumnya dapat dilakukan sebelum 24 jam pasca-trauma, kecuali luka-luka yang diakibatkan oleh gigitan binatang misalnya gigitan anjing. Aproksimasi kedua ujung luka yang baik serta penjahitan luka dengan bahan yang tepat dapat membantu penyembuhan kosmetik secara memuaskan. Untuk jahitan subkutis umumnya dipakai cat gut 4-0 atau bahan-bahan sintetik yang dapat diabsorbsi seperti dexon. Sedangkan jahitan kulit dipakai silk atau nylon 5-0 atau bahan sintetik lainnya.
Apabila kulit yang dijahit sangat tipis misalnya pada kelopak mata, pembukaan jahitan dapat dilakukan pada hari ke 4 atau ke 5, sedangkan pada daerah lain di wajah umumnya pengangkatan jahitan dilakukan antara hari ke 4 sampai hari ke 6 pasca tindakan.
FRAKTUR RANGKA TULANG
Fraktur os frontal dan sinus frontal.
Fraktur os frontal umumnya bersifat depressed ke dalam sinus atau hanya mempunyai garis fraktur yang linier, garis fraktur mana dapat meluas ke daerah fasial yang lain. Apabila trauma mengenai dinding depan os frontal, maka fraktur yang mungkin terjadi dapat bersifat depressed atau communited. Apabila fraktur tersebut juga terdapat pada dinding belakang sinus frontal, maka dapat terjadi perobekan dura dengan akibat terjadinya likuore.
Diagnosis dapat ditegakan dengan palpasi apabila fraktur hanya mengenai dinding depan dari sinus frontal. Likuore menunjukan kemungkinan adanya robekan dura. Pada dugaan fraktur os frontal dan sinus frontal perlu dilakukan pemeriksaan radiologik dengan proyeksi Waters, lateral dan postero-anterior atau CT-Scan.
Apabila terdapat fraktur terbuka, dapat langsung dilakukan eksplorasi, reposisi serta fiksasi dari fragmen-fragmen fraktur. Pada fraktur tertutup, perlu dibuat insisi untuk mencapai daerah fraktur tersebut. Insisi tersebut dapat berupa insisi sepanjang batas rambut untuk membuat suatu frontal flap, atau dapat juga berupa insisi terbatas bilateral pada bagian medial alis mata yang dihubungkan satu dengan yang lain (brill incision).
Fraktur tulang hidung
Fraktur tulang hidung merupakan fraktur yang tersering terdapat pada wajah. Fraktur tersebut dapat berbentuk suatu angulasi tulang hidung kearah lateral, atau suatu bentuk fraktur depressed atau juga bentuk comminuted.. Diagnosis umumnyadapat ditegakan dengan pemeriksaan klinik yaitu adanyadeformitas tulang hidung, krepitasi, disamping kemungkinan adanya epistaksis. Dapat juga dilakukanfoto Rontgen proyeksi lateral tulang hidung (spot nasal).
Fraktur tulang hidung jarang merupakan fraktur yang terbuka. Pada reposisi selain faktor kosmetik, sangat penting diperhatikan fungsi hidung sebagai sistim saluran pernafasan bagian atas. Hal yang kadang-kadang memerlukan perhatian segera adalah penghentian epistaksis.
Pada reposisi ini juga harus diperhatikan tentang kemungkinan adanya hematom septum. Hematom septum ini apabila tidak segera dievakuasi, akan menimbulkan suatu perforasi septum nasi. Pada fraktur tulang hidung, hampir tidak pernah dilakukan reposisi secara terbuka. Pada fraktur septum nasi, apabila terdapat obstruksi kavum nasi yang berat, diperlukan suatu reposisi terbuka seperti akan melakukan suatu operasi septum reseksi. Dianjurkan untuk melakukan reposisi fraktur tulang hidung dalam waktu secepat-cepatnya, maksimal sebelum 10 hari pasca trauma.
Fraktur os zigomatikus
Fraktur os zigomatikus merupakan urutan kedua tersering setelah fraktur os nasalis. Gejala tersering adalah ekimosis periobita. Gejala lain adalah depresi malar eminence, depresi orbital rim inferior, hipestesi daerah yang didistribusi oleh n. infra orbitalis. Diplopia jarang merupakan suatu gejala yang hanya disebabkan oleh fraktur os zigomatikus saja.
Apabila terjadi depresi os zigoma, pada umumnya terdapat tiga tempat garis fraktur yaitu sepanjang infra orbital rim, pada sutura zigomatikofrontalis, dan pada hubungan antara os temporal dan arkus zigomatikus. Umumnya fraktur zigoma ini jarang berdiri sendiri. Garis fraktur biasanya dapat meluas ke arah orbital rim dan ke arah lantai orbita.
Rontgenologik dapat dilihat pada proyeksi Waters atau submentovertex dan CT-Scan. Tidak jarang terdapat perdarahan kedalam sinus maksila, dan secara radiologik sering didiagnosis sebagai sinusitis maksilaris kronik.
Reposisi fraktur jenis ini umumnya adalah reposisi secara terbuka. Insisi dilakukan pada bagian bawah palbebra inferior, diatas orbital rim yaitu bagian lateral dari alis mata. Reposisi ini bisa dilakukan dalam anestesi lokal. Fiksasi dilakukan dengan memakai kawat yang tidak dapat berkarat antara kedua fragmen yang mengalami fraktur tersebut, atau dengan menggunakan “miniplate”.
Fraktur “Blow out” Orbita
Pada trauma tumpul yang mengenai bola mata, misalnya akibat terkena bola tennis, maka dapat terjadi fraktur lantai orbita. Fraktur semacam ini terkenal dengan nama blow out fracture. Fraktur lantai orbita ini sering tidak terdiagnosis. Oleh karena itu perlu dikenal secara tepat gejala-gejalanya. Umumnya terdapat ekimosis orbita, konjunngtiva dan sclera. Pada kasus yang hebat dapat terjadi enoftalmos. Gejala yang juga dapat terjadi adalah terbatasnya pergerakan bola mata ke arah superior karena terjepitnya m.rektus inferior atau m. oblikus inferior oleh fragmen-fragmen fraktur pada lantai orbita atau karena edema jaringan. Juga hipestesia sampai anesthesia pada daerah-daerah yang dipersarafi oleh n.infraorbitalis.
Pemeriksaan radiologik yang dianjurkan ialah proyeksi Waters dan CT-Scan, dimana jelas terlihat orbital rim intact dan fraktur lantai orbita, yang kadang-kadang disertai dengan herniasi isi bola mata kedalam sinus maksila. Perlu dilakukan pemeriksaan oleh spesialis mata.
Ada dua alternatif terapi, pertama adalah reposisi transantral, yaitu melalui sinus maksila dan yang kedua adalah melalui insisi dibawah palpebra inferior tepat diatas orbital rim inferior, dimana lantai orbita perlu disanggah oleh bahan sintetik misalnya jala tantalum, lembaran silastik atau dapat juga disanggah oleh tulang rawan yang diambil dari septum nasi.
Fraktur os maksila
Bermacam-macam bentuk fraktur os maksila dapat terjadi. Fraktur os maksila yang terkenal adalah menurut pembagian Le Fort yaitu tipe I (transversed), tipe II (pyramidal), dan tipe III (craniofacial disjunction), akan tetapi, pada umumnya terdapat kombinasi dari bermacam-macam jenis fraktur terutama pada trauma fasial yang hebat.
Gejala klinik yang umumnya didapat adalah maloklusi. Kadang-kadang terdapat pembengkakan periorbital atau ekimosis. Perlu diperhatikan terhadap kemungkinan adanya likuore. Ini disebabkan karena fraktur meluas ke arah lamina kribrosa. Pada umumnya likuore ini akan berhenti pada hari kelima, akan tetapi dapat berlangsung terus sampai kira-kira 3 minggu.
Diagnosis Le Fort I-II-III dapat dilakukan dengan palpasi dan mencoba untuk menggerakan bagian maksila yang diduga mengalami fraktur. Pemeriksaan terhadap fungsi sensorik n.infraorbitalis perlu dilakukan untuk menilai kemungkinan kompresi terhadap saraf tersebut.
Pada reposisi dan fiksasi fraktur maksila ini perlu diperhatikan tentang fungsi oklusi. Pada Le Fort I umumnya cukup dilakukan fiksasi dengan inter-maxillary fixation. Fraktur-fraktur yang lebih kompleks, selain intermaxillary fixation perlu dilakukan fiksasi interna dengan memakai halo (alat Visor-halo dan Diaden) sering dilakukan pada fraktur-fraktur yang sangat kompleks.
Fraktur Le Fort I-II-III
Fraktur mandibula
Gejala tersering fraktur mandibula adalah maloklusi. Maloklusi harus dibedakan dengan keterbatasan pergerakan mandibula akibat proses pada sendi temporo-mandibular yang umumnya berhubungan dengan gejala trismus. Daerah yang dapat mengalami fraktur adalah prosesus alveolaris, simfisis, korpus, ramus, angulus, prosesus koronoid dan condyle. Radiologik dilakukan proyeksi lateral, oblik, posteroanterior. Towne dan foto oklusal. Sangat bermanfaat apabila dapat dilakukan foto Panorex.
Reposisi dapat dilakukan secara tertutup maupun terbuka, tergantung jenis dan garis fraktur. Fiksasi dapat berupa fiksasi eksterna dengan intermaxillary fixation maupun fiksasi interna dengan plat metal.
Fraktur mandibula
DEFEK KULIT WAJAH
Defek pada kulit wajah sering terjadi akibat trauma maupun tumor. Untuk mengatasi defek yang terjadi, perlu dilakukan suatu prosedur rekonstruksi, yang apabila defek kulit yang terjadi tidak terlalu besar, dapat diatasi dengan flap lokal dari kulit disekitar defek tersebut. Flap lokal kulit adalah suatu segmen kulit yang ditransfer dari kulit sekitar atau berdekatan dengan defek untuk menutup dengan baik defek tersebut(9). Untuk mencapai hasil yang baik perlu dipertimbangkan berbagai faktor, antara lain warna, ketebalan dan tekstur kulit yang sesuai dengan resipien. Yang menjadi pertimbangan pokok adalah vaskularisasi flap yang memadai sehingga dapat menjamin penyembuhan luka dengan sempurna. Vaskularisasi yang tidak mencukupi akan menyebabkan tidak terjadinya flap yang dibuat.
Perencanaan pembuatan flap kulit lokal harus didahului oleh analisis berbagai faktor yang berpengaruh terhadap keberhasilan akhir berupa penampilan kosmetik dan fungsional yang baik. Perlu diteliti, dari mana daerah donor kulit yang paling memungkinkan (vaskularisasi, warna, ketebalan dan tekstur) dan jenis flap yang mana yang dibuat. Flap yang dibentuk tidak boleh menyebabkan tarikan yang terlalu kuat, sebab dapat mengganggu kelancaran vaskularisasi disamping hasil kosmetik yang kurang memuaskan. Pada saat pembedahan, merupakan suatu keharusan untuk memperlakukan flap kulit dan jaringan sekitarnya secara halus dan benar, sehingga kerusakan jaringan kulit dapat dihindarkan.
Patologi
Apabila dibuat suatu flap kulit secara acak, maka terjadi penurunan suplai darah, dan bagian distal flap akan mengalami iskemia. Sayatan pada pinggir flap akan memutuskan sirkulasi darah dengan kulit sekitarnya, sehingga suplai darah menjadi terbatas dan hanya tergantung dari jumlah dan ukuran pembuluh darah yang masuk ke dalam flap melalui basis flap. Kelangsungan hidup bagian distal flap hanya tergantung dari tekanan perfusi pada pleksus kutaneous. Pelepasan katekolamin dari kerusakan ujung saraf yang terjadi, akan menghasilkan suatu keadaan hiperadrenergik yang menetap selama 16-31 jam. Keadaan ini mengakibatkan penurunan aliran darah pada setiap bagian flap. Akan terjadi bendungan pembuluh darah, anoksia dan trombosis. Untuk mempertahankan kehidupan flap tersebut, maka dalam 7-12 jam sejak pembentukannya, flap harus sudah mendapat sirkulasi nutrien yang adekuat.
Biomekanik
Sifat mekanik dan kelenturan kulit merupakan hasil kombinasi antara kandungan elastin dan collagen yang terdapat di dalamnya. Pada kulit dikenal istilah stress, yaitu suatu jumlah tarikan/regangan per unit area kulit, dan istilah strain, yaitu perubahan ukuran panjang akibat tarikan dibandingkan dengan ukuran asalnya. Apabila kulit diregangkan, maka akan terjadi perubahan/deformasi ringan akibat perubahan anyaman serat elastin. Pada regangan yang lebih kuat, maka serat-serat kolagen akan tertarik kearah regangan, sehingga deformasi akan lebih sulit. Pada regangan yang lebih kuat lagi, maka seluruh serat kolagen akan tertarik kearah regangan, sehingga perubahan panjang kulit akibat regangan tersebut akan sangat sedikit. Secara klinis ini berarti, apabila kita berusaha untuk menutup defek kulit yang luas dengan tegangan yang sangat kuat pada kulit, maka tidak mungkin kita menambah menggeser kulit tanpa tambahan tarikan yang sangat kuat, dan apabila ini dilakukan, maka akan berpengaruh negatif terhadap kesembuhan luka, bahkan dapat berakibat nekrosis kulit tersebut. Pada penelitian dengan menggunakan Dopler Laser, regangan yang dialami oleh flap akan menurunkan aliran darah, akan tetapi pada flap yang memiliki peredaran darah yang sangat baik, regangan yang dialaminya tidak begitu berpengaruh terhadap pertumbuhannya.
Perlekatan kulit terhadap jaringan subkutan sangat penting. Pelonggran kulit dari subkutan (undermining) akan mengurangi tegangan kulit pada proses penutupan luka, tetapi undermining yang berlebihan ternyata tidak ada gunanya. Kulit memiliki sifat anisotropy, yaitu kemampuan yang bervariasi dalam hal arah pertumbuhannya, oleh karena itu maka insisi pada kulit bila memungkinkan harus dibuat sejajar dengan garis kerutan kulit (The relaxed skin tension lines = RSTL). Pada garis ini penutupan luka akan mengalami regangan yang paling minimal.
Klasifikasi Flap Kulit
Berbagai klasifikasi telah dibuat, terutama berdasarkan suplai darah pada kulit (flap kulit random=acak, flap kulit arterial), komposisi jaringan (flap kulit, flap fasiokutan dan muskulokutan), dan pola geometric (rotasi, transposisi dan advancement). Terdapat juga beberapa klasifikasi, misalnya flap kutan pedicle, flap neurovaskular island.
Flap Kulit Random.
Karakteristik flap ini adalah keterbatasan suplai darah, yaitu dari a.septokutan dan pembuluh darah muskulokutan. Perfusi darah di bagian distal flap terjadi melalui pembuluh darah kutan yang direk. Tekan perfusi serta kondisi ancaman mikrovaskuler sangat menentukan bagi kelangsungan hidup flap.
Flap kulit random sering dilakukan pada kulit wajah berupa flap transposisi, rotasi dan advancement. Flap kulit lokal adalah suatu flap yang terdiri dari segmen kulit dan jaringan subkutan dan dapat dilakukan rotasi, transposisi dan advancement ke bagian yang mengalami defek. Pada daerah kepala dan leher, umumnya ukuran flap panjang berbanding lebar adalah 2:1. Pada saat merencanakan pola flap, harus diperhatikan agar luka parut pasca bedah akibat sayatan berlebihan dapat dibatasi. Perkiraan hasil akhir tarikan kulit terhadap struktur sekitar (misalnya mata, palpebra, bibir dan alanasi) harus dipertimbangkan, sehingga simetri wajah dapat dipertahankan.
Flap Advancement
Flap advancement rectangular sangat bermanfaat, terutama pada dahi. Pada umumnya, ratio panjang berbanding lebar antara 1 : 1 sampai 2 : 1. Untuk luka yang lebih luas, dapat digunakan flap bilateral. Keuntungan flap ini adalah tidak mengubah ketinggian alis mata, dan bila digunakan di daerah lateral bibir dan mata, dapat menghindarkan tarikan ke arah superior maupun inferior.
Flap Rotasi.
Garis rotasi cenderung lebih dapat mengikuti kontur natural wajah. Secara teoritis, flap ini dapat dirotasi sampai 1800 dengan tegangan maksimal terletak sepanjang segmen flap. Segitiga Burrow yang harus dibuat akibat dog ear yang terjadi, dapat dibuat dimana saja, sejajar dengan RSTL. Biasanya digunakan pada flap pipi dengan defek yang luas (misal Flap Mustrade).
Double Rotation Flap
Flap Rhomboid
Flap rhomboid yang klasik diutarakan oleh Limberg, terdiri dari dua sudut 600 dan dua sudut 1200. Terdapat berbagai variasi, misalnya sebuah flap transposisi 300 yang di transposisi ke arah defek belah ketupat yang telah diperpendek dengan M-pastik. Keuntungan variasi ini adalah hanya sedikit terjadi dog ear. Variasi flap Duformental dapat digunakan pada defek belah ketupat dengan sudut berbagai ukuran. Untuk defek belah ketupat dengan ukuran yang sangat besar, dapat digunakan flap rhomboid ganda atau bahkan tripel.
600 Rhomboid Flap
300 Transposition Flap
Double Rhomboid
Triple Rhomboid
Flap Transposi
Flap yang di transposisikan untuk menutup defek secara primer merupakan flap yang sering digunakan. Flap-S dari Bardach merupakan contoh yang sangat karakteristik. Flap transposisi triangular (flap note) memungkinkan menutup defek sirkuler oleh flap triangular. Flap ini dianjurkan digunakan pada defek sirkuler dengan diameter tidak lebih dari 2 cm. Dibuat garis singgung terhadap defek bulat tersebut sejajar RSTL sepanjang 1,5 kali diameter defek. Pada ujung garis singgung terhadap defek bulat tersebut sejajar RSTL sepanjang 1,5 kali diameter defek. Pada ujung garis singgung tersebut dibuat flap triangular ke arah sudut 500/600, dengan panjang kakinya sama dengan diameter defek. Kemudian flap dirotasikan ke arah defek, dan ujungnya dibentuk sesuai defek. Flap ini banyak digunakan pada pipi, bibir dan hidung
Flap Note
Contoh lain adalah Z-plastik, suatu transposisi sederhana dua buah flap triangular. Z-plastik sering digunakan untuk melonggarkan jaringan parut kontraktur, untuk merubah arah jaringan parut, dan sebagai prosedur tambahan untuk melonggarkan tegangan kulit berlebih pada penutupan luka fusiform (adjunct Z-plasty).
Adjunct Z-plasty
Adjunct Z-Plasty
Flap bilobed
Flap bilobed merupakan kombinasi flap transposisi dengan menggunakan jaringan sekitar lebih luas dengan cara membuat dua buah flap. Ukuran flap defek pertama sama besar dengan luas defek. Ukuran flap kedua dibuat setengah lebar flap pertama. Defek yang terjadi akibat flap pertama, kemudian ditutup dengan cara V-Y. Flap ini digunakan terutama apabila defek terletak sedemikian rupa, sehingga jaringan donor harus diambil dari satu arah tanpa menimbulkan distrosi terhadap alat sekitarnya, misalnya pada dorsum nasi.
Obat-Obatan
Pemberian antitetanus merupakan prosedur pada luka akibat trauma dan anti rabies pada luka karena gigitan hewan. Pilihan antibiotik yang diberikan adalah penisilin dengan asam klavulanat. Anestesi lokal yang dipakai adalah lidocain 1% dengan atau tanpa 1:100.000 epineprin. Sebelum luka dijahit harus dipastikan telah bersih dari debris dan benda asing.
Pada iskemi dan kerusakan jaringan, terjadi peningkatan radikal bebas yang menyebabkan pembengkakan endotel vaskuler dengan akibat ekstravasasi cairan dan trombosis intra vaskuler. Pemberian obat anti radikal bebas seperti alopurinol diberikan sejak sebelum pembedahan. Saat ini obat yang dianggap ideal adalah klorpromazin, dan diberikan sampai 14 hari pasca bedah. Klorpromazin mempunyai efek menghambat influks ion Ca2+, mempunyai daya stabilisasi membran sel, menurunkan kebutuhan metabolisme sel, berefek hipotermik, anti-inflamasi dan antikoagulan.
KESIMPULAN
Penatalaksanaan suatu kelainan yang diakibatkan trauma pada wajah tidak lepas dari penatalaksanaan secara umum terhadap keadaan fungsi vital tubuh. Pengobatan lokal harus selalu memperhatikan rehabilitasi fungsi organ-organ yang bersangkutan (fungsi saluran pernafasan, fungsi mengunyah, pergerakan otot wajah dan pergerakan bola mata), disamping segi kosmetik. Flap kulit pada wajah untuk menutup defek, pada umumnya berupa flap advancement, transposisi dan rotasi. Untuk meningkatkan ketahanan flap terhadap keadaan iskemia, maka dapat diberikan obat-obatan berupa steroid, anti radikal bebas dan klorpromazin.
DAFTAR PUSTAKA
Schutz. RC : Facial injuries, 2 end ed. Year Book Medical Publisher. Inc. Chicago-London, 1977. pp 10-109.
Goodman, A. Soft Tissue Injuries to the Face in: Facial plastic and reconstruction surgery. Ed.Papel, I.D.Mosby year book, St.Louis.1992.:449.
Kastenbauer, B.D. In tranasal surgery and the management of acule nasal injury. In: Head and Neck Surgery.Vol 1.ed.Tardy M.E.George Thicme verlaf.New York,1995.:375-378.
Strpler W.: Zur Klinik und Therapie derjochbeinbruche. Therapuetische Umschau 32 : 647-957. 1975.
Strupler W: On isolated Blow-Out Fractures of The Orbital Floor. Buletin of The International Academy of Cosmetic Surgery 1-10. 1978.
Panje W.R. Plastic and reconstructive surgery of the head and neck in:Scott-Brown’s Otolaryngology 6th ed.Kern A.G. Butterworths.1997.:51/26/16.
Limber AA. The Planning of local plastic operations on the body surface: theory and practice. (SA Wolf, Trans) Lexington, MA, Toronto : The Culamore Pres, D.C.Heat, 1984.
Ridenour, BD., Larrabec, WF; Skin Design.: In : Biological Basis of Facial Plastic Surgery. Ed Mayers. Thieme Medical Publications, Inc. New York. 1993 : 72-79.
Daniel RK, Kerrigan CL. Priciples and physiologi of skin flap surgery. In : McCarthy JG; ed Plastic Surgery. Vol.Philadelphia; Saunders; 1990.
Larrabee WF Jr, Holloway GA Jr, Sutton D. Wound tension and blood flow in skin flaps. Ann Otol Rhinol Laringol, 1984; 93-112.
Lore, J.M. Basis Techniques. In: An Atlas of head Neck Surgery WB Saunders Co, Philadelphia, London, Toronto, 1973 : 32-49.
Angel MF, Narayanan K, Swartz WM, et al.Deferoxamine increases skin flap survival: additional evidence of free radical involvement in ischaemic flap surgery. Br J Plast Surg. 1986; 39-264.
Bibi R, Ferder M, Strauch B. Prevention of flap necrosis by chlorpromazine, Plast Reconstr Surg. 1986; 77-954.
Tidak ada teksbook anestesi regional menjadi komplit tanpa membicarakan keuntungan keuntungannya dibanding dengan anestesi umum seperti hasilnya, keuntungan fisiologi, harganya, kepuasan pasien dan kesukaan dokternya. Beberapa percobaan telah membandingkan antara anestesi epidural atau anestesi spinal dengan anestesi umum pada beberapa keadaan. Agaknya informasi ini lebih banyak mengulang, Saya seharusnya mencoba untuk menampilkan pada pendekatan dasar dari persoalan ini dan memfokuskan pada keahlian tehnik dan manajemen fisiologi yang memainkan peranan penting pada hasilnya.
PROSEDUR PEMBEDAHAN PADA ANESTESI REGIONAL YANG LEBIH MENGUNTUNGKAN
Anestesi regional memperlihatkan hasil yang lebih baik pada beberapa prosedur pembedahan melalui berbagai cara yang berbeda. Termasuk didalamnya menurunnya angka kejadian DVT (Deep Vein Thrombosis), emboli paru, perdarahan intraoperasi, pemberian transfusi. Anestesi regional pada kombinasi dengan analgesia post-operasi akan mengurangi bergesernya arteri pada pembedahan vaskuler perifer mayor, fungsi gastrointestinal setelah reseksi kolon dan rehabilitasi setelah TKA (total knee arthroplasty). Pengamatan – pengamatan ini akan dibicarakan lebih lanjut.
PEMBEDAHAN TULANG PINGGUL
Angka kejadian DVT menurun pada pembedahan fraktur tulang pinggul, THA (Total Hip Arthroplasty), dan prostatectomi bila dilakukan dengan anestesi regional. Mekanismenya tidak diketahui dengan pasti tetapi mungkin karena sedikitnya perdarahan atau tetap terpeliharanya aliran darah pada ekstremitas bawah selama atau secepatnya setelah pembedahan.
DVT merupakan proses dinamis dari pembentukan bekuan fibrin dan fibrinolisis. Pada hakekatnya tidak pernah ada proses yang dipengaruhi oleh jenis anestesi, sehingga pengaruh dari jenis anestesi pada proses koagulasi tidak mungkin menjadi penting. Selanjutnya, keuntungan yang terjadi baik dengan anestesi spinal dan anestesi epidural, sehingga hal itu rasanya bukan pengaruh dari anestesi lokal terhadap koagulasi.
Emboli paru setelah THA pada umumnya lebih kecil kejadiannya pada anestesi epidural . Modig dkk mencatat penurunan yang berarti kejadian emboli paru pada keterangan scan paru dengan anestesi epidural. Pada pengamatan retrospektif dari kematian setelah THA , kami mencatat penurunan enam kali dengan emboli paru ( p lebih kecil 0,05 ) sebagai penyebab kematian dengan anestesi epidural dibanding dengan anestesi umum. Akhirnya pada tahun 1970 dan awal 1980, sekitar 5 % sampai 10 % pasien yang menerima anestesi umum, emboli paru menyertai setelah THA dan 1 % nya meninggal karena emboli paru. Pada Rumah Sakit Khusus Bedah , penggunaan anestesi epidural angka kejadian emboli paru di rumah sakit sekitar 0,5 % dan angka kematian oleh karena emboli paru 0,02 %. Penurunan yang nyata angka kejadian emboli paru ini menjadi dasar dari penggunaan yang optimal dari anestesi epidural.
Perdarahan berkurang dengan epidural anestesi selama THA, prostatectomy, dan histerectomy, tetapi tidak ada perbedaan dicatat selama TKA dengan torniquet. Mekanismenya mungkin oleh karena penurunan dari MAP pada penggunaan anestesi regional. Berbagai studi telah mencatat penurunan yang bersamaan pada jumlah unit dari transfusi darah dengan anestesi regional.
Jika MAP tidak menurun dengan anestesi regional , perdarahan tidak berkurang dan hal ini sama dengan perdarahan pada penggunaan anestesi umum. Jika MAP selanjutnya menurun selama anestesi epidural, perdarahan juga akan menurun. Pada pasien yang sadar, kehilangan darah tidak tergantung pada tekanan vena sentral atau curah jantung tetapi sebagian besar dari MAP. Dengan anestesi hipotensi , kehilangan darah saat operasi menurun sama dengan anestesi epidural hipotensi. Selanjutnya, keuntungan dari anestesi epidural dalam penurunan kehilangan darah utamanya tergantung pada penurunan MAP selama pembedahan. Lebih mudahnya, MAP yang rendah dan terpeliharanya keadaan hipotensi yang stabil lebih mudah dengan anestesi regional dibanding dengan anestesi umum.
PEMBEDAHAN VASKULER PERIFER
Anestesi epidural dan analgesia epidural post-operasi memperlihatkan hasil yang lebih baik pada pembedahan graft arteri perifer pada 2 dari 3 studi yang dipublikasikan, tetapi anestesi regional tidak mempengaruhi pada pembedahan vaskuler intra-abdominal. Mekanisme yang berkaitan dengan hal itu belum diketahui tetapi teori termasuk terjadinya vasodilatasi atau tetap terpeliharanya koagulasi yang normal pada anestesi epidural. Koagulasi pada arteri biasanya dimulai oleh perlekatan platelet untuk merubah permukaan dari vaskuler tersebut. Perubahan– perubahan pada fungsi platelet selama anestesi umum menjadi penting pada proses ini.
PEMBEDAHAN KOLON
Pada pemberian analgesi epidural post-operasi dengan anestesi lokal ( bupivakaine ) melalui kateter epidural thorax akan menghasilkan analgesi yang nyaman dan pemulihan aktivitas yang singkat setelah reseksi kolon. Pada keadaaan yang berbeda, penggunaan analgesi epidural dengan campuran antara narkotik – anestesi lokal tidak memperlihatkan penurunan kejadian ileus setelah pembedahan orthopedi. Kami menemukan angka kejadian ileus yang serupa ( lebih dari 5% ) setelah TKA dengan menggunakan narkotik sistemik dan epidural anestesi. Diharapkan dengan jumlah yang kecil dari narkotik sudah mampu untuk menekan fungsi kolon. Kemungkinan lain , bahwa dengan infus epidural thorak memberikan perbaikan pada fungsi kolon sementara infus epidural lumbal yang terlalu ke kaudal menekan outflow simpatis thorak.
PEMULIHAN SETELAH TOTAL KNEE REPLACEMENT
Sejak diketahui bahwa analgetika epidural mengurangi stress pembedahan dan dapat membatasi respon katabolik untuk trauma pembedahan, dan dari penelitian klinis telah dipercaya bahwa anestesi epidural dan analgetik epidural membuat pemulihan pembedahan yang baik. Epidural anestesi ditambah dengan analgetika post-operasi menunjukkan pemulihan yang lebih baik. Pertama, pasien yang menerima anestesi epidural mempunyai kemampuan untuk bergerak lebih luas dibanding dengan anestesi umum. Kedua, pasien-pasien yang menerima anestesi epidural mampu berjalan di tangga dengan bantuan sebelum meninggalkan rumah sakit 1 1/2 hari lebih awal dibandingkan dengan anestesi umum. Pada studi awal , tidak dapat menjelaskan keuntungan dari analgesia epidural dengan bupivakain dan fentanyl dibanding dengan fentanyl intravena pada pemulihan setelah “one stage bilateral TKA” . Tidak jelas apakah keuntungan ini didapat dari anestesinya sendiri atau kombinasi anestesi dengan analgesia post-operasi yang optimal.
PROSEDUR PEMBEDAHAN YANG LAIN
Bedah Thorax atau Abdomen Atas
Walaupun anestesi regional akan menurunkan morbiditas dan mortalitas setelah berbagai macam tipe pembedahan, hal itu tidak ditunjukkan pengaruhnya pada situasi yang lain. Hal yang merugikan pada pembedahan thorax dan abdomen bagian atas tidak tampak berubah dengan analgesia epidural, walaupun skor nyeri dan waktu ekstubasi akan meningkat. Angka mortalitas pada penggunaan anestesia epidural tidak terlalu rendah.
BEDAH MINOR
Pasien-pasien yang menjalani prosedur bedah minor ( arthroscopy atau pembedahan pada tangan ) dengan anestesi umum tidak menunjukkan hasil yang baik pada kasus kasus emergensi. Mereka biasanya mengantuk dan memperlihatkan respirasi yang dangkal dan beberapa keluhan nyeri, mual dan muntah. Sebaliknya, pemulihan pasien dari anestesi epidural menunjukkan beberapa dari gangguan ini dan tampak seperti tidak mengalami prosedur pembedahan. Perbedaan–perbedaan ini sangat menyolok , meskipun 2 jam berikutnya ketika blok sudah hilang , hal itu tidak tampak lagi. Beberapa studi menunjukkan bahwa anestesi regional mempunyai keuntungan yang signifikan pada pembedahan minor.
PENGARUH ANESTESI REGIONAL PADA FUNGSI ORGAN
Fungsi Jantung
Anestesi regional mengurangi respon untuk nyeri. Sehingga heart rate, tekanan arteri, dan tekanan pengisian jantung menurun. Ditambahkan, blokade sensoris dari thorax bagian atas akan meningkatkan aktifitas simpatis dari jantung dan memperkecil vasospasme koroner. Suatu gambaran bahwa pengaruh fisiologi ini pada sirkulasi akan menurunkan beban jantung dan beresiko terjadinya odema paru atau iskemi aritmia.
Pada studi tentang anestesi epidural dan anestesi umum pada TKA unilateral, 3 % penderita akan terjadi infark miokard atau odema pulmo. Angka kejadiannya serupa antara anestesi umum dan anestesi epidural.
Pengaruh pada jantung yang paling merugikan setelah pembedahan adalah edema paru akut atau gagal jantung kongestif, aritmia yang berat atau AMI. Pengaruh pada jantung yang sangat merugikan kemungkinan dari faktor faktor seperti manejemen cairan, gangguan elektrolit dan respon metabolik dari pembedahan itu sendiri.
Fungsi Paru
Anestesi umum menekan setiap aspek dari fungsi respirasi dimana pada umumnya fungsi ini terkait dengan anestesi regional. Pada periode post operasi, pengaruh depresi respirasi dari anestesi umum menghilang dan jika penderita tidak mengalami keadaan kritis fungsi respirasi akan menjadi normal kembali. Fungsi respirasi merupakan pengaruh yang merugikan yang menyertai pembedahan abdomen bagian atas dan thorax sedangkan tingkat gangguan respirasi post operasi tidak mempengaruhi pemilihan tehnik anestesi. Penyakit respirasi yang berat sebelum operasi dan jenis pembedahan merupakan prediksi utama dari pengaruh respirasi yang merugiakan ( misal ; pneumonia ) dan hal ini melatar belakangi beberapa keuntungan dari anestesi regional. Sehingga walaupun anestesi regional mempunyai beberapa keuntungan fisiologi, pemeriksaan peri operative yang optimal juga sangat diperlukan.
Sumbatan jalan nafas atas
Pasien dengan sleep apnea dan mengorok yang berat oleh karena pengaruh dari anestesi umum, narkotik dan sedatif cenderung terjadi sumbatan jalan nafas. Sebaliknya , mereka menerima dengan baik anestesi regional, dengan menghindari sedasi yang berlebihan pada bedah orthopedi dengan nyaman. Penggunaan positive airway pressure secara kontinyu melalui nasal dapat mengurangi efek yang merugikan dari sedatif pada pasien ini.
AIRWAY ISSUES
Salah satu keuntungan dari anestesi regional dibanding dengan anestesi umum adalah menghindari masalah masalah yang berkaitan dengan jalan nafas. Ketika intubasi menjadi sulit, anestesi regional dapat digunakan untuk menghindari kesulitan ini. Dan juga pasien yang dengan resiko aspirasi dapat dengan aman dipakai anestesi regional. Hal ini tentunya merupakan alasan yang kuat untuk penggunaan dari anestesi spinal atau epidural pada kasus obstetri.
Keuntungan dari anestesi regional dapat hilang jika kita memakai sedasi yang berlebihan. Selanjutnya kita dapat menggunakan sedasi yang ringan apabila mampu memelihara jalan nafas atau resiko aspirasi.
FUNGSI KOGNITIF
Anestesi umum, sedatif, dan narkotik menekan fungsi kognisi secara akut. Delirium akut menyertai TKA unilateral sekitar 10 % tanpa memperhatikan metode anestesi yang digunakan, dan kejadian disfungsi kognisi yang lambat sekitar 5 % pada masing-masing kelompok. Tidak ditemukan adanya perbedaan kejadian delirium antara analgesia epidural dengan bupivakain dan fentanyl dibanding dengan fentanyl intravena untuk analgesia post-operasi setelah “single stage bilateral TKA”. Angka kejadian delirium setelah TKA bilateral 22 % dua kali lebih besar daripada TKA unilateral. Hal ini mungkin berkaitan dengan respon metabolisme dari pembedahan itu sendiri. Usia dan riwayat gangguan kognisi merupakan faktor utama terjadinya delirium.
FAKTOR – FAKTOR YANG MEMPENGARUHI HASIL STUDI
Jika kita akan melihat pengaruh dari anestesi epidural pada hasil dari suatu pembedahan, kita harus memperhatikan beberapa hal / prosedur. Pertama, hasil harus dapat diperkirakan semestinya ( misal angka kejadian DVT 50 % setelah TKA ) sehingga ukuran sample dapat dikendalikan. Kedua, variabel yang mempengaruhi hasil harus sensitif terhadap pengaruh dari anestesi epidural. Ketiga, pengukuran hasil harus mempunyai beberapa pengertian yang pengaruhnya kuat pada hasil studi. Perubahan pengukuran fisiologi seperti PaO2, PaCO2, volume tidal, sodium serum, heart rate, dan volume urine bukan merupakan sebuah pengaruh yang merugikan.
PERBEDAAN-PERBEDAAN ANTARA TEHNIK-TEHNIK ANESTESI REGIONAL
Pengaruh fisiologi dari anestesi regional bervariasi secara luas, tergantung dari metode yang digunakan. Sebagai contoh, blok pleksus brakialis , mempunyai pengaruh yang berbeda pada respirasi : pada blok aksiler tidak mempunyai pengaruh , sedangkan pada blok interskalenus akan menurunkan kapasitas vital sekitar 30 % - 40 % dan juga paralisis diafragma ipsilateral.
Pada umumnya blok perifer sama sekali tidak ada perubahan atau gangguan fisiologi. Sebaliknya pada blokade saraf pusat akan menyebabkan kelainan-kelainan fisiologi yang cukup bermakna terutama pada sistem sirkulasi. Disini terdapat perbedaan yang luas antara tipe blokade saraf pusat dan efek fisiologinya. Sebagai contoh 15 ml bupivakain 0,5 % yang disuntikkan secara epidural akan menghasilkan perbedaan efek fisiologi jika disuntikkan pada T6 dan L5 , dan suntikan intratechal berbeda sangat luas dengan suntikan epidural. Toksisitas dari larutan intratechal juga mempengaruhi efek fisiologi.
Pada spinal rendah tidak memerlukan intervensi, tetapi jika hipotensi terjadi, alfa adrenergik perlu diberikan. Kemungkinan lain, pemberian cairan 2 liter diperlukan untuk mencegah terjadinya perbedaan pada hasil post-operasi. Alpha agonist tidak memperbear stroke volume dan ketika diberikan bersama dengan anestesi konduksi, dihubungkan dengan cardiac output yang rendah dan menurunnya aliran darah pada ekstremitas bawah. Sebaliknya dengan campuran aktifitas alpha dan beta akan meningkatkan stroke volume, cardiac output dan aliran darah pada ekstremitas bawah. Aliran darah yang hiperkinetik pada ekstremitas bawah akan menurunkan kecenderungan untuk terjadinya DVT.
Perbedaan fisiologi antara anestesi epidural lumbal dan thorakal mempengaruhi hasil dari suatu pembedahan. Anestesi epidural lumbal terutama berpengaruh pada ekstremitas bagian bawah. Blokade thorakal lebih ekstensif pada blokade simpatis, dimana akan melindungi jantung dengan meminimalisasi vasospasme koroner dan peningkatan heart rate yang akut.Akhirnya, dengan tidak mempengaruhi ekstremitas bawah, penempatan epidural yang lebih tinggi dapat mempercepat ambulasi lebih awal. Sehingga, tipe dan manajemen dari anestesi epidural dan analgesia epidural menjadi hal yang penting sebagaimana perbedaan antara anestesi epidural dan anestesi umum.
Baik anestesi epidural dan analgesia epidural mempunyai keuntungan yang dipengaruhi oleh situasi yang berbeda. Sebagai contoh , bahwa lebih banyak keuntungan yang diperoleh dengan anestesi epidural pada pembedahan kolon terjadi pada periode post-operasi. Demikian juga keuntungan dari pengaruh anestesi epidural pada DVT setelah TKA terlepas dari analgesia post-operasi. Selanjutnya peran dari anestesi epidural dibanding dengan anestesi umum ditambah analgesia harus dipertimbangkan tidak hanya oleh tipe dari analgesia epidural post-operasi ( dengan atau tanpa anestesi lokal ) tetapi juga oleh tipe pembedahan yang akan dijalani.
M o r t a l i t a s
Hasil dari suatu pembedahan yang merugikan diukur dari angka kematiannya. Beberapa publikasi telah dilakukan untuk menerangkan pengaruh dari anestesi regional dan anestesi umum terhadap kematian. Pada sebuah metaanalisis tentang mortalitas setelah operasi fraktur tulang pinggul, terdapat kecenderungan yang menurun dengan anestesi spinal, tetapi terlalu kecil tingkat kemaknaannya.
Publikasi data kematian dari Rumah Sakit Khusus Bedah, perbandingan dari tahun 1982 – 1985, dimana anestesi umum hampir selalu digunakan dengan tahun 1987 – 1991, dimana anestesi epidural mulai banyak digunakan, angka kematian turun dari 0,39 % menjadi 0,1 % pada operasi THA dan TKA. Pengelolaan anestesi untuk THA mengalami perubahan secara nyata ; hampir semua pasien menerima anestesi epidural dan menyebabkan hipotensi. Hal ini berhubungan dengan penurunan dalam pemberian cairan 50 % dan penurunan perdarahan selama operasi 70 %, meskipun pemberian cairan selama TKA sama.
Di USA, dari tahun 1988 angka kematian dalam 30 hari untuk THA 0,72 % dan TKA 0,44 %. Antara tahun 1983 dan 1985, angka kematian untuk operasi elektif THA 0,95 %. Selanjutnya, dalam periode waktu yang sama, penggunaan anestesi regional menunjukkan angka kematian yang rendah. Hal yang serupa, kejadian DVT 8 % menjadi 15 % menggunakan anestesi epidural hipotensiv, lebih cepat turunnya dibanding dengan anestesi umum.
Dari hal ini menunjukkan bahwa anestesi regional yang optimal dapat menurunkan angka kematian dan komplikasi lain setelah bedah orthopedi.
ANESTESI REGIONAL YANG OPTIMAL
Anestesi regional yang optimal berhubungan dengan tehnik maupun pengelolaan perioperativ. Untuk mendapatkan hasil yang optimal, pasien membutuhkan pengelolaan yang tepat.
Pada salah satu studi tentang anestesi spinal, nyeri punggung setelah operasi sering terjadi jika penempatan jarum spinal mengalami kesulitan (pkurang dari 0,001). Pada studi yang lain menunjukkan peningkatan tiga kali angka kejadian “dural puncture headache”setelah operasi ketika penusukan spinal yang berulang-ulang. Pada studi yang membandingkan anestesi epidural dan anestesi umum pada bedah vaskuler perifer, terdapat peningkatan yang bermakna dari hasil pembedahan yang merugikan apabila terdapat masalah dalam tehnik anestesi spinal atau epidural.
Pengelolaan pasien yang optimal setelah penempatan dari anestesi regional juga penting. Mencegah bradikardi dan “low flow states” adalah penting, untuk menghindari tidak hanya asistole tetapi juga DVT dan kemungkinan komplikasi lain dari low flow states. Hal itu membutuhkan pemberian cairan yang berlebihan untuk stabilisasi sirkulasi.
Kombinasi alpha dan beta agonist akan menstabilkan tekanan darah, heart rate, dan tekanan pengisian tanpa memerlukan pemberian cairan yang berlebihan, untuk menghindari retensi urine, edema paru atau masalah lain yang berhubungan dengan retensi cairan setelah operasi. Sedasi yang tepat juga penting. Sedasi yang berlebihan akan menyebabkan hiperkapnia atau hipoksia, terutama pada orang tua.
Akhirnya, pengetahuan yang lengkap dari kesulitan yang potensial terjadi pada anestesi regional dapat membantu menghindari dari masalah ini. Hal ini termasuk pengetahuan kapan tidak boleh menggunakan anestesi epidural (misal pada pasien yang mendapat heparin BM rendah atau pasien dengan resiko indroma kompartemen setelah operasi). Perhatian tentang tehnik yang mendetail dari praktisi akan mampu menghindari kejang, pneumothorak, dan total spinal. Dan juga seorang ahli yang memperhatikan secara mendalam, akan mampu melakukan tindakan anestesi regional dengan komplikasi yang kecil dan yang pasti dengan hasil yang baik dibanding dengan apa yang dapat dicapai dengan anestesi umum yang optimal.
KESIMPULAN
Anestesi regional akan memberikan beberapa keuntungan dibanding dengan anestesi umum. Mekanisma dari hal itu bervariasi diantara beberapa prosedur pembedahan, termasuk diantaranya meningkatnya aliran darah, penurunan tekanan darah, perbaikan motilitas usus, dan menekan respon metabolisma dari pembedahan itu sendiri. Keuntungan ini dapat bertambah lagi dari pengelolaan pasien yang optimal dengan menghindari masalah tehnik dan mengoptimalisasikan keadaan fisiologi dari pasien. Keadaan ini lebih mudah dicapai dengan anestesi epidural dibanding dengan anestesi umu.
SLIMING CAPSUL Suplement pelangsing terbaik. Lulus Standard GMP (Good Manufacturing Practice) dan uji tes SGS. Pesan sekarang Juga!!! sikkahoder.blogspot
ABE CELL (Jamu Tetes)Mengatasi diabetes, hypertensi, kanker payudara, mengurangi resiko stroke, meningkatkan fungsi otak, dll. sikkahoder.blogspot
MASKER JERAWAT Theraskin Acne Mask (Masker bentuk pasta untuk kulit berjerawat). Untuk membantu mengeringkan jerawat. sikkahoder.blogspot
ADHA EKONOMIS Melindungi kulit terhadap efek buruk sinar matahari, menjadikan kulit tampak lenih cerah dan menyamarkan noda hitam di wajah. sikkahoder.blogspot
BIO GLOKUL
Khusus dari tanaman obat pilihan untuk penderita kencing manis (Diabetes) sehingga dapat membantu menstabilkan gula darah
sikkahoder.blogspot
Body Whitening Mengandung vit C+E, AHA, Pelembab, SPF 30, Fragrance, n Solk Protein yang memutihkan kulit secara bertahap dan PERMANEN!! Sikkahoder.blogspot
PENYEDOT KOMEDO Dengan alat ini, tidak perlu lg memencet hidung, atau bagian wajah lainnya untuk mengeluarkan komedo. Sikkahoder.blogspot
Obat Keputihan Crystal-X adalah produk dari bahan-bahan alami yang mengandung Sulfur, Antiseptik, Minyak Vinieill. Membersihkan alat reproduksi wanita hingga kedalam. Sikkahoder.blogspot
DAWASIR Obat herbal yang diramu khusus bagi penderita Wasir (Ambeien), juga bermanfaat untuk melancarkan buang air besar dan mengurangi peradangan pada pembuluh darah anus Sikkahoder.blogspot
TERMOMETER DIGITAL
Termometer digital dengan suara Beep. Mudah digunakan, gampang dibaca dengan display LCD dan suara beep ketika selesai mendeteksi suhu.
Sikkahoder.blogspot
