- Tidak ada teksbook anestesi regional menjadi komplit tanpa membicarakan keuntungan keuntungannya dibanding dengan anestesi umum seperti hasilnya, keuntungan fisiologi, harganya, kepuasan pasien dan kesukaan dokternya. Beberapa percobaan telah membandingkan antara anestesi epidural atau anestesi spinal dengan anestesi umum pada beberapa keadaan. Agaknya informasi ini lebih banyak mengulang, Saya seharusnya mencoba untuk menampilkan pada pendekatan dasar dari persoalan ini dan memfokuskan pada keahlian tehnik dan manajemen fisiologi yang memainkan peranan penting pada hasilnya.
PROSEDUR PEMBEDAHAN PADA ANESTESI REGIONAL YANG LEBIH MENGUNTUNGKAN
- Anestesi regional memperlihatkan hasil yang lebih baik pada beberapa prosedur pembedahan melalui berbagai cara yang berbeda. Termasuk didalamnya menurunnya angka kejadian DVT (Deep Vein Thrombosis), emboli paru, perdarahan intraoperasi, pemberian transfusi. Anestesi regional pada kombinasi dengan analgesia post-operasi akan mengurangi bergesernya arteri pada pembedahan vaskuler perifer mayor, fungsi gastrointestinal setelah reseksi kolon dan rehabilitasi setelah TKA (total knee arthroplasty). Pengamatan – pengamatan ini akan dibicarakan lebih lanjut.
PEMBEDAHAN TULANG PINGGUL
- Angka kejadian DVT menurun pada pembedahan fraktur tulang pinggul, THA (Total Hip Arthroplasty), dan prostatectomi bila dilakukan dengan anestesi regional. Mekanismenya tidak diketahui dengan pasti tetapi mungkin karena sedikitnya perdarahan atau tetap terpeliharanya aliran darah pada ekstremitas bawah selama atau secepatnya setelah pembedahan.
- DVT merupakan proses dinamis dari pembentukan bekuan fibrin dan fibrinolisis. Pada hakekatnya tidak pernah ada proses yang dipengaruhi oleh jenis anestesi, sehingga pengaruh dari jenis anestesi pada proses koagulasi tidak mungkin menjadi penting. Selanjutnya, keuntungan yang terjadi baik dengan anestesi spinal dan anestesi epidural, sehingga hal itu rasanya bukan pengaruh dari anestesi lokal terhadap koagulasi.
- Emboli paru setelah THA pada umumnya lebih kecil kejadiannya pada anestesi epidural . Modig dkk mencatat penurunan yang berarti kejadian emboli paru pada keterangan scan paru dengan anestesi epidural. Pada pengamatan retrospektif dari kematian setelah THA , kami mencatat penurunan enam kali dengan emboli paru ( p lebih kecil 0,05 ) sebagai penyebab kematian dengan anestesi epidural dibanding dengan anestesi umum. Akhirnya pada tahun 1970 dan awal 1980, sekitar 5 % sampai 10 % pasien yang menerima anestesi umum, emboli paru menyertai setelah THA dan 1 % nya meninggal karena emboli paru. Pada Rumah Sakit Khusus Bedah , penggunaan anestesi epidural angka kejadian emboli paru di rumah sakit sekitar 0,5 % dan angka kematian oleh karena emboli paru 0,02 %. Penurunan yang nyata angka kejadian emboli paru ini menjadi dasar dari penggunaan yang optimal dari anestesi epidural.
- Perdarahan berkurang dengan epidural anestesi selama THA, prostatectomy, dan histerectomy, tetapi tidak ada perbedaan dicatat selama TKA dengan torniquet. Mekanismenya mungkin oleh karena penurunan dari MAP pada penggunaan anestesi regional. Berbagai studi telah mencatat penurunan yang bersamaan pada jumlah unit dari transfusi darah dengan anestesi regional.
- Jika MAP tidak menurun dengan anestesi regional , perdarahan tidak berkurang dan hal ini sama dengan perdarahan pada penggunaan anestesi umum. Jika MAP selanjutnya menurun selama anestesi epidural, perdarahan juga akan menurun. Pada pasien yang sadar, kehilangan darah tidak tergantung pada tekanan vena sentral atau curah jantung tetapi sebagian besar dari MAP. Dengan anestesi hipotensi , kehilangan darah saat operasi menurun sama dengan anestesi epidural hipotensi. Selanjutnya, keuntungan dari anestesi epidural dalam penurunan kehilangan darah utamanya tergantung pada penurunan MAP selama pembedahan. Lebih mudahnya, MAP yang rendah dan terpeliharanya keadaan hipotensi yang stabil lebih mudah dengan anestesi regional dibanding dengan anestesi umum.
PEMBEDAHAN VASKULER PERIFER
- Anestesi epidural dan analgesia epidural post-operasi memperlihatkan hasil yang lebih baik pada pembedahan graft arteri perifer pada 2 dari 3 studi yang dipublikasikan, tetapi anestesi regional tidak mempengaruhi pada pembedahan vaskuler intra-abdominal. Mekanisme yang berkaitan dengan hal itu belum diketahui tetapi teori termasuk terjadinya vasodilatasi atau tetap terpeliharanya koagulasi yang normal pada anestesi epidural. Koagulasi pada arteri biasanya dimulai oleh perlekatan platelet untuk merubah permukaan dari vaskuler tersebut. Perubahan– perubahan pada fungsi platelet selama anestesi umum menjadi penting pada proses ini.
PEMBEDAHAN KOLON
- Pada pemberian analgesi epidural post-operasi dengan anestesi lokal ( bupivakaine ) melalui kateter epidural thorax akan menghasilkan analgesi yang nyaman dan pemulihan aktivitas yang singkat setelah reseksi kolon. Pada keadaaan yang berbeda, penggunaan analgesi epidural dengan campuran antara narkotik – anestesi lokal tidak memperlihatkan penurunan kejadian ileus setelah pembedahan orthopedi. Kami menemukan angka kejadian ileus yang serupa ( lebih dari 5% ) setelah TKA dengan menggunakan narkotik sistemik dan epidural anestesi. Diharapkan dengan jumlah yang kecil dari narkotik sudah mampu untuk menekan fungsi kolon. Kemungkinan lain , bahwa dengan infus epidural thorak memberikan perbaikan pada fungsi kolon sementara infus epidural lumbal yang terlalu ke kaudal menekan outflow simpatis thorak.
PEMULIHAN SETELAH TOTAL KNEE REPLACEMENT
- Sejak diketahui bahwa analgetika epidural mengurangi stress pembedahan dan dapat membatasi respon katabolik untuk trauma pembedahan, dan dari penelitian klinis telah dipercaya bahwa anestesi epidural dan analgetik epidural membuat pemulihan pembedahan yang baik. Epidural anestesi ditambah dengan analgetika post-operasi menunjukkan pemulihan yang lebih baik. Pertama, pasien yang menerima anestesi epidural mempunyai kemampuan untuk bergerak lebih luas dibanding dengan anestesi umum. Kedua, pasien-pasien yang menerima anestesi epidural mampu berjalan di tangga dengan bantuan sebelum meninggalkan rumah sakit 1 1/2 hari lebih awal dibandingkan dengan anestesi umum. Pada studi awal , tidak dapat menjelaskan keuntungan dari analgesia epidural dengan bupivakain dan fentanyl dibanding dengan fentanyl intravena pada pemulihan setelah “one stage bilateral TKA” . Tidak jelas apakah keuntungan ini didapat dari anestesinya sendiri atau kombinasi anestesi dengan analgesia post-operasi yang optimal.
PROSEDUR PEMBEDAHAN YANG LAIN
- Bedah Thorax atau Abdomen Atas
- Walaupun anestesi regional akan menurunkan morbiditas dan mortalitas setelah berbagai macam tipe pembedahan, hal itu tidak ditunjukkan pengaruhnya pada situasi yang lain. Hal yang merugikan pada pembedahan thorax dan abdomen bagian atas tidak tampak berubah dengan analgesia epidural, walaupun skor nyeri dan waktu ekstubasi akan meningkat. Angka mortalitas pada penggunaan anestesia epidural tidak terlalu rendah.
BEDAH MINOR
- Pasien-pasien yang menjalani prosedur bedah minor ( arthroscopy atau pembedahan pada tangan ) dengan anestesi umum tidak menunjukkan hasil yang baik pada kasus kasus emergensi. Mereka biasanya mengantuk dan memperlihatkan respirasi yang dangkal dan beberapa keluhan nyeri, mual dan muntah. Sebaliknya, pemulihan pasien dari anestesi epidural menunjukkan beberapa dari gangguan ini dan tampak seperti tidak mengalami prosedur pembedahan. Perbedaan–perbedaan ini sangat menyolok , meskipun 2 jam berikutnya ketika blok sudah hilang , hal itu tidak tampak lagi. Beberapa studi menunjukkan bahwa anestesi regional mempunyai keuntungan yang signifikan pada pembedahan minor.
PENGARUH ANESTESI REGIONAL PADA FUNGSI ORGAN
- Fungsi Jantung
- Anestesi regional mengurangi respon untuk nyeri. Sehingga heart rate, tekanan arteri, dan tekanan pengisian jantung menurun. Ditambahkan, blokade sensoris dari thorax bagian atas akan meningkatkan aktifitas simpatis dari jantung dan memperkecil vasospasme koroner. Suatu gambaran bahwa pengaruh fisiologi ini pada sirkulasi akan menurunkan beban jantung dan beresiko terjadinya odema paru atau iskemi aritmia.
- Pada studi tentang anestesi epidural dan anestesi umum pada TKA unilateral, 3 % penderita akan terjadi infark miokard atau odema pulmo. Angka kejadiannya serupa antara anestesi umum dan anestesi epidural.
- Pengaruh pada jantung yang paling merugikan setelah pembedahan adalah edema paru akut atau gagal jantung kongestif, aritmia yang berat atau AMI. Pengaruh pada jantung yang sangat merugikan kemungkinan dari faktor faktor seperti manejemen cairan, gangguan elektrolit dan respon metabolik dari pembedahan itu sendiri.
- Fungsi Paru
- Anestesi umum menekan setiap aspek dari fungsi respirasi dimana pada umumnya fungsi ini terkait dengan anestesi regional. Pada periode post operasi, pengaruh depresi respirasi dari anestesi umum menghilang dan jika penderita tidak mengalami keadaan kritis fungsi respirasi akan menjadi normal kembali. Fungsi respirasi merupakan pengaruh yang merugikan yang menyertai pembedahan abdomen bagian atas dan thorax sedangkan tingkat gangguan respirasi post operasi tidak mempengaruhi pemilihan tehnik anestesi. Penyakit respirasi yang berat sebelum operasi dan jenis pembedahan merupakan prediksi utama dari pengaruh respirasi yang merugiakan ( misal ; pneumonia ) dan hal ini melatar belakangi beberapa keuntungan dari anestesi regional. Sehingga walaupun anestesi regional mempunyai beberapa keuntungan fisiologi, pemeriksaan peri operative yang optimal juga sangat diperlukan.
- Pasien dengan sleep apnea dan mengorok yang berat oleh karena pengaruh dari anestesi umum, narkotik dan sedatif cenderung terjadi sumbatan jalan nafas. Sebaliknya , mereka menerima dengan baik anestesi regional, dengan menghindari sedasi yang berlebihan pada bedah orthopedi dengan nyaman. Penggunaan positive airway pressure secara kontinyu melalui nasal dapat mengurangi efek yang merugikan dari sedatif pada pasien ini.
AIRWAY ISSUES
- Salah satu keuntungan dari anestesi regional dibanding dengan anestesi umum adalah menghindari masalah masalah yang berkaitan dengan jalan nafas. Ketika intubasi menjadi sulit, anestesi regional dapat digunakan untuk menghindari kesulitan ini. Dan juga pasien yang dengan resiko aspirasi dapat dengan aman dipakai anestesi regional. Hal ini tentunya merupakan alasan yang kuat untuk penggunaan dari anestesi spinal atau epidural pada kasus obstetri.
- Keuntungan dari anestesi regional dapat hilang jika kita memakai sedasi yang berlebihan. Selanjutnya kita dapat menggunakan sedasi yang ringan apabila mampu memelihara jalan nafas atau resiko aspirasi.
FUNGSI KOGNITIF
- Anestesi umum, sedatif, dan narkotik menekan fungsi kognisi secara akut. Delirium akut menyertai TKA unilateral sekitar 10 % tanpa memperhatikan metode anestesi yang digunakan, dan kejadian disfungsi kognisi yang lambat sekitar 5 % pada masing-masing kelompok. Tidak ditemukan adanya perbedaan kejadian delirium antara analgesia epidural dengan bupivakain dan fentanyl dibanding dengan fentanyl intravena untuk analgesia post-operasi setelah “single stage bilateral TKA”. Angka kejadian delirium setelah TKA bilateral 22 % dua kali lebih besar daripada TKA unilateral. Hal ini mungkin berkaitan dengan respon metabolisme dari pembedahan itu sendiri. Usia dan riwayat gangguan kognisi merupakan faktor utama terjadinya delirium.
FAKTOR – FAKTOR YANG MEMPENGARUHI HASIL STUDI
- Jika kita akan melihat pengaruh dari anestesi epidural pada hasil dari suatu pembedahan, kita harus memperhatikan beberapa hal / prosedur. Pertama, hasil harus dapat diperkirakan semestinya ( misal angka kejadian DVT 50 % setelah TKA ) sehingga ukuran sample dapat dikendalikan. Kedua, variabel yang mempengaruhi hasil harus sensitif terhadap pengaruh dari anestesi epidural. Ketiga, pengukuran hasil harus mempunyai beberapa pengertian yang pengaruhnya kuat pada hasil studi. Perubahan pengukuran fisiologi seperti PaO2, PaCO2, volume tidal, sodium serum, heart rate, dan volume urine bukan merupakan sebuah pengaruh yang merugikan.
PERBEDAAN-PERBEDAAN ANTARA TEHNIK-TEHNIK ANESTESI REGIONAL
- Pengaruh fisiologi dari anestesi regional bervariasi secara luas, tergantung dari metode yang digunakan. Sebagai contoh, blok pleksus brakialis , mempunyai pengaruh yang berbeda pada respirasi : pada blok aksiler tidak mempunyai pengaruh , sedangkan pada blok interskalenus akan menurunkan kapasitas vital sekitar 30 % - 40 % dan juga paralisis diafragma ipsilateral.
- Pada umumnya blok perifer sama sekali tidak ada perubahan atau gangguan fisiologi. Sebaliknya pada blokade saraf pusat akan menyebabkan kelainan-kelainan fisiologi yang cukup bermakna terutama pada sistem sirkulasi. Disini terdapat perbedaan yang luas antara tipe blokade saraf pusat dan efek fisiologinya. Sebagai contoh 15 ml bupivakain 0,5 % yang disuntikkan secara epidural akan menghasilkan perbedaan efek fisiologi jika disuntikkan pada T6 dan L5 , dan suntikan intratechal berbeda sangat luas dengan suntikan epidural. Toksisitas dari larutan intratechal juga mempengaruhi efek fisiologi.
- Pada spinal rendah tidak memerlukan intervensi, tetapi jika hipotensi terjadi, alfa adrenergik perlu diberikan. Kemungkinan lain, pemberian cairan 2 liter diperlukan untuk mencegah terjadinya perbedaan pada hasil post-operasi. Alpha agonist tidak memperbear stroke volume dan ketika diberikan bersama dengan anestesi konduksi, dihubungkan dengan cardiac output yang rendah dan menurunnya aliran darah pada ekstremitas bawah. Sebaliknya dengan campuran aktifitas alpha dan beta akan meningkatkan stroke volume, cardiac output dan aliran darah pada ekstremitas bawah. Aliran darah yang hiperkinetik pada ekstremitas bawah akan menurunkan kecenderungan untuk terjadinya DVT.
- Perbedaan fisiologi antara anestesi epidural lumbal dan thorakal mempengaruhi hasil dari suatu pembedahan. Anestesi epidural lumbal terutama berpengaruh pada ekstremitas bagian bawah. Blokade thorakal lebih ekstensif pada blokade simpatis, dimana akan melindungi jantung dengan meminimalisasi vasospasme koroner dan peningkatan heart rate yang akut.Akhirnya, dengan tidak mempengaruhi ekstremitas bawah, penempatan epidural yang lebih tinggi dapat mempercepat ambulasi lebih awal. Sehingga, tipe dan manajemen dari anestesi epidural dan analgesia epidural menjadi hal yang penting sebagaimana perbedaan antara anestesi epidural dan anestesi umum.
- Baik anestesi epidural dan analgesia epidural mempunyai keuntungan yang dipengaruhi oleh situasi yang berbeda. Sebagai contoh , bahwa lebih banyak keuntungan yang diperoleh dengan anestesi epidural pada pembedahan kolon terjadi pada periode post-operasi. Demikian juga keuntungan dari pengaruh anestesi epidural pada DVT setelah TKA terlepas dari analgesia post-operasi. Selanjutnya peran dari anestesi epidural dibanding dengan anestesi umum ditambah analgesia harus dipertimbangkan tidak hanya oleh tipe dari analgesia epidural post-operasi ( dengan atau tanpa anestesi lokal ) tetapi juga oleh tipe pembedahan yang akan dijalani.
M o r t a l i t a s
- Hasil dari suatu pembedahan yang merugikan diukur dari angka kematiannya. Beberapa publikasi telah dilakukan untuk menerangkan pengaruh dari anestesi regional dan anestesi umum terhadap kematian. Pada sebuah metaanalisis tentang mortalitas setelah operasi fraktur tulang pinggul, terdapat kecenderungan yang menurun dengan anestesi spinal, tetapi terlalu kecil tingkat kemaknaannya.
- Publikasi data kematian dari Rumah Sakit Khusus Bedah, perbandingan dari tahun 1982 – 1985, dimana anestesi umum hampir selalu digunakan dengan tahun 1987 – 1991, dimana anestesi epidural mulai banyak digunakan, angka kematian turun dari 0,39 % menjadi 0,1 % pada operasi THA dan TKA. Pengelolaan anestesi untuk THA mengalami perubahan secara nyata ; hampir semua pasien menerima anestesi epidural dan menyebabkan hipotensi. Hal ini berhubungan dengan penurunan dalam pemberian cairan 50 % dan penurunan perdarahan selama operasi 70 %, meskipun pemberian cairan selama TKA sama.
- Di USA, dari tahun 1988 angka kematian dalam 30 hari untuk THA 0,72 % dan TKA 0,44 %. Antara tahun 1983 dan 1985, angka kematian untuk operasi elektif THA 0,95 %. Selanjutnya, dalam periode waktu yang sama, penggunaan anestesi regional menunjukkan angka kematian yang rendah. Hal yang serupa, kejadian DVT 8 % menjadi 15 % menggunakan anestesi epidural hipotensiv, lebih cepat turunnya dibanding dengan anestesi umum.
- Dari hal ini menunjukkan bahwa anestesi regional yang optimal dapat menurunkan angka kematian dan komplikasi lain setelah bedah orthopedi.
ANESTESI REGIONAL YANG OPTIMAL
- Anestesi regional yang optimal berhubungan dengan tehnik maupun pengelolaan perioperativ. Untuk mendapatkan hasil yang optimal, pasien membutuhkan pengelolaan yang tepat.
- Pada salah satu studi tentang anestesi spinal, nyeri punggung setelah operasi sering terjadi jika penempatan jarum spinal mengalami kesulitan (pkurang dari 0,001). Pada studi yang lain menunjukkan peningkatan tiga kali angka kejadian “dural puncture headache”setelah operasi ketika penusukan spinal yang berulang-ulang. Pada studi yang membandingkan anestesi epidural dan anestesi umum pada bedah vaskuler perifer, terdapat peningkatan yang bermakna dari hasil pembedahan yang merugikan apabila terdapat masalah dalam tehnik anestesi spinal atau epidural.
- Pengelolaan pasien yang optimal setelah penempatan dari anestesi regional juga penting. Mencegah bradikardi dan “low flow states” adalah penting, untuk menghindari tidak hanya asistole tetapi juga DVT dan kemungkinan komplikasi lain dari low flow states. Hal itu membutuhkan pemberian cairan yang berlebihan untuk stabilisasi sirkulasi.
- Kombinasi alpha dan beta agonist akan menstabilkan tekanan darah, heart rate, dan tekanan pengisian tanpa memerlukan pemberian cairan yang berlebihan, untuk menghindari retensi urine, edema paru atau masalah lain yang berhubungan dengan retensi cairan setelah operasi. Sedasi yang tepat juga penting. Sedasi yang berlebihan akan menyebabkan hiperkapnia atau hipoksia, terutama pada orang tua.
- Akhirnya, pengetahuan yang lengkap dari kesulitan yang potensial terjadi pada anestesi regional dapat membantu menghindari dari masalah ini. Hal ini termasuk pengetahuan kapan tidak boleh menggunakan anestesi epidural (misal pada pasien yang mendapat heparin BM rendah atau pasien dengan resiko indroma kompartemen setelah operasi). Perhatian tentang tehnik yang mendetail dari praktisi akan mampu menghindari kejang, pneumothorak, dan total spinal. Dan juga seorang ahli yang memperhatikan secara mendalam, akan mampu melakukan tindakan anestesi regional dengan komplikasi yang kecil dan yang pasti dengan hasil yang baik dibanding dengan apa yang dapat dicapai dengan anestesi umum yang optimal.
KESIMPULAN
- Anestesi regional akan memberikan beberapa keuntungan dibanding dengan anestesi umum. Mekanisma dari hal itu bervariasi diantara beberapa prosedur pembedahan, termasuk diantaranya meningkatnya aliran darah, penurunan tekanan darah, perbaikan motilitas usus, dan menekan respon metabolisma dari pembedahan itu sendiri. Keuntungan ini dapat bertambah lagi dari pengelolaan pasien yang optimal dengan menghindari masalah tehnik dan mengoptimalisasikan keadaan fisiologi dari pasien. Keadaan ini lebih mudah dicapai dengan anestesi epidural dibanding dengan anestesi umu.
