DEMAM KUNING (YELLOW FEVER) : PENYEBAB, GEJALA DAN PENGOBATAN

DEMAM KUNING (YELLOW FEVER)

Apa itu Demam Kuning??

• Demam kuning (Yellow fever) adalah suatu penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh virus yellow fever yang ditularkan oleh nyamuk yang terinfeksi virus (Aedes aegypti, dan spesies lain) ke inang atau host dalam hal ini adalah manusia dan primata (monyet) yang menyebabkan kerusakan pada saluran hati, ginjal, jantung dan sistem pencernaan. Penyakit ini dapat menyebabkan berbagai gejala klinis seperti demam, mual, nyeri dan dapat berlanjut ke fase beracun yang terjadi setelah itu, ditandai dengan kerusakan hati dengan jaundis atau ikterik atau kulit menjadi berwarna kuning, gagal ginjal, meningitis dan akhirnya dapat mengakibatkan kematian. 
• Kata kuning diambil dari keadaan beberapa pasiennya yang menjadi ikterik/jaundes yaitu perubahan warna pada kulit dan selaput lendir yang menjadi kuning, sedangkan pada bagian konjungtiva mata berwarna merah. Karena penyakit ini menyebabkan kecenderungan pendarahan yang meningkat (diatesis pendarahan), demam kuning termasuk dalam kelompok demam hemorrhagik atau kelompok demam berdarah. 
• Penyakit ini ditemukan di daerah tropis dan subtropis di Amerika Selatan dan Afrika, tetapi tidak di Asia. Jadi penyakit ini tidak terdapat diindonesia, akan tetapi kemungkinan penyakit ini bisa terdapat di indonesia sangat besar dikarenakan nyamuk dan primata yang bertindak dalam penyebaran penyakit ini juga terdapat di Indonesia. Penyakit demam kuning didiagnosis berdasarkan gejala, temuan fisik, laboratorium pengujian, dan riwayat perjalanan, termasuk kemungkinan paparan nyamuk yang terinfeksi. Tidak ada pengobatan khusus untuk demam kuning, perawatan didasarkan pada gejala. Langkah-langkah untuk mencegah infeksi virus demam kuning termasuk menggunakan obat nyamuk, memakai pakaian pelindung, dan mendapatkan vaksinasi. Kekebalan penyakit ini seumur hidup, jadi jika sudah terkena, kemungkinan tidak akan terkena lagi.

Sejarah Penyakit Demam Kuning

• Penyakit ini pertama kali dikenal saat terjadi wabah pada tahun 1648 di di Yucatan, Meksiko Amerika selatan oleh bangsa Spanyol yang menjajah wilayah tersebut, di mana penyakit itu disebut xekik (hitam muntah) oleh suku Maya . Namun demikian, virus yellow fever di yakini berasal dari afrika dan menyebar ke Amerika selatan melalui kapal-kapal dagang budak belian. Vektor penyakit ini adalah nyamuk Aedes aegypti. Pada abad ke 18 dan abad ke 19 terjadi wabah epidemi dan dianggap sebagai penyakit yang paling berbahaya di Eropa dan meluas mencapai daerah pantai, pelabuhan sampai Swansea, Wales dan Amerika utara dari New oeralans sampai Boston dan st. loius. Epidemi di Philadhelphia yang terjadi pada tahun 1793 dijelaskan secara rinci oleh Benyamin Rush yang selamat dari serangan wabah ini. Di Amerika serikat wabah yellow fever terakhir dilaporkan di New oerlans dan delta sungai Mississippi pada tahun 1905.
• Seorang dokter di Havana, Kuba bernama Carlos Findlay pada tahun 1881 meyakini bahwa penyakit ini disebarkan oleh nyamuk dan kebenaran keyakinannya itu dibuktikan dokter tentara Amerika serikat bernama Walter reed. Penemuan ini memungkinkan usaha pencegahan melalui pengontrolan nyamuk, dan dibuktikan saat pembangunan terusan panama. Isolasi virus Yellow fever baru dapat dilakukan pada tahun 1928. Wabah masih terjadi sampai tahun 2003 terutama di beberapa negara Afrika barat seperti Burkina faso, Ghana, Liberia, Guinea dan Pantai gading dan Brazil sampai saat ini beberapa kasus masih terus dilaporkan

Epidemologi Demam Kuning (Yellow fever)

• Yellow fever ditemukan di hutan tropis Afrika dan amerika selatan, sampai awal abad ini menyebabkan epidemi yang luas di karibia dan daerah subtropis Amerika utara sampai ke baltimore dan philadelphia. Di Afrika terdapat sebanyak 33 negara dengan jumlah penduduk 508 juta jiwa berada di daerah endemi yellow fever. Daerah ini terletak antara 15 derajat lintang utara sampai 10 derajat lintang selatan. Di benua Amerika penyakit ini menyebabkan endemi di 9 negara di amerika selatan dan beberapa kepulauan di kepulauan Karibia. Negara yang paling beresiko antara bolivia, Brazil, Colombia, Equator dan peru.
• Demam kuning adalah penyakit langka di wisatawan karena banyak mendapatkan vaksin, tetapi endemik di daerah miskin karena orang-orang tidak mampu untuk mendapatkan vaksinasi. Setiap tahunnya menurut WHO diperkirakan sekitar 200.000 kasus yellow fever dengan 30.000 diantaranya meninggal dunia. Kasus impor ditemukan di negara-negara yang sebenarnya bebas yellow fever, Di Asia belum pernah dilaporkan kasus yellow fever tetapi tetap beresiko karena primata yang sesuai dan nyamuk sebagai vektor ditemukan bebas.

Table. Countries with risk of yellow fever virus (YFV) transmission
AFRICA		CENTRAL AND SOUTH AMERICA
Angola Benin Burkina Faso Burundi Cameroon Central African Republic Chad Congo, Republic of the Côte d’Ivoire Democratic Republic of the Congo	Equatorial Guinea Ethiopia Gabon Gambia, The Ghana Guinea Guinea-Bissau Kenya Liberia Mali	Mauritania Niger Nigeria Rwanda Senegal Sierra Leone Sudan South Sudan Togo Uganda	Argentina Bolivia Brazil Colombia Ecuador French Guiana Guyana Panama Paraguay Peru Suriname Trinidad and Tobago Venezuela

• Demam kuning tidak menyebar melalui kontak biasa, seperti menyentuh atau mencium orang yang terinfeksi virus akan tetapi melalui gigitan nyamuk. Manusia terinfeksi Yellow Fever Virus mengalami tingkat tertinggi viremia dan menular ke nyamuk tak lama sebelum timbulnya demam dan untuk 3 - 5 hari setelah itu . Mengingat tingginya tingkat viremia dicapai pada manusia, transmisi melalui darah secara teoritis dapat terjadi melalui transfusi atau luka jarum suntik. 
• Dikenal ada tiga siklus penularan yaitu tipe demam intermediet, tipe demam kuning urban (urban yellow fever) dan sylvatic yellow fever. 
• Tipe sylvatic  (jungle yellow fever) ini hanya terdapat pada hutan hujan tropis dan terjadi ketika nyamuk menggigit monyet terinfeksi virus yellow fever. Setelah terinfeksi, nyamuk ini biasanya akan menggigit monyet lain, namun dalam kasus tertentu, nyamuk ini bisa juga menggigit manusia, terutama manusia yang memasuki hutan. Sebagian besar infeksi terjadi pada pria muda yang bekerja di hutan (misalnya penebang kayu di hutan). Di Amerika siklus jungle yellow fever ditularkan antar kera oleh nyamuk genus Haemogogus dan Sabethes
• Type intermediet hanya ditemukan dipadang sabanah Afrika. Infeksi bisa terjadi pada monyet dan host manusia yang tinggal atau bekerja di daerah perbatasan hutan. Dalam siklus ini, virus dapat ditularkan dari monyet ke manusia atau dari manusia ke manusia melalui nyamuk. Ini adalah jenis yang paling umum dari wabah di Afrika. 
• Tipe demam kuning urban (urban yellow fever). Siklus perkotaan (urban) ini melibatkan penularan virus antara manusia melalui nyamuk, terutama Aedes aegypti. Jenis transmisi dapat menyebabkan epidemi penyakit demam kuning. Misalnya, di Brasil pada tahun 1973, setidaknya 21.000 orang dari 1,5 juta orang terinfeksi virus demam kuning.

Siklus Demam kuning, yang terdiri dari siklus jungle (hutan), siklus perkotaan (urban siklus) dan siklus intermediet (savannah cycle)

• Ada perbedaan menyangkut pola usia dan jenis kelamin pada penyebaran penyakit demam kuning di Afrika dengan Amerika Selatan. Di Afrika, kasus sering terjadi di desa-desa di wilayah padang rumput yang berdekatan dengan hutan. Anak-anak sangat rentan terpengaruh, orang dewasa juga dapat terkena, terutama mereka yang belum mendapatkan vaksinasi. Di Amerika Selatan, penyakit demam kuning untuk siklus sylvatik paling sering terjadi pada pria muda yang tidak divaksinasi terkena vektor nyamuk karena pekerjaan mereka di daerah berhutan tropis. Usia dan distribusi jenis kelamin kasus demam kuning di daerah perkotaan Amerika Selatan berbeda dari yang diamati di daerah hutan, dengan prevalensi tinggi infeksi terjadi di antara anak-anak dan perempuan ini disebabkan karena banyaknya nyamuk Ae. aegypti yang berkembang biak di sekitar rumah.

Apa penyebab Demam kuning??

• Demam kuning atau yellow fever disebabkan oleh Virus yellow fever yang ditularkan melalui gigitan serangga dalam hal ini adalah ditularkan oleh gigitan nyamuk yang terinfeksi virus yang bertindak sebagai vektor penyakit (organisme yang tidak menyebabkan penyakit tapi menyebarkannya).Virus ini ditularkan melalui air liur dari nyamuk yang terinfeksi, ketika saat menggit inang atau hostnya. Target utama virus yellow fever adalah hati akan tetapi virus juga mempengaruhi jantung, ginjal, kelenjar, kelenjar adrenal dan jaringan otot rangka yang terkena. Virus ini menginfeksi inang atau hostnya yaitu manusia (demam kuning perkotaan) atau monyet (Jungle demam kuning).
• Virus yellow fever di golongkan dalam golongan arbovirus (artrhopod-borne virus) karena diketahui ditularkan melalui gigitan nyamuk yang termasuk serangga (artropoda). Virus yellow fever termasuk genus flavirus, famili flaviridae yang sama dengan virus dengue penyebab demam berdarah. 
• Virus ini suatu virus RNA untai tunggal dan positif sense. Varionnya berbentuk sferis dan memiliki pembungkus (envelop), berukuran antara 35-45nm dan genomnya terdiri atas 10.862 nukleutida, dengan komposisi basanya adalah 27,3% adenin, 23% urasil, 28,4% guanin dan 21,3% sitosin. Pembungkus dua lapis lipid (lipid bylayer envelop) ini mengandung protein matriks (M) dan protein pembungkus (E). Memiliki juga tiga protein stuktur C,M dan E) serta beberapa protein nonstuktur NS). Protein selubung merupakan glikoprotein dengan epitop untuk antibodi netralisasi, hemaglutinasi serta antibodi pengikat komplemen. Pada protein E ini terletak epitop yang menentukan tipe dan jenis kompleks. Dalam siklus replikasinya, genom virus selain menyalin protein yang membentuk stuktur varion juga menyalin protein yang tidak ikut sebagai bagian dari varion tetapi penting untuk mendorong siklus replikasi yaitu protein non stuktural (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5). 
• Setelah virus masuk kedalam tubuh manusia melalui gigitan vektor nyamuk, virus akan masuk ke sel, RNA dilepaskan. Virus masuk melalui  receptor-mediated endocytosis. Sintesis RNA terjadi dalam sitoplasma dan sintesis protein di dalam retikulum endoplasma. Setelah disalinnya kode gen pada RNA menjadi enzim replikasa dan transkriptasa, padanan RNA genom dibuat. RNA intrasel telah terdeteksi sejak 3 jam pasca infeksi dan mencapai puncak pertama 6 jam setelah infeksi. Dengan demikian pola replikasi genom virus bersifat bifasik. Replikasi lokal virus terjadi dalam kulit dan kelenjar getah bening regional. 
• Translasi RNA menjadi protein virus dimulai dari kodon AUG, dimulai dari kode untuk menyalin protein kapsid yang genomnya terdapat pada ujung 5 prime dan terus bergeser ke arah ujung 3 prime. Protein yang dihasilkan adalah poliprotein. Poliprotein tersebut selanjutnya akan mengalami proteolisis menjadi protein-protein viral yang ukurannya lebih kecil. Progeni virion intrasel dapat divisualisasikan 12-18 jam pasca infeksi di sistena endoplasmik retikulum didekat membran inti sel, Varion kemudian berkumpul diberbagai vakuol sitoplasma dan menjelang dilepaskan dari sel protein prM dipecah menjadi M. Pelepasan varion dari sel terjadi melalui transportasi vesikel berisi varion kearah perifer sitoplasma dilanjutkan dengan fusi dengan membran plasma atau pembentukan lesi dimembran plasma. Jika varion dilepas dari sel yang lisis akibat infeksi sering varion tetap diselubungin membran vesikel tersebut. 
• Setelah virus lisis dari sel, virus masuk kedalam sirkulasi dan menimbulkan viremia pertama, viremia pertama ini sangat ringan dan sebentar. Setelah virus berkembang biak, sebagian virus dilepaskan dan masuk ke sirkulasi menyebabkan viremia kedua yang dimana perjalanan melalui aliran darah ini lalu akan menyebar ke organ-organ Terjadi gagal hati, detak jantung melambat dan kelenjar adrenal berhenti berfungsi dan sebagainya. Virus ini infektivitasnya paling stabil pada pH 7-9 dan dapat diinaktikkan dengan kloroform, ether dan sinar ultraviolet, sedangkan pada  suhu 4 derajat Celcius tahan satu bulan dan dalam keadaan beku kering dapat bertahan bertahun-tahun. Terdapat perbedaan genotip antara isolat yang diperoleh dari afrika dan amerika selatan. Antara dua genotip yang bersirkulasi di Afrika dan satu atau dua di Amerika selatan.
• Faktor virulensi virus atau faktor penyebab virus ini menyebabkan demam kuning termasuk: kapsid C protein yang memfasilitasi ikatan virus, Membran protein M adalah sebuah glikoprotein kecil, protein E memulai infeksi dan memediasi masuknya virus, Protein 1 (NS1) non-struktural mungkin memainkan peran dalam replikasi RNA, NS2A protein yang terlibat dalam replikasi RNA, NS2B dan NS3 bentuk kompleks dan terlibat dalam proses polyprotein dan replikasi RNA dan NS5 memiliki peranan penting dalam replikasi RNA. Protein E berinteraksi dengan reseptor seluler, dan virion endocytosed ke dalam sel dendritik. Selanjutnya, sel-sel epidermal dendritik dan saluran getah bening menyebarkan virion. Setelah invasi di tuan rumah atau host , sel-sel Kupffer (makrofag tetap hati) terinfeksi dalam waktu 24 jam. Infeksi cepat menyebarkan ke ginjal, getah bening, limpa, dan sumsum tulang. Gagal ginjal terjadi ditandai dengan tubulus ginjal yang mengalami perubahan degenerasi lemak dan inti sel, kemungkinan karena efek langsung virus, hipotensi, dan keterlibatan hati. Keterlibatan hati adalah manifestasi infeksi terlambat. efek virus langsung mengakibatkan kematian sel-sel hati. Vitamin K sebagai factor pembekuan habis dan menghambat koagulasi intravaskuler menyebabkan koagulopati dan perdarahan. Keterlibatan Hepar atau organ hati ini akan mengakibatkan resiko kematian yang lebih tinggi. Akhirnya, shock sirkulasi sekunder, dengan bukti peningkatan interleukin (IL)-6, IL-1 antagonis reseptor, inferno-inducible protein-10, dan tumor nekrosis faktor (TNF)-alpha. Antigen virus ditemukan di ginjal, miokardium, dan hepatosit. Dalam individu yang bertahan hidup pada demam kuning, dapat sembuh dengan sempurna, tanpa fibrosis.

Siklus hidup flavirus yang merupakan virus penyebab demam kuning

• Nyamuk adalah vektor atau organisme yang menyebarkan atau membawa virus penyakit demam kuning dari satu host ke yang lain, terutama antara monyet, dari monyet ke manusia, dan dari orang ke orang. Inang alami virus yellow fever dihutan adalah primata seperti monyet dan chimpanse. Di  Afrika vektor utamanya adalah nyamuk aedes seperti Aedes aegypti, Ae.africanus, Ae.opok, Ae.furcifer dan Ae.tTaylori. Sedangkan di Amerika terutama ditularkan oleh Aedes aegypti dan Haemogogus. Siklus kera- nyamuk-kera dihutan Afrika dilakukan oleh nyamuk Ae.africanus, sedangkan sylvatic yellow fever dilakukan oleh beberapa spesies Aedes seperti Ae. simpsoni yang menularkan virus yello fever dari kera ke manusia. Di Afrika siklus urban dipertahankan oleh nyamuk Aedes aegypti. 
• Ciri morfologi dan daur hidup nyamuk Aedes aegypti adalah nyamuk dewasa berukuran kecil, mempunyai warna dasar yang hitam dengan bintik-bintik putih pada bagian-bagian badannya, terutama pada kakinya. Bentuk morfologinya yang khas adalah gambaran lira (lyre form) yang putih pada punggungnya (mesonotum). Telur Aedes agypti mempunyai dinding yang bergaris-garis dan menyerupai gambaran kain kasa. Larva Aedes aegypty mempunyai pelana yang terbuka dan gigi sisisr yang berduri lateral. 
• Nyamuk Aedes aegypti mengalami metamorfosis sempurna yaitu dari telur menjadi larva lalu menjadi pupa dan kemudian berkembang menjadi nyamuk dewasa. Nyamuk betina meletakan telur pada dinding tempat perindukannya. Seekor nyamuk betina dapat meletakan rata-rata sebanyak 100 butir telur setiap kali bertelur. Setelah kira-kira dua hari telur akan menetas menjadi larva, lalu mengadakan pengelupasan kulit sebanyak empat kali dan akhirnya menjadi dewasa. Lamanya siklus intrinsik pada nyamuk adalah 4 hari pada suhu  37 derajat Celcius dan 18 hari pada suhu 18 derajat celcius sedangkan pertumbuhan dari Telur menjadi dewasa memerlukan waktu kira-kira sembilan hari. 
• Tempat perindukan utama nyamuk Aedes agypti adalah tempat- tempat berisi air jernih yang berdekatan letaknya dengan rumah penduduk, biasanya tidak melebihi jarak 500 meter dari rumah. Tempat perindukan tersebut berupa tempat perindukan buatan manusia seperti tempayan, gentong, bak mandi, tempat penyimpanan air minum, pot bunga, kaleng, botol, drum, ban mobil yang terdapat dihalaman rumah atau dikebun yang berisi air hujan. Juga berupa tempat perindukan alamiah seperti kelopak daun tanaman (keladi, pisang), tempurung kelapa, tonggak bambu dan lubang pohon yang berisi air hujan. Ditempat perindukan alami Aedes aegypti seringkali ditemukan larva Ae.Albopictus yang hidup bersama-sama. Selain menyebabkan demam kuning, nyamuk aedes aegypti juga menyebabkan demam berdarah, chikungunya dan beberapa penyakit lainnya. Telah diperlihatkan kemungkinan adanya penularan transovarial. Aedes aegypti tertarik pada senyawa kimia yang dipancarkan oleh organisme yang mau digigitnnya, dimana senyawa ini termasuk amonia , karbon dioksida , asam laktat , dan octenol .
• Nyamuk dewasa betina mengisap darah manusia pada siang hari yang dilakukan baik didalam maupun diluar rumah (hanya nyamuk Aedes agypti betina yang mengisap darah, yang jantan tidak mengisap darah). Pengisapan darah dilakukan dari pagi hari sampai petang, dengan puncak waktu yaitu setelah matahari terbit (pukul 08.00-10.00) dan sebelum matahari terbenam (15.00-17.00). Tempat istirahat nyamuk Aedes agypti berupa semak-semak atau tanaman rendah termasuk rerumputan yang terdapat di perkebunan atau pekarangan rumah. Juga berupa benda-benda yang tergantung di dalam rumah seperti pakaian, sarung, kopiah dan sebagainya. Umur nyamuk dewasa betina dialam bebas kira-kira 10 hari, sedangkan dilaboratorium mencapai dua bulan. Aedes agypti mampu terbang sejauh dua kilometer, walaupun umumnya jarak terbangnya adalah pendek yaitu kurang lebih 40 meter. 

Nyamuk Aedes aegypti yang merupakan vektor penyakit Demam kuning

Gambar nyamuk Aedes aegypti betina dan jantan, dimana lebih kecil dibanding nyamuk betina

Bagaimana patofisiologi atau mekanisme terjadinya penyakit Demam kuning??

• Patofisiologi Demam kuning pada dasarnya serupa dengan demam berdarah dengue. Perbedaan utamanya terletak pada lebih hepatotrofiknya (lebih merusak hati) virus demam kuning dibanding virus dengue, sehingga gejala klinis yang berkaitan dengan fungsi hepar (hati) lebih menonjol.Virus memasuki sel secara endositosis melalui reseptor yang sesuai, Sintesis RNA virus terjadi di sitoplasma, sedangkan protein virus di retikulum endoplasma. Varion menjadi matang di reticulum endoplasma dan dengan proses fusi eksositosis dikeluarkan melalui sel membran. Pada saat awal proses ini terjadi disel retikulo endotelial limfonodi, sumsum tulang, limpa dan sel kupffer, selanjutnya terjadi viremia dan menyebar ke seluruh organ.
• Sel hati mengalami degenerasi, ditemukan daerah nekrosis sentral, badan couneilman dan perlemakan. Kerusakan pada hati ini secara klinis ditandai dengan timbulnya ikterus atau kekuningan. Ginjal akan membesar dan bengkak. Glumerolus ginjal menunjukan adanya proliferasi mesengial dan endotel kapiler. Degenerasi dan nekrosis sel miokardium serta gangguan konduksi dapat ditemui dan antigen virus dapat dideteksi dari sel miokardium.
• Respon seluler dan humoral dapat terjadi dan bertanggung jawab untuk mengeliminasi virus dari tubuh. Viremia menghilang setelah 5 hari. Organ lain dapat terkena seperti kelenjar adrenal, sel otak dan pada epidemi disudan dan Ethopia ditahun 1960 banyak ditemukan kasus meningoensefalitis. Pada kasus berat dapat disertai diatesis hemoragik. Pendarahan berat dapat terjadi di saluran cerna, paru-paru, limpa hati dan ginjal. Kematian terjadi sebagai akibat dari kerusakan hati atau ginjal. Pada pasien yang sembuh jaringan yang hilang langsung mengalami regenerasi dan terjadi hipertrofi pada sel yang bertahan hidup.

Apa saja Gejala klinis Demam Kuning??

• Demam kuning atau yellow fever merupakan penyakit bifasik yaitu demam dengan 2 episode yang berbeda, demam pertama dengan durasi 2-3 hari, kemudian turun sampai dengan hari ke-5, kemudian demam lagi bahkan kenaikan suhu bisa lebih tinggi periode pertama.
• Penyakit demam kuning ini ada 3 stadium yaitu infeksi, remisi dan intoksikasi. Gambaran klinisnya bisa berupa infeksi subklinis, infeksi mirip influenza atau pada 15-25% kasus dapat terjadi fulminan dan menyebabkan kematian dalam beberapa hari. Setelah masa inkubasi yaitu masa virus masuk kedalam tubuh sampai timbulnya gejala, dimana pada demam kuning masa inkubasi terjadi selama 3-6 hari ditandai dengan timbul demam secara mendadak dan menggigil diikuti dengan sakit kepala, sakit punggung, mialgia (suatu keadaan dimana badan terasa pegal-pegal), nausea (mual) dan muntah. Bisa juga dijumpai muka dan konjungtiva merah dan tanda faget yaitu kondisi dimana demam tinggi dan detak jantung yang lambat terjadi pada saat yang sama dan hal ini merupakan tanda diagnostik demam kuning. Detak jantung yang lambat ini berkisar 65 kali/menit dan disebut bradikardi relatif.
• Setelah 3-4 hari, gejala dan demam menghilang selama beberapa jam sampai satu atau dua hari dan hanya berulang pada pasien yang berkembang menjadi intoksikasi fulminan. Tipe  demam adalah bifasik. Fase demam pertama berhubungan dengan fase akut penyakit dan disertai bradikardi relatif. Selanjutnya demam menurun yang berhubungan dengan remisi serta meningkat lagi dan penyakit memberat pada fase intoksikasi. Ini merupakan fase beracun yang dapat mengancam jiwa, dimana penyakit berkembang menjadi demam berdarah multisitem ditandai dengan badan menjadi kuning (sesuai nama penyakit ini), disfungsi ginjal dan manifestasi pendarahan yang dapat menyebabkan hipotensi bahkan terjadi rejatan atau syok yang fatal. Pendarahan mukosa, pendarahan pada luka bekas jarum suntik, pendarahan gastrointestinal (sistem pencernaan) dapat hebat sebagai akibat sintesis faktor pembekuan darah oleh sel hati menurun, disfungsi pletet dan koagulasi intravaskuler deseminata (KID). Enzim transaminase meningkat sebagai petunjuk sel hati dan pada kasus berat dapat terjadi sindrom hepatorenal. Oliguria (produksi urin sedikit) dan azotemia (abnormalitas level senyawa yang mengandung nitrogen seperti urea, kreatinin) terjadi akibat adanya muntah dan ekstavasasi cairan. Adanya oliguri dan peningkatan kreatinin mungkin disebabkan oleh nefritis glumerulus primer dan nefritis intertisial , selanjutnya bisa diikuti oleh tubular nekrosis akut sebagai akibat dari hipotensi. Miokarditis yang terjadi dapat diketahui dengan pemeriksaan EKG. Adanya gejala enselofati terjadi akibat adanya endema serebri yang berhubungan dengan gagal fungsi hati dan ginjal. Infeksi sekunder karena bakteri seperti bakteriemi dan pneumoni sering terjadi dan menyebabkan kematian. Angka kematian sekitar 5-10%, sedangkan pada pasien yang mengalami stadium intoksikasi angka kematian lebih tinggi yaitu mencapai 20-50%. 
• Jika dengan pengobatan yang baik pasien dapat sembuh dari penyakit demam kuning, biasanya akan mengalami gejala kelemahan dan kelelahan yang dapat berlangsung beberapa bulan dan biasanya pasien yang telah sembuh dari infeksi virus yellow fever akan memiliki kekebalan seumur hidup dari penyakit ini dan biasanya tidak ada kerusakan organ yang tersisa.

Diagnosa penyakit demam kuning atau yellow fever

• Karena gejala selama tahap awal demam kuning tidak spesifik dan mirip dengan penyakit seperti influenza, diagnosis selama tahap ini bisa sulit. Oleh karena itu, diagnosis awal sering dibuat berdasarkan tanda-tanda klinis pasien dan gejala, dan anamnesis riwayat perjalanan (kapan dan di mana), dan kegiatan terkait perjalanan terutama pada daerah-daerah endemi dan juga riwayat vaksinasi dan penyakit lainnya.
• Pemeriksaan laboratorium menunjukan leukopeni (jumlah sel darah putih rendah), trombositopeni (jumlah trombosit yang rendah), mungkin ditemukan kenaikan hematokrit, waktu protombrin yang memanjang dan bila terjadi KID ditemukan kelainan pada fibrinogen dan produk degradasi fibrinogen. Enzim transaminase, fosfatase alkali, gamma-glutamyl transfarase, bilirubin direc dan indirec, BUN dan kreatin meningkat kadarnya.
• Kenaikan yang bermakna dari transaminase dan bilirubin pada stadium awal penyakit merupakan petanda akan buruknya penyakit. Pada kasus dengan enselopati dan endema otak, didapatkan peningkatan protein tanpa pleositosis pada cairan serebrospinal. Pemeriksaan serologi serum akut dan kovalens menunjukan peningkatan titer antibody 4 kali atau lebih dengan pemeriksaan inhibisi hemaglutinasi, fiksasi komplemen dan antibody netralisasi.
• Pemeriksaan dengan capture enzyme immunoassay dapat memeriksa titer IgM spesifik. IgM mulai terdeteksi pada hari ke 7-10 infeksi. Pada keadaan epidemi diagnosis defenitif perlu cepat ditegakan untuk pengontrolan penyakit. Deteksi antigen virus dan reaksi polimerase berantai (PCR) pada serum akut sangat membantu. Pada pasien yang telah mengalami infeksi oleh flavirus, hasil serologis sulit diinterpretasi.

Diagnosa banding Demam Kuning

• Diagnosa banding pada kasus ringan antara lain penyakit malaria, infeksi dengue. Kasus berat harus didiagnosa banding dengan leptospirosis, demam thyfoid, hepatitis virus akut dan demam berdarah. Atau infeksi virus lain seperti ebola, lassa, Marburg, demam berdarah congo-crimea, DHF dan demam rift valley.

Pengobatan Demam Kuning atau yellow fever

• Tidak ada pengobatan yang spesifik, sebagian besar pasien yang mengalami gejala demam kuning yang ringan akan hilang dengan sendirinya dalam waktu tiga sampai empat hari. Bagi pasien yang berlanjut gejala klinisnya, terapi dengan ribavirin pada binatang percobaan ternyata tidak efektif. Terapi suportif ditujukan langsung untuk mengoreksi kehilangan cairan dan mempertahankan stabilitas hemodinamik, misalnya dengan pemberian oksigen, pemberian cairan intravena untuk dehidrasi dan intubasi endotrakeal (penempatan tabung pernapasan) dan ventilasi mekanik dalam kasus gangguan pernapasan. Penanganan dan pencegahan hipoglikemik, pemberian antagonis H2 atau inhibitor proton pump (PPI) bisa dilakukan. Pemberian vitamin K dan fresh frozen plasma (FFP) disarankan untuk menangani gangguan koagulasi. Bila terjadi gagal ginjal akut maka dialisis dapat ditempuh. Pada pengobatan hindari pemakaian obat-obatan tertentu, seperti aspirin atau obat anti-inflamasi lainnya (misalnya ibuprofen, naproxen), yang dapat meningkatkan risiko perdarahan.

Prognosis Demam Kuning

• Prognosis untuk individu yang mengalami demam kuning yang ringan umumnya sangat baik. Namun, bagi pasien demam kuning yang mengalami intoksikasi demam kuning, tingkat fatalitas kasus berkisar dari 15% sampai 50%. Jika kematian terjadi, biasanya dalam waktu 10-14 hari setelah awal fase beracun. Bayi dan orang tua yang berusia lebih dari 50 tahun cenderung memiliki penyakit lebih parah dan tingkat kematian yang lebih tinggi. Selanjutnya, kerentanan host dan virulensi dari strain virus yang menginfeksi juga dapat mempengaruhi tingkat kematian. Pada orang-orang yang yang telah sembuh dari penyakit demam kuning, umumnya tidak ada kerusakan organ permanen.

Komplikasi yang dapat diakibatkan oleh Demam kuning

• Komplikasi yang mungkin terjadi antara lain gagal hati, gagal ginjal akut, endema paru, miokarditis, ensefalitis. Perdarahan, KID sampai rejatan dapat pula terjadi dan tentu kematian.

Cara pencegahan Demam Kuning

• Pasien demam kuning harus dilindungi dari paparan nyamuk lebih lanjut (tinggal di dalam dan / atau di bawah kelambu) selama beberapa hari pertama sakit. Dengan cara ini, virus demam kuning dalam aliran darah pasien dapat terhindar dari gigitan nyamuk, yang kemudian akan terinfeksi virus ini dari penderita, sehingga siklus transmisi penyebaran penyakit ini dapat dicegah.
• Pencegahan dapat dilakukan dengan pengontrolan vektor, juga mencegah gigitan nyamuk seperti tidur memakai kelambu, aplikasi mosquito repelents pada kulit dan pakaian juga dianjurkan. 
• Vaksinasi tetap menjadi cara yang paling efektif untuk mencegah demam kuning. Vaksin ini tersedia untuk orang dewasa dan anak-anak yang berusia lebih dari 9 bulan. Vaksinasi dengan virus yang dilemahkan (live attenuated) 17D sangat efektif  memberikan kekebalan selama 10 tahun. Strain asibi dipakai sebagai bahan vaksin ini. Karena vaksin yang diproduksi menggunakan embrio ayam, maka mereka yang alergi terhadap telur tidak boleh divaksinasi. Beberapa negara mewajibkan pelancong untuk divaksinasi yellow fever sebelum berkunjung ke daerah endemis dan revaksinasi dianjurkan setiap 10 tahun.

---

DAFTAR PUSTAKA

• Sumber buku
• Buku ajar ilmu penyakit dalam FK UI, infeksi tropis : Demam kuning yellow fever
• Buku ajar mikrobiologi kedokteran fakultas kedokteran Indonesia, virologi flavirus
• Buku parasitologi kedokteran FK UI, Nyamuk aedes aegypty
• Sumber link
• http://www.mayoclinic.com/health/yellow-fever/
• http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2014/chapter-3-infectious-diseases-related-to-travel/yellow-fever
• http://www.medicinenet.com/yellow_fever/article.htm
• http://health.detik.com/readpenyakit/137/demam-kuning?mode_op=penyebab
• http://www.mhcs.health.nsw.gov.au/publicationsandresources/pdf/publication-pdfs/diseases-and-conditions/8440/doh-8440-ind.pdf
• http://www.news-medical.net/health/What-is-Yellow-Fever-(Indonesian).aspx
• http://id.wikipedia.org/wiki/Demam_kuning
• http://www.mayoclinic.com/health/yellow-fever/DS01011
• http://www.nhs.uk/conditions/Yellow-fever/Pages/Introduction.aspx
• http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001365.htm
• http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs100/en/
• http://www.cdc.gov/yellowfever/
• http://en.wikipedia.org/wiki/Yellow_fever
• http://www.netdoctor.co.uk/travel/diseases/yellowfever.htm
• http://www.health.ny.gov/diseases/communicable/yellow_fever/fact_sheet.htm

Penyakit Sampar (plague) : Penyebab, gejala dan Pengobatan

PENYAKIT SAMPAR

Apa itu Penyakit Sampar??

Penyakit sampar disebut juga penyakit pest atau black death atau plague, adalah suatu penyakit infeksi bakterial pada binatang dan manusia yang disebabkan bakteri Yersinia pestis (Y. pestis), dimana penyakit ini sebenarnya merupakan penyakit zoonosis yaitu penyakit pada binatang yang dapat ditularkan pada manusia. Penyakit ini disebabkan oleh bakteri Yersinia pestis yang hidup pada kutu, dimana kutu ini hidup pada binatang pengerat (terutama tikus). Kutu menyebarkan penyakit ketika mengisap darah tikus atau manusia. Plague merupakan penyakit yang disebabkan oleh enterobakteria Yersinia pestis, dinamakan seperti ini sebab sesuai dengan penemu bakteri ini yaitu bakteriologi yang berasal dari Perancis-Swiss yang bernama Alexandre Yersin. Penyakit ini disebut juga plague karena bercak-bercak hitam yang terdapat di kulit penderita pada awal kejangkitannya. Penyakit sampar ini pernah menjadi epidemi di tahun 1347 – 1351 di Eropa dan daerah lainnya dan menewaskan kurang lebih 75 juta jiwa penduduk dunia, termasuk sepertiga hingga dua pertiga populasi Eropa dan peristiwa dikenal dengan nama “The Black Death”.

Wabah pes dikenal dengan black death karena menyebabkan tiga jenis wabah, yaitu bubonik, pneumonik dan septikemik. Ketiganya menyerang system limfe tubuh, menyebabkan pembesaran kelenjar, panas tinggi, sakit kepala, muntah dan nyeri pada persendian. Wabah pneumonik juga menyebabkan batuk lendir berdarah, wabah septikemik menyebabkan warna kulit berubah menjadi merah lembayung. Dalam semua kasus, kematian datang dengan cepat dan tingkat kematian bervariasi dari 30-75% bagi bubonik, 90-95% bagi pneumonik dan 100% bagi septikemik.

Penyakit ini di Indonesia masih dalam pemantauan dan termasuk salah satu penyakit menular dalam Undang-undang wabah yang harus dilaporkan kepada Dinas kesehatan setempat dalam waktu 24 jam pertama sejak diketahui. Menurut WHO penyakit ini merupakan salah satu penyakit menular yang paling mematikan, pasien bisa mati 24 jam setelah infeksi. Tingkat kematian tergantung pada seberapa cepat pengobatan dimulai

---

Apa penyebab penyakit sampar??

Penyakit ini sebenarnya disebabkan oleh bakteri yang terdapat pada kutu yang terinfeksi bakteri Yersinia pestis, dimana kutu ini hidup pada hewan pengerat terutama tikus. Manusia dapat tertular penyakit ini akibat gigitan kutu yang terinfeksi bakteri Yersinia pestis ataupun melalui tinja yang mengandung Yersinia pestis yang masuk melalui luka gigitannya ataupun juga akibat gigitan hewan yang telah tertular bakteri yesernia. Penularan dari manusia ke manusia jarang terjadi kecuali selama epidemi wabah pneumonia. Pneumonia ini terjadi jika bakteri mencapai paru-paru sehingga pasien mengalami pneumonia (wabah pneumonia), yang kemudian menular dari orang ke orang melalui droplet terinfeksi yang disebarkan melalui batuk. Kadang kala binatang pengerat yang mengalami faringitis atau pneumonia dapat menyebar wabah di tetesan udara apabila manusia dekat dengan binatang tersebut. Praktik laboratorium yang tidak aman seperti penanganan jaringan hewan yang terinfeksi, terutama tikus dan kelinci juga dapat mempermudah penyebaran penyakit.

Siklus Penyebaran Penyakit Sampar, dimana disebabkan oleh bakteri Yesernia Pestis yang dibawa oleh kutu tikus

Efek Penyakit sampar pada manusia, dimana diawali oleh gigitan kutu di kulit, kemudian ke kelenjar getah bening dan ke aliran darah lalu ke paru

Bakteri Yersinia pestis, pertama kali ditemukan oleh Alexandre Yersin dari Perancis dan Kitasato Shibasaburō dari Jepang pada tahun 1894. meskipun ditemukan oleh kedua ilmuwan tersebut, namun karena ada beberapa pendapat yang kontrovesrsi dari Kitasato Shibasaburō, maka para ilmuwan dunia lebih menerima pernyataan Alexandre Yersin, oleh karena itulah maka bakterinya dikenal dengan naman Yersinia. Pada mulanya Yersin menamakannya Pasteurella pestis untuk menghormati Pasteur Institute, di mana ia bekerja, tetapi pada tahun 1967 bakteri ini dipindahkan ke genus baru, berganti nama Yersinia pestis untuk menghormati Yersin. Bakteri spesies Yersinia pestis merupakan bakteri yang berbentuk batang gram negatif yang termasuk dalam famili enterobacteriaceace, genus Yesinieae. Genus Yesinieae meliputi 11 spesies, 3 di antaranya adalah patogen atau menyebabkan penyakit pada manusia dan hewan. Ketiga macam spesies itu yaitu Yersinia pseudotuberculosis, Y. enterocolitica dan Yersinia pestis. Ketiga bakteri ini terutama menyebabkan penyakit pada binatang sehingga disebut penyakit zoonosis. Yersinia pestis terutama pada hewan pengerat dan manusia, sedangkan dua yang lain pada mamalia dan burung. Yersinia pestis (Y. pestis) berbentuk batang coccobacillus atau batang gemuk dengan ujung membulat dengan badan mencembung, berukuran 1,5 µ × 5,7 µ, bersifat anaerob fakultatif yang dapat menginfeksi manusia dan hewan lainnya. Kuman ini sering menunjukkan pleomorfisme. Pada pewarnaan tampak bipolar, mirip peniti tertutup. Kuman tidak bergerak, tidak membentuk spora, Selain itu, Y. pestis adalah katalase-positif, oksidase-negatif, urease-negatif, dan indole-negatif. Atas dasar kemapuan melakukan asidifikasi terhadap gliserol dan reduksi nitrit. Yersinia pestis (Y. pestis) mempunyai beberapa varietas yaitu var Orientalis, var A antiqua dan var Mediaevalis. Perbedaan ini penting untuk mengetahui penyebaran varietas tersebut di suatu wilayah. Bakteri Yersinia pestis (Y. pestis) menguraikan endotoksin lipopolisakarida, koagulase, dan fibrinolisin, yang merupakan faktor utama dalam patogenesis penyakit. Dalam dinding sel bakteri terdapat gugus polisakarida yang merupakan endotoksin dan dapat menimbulkan gejala panas, koagulasi intravaskular deseminata dan mengaktifkan sistem komplemen (imun). Bakteri ini menghasilkan koagulase pada suhu 28 derajat Celcius (suhu normal pinjal) tetapi tidak pada suhu 35 derajat Celcius (penularan lewat pinjal akan rendah atau tak pernah terjadi dalam cuaca yang sangat panas).

Yesernia pestis pembesaran 200 x dengan label fluorescent. Bakteri gram negatif nonmotile, Oksidase dan urease negatif, Katalase positif, Fakultatif anaerob, dan rentan terhadap tetrasiklin, kloramfenikol, aminoglikosida, sulfonamide (dengan atau tanpa trimetoprim), dan antibiotik fluorokuinolon

Yersinia pestis dibiakan pada sheep blood agar [SBA], dimana tumbuh lambat  setelah 24 jam, koloni mungkin tidak terlihat pada agar MacConkey atau eosin metilen biru  pada 24 jam. Virulensi bakteri karena faktor adhesin, F1 antigen antiphagocytic, Plasminogen activator (Pla), V dan W antigen, LPS, Yersinia outer membran (Yops).

Kutu atau pinjal tikus yang merupakan vektor penyakit pes atau sampar adalah Xenopsylla cheopis, stivalius cognatus dan neopsylla sondaica. Di Indonesia dan negara-negara Asia Tenggara kutu carrier sampar atau plague adalah Xenophylla astia. Kutu yang terinfeksi dapat membawa bakteri ini sampai berbulan- lamanya. Pada saat kutu mengisap darah binatang pengerat yang sebelumnya telah terinfeksi bakteri yesernia, maka bakteri tersebut akan masuk kedalam proventiculus atau lambung kutu. Xenopsylla cheopis, stivalius cognatus dan neopsylla sondaica termasuk ordo shiponaptera yang termasuk dalam suatu artropoda. Didalam tubuh kutu ini, bakteri membelah diri menjadi banyak sehingga disebut penularan propagatif. Kutu atau pinjal ini berbadan pipih latrolateral dan berukuran kecil 1,4-4mm. Stuktur tubuhnya memudahkan untuk melompat jarak jauh sekitar 3-13cm, dimana kutu melompat menggunakan 4 buah kakinya. Tubuh kutu terdiri dari tiga bagian yaitu kepala, dada, dan perut. Kepala dan dada memiliki deretan bulu (combs) dan perut terdiri dari delapan segmen. Pada bagian kepala, terdapat mulut yang berfungsi untuk menyemprotkan air liurnya dan juga untuk mengisap darah dari inangnya. Pinjal atau kutu ini hidup sebagai parasit pada hewan pengerat (tikus) dan bersarang di antara bulu-bulu tikus. Metamorfosis yang dialami oleh kutu ini adalah metamorfosis sempurna. Telur diletakan diatas tanah, setelah 2-12 hari menetas menjadi larva, larva ini membelah setelah 2 minggu tumbuh menjadi pupa dan akhirnya menjadi dewasa. Pertumbuhan dari telur sampai menjadi kutu dewasa memerlukan waktu secepat-cepatnya 18 hari.

Kutu atau pinjal tikus vektor penyakit pes atau sampar

Xenopsylla cheopis tampak fenomena "penyumbatan," pada midgut kutu

Seperti dijelaskan diatas, bahwa hewan pengerat yang merupakan reservoar dihinggapi oleh kutu atau pinjal yang terinfeksi bakteri Yersinia pestis, kutu ini merupakan parasit yang bertahan hidup dengan mengisap darah pada host yang dihinggapinya, yaitu hewan pengerat dan juga manusia. Hewan pengerat yang paling banyak dijumpai adalah tikus, namun bisa juga pada Hamster, Tupai, Kelinci, Anjing padang rumput, Chipmunks, marmut ,dll. Di Indonesia sendiri jenis tikus di pulau Jawa yang hidupnya di tempat pemukiman penduduk (domestik) atau tikus rumah (Rattus rattus) dikatakan dapat menjadi reservoar dari penyakit sampar ini. Dikabupaten boyolali, surakarta dimana terjadi wabah terakhir pada tahun 1970, dikatakan R.exulans, R.tiomaticus dan suncus marinus juga berperan sebagai reservoar kedua. Tikus Rattus rattus tumbuh subur di daerah tropis, sering tinggal di tempat-tempat tinggi, seperti lantai atas bangunan di daerah penduduk atau pohon di kawasan hutan. Rattus rattus adalah tikus berukuran sedang dengan telinga yang relatif besar dan ekor yang hampir selalu lebih panjang dari tubuh. memiliki berat badan antara 70 dan 300 g, dan antara 16 dan 22 cm di kepala dan panjang badan dan panjang ekor 19 cm atau lebih. Tikus ini  berwarna hitam dengan perut ventral berwarna lebih terang dengan tengkorak dan tulang hidung yang relatif sempit.

Tikus merupakan hewan reservoar penyakit sampar. Tikus ini sering terdapat di area dekat pemukiman penduduk dengan sanitasi dan kebersihan yang kurang.

Rattus rattus berukuran sedang dengan telinga yang relatif besar dan ekor yang hampir selalu lebih panjang dari tubuh.

---

Sejarah Penyakit Sampar atau Pes

Penyakit ini sensasional, mungkin inilah yang dapat saya gambarkan, sebab penyakit ini dapat membunuh manusia dalam 24 jam, padahal kalau dilihat penyakit ini hanya disebabkan oleh kutu yang terinfeksi bakteri. Penyakit ini mempunyai sejarah yang panjang dan banyak menyebabkan angka kematian yang sangat tinggi diseluruh dunia, makanya Dinas kesehatan RI mengharuskan pelaporan 24 jam pertama apabila kasus ini ditemukan pada suatu daerah tertentu. Penyakit ini pertama kali dijelaskan dalam kitab suci Perjanjian Lama,dan  telah bertahan sampai ke era modern. Wabah penyakit ini  telah menyebabkan epidemi berskala besar, sehingga mengubah jalannya sejarah di banyak negara. Dituliskan bahwa wabah endemi penyakit sampar ini dimulai dari abad ke 11 SM, dimana berdasarkan alkibat Ibrani (I Samuel 5:6 of the Hebrew Bible ( Tanakh )) orang Filistin dari Asdod terserang wabah karena kejahatan mencuri Tabut Perjanjian dari Bani Israel, selanjutnya terjadi wabah besar-besaran sehingga banyak kematian pada saat itu. Pada tahun kedua dari Perang Peloponnesia (430 SM), Thucydides menggambarkan sebuah penyakit epidemi yang dikatakan telah dimulai dari Ethiopia, melewati Mesir dan Libya, kemudian datang ke dunia Yunani. Dalam Wabah Athena di yunani ini menyebabkan banyak kematian, diperkirakan sepertiga dari penduduknya meninggal dunia. Pada abad pertama Masehi, Rufus of Ephesus, seorang ahli anatomi Yunani, mengacu pada sebuah wabah di Libya, Mesir, dan Suriah . Dia mencatat pernyataan berdasarkan temuan dokter Aleksandria bernama Dioscorides dan Posidonius yang menggambarkan gejala termasuk demam akut, nyeri, agitasi, dan delirium. Buboes-besar, keras, dan non-bernanah-dimulai dari daerah di belakang lutut sekitar siku

Pandemik abad pertengahan dan pasca-abad pertengahan dari penyakit ini dikelompokkan menjadi tiga wabah pandemik yaitu pertama wabah pandemi pada tahun 541 ke ~ 750, menyebar dari Mesir ke Mediterania (dimulai dengan Wabah Justinian ) dan barat laut Eropa, wabah kedua pandemi dari ~ 1345 ke ~ 1840, menyebar dari Asia Tengah ke Mediterania dan Eropa (dikenal dengan Black Death), wabah pandemi ketiga dari 1866 ke 1960, menyebar dari Cina ke berbagai tempat di seluruh dunia, terutama India dan Pantai Barat Amerika Serikat. Wabah Black Death ini sangat terkenal diseluruh dunia, dimana pada tahun 1347 penyakit ini kembali melanda populasi Eropa (Konstantinopel Turki, kepulauan Italia, Prancis, Yunani, Spanyol, Yugoslavia, Albania, Austria, Jerman, Inggris, Irlandia, Norwegia, Swedia, Polandia, Bosnia-Herzegovina dan Kroasia) selama kira-kira 300 tahun, dari tahun 1348 sampai akhir abad ke-17. Selama kurun waktu itu, wabah ini membunuh 75 juta orang, kira-kira 1/3 populasi pada waktu itu. Seluruh komunitas tersapu bersih, di tahun 1386 di kota Smolensk, Rusia, hanya lima orang yang tidak terserang penyakit ini dan di London, peluang bertahan hidup hanya satu dalam sepuluh.

Perluasan di asia dari daratan cina, menyebar sampai eropa melalui jalur perdagangan, ke wilayah asia tenggara melalui kota-kota canton, hongkong dan tiba dipulau jawa kira-kira tahun 1910-1911, antara lain dikota-kota pelabuhan seperti surabaya, semarang dan cirebon dengan perantara kapal-kapal pengangkutan berat. sejak itu sering dilaporkan terjadi wabah di jawa timur, jawa tengah dan jawa barat. Sampai tahun 1960 telah tercatat kematian sebanyak 245.375 oprang. tahun 1968-1969 masih terjadi wabah dikabupaten boyolali jawa tengah dengan kematian sebanyak 42 orang dan terulang kembali pada tahun 1970 didaerah yang sama dengan kematian sebanyak 2 orang. Penyakit pes atau sampar ini merupakan salah satu penyakit menular yang termasuk dalam UU nomor 4 tahun 1984 tentang penyakit menular/ wabah, Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 560/Menkes/Per/VIII/1989 tentang jenis penyakit tertentu yang dapat menimbulkan wabah, tata cara penyampaian laporannya dan tata cara seperlunya tentang pedoman penyelidikan epidemiologi dan penanggulangan Kejadian Luar Biasa serta International Classification of Disease ( ICD )

---

Penyebaran atau Epidemologi Penyakit Sampar/Pes

Terdapat fokus-fokus alam yang jauh dari tempat pemukiman penduduk di beberapa bagian benua seperti di Amerika selatan bagian barat, Amerika selatan, afrika selatan. Cina daratan sampai disekitar laut kaspia dan beberapa tempat di Asia tenggara. Adanya penularan dari hewan reservoar kemanusia dapat terjadi bila orang memasuki daerah-daerah fokus alami atau sebaliknya karena ada hewan reservoar (hewan pengerat) yang memasuki daerah pemukiman penduduk.

Sejak tahun l980-1986 oleh WHO masih dilaporkan adanya kasus Sampar dari berbagai negara antara lain dari Asia Tenggara adalah Vietnam dan Burma. Rodent bome zoonosis (rodent: hewan pengerat) ini merupakan penyakit pada rodent yang ditularkan pada manusia dengan perantara pinjal atau kutu tikus (rat flea), terutama di daerah tropis perantaranya adalah dari jenis Xenopsilla cheopis (oriental rat flea) dan Ceratophyllus fasciatus untuk daerah iklim sedang. Di Indonesia dan negara-negara Asia Tenggara kutu carrier plague atau pes adalah Xenophylla astia.

Sebagian besar kasus wabah dilaporkan di luar Amerika Serikat berasal dari negara-negara berkembang di Afrika dan Asia. Selama 1990-1995, total 12.998 kasus wabah dilaporkan ke Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), khususnya dari negara-negara seperti India, Zaire, Peru, Malawi, dan Mozambik. Negara-negara berikut dilaporkan lebih dari 100 kasus wabah: Cina, Kongo, India, Madagaskar, Mozambik, Myanmar, Peru, Tanzania, Uganda, Vietnam, dan Zimbabwe. Beberapa fokus terletak di daerah semi-kering timur laut Brazil, dan wabah juga telah dilaporkan dari Malawi dan Zambia. Australia adalah satu-satunya benua yang dianggap bebas dari wabah. Yang terbesar daerah wabah enzootic berada di Amerika Utara-Amerika Serikat barat daya dan daerah pesisir pasifik.

Epidemologi penyakit sampar

Risiko kematian terkait penyakit sampar atau pes tergantung pada jenis aspek klinisnya dan apakah individu yang terinfeksi menerima pengobatan yang tepat atau tidak. Ada beberapa aspek klinis penyakit sampar yaitu tipe bubonik, tipe septikemik, pneumonik, meningeal dan kutaneal. Penyakit ini bisa menyerang siapa saja, tanpa pandang jenis kelamin dan dilaporkan kebanyakan kasus terjadi pada orang yang lebih muda dari 20 tahun. Resiko tertular penyakit ini lebih besar pada mereka yang berpergian pada daerah endemi dengan tingkat sanitasi yang kurang dan populasi tikus tinggi, atau mereka dengan pekerjaan seperti kerja laboratorium, geologi, biologi atau mungkin lebih banyak berhubungan dengan hewan pengerat dan kutu yang terinfeksi. Pada beberapa kasus  wabah juga dapat menyebar di udara, melalui kontak langsung, atau terkontaminasi lewat bahan makanan.

---

Proses terjadinya Penyakit atau patofisiologi Penyakit Sampar

Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, bahwa Penyakit sampar atau plague atau pes, disebabkan oleh bakteri Yersinia pestis. Bakteri ini dapat hidup pada kutu tikus umumnya dari spesies Xenopsilla cheopis. Bakteri Yersinia pestis ini ada dalam darah, karena bakteri ini merupakan patogen obligat intraseluler yang memerlukan darah untuk hidup. Infeksi bakteri pada kutu dimulai ketika kutu tikus (Xenopsilla cheopis) yang sehat, mengisap darah pada inangnya, dalam hal ini tikus yang sebelumnya sudah terinfeksi bakteri Yersinia pestis. Darah tikus yang mengandung bakteri yang diisap oleh kutu tikus ini, selanjutnya akan sampai ke dalam sistem pencernaan yaitu di proventikulus kutu tikus (Xenopsilla cheopis). Proventikulus merupakan daerah atau organ pada kutu yang berfungsi seperi gastroesophageal pada manusia.

Kunci untuk virulensi organisme adalah fenomena "penyumbatan," yang membantu transmisi bakteri oleh kutu. Seperti yang telah di jelaskan bahwa bakteri Yersinia pestis menguraikan endotoksin lipopolisakarida, koagulase, dan fibrinolisin, yang merupakan faktor utama dalam patogenesis penyakit. Endotoksin dapat menimbulkan gejala panas, koagulasi intravaskular deseminata dan mengaktifkan sistem komplemen (imun). Adanya koagulase menyebabkan penyumbatan pada daerah proventrikulus kutu, sehingga tidak ada makanan yang dapat lewat ke ususnya. Karena itu, pinjal atau kutu tikus menjadi sangat lapar karena darah yang di isapnya hanya sampai pada daerah proventikulusnya (setara dengan daerah gastroesophageal pada manusia). Karena laparnya, maka kutu tikus ini akan menggigit dengan ganas inangnya dalam hal ini manusia atau tikus. Pada saat menggigit inangnya, kutu ini sambil mengisap juga memuntahkan darah dalam luka gigitan yang mengandung kuman atau bakteri Yersinia pestis dari tubuhnya ke inangnya (tikus atau manusia). Bakteri Yersinia pestis sendiri dapat bertahan dalam hidup dalam proventikulus kutu karena plasmid-encoded fosfolipase D yang melindungi mereka dari sistem pencernaan kutu (Xenopsilla cheopis), bakteri juga dapat melakukan kolonisasi dan perkembangan dalam proventikulus kutu karena kehadiran gen hemin, yang diperlukan untuk pembentukan biofilm yang memungkinkan kolonisasi bakteri di proventrikulus kutu. Karena penyumbatan itu, maka kutu akan menggigit dengan ganas inangnya (tikus atau manusia), tapi karena adanya penyumbatan itu, kutu tetap saja kelaparan dan akhirnya mati karena kelaparan.

Perjalanan kuman selanjutnya adalah pada tubuh inangnya, dalam hal ini tikus atau manusia. Kita akan membahas pada manusia karena sesuai dengan pembahasan tentang penyakit sampar atau pes atau plague pada manusia. Seperti telah dijelaskan sebelumnya, bakteri Yersinia pestis masuk kedalam tubuh manusia melalui gigitan kutu atau pinjal tikus (Xenopsilla cheopis) yang kemudian mengikuti aliran getah bening dan selanjutnya menyebar melalui sirkulasi darah. Pada saat bakteri masuk, sebenarnya daya tahan tubuh kita melakukan perlawanan, akan tetapi sel-sel mononuklear yang merupakan sistem imun kita, tidak mampu untuk membunuh kuman Yesernia tersebut dan bahkan kuman justru mampu berkembang biak membentuk dinding sel-dinding selnya yang merupakan endotosin.  Untuk bertahan hidup dalam host dan mempertahankan infeksi persisten, Y. pestis menggunakan berbagai mekanisme untuk menghindari atau mengatasi sistem kekebalan tubuh inang, terutama sistem kekebalan tubuh bawaan (imunitas nonspesifik seluler seperti sel mononuklear (monosit dan makrofag) serta sel polimorfonuklear seperti neutrofil.). Y. pestis mengatasi sistem kekebalan tubuh kita dengan melakukan blokade terhadap sistem  fagositosis imun kita melalui sistem sekresi tipe III dengan menyuntikan setidaknya enam macam protein kedalam makrofag kita, dimana protein ini dikenal dengan Yersinia Protein Outer (Yops). Racun Yop ini menonaktifkan sistem imun kita  dan juga mempengaruhi adhesi sel. Kemampuan Yersinia pestis untuk menghambat fagositosis memungkinkan bakteri ini untuk tumbuh dalam kelenjar getah bening dan menyebabkan limfadenopati . Keenam protein YOP ini bekerja dengan mekanisme sendiri-sendiri, Misalnya, YopH adalah fosfatase phosphotyrosine atau tirosin fosfatase protein yang menginaktivasi komponen kompleks adhesi fokus dalam sel mamalia  dan menginduksi apoptosis dari sel T terinfeksi. YopT adalah protease sistein yang menghambat RhoA dengan menghapus kelompok isoprenyl , yang penting untuk lokalisasi protein ke membran sel . Telah diusulkan bahwa YopE dan YopT dapat berfungsi untuk membatasi YOPB / D-induced sitolisis. Dua efektor Yop lainnya, YopJ / P dan YopM, mempengaruhi komponen jalur transduksi sinyal dalam sitosol atau inti. YopJ adalah protease sistein yang menghambat MAPK signaling dan jalur NF-kB dan mempromosikan apoptosis dalam makrofag. YopM sebagian besar kaya leusin, terakumulasi dalam inti dan tampaknya tidak mempunyai aktivitas enzim.  YopO adalah protein kinase juga dikenal sebagai Yersinia protein kinase A (YpkA). YopO merupakan inducer kuat apoptosis makrofag manusia.

Kemampuan bakteri Yesernia pestis menghindari fagositosi dari sistim imun host

Proses yang terjadi ketiga bakteri Y.pestis berada di dalam makrofag, dimana bakteri menyuntikan Yops(Yersinia Outer Proteins) ke sistim imun kita sehingga memblok kerja sistem imun kita. Ada YopO, YopH, YopM, YopT, YopJ, and YopE

Selain karena faktor protein outer membran (YOp), kemampuan virulensi bakteri Y. pestis juga disebabkan karena kemampuan adhesin bakteri yang memungkinkan untuk kemudian menembus permukaan sel. Juga karena F1 antigen antiphagocytic, Plasminogen activator (Pla), V dan W antigen, Lipopolisakarida. Adanya LPS menyebabkan endotoksin yang dapat menyebabkan syok. Antigen V dan W  (diproduksi pada 37 ° C) menyebabkan organisme resisten terhadap fagositosis, antigen V penting bagi kelangsungan hidup Y pestis dalam makrofag. Plasminogen activator (Pla) adalah protease yang muncul untuk menurunkan fibrin dan protein ekstraseluler lainnya dan untuk memfasilitasi penyebaran sistemik dari situs inokulasi. Ekspresi Pla memungkinkan Y pestis untuk mereplikasi dengan cepat di saluran udara. Pla penting bagi Y pestis menyebabkan wabah pneumonia.

Setelah di dalam tubuh, karena gagal difagositosis atau dibunuh oleh sitem imun tubuh kita, melalui mekanisme singkat yang dijelaskan diatas, maka bakteri  Y pestis dapat masuk ke sistem limfatik. Bakteri mengeluarkan beberapa racun, salah satunya diketahui berbahaya dimana menyebabkan blokade beta-adrenergik . Y. pestis menyebar melalui sistem limfatik manusia yang terinfeksi sampai mencapai kelenjar getah bening regional. Di kelenjar getah bening regional, bakteri ini menimbul reaksi imflamasi atau peradangan dan supurasi ( limfadenitis ), dikelilingi daerah yang mengalami edema hemoragik yang dikenal sebagai buboes (bubo) dan dalam perkembangan selanjutnya akan menjadi nekrosis yang meluas.

Dari sistem limfatik, bakteri juga bisa menuju ke aliran darah, biasanya dalam beberapa jam dari awal gigitan kutu, infeksi menciprat ke dalam aliran darah ataupun infeksi dapat langsung ke aliran darah tanpa lewat sistem limfatik, yang mengarah ke keterlibatan hati, limpa, dan paru-paru. Endotoksin bakteri menyebabkan koagulasi intravaskular diseminata (DIC), yaitu menyebabkan gumpalan kecil di seluruh tubuh dan nekrosis atau iskemik (kematian jaringan akibat kurangnya sirkulasi / perfusi ke jaringan) akibat dari gumpalan. Adanya DIC menyebabkan gangguan pembekuan darah, sehingga tidak bisa lagi mengontrol perdarahan. Akibatnya, terjadi perdarahan di dalam kulit dan organ lain, yang dapat menyebabkan ruam kemerahan dan / atau kehitaman dan hemoptisis / hematemesis (batuk / muntah darah), jika tidak diobati,  biasanya berakibat fatal.

Penyebaran secara hematogen (aliran darah) juga dapat memberikan gejala yang jelas pada paru-paru berupa pneumonia sekunder jika menyebar sampai paru-paru. Hal inilah yang menjelaskan kenapa penyakit sampar dapat juga menyebar secara aerogen atau lewat udara melalui droplet yang infeksius. Pneumonia adalah sebuah penyakit pada paru-paru di mana pulmonary alveolus (alveoli) yang bertanggung jawab menyerap oksigen dari atmosfer meradang dan terisi oleh cairan, dan disebut sekunder karena peradangannya bukan langsung pada paru-paru tetapi akibat penyebaran secara hematogen bakteri Yesernia ke paru-paru. Pada kulit tempat gigitan pinjal atau kutu dapat timbul papula (benjolan kecil padat), pustula (berisi cairan pus atau nanah), karbunkel (sekumpulan bisul), atau tidak menunjukan reaksi jaringan setempat sama sekali. Penyebaran di daerah kulit dapat menimbulkan petekie (bercak merah dalam yang merupakan perdarahan kecil di bawah kulit), vaskulitis (radang pembuluh darah) dan perdarahan yang disebabkan trombositopenia (trombosit rendah).

---

Bagaimana Manifestasi klinis penyakit Sampar???

Masa inkubasi atau waktu dari saat paparan agen menular sampai tanda-tanda dan gejala penyakit muncul adalah antara 2-8 hari, jarang sampai melebihi 15 hari. Untuk sampar tipe pneumonik antara 2-4 hari dan malahan dapat lebih singkat lagi. Gejala prodormal ditemukan pada sementara kasus yang ditandai dengan adanya keluhan anoreksia (nafsu makan menurun, meski sebenarnya lapar), rasa dingin, palpitasi (denyut jantung tidak teratur), nyeri di daerah inguinal (daerah perut bagian bawah dekat selangkangan). Kadang-kadang di ikuti perubahan mental berupa depresi sampai delirium.

Berdasarkan aspek klinis, sampar dapat dibedakan atas beberapa tipe yaitu tipe bubonik, septikemik, pneumonik, meningeal dan kutaneal. Gejala klinis yang paling umum adalah  pes (bulbonik), pneumonia dan septicemia.

Sampar tipe Bubonik

• Sampar tipe ini merupakan kasus yang terbanyak yaitu 3/4 penderita sampar, ditandai adanya bulbo, yaitu limfadenitis atau infeksi pada kelenjar getah bening yang tampak besar dengan diameter 2-5 cm disertai adanya edema (pembengkakan) dan eritema (kemerahan) disekitarnya. Bubo ini sekitar 70% terdapat di daerah inguinal dan femoral, karena gigitan pinjal atau kutu lebih banyak terjadi di kaki. Pasien dengan bubo inguinal berjalan dengan pincang, dan anggota badan yang terkena mungkin dalam posisi fleksi, abduksi, dan rotasi eksternal. Pada anak-anak bubo dapat ditemukan di daerah axilla (ketiak) atau servikal. Bila terjadi supurasi, eksudat  berupa nanah berbau busuk yang mengandung Y. pestis dapat mengalir keluar secara spontan setelah 1-2 minggu dan diikuti oleh proses resorbsi.
• Masa inkubasi bervariasi tetapi biasanya berkisar 2-6 hari. Febris atau demam merupakan gejala awal dan suhu dapat mencapai lebih dari 41 derajat celcius, disertai takikardi (denyut nadi cepat), kelelahan ekstrim, kelemahan, gejala-gejala neurologis seperti konvulsi (kejang) sampai koma, gejala gastrointestinal berupa vomitus (muntah), konstipasi dan diare. Walaupun tipe bubonik pada umumnya menunjukan gejala-gejala berat tetapi ada juga kasus-kasus ringan yang disebut pestis minor. Jika sampar tipe ini tidak diobati, bakteri dapat menyebar melalui aliran darah menyebabkan septikemia atau dapat menginfeksi paru-paru, menyebabkan kasus pneumonia sekunder atau bisa juga berkembang menjadi meningitis. Komplikasi yang juga dapat menjadi sebab kematian adalah septikemia dengan gejala-gejala berat, pneumonia sekunder dengan sputum berdarah dan yang jarang ditemukan antara lain adalah kegagalan faal jantung.

Kelenjar getah bening di daerah inguinal orang yang terinfeksi dengan penyakit sampar. Kelenjar getah bening yang membesar disebut buboes atau bubo. Pasien dengan bubo inguinal berjalan dengan pincang

Axillary Bubo. Kelenjar getah bening yang terkena biasanya tidak merasa panas, meskipun kulit tampak halus dan memerah.

Sampar tipe Septicemic

• Sampar tipe Septicemia dijumpai pada pasien usia lanjut dan menyebabkan omset gejala yang cepat. Pada sampar tipe ini tidak terdapat adanya pembesaran kelenjar limfe dan gejala yang timbul akibat septikemia biasanya terjadi dalam waktu singkat berupa pucat, delirium atau stupor sampai koma. Penderita dapat meninggal dunia pada hari pertama sampai ketiga setelah timbulnya gejala febris atau demam. Kenaikan suhu badan hanya terjadi secara ringan. Penderita juga awalnya mengalami mual, muntah, sakit perut, dan diare. (Diare bisa menjadi gejala dominan.)
• Septicemic plague jarang menular pada orang lain dan terjadi ketika bakteri memasuki aliran darah. Septicemia dapat menyebabkan koagulasi intravaskular diseminata, dan hampir selalu berakibat fatal tanpa pengobatan. Kematian akibat sampar tipe septicemia sangat tinggi dan biasanya berhubungan dengan disseminated intravascular koagulasi (DIC), kegagalan multiorgan, dan hipotensi yang mendalam. Bakteri Y. perstis mempunyai kemampuan membentuk endotoksin. Hal ini juga dapat menimbulkan keadaan toksemia yang bila berat akan mengakibatkan koagulasi intravaskular (DIC) dengan ditemukan gejala pendarahan disaluran napas, saluran makan, saluran kencing serta dalam rongga-rongga badan. Bakteremia dan kematian akibat syok (hipotensi) terjadi pada 40-60% kasus yang tidak diobati. Wabah septicemia sering berkembang sekunder akibat dari sampar tipe bulbonik atau merupakan hasil dari invasi langsung bakteri melalui aliran darah tanpa keterlibatan kelenjar getah bening.

Sampar Tipe Pneumonik

• Masa inkubasi 1-3 hari. Sampar tipe pneumonia disebabkan karena terhirup langsung droplet infeksius melalui pernapasan atau aerosol, atau dengan penyebaran sekunder infeksi paru-paru dari sampar tipe septikemia yang menyebar lewat darah. Tipe ini umumnya diawali dengan gejala-gejala kelemahan badan, sakit kepala, vomitus (muntah), febris (demam) dan frustasi. Batuk, napas pendek, sesak, sakit pada dada disertai sputum yang produktif dan cair, berbeda dengan pneumonia lobaris yang mengeluarkan sputum kental dengan warna seperti karat. Gangguan kesadaran dapat timbul sejak awal, dan penderita dapat meninggal dunia pada hari ke4 dan ke 5.
• Ini adalah penyakit plague yang paling berbahaya dibandingkan jenis lainnya, dimana sampar tipe pneumonia terjadi karena bakteri masuk ke paru-paru dan menyebabkan pneumonia. Jika Sampar tipe pneumotik tidak diobati maka penyakit berlanjut menjadi Acute respiratory distress syndrome (ARDS) yang ditandai dengan dapat terjadinya edema paru refrakter. Tanda-tanda syok, termasuk hipotensi dan akhirnya kegagalan multi-organ, juga dapat terjadi. Tanpa deteksi dini dan pengobatan dalam waktu kurang dari 24 jam, sampar pneumonia akan berakibat fatal.

Bilateral Pulmonary Infection Greater in Left Lung. Jika tidak diobati berkembang pesat menjadi infiltrat bronchopneumonic. Node hilus membesar dan efusi pleura dapat hadir

Bilaterally Progressive Plague. Menunjukkan infiltrat bilateral atau konsolidasi. Nekrosis parenkim paru dan perdarahan dapat terjadi, dan pasien terkadang mengalami abses paru.

Sampar tipe Meningeal

• Tipe ini merupakan komplikasi tipe bubonik dan sering dialami oleh anak-anak, biasanya merupakan sampar tipe bubonik yang terkena pada axilla yang terjadi pada hari ke 7 sampai ke 9. Bentuk sampar ini  terjadi ketika bakteri melewati sawar darah otak, menyebabkan meningitis atau radang selaput otak yang menular. Gejala-gejala seperti pada meningitis berupa keluhan sakit kepala, neck stiffnes dan tanda kernig positif. Dapat berlanjut dengan konvulsi dan koma. Dalam cairan lumbal dapat ditemukan Y.pestis.

Sampar Tipe Kutaneal

• Sampar tipe kutaneal disamping menimbulkan gejala-gejala papula, pustula, karbunkel juga adanya purpura yang dapat meluas menjadi nekrotik. Purpura adalah penyakit hemoragik yang ditandai dengan ekstravasasi darah (merembesnya darah dari pembuluh darah) ke dalam jaringan yang memproduksi ekimosis (memar) dan petechiae (bintik-bintik merah akibat pendarahan di dalam kulit) spontan. Purpura berkembang jadi nekrotik dan keadaan ini dapat berlanjut menjadi ganggren terutama di daerah tungkai dan menimbulkan warna kehitam-hitaman (black death). Gangren terjadi karena gumpalan darah di pembuluh darah kecil jari dan jari kaki dapat mengganggu aliran darah dan menyebabkan kematian jaringan sekitar. 

Gangngren pada tangan akibat suplay darah yang tidak ada pada ujung jari karena penyakit sampar

Kulit dan jaringan lain dapat berubah menjadi hitam dan mati, terutama pada jari, jari kaki, dan hidung.

---

Cara Diagnosa Plague atau Sampar

Diagnosis sampar atau pes/plague tergantung pada tingginya indeks kecurigaan.  Kemudahan diagnosis penyakit ini didasarkan pada sifat penularannya yang terkumpul disuatu tempat, kadang-kadang dipersulit oleh mobilitas penderita selama masa inkubasi. Jika diluar daerah endemis, perlu ditanyakan adanya riwayat perjalanan kedaerah endemik, terutama berkemah atau pernah kontak dengan hewan pengerat (tikus,dll). Angka fatalitas kasus lebih tinggi, pada penderita yang terdiagnosis diluar daerah endemik, mungkin karena salah diagnosis atau terlambat.

Selain pemeriksaan berdasarkan gejala-gejala klinis diatas, juga perlu pemeriksaan mikrobiologi, radiologis dan pemeriksaan lain. Febris atau demam dan limfadenitis (peradangan dan pembengkakan kelenjar getah bening) merupakan tanda-tanda utama sampar walaupun tidak patognomonik. Perjalanan klinis panas tidak bisa dibedakan dengan panas pada demam thyfoid, malaria dan ricketsiosis. Adanya bubo juga dapat mirip dengan limfadenitis yang disebabkan oleh kuman lain seperti sifilis, streptococcus atau stafilokokus. 

Diagnosis dapat dilakukan dengan mengambil atau aspirasi nodus limfe, darah, Sputum eksudat purulent atau kadang-kadang dari tinja atau bisa juga aspirasi cairan CSS untuk tipe sampar meningeal. Berdasarkan sediaan diatas harus diperiksa secara langsung dengan pewarnaan gram tampak batang gram negatif ( coccobacilli ) dan giemsa atau wayson untuk pewarnaan organisme bipolar dan harus dibiakan untuk Y.pestis. Uji serologi secara klinis tidak berguna dalam mendiagnosis penyakit akut. Secara serologis mengukur titer antibody akut dan konvelensi 2-4 minggu kemudian, walaupun tetap harus dipikirkan kemungkinnan adanya reaksi silang dengan salmonella, brucella dan escherrichia coli. Titer antibody yang kurang dari 1:160 dianggap tidak bermakna. Leukositosis dengan dominasi neutrofil dapat dijumpai, dan tingkat leukositosis sebanding dengan tingkat keparahan penyakit. Angka leukosit darah tepi antara 10.000-20.000 (N : 5.000 – 10.000) per mm3 dan pada kasus-kasus yang berat tidak jarang terdapat KID. Trombositopenia dengan degradasi fibrin mungkin meningkat. Serum transaminase dan kadar bilirubin juga meningkat. Apusan darah tepi menunjukkan granulasi toksik dan badan Dohle. Tes imunofluoresensi direc dapat dapat membantu dalam diagnosis cepat. Baru-baru ini sebuah tes diagnostik cepat yang baru dikembangkan dimana mampu mendeteksi bakteri Y.pestis dalam waktu 15 menit dengan sensitivitas 100% dan spesifisitas untuk spesies Yersenia.

Analisis Cairan cerebrospinal (CSF)  pada sampar tipe meningeal menunjukkan pleositosis dengan dominasi leukosit polimorfonuklear. Radiografi Thorak menunjukkan adanya infiltrat, konsolidasi, atau rongga persisten pada pasien dengan wabah pneumonia. EKG menunjukan takikardia sinus dan perubahan ST-T. Pencitraan nuklir dapat membantu melokalisasi daerah peradangan limfadenitis dan meningeal.

---

Apa saja penyakit yang mirip dengan sampar ( Diagnosa banding )??

Karena ada beberapa penyakit atau kondisi dengan berbagi gejala klinis yang hampir sama, penting  untuk mempertimbangkan kondisi penyakit  sebelum membuat diagnosis sampar. beberapa penyakit dengan keluhan yang hampir mirip sampar adalah :

DIFFERENT DIAGNOSA TYPE BUBONIC

Streptococcal or staphylococcal adenitis (Staphylococcal aureus, Staphylococcal pyogenes)         •         Purulent or inflamed lesion often noted distal to involved nodes (i.e., pustule, infected traumatic lesion).         •         Involved nodes more likely to be fluctuant.         •         Associated ascending lymphangitis or cellulitis may be present (generally not seen with plague). Tularemia (Francisella tularensis)         •         Ulcer or pustule often present distal to involved nodes.         •         Clinical course rarely as fulminant as in plague.         •         Systemic toxicity uncommon. Cat scratch disease (Bartonella henselae)         •         History of contact with cats; usually history of cat scratch.         •         Indolent clinical course; progresses over weeks.         •         Primary lesion at site of scratch often present (small papule, vesicle).         •         Systemic toxicity not present Mycobacterial infection, including scrofula (Mycobacterium tuberculosis and other Mycobacterium species)         •         With scrofula, adenitis occurs in cervical region.         •         Usually painless.         •         Indolent clinical course.         •         Infections with species other than M. tuberculosis more likely to occur in immunocompromised patients. Lymphogranuloma venereum (Chlamydia trachomatis)         •         Adenitis occurs in the inguinal region.         •         History of sexual exposure 10-30 days previously.         •         Suppuration, fistula tracts common.         •         Although LGV buboes may be somewhat tender, exquisite tenderness usually absent.         •         Although patients may appear ill (headache, fever, myalgias), systemic toxicity not present. Chancroid (Haemophilus ducreyi)         •         Adenitis occurs in the inguinal region.         •         Ulcerative lesion present.         •         Systemic symptoms uncommon; toxicity does not occur. Primary genital herpes         •         Herpes lesions present in genital area.         •         Adenitis occurs in the inguinal region.         •         Although patients may be ill (fever, headache), severe systemic toxicity not present. Primary or secondary syphilis (Treponema pallidum)         •         Enlarged lymph nodes in the inguinal region.         •         Lymph nodes generally painless.         •         Chancre may be noted with primary syphilis Strangulated inguinal hernias         •         Evidence of bowel involvement.

DIFFERENT DIAGNOSA TYPE PULMONIK

Inhalational anthrax (Bacillus anthracis)        •         Widened mediastinum and pleural effusions seen on CXR or chest CT.        •         Not true pneumonia; minimal sputum production.        •         Hemoptysis uncommon (if present, suggests diagnosis of plague). Tularemia (Francisella tularensis)        •         Clinical course not as rapid or fulminant as in pneumonic plague. Mycoplasmal pneumonia (Mycoplasma pneumoniae)        •         Rarely as fulminant as pneumonic plague. Pneumonia caused by Chlamydia pneumoniae        •         Rarely as fulminant as pneumonic plague Legionnaires' disease (Legionella pneumophila or other Legionella species)        •         Rarely as fulminant as pneumonic plague.        •         Community outbreaks of Legionnaires' disease often involve exposure to cooling systems.        •         Legionellosis and many other diseases caused by bacterial agents (S aureus, S pneumoniae, H influenzae, K pneumoniae, M catarrhalis) usually occur in persons with underlying pulmonary or other disease or in the elderly Psittacosis (Chlamydia psittaci)        •          Rarely as fulminant as pneumonic plague.        •         Result of bird exposure. Other bacterial agents (e.g., Staphyloccocus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis)        •         Rarely as fulminant as pneumonic plague.        •         Usually occur in persons with underlying pulmonary or other disease or in the elderly. Q fever (Coxiella burnetii)        •         Exposure to infected parturient cats, cattle, sheep, goats.        •         Severe pneumonia not prominent feature. Viral Pneumonia Influenza        •         Influenza generally seasonal (October-March in United States) or involves history of recent cruise ship travel or travel to tropics. Viral Pneumonia CMV        •         CMV usually occurs in immunocompromised patients Viral Pneumonia RSV        •         RSV usually occurs in children (although may be cause of pneumonia in elderly); tends to be seasonal (winter/spring). Viral Pneumonia Hantavirus        •         Exposure to excrement (urine or feces) of mice with hantavirus

DIFFERENT DIAGNOSA TYPE SEPTICEMIA

Meningococcemia        •         More likely to have evidence of meningitis (but not always present). Septicemia caused by other Gram-negative bacteria        •         Underlying illness usually present.

---

Pengobatan Sampar atau Plague

Pemilihan macam antibiotik bergantung pada gambaran klinis yang ditunjukan penderita. Untuk kasus dengan keadaan yang berat seperti pada tipe septikemia dan pneumonik,

Pada dewasa

• Streptomisin merupakan pilihan utama dengan dosis 30mg/kgBB/hari, diberikan secara intramuskular dengan dosis terbagi 2-4 kali sehari. Bila penderita dalam keadaan rejatan, pemberian suntikan intramuskular tidak terabsobsi dengan baik. Untuk mencegah autotoksik pemberian streptomicyn maksimum selama 5-7 hari. Kalau kurun waktu pengobatan tersebut dirasakan masih terlalu singkat, dapat dilanjutkan dengan tetrasiklin yang sudah mulai diberikan pada hari pengobatan ke-4 selama 10-14 hari.
• Tetrasiklin merupakan obat pilihan kedua, dapat diberikan sebagai kelanjutan pemberian streptomisin seperti tersebut diatas atau diberikan sebagai preparat tunggal untuk kasus-kasus ringan baik berupa tetrasiklin HCL, oksitetrasiklin maupun klortetrasiklin. Dimulai dengan loading doses 15mg/kg/BB dengan maksimum 1 gram peroral, diikuti dalam waktu 24 jam pertama dengan 40-50mg/kg/BB/hari terbagi dalam 4 kali pemberian, kemudian untuk selanjutnya 30mg/kg/BB/hari terbagi dalam 4 kali pemberian, sampai hari pengobatan ke 10-14. Apabila dipakai dengan kombinasi obat lain cukup 30mg/kg/BB/hari terbagi dalam 4 kali pemberian. Pemberian secara parenteral hanya dilakukan bila secara oral tidak memungkinkan dengan dosis 12-20mg/kg/BB/hari secara intravena terbagi dalam dua kali pemberian. Kontraindikasi pemberian tetrasiklin adalah adanya gangguan faal ginjal, kehamilan dan untuk anak-anak dibawah usia 8 tahun. tidak dianjurkan diberikan bersama makanan termasuk minuman susu dan antasid.
• Kloramfenikol merupakan obat pilihan yang lain dengan hasil yang baik, walaupun seringkali ditakutkan adanya efek menekan sumsum tulang (kejadiannya sangat jarang). Obat ini di berikan terutama untuk penderita-penderita yang berat seperti type meningeal yang tidak dapat diberi streptomisin. Dosis 50-75mg/kg/BB/hari, intravena terbagi dalam 4 kali pemberian selama 10 hari. Secara oral juga dapat diberikan dengan dosis yang sama.
• Trimetoprin-sulfametoksazol juga dapat menjadi obat pilihan lain dengan hasil baik, tetapi hanya diberikan bila obat-obat tersebut diatas tidak dapat digunakan. Sulfadazin juga efektif dan dapat dipakai bila obat-obat lain tidak tersedia, dosisnya bisa mencapai 1-2g/hari selama 4-7 hari. Untuk kasus yang agak berat dapat dimulai dengan dosis awal 4 gram, dilanjutkan 2 gram tiap jam sampai tercapai suhu badan normal, lalu diteruskan 500mg tiap 4 jam sampai 7-10 hari. Penggunaan sulfadiazin ini harus disertai pemberian sodium bikarbonat. Kebutuhan cairan dan kalori dapat diberikan secara parenteral apabila tidak dapat diberikan secara oral.

Anak-Anak

• Pada anak-anak pengobatan pilihan sama seperti dewasa yaitu dengan streptomisin, dapat dilakukan intamuskular dengan dosis 20-30mg/kgBB/hari dibagi setiap 12 jam untuk sampar tipe bubo. Untuk type septikemia dan meningitis biasanya diobati dengan kloramfenikol intravena (100mg/kgBB/hari) dibagi setiap 6 jam. Penyakit ringan dapat diobati dengan kloramfenikol atau terasiklin oral tapi pada anak yang berusia diatas 10 tahun.

Ada juga bukti yang baik untuk mendukung penggunaan doksisiklin atau gentamisin  dan fluoroquinolones (siprofloksasin). Berikut ini akan dipaparkan Table regimen pengobatan sampar yang diambil dari The journal of the American medical association

Table Regimen Pengobatan Sampar yang diambil dari The journal of the American Medical Association
Adults	Preferred agents	Dose	Route of administration
	Streptomycin	1 g twice daily	IM
	Gentamicin	5 mg/kg once daily, or 2 mg/kg loading dose followed by 1.7 mg/kg every 8 hours	IM or IV
	Alternative agents	Dose	Route of administration
	Doxycycline	100 mg twice daily or 200 mg once daily	IV
	Ciprofloxacin	400 mg twice daily	IV
	Chloramphenicol	25 mg/kg  every 6 hours	IV
Children	Preferred agents	Dose	Route of administration
	Streptomycin	15 mg/kg twice daily (maximum daily dose, 2 g)	IM
	Gentamicin	2.5 mg/kg every 8 hours	IM or IV
	Alternative agents	Dose	Route of administration
	Doxycycline (for children ≥ 8 years)	Weight ≤45 kg: 2.2 mg/kg twice daily (maximum daily dose, 200 mg) Weight ≥ 45 kg: same as adult dose	IV
	Ciprofloxacin	15 mg/kg twice daily (maximum daily dose, 1 g)	IV
	Chloramphenicol (for children more than 2 years)	25 mg/kg every 6 h (maximum daily dose, 4 g)	IV
Pregnant women	Preferred agent	Dose	Route of administration
	Gentamicin	Same as adult dose	IM or IV
	Alternative agents	Dose	Route of administration
	Doxycycline	Same as adult dose	IV
	Ciprofloxacin	Same as adult dose	IV
KETERANGAN         Dosis aminoglikosida harus disesuaikan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal.         Konsentrasi kloramfenikol  serum harus 5-20 mg / mL untuk menghindari penekanan sumsum tulang.         Gentamisin adalah kategori kehamilan C tetapi telah digunakan secara aman dan efektif untuk pengobatan wabah pada wanita hamil.         Doksisiklin dan siprofloksasin adalah kategori kehamilan D dan C, masing-masing. Agen ini harus diberikan hanya jika gentamisin tidak tersedia

Yang perlu diketahui, bahwa apabila pasien dengan ciri gejala fisik tipe sampar pneumonia harus ditempatkan dalam ruang isolasi yang ketat selama 48-72 jam lalu diberikan terapi antibiotik dan terus di diisolasi sampai gejala pneumonia telah disembuhkan atau sampai kultur sputum menunjukkan temuan negatif. Terapi suportif seperti Pemantauan hemodinamik dan dukungan ventilasi dilakukan sesuai dengan keadaan klinis. Cairan infus, epinefrin, dan dopamin diperlukan untuk koreksi dehidrasi dan hipotensi. Diazepam diberikan untuk mengurangi rasa lelah. Heparin biasanya diberikan apabila terdapat gejala pembekuan darah. Pembesaran buboes memerlukan insisi dan drainase.

---

Prognosis Penyakit Sampar

Dengan dipakainya antibiotik, prognosis penyakit ini telah banyak berubah. Semula tipe bubonik angka kematianya mencapai 50-90%, sedangkan tipe pneumonik, septikemik dan meningeal hampir seluruhnya berakhir dengan kematian. Wabah dikabupaten boyolali pada tahun 1968-1970 mempunyai angka kematian masing-masing 42% dan 20%. besar kecilnya presentase tersebut tergantung pada kecepatan mendapatkan pertolongan atau pengobatan.

---

Pencegahan Penyakit Sampar

Vaksinasi.

• Antigen y.pestis mempunyai struktur yang dapat dibedakan atas beberapa fraksi yaitu fraksi 1 (envelope substance), fraksi II,V,W,L dan beberapa lagi yang merupakan polisakarida yang spesifik. tersedia dalam bentuk inactivated vaccine  (Haffkines vaccine). Dosis untuk dewasa adalah 0,5mL subkutan, diteruskan dengan 1ml setelah 10-28 hari kemudian dan untuk daerah-daerah endemik dapat diulang lagi 0,5ml setiap enam bulan. Bentuk lain lebih lama. Vaksinasi ini perlu diberikan untuk penduduk yang tinggal di daerah endemik, petugas laboratorium dan petugas perawatan.

Isolasi

• Setiap orang yang diduga menderita penyakit sampar harus diisolasi dengan ketat sampai terbukti bahwa yang bersangkutan bukan menderita sampar, terutama sampat tipe pneumotik yang dapat menular melalui udara pernapasan. Pasien denga tipe bubonik yang telah mengalami drainase harus dijaga agar pus yang kering tidak berhamburan karena banyak mengandung kuman. Juga para petugas perawat harus mendapat perlindungan terhadap penularan melalui pernapasan.

Post-exposure prophylaxis (PEP)

• Post-exposure prophylaxis ditunjukkan pada orang -orang yang memiliki resiko terpapar penyakit sampar, seperti kontak dekat dengan pasien wabah pneumonia atau kontak langsung dengan cairan tubuh yang terinfeksi atau jaringan. Yang disarankan regimen antibiotik untuk PEP  menurut The american Journal medical Associated adalah sebagai berikut:

	Preferred agents	Dose	Route of administration
Adults	Doxycycline	100 mg twice daily	PO
	Ciprofloxacin	500 mg twice daily	PO
Children	Doxycycline (for children ≥ 8 years)	Weight ≤ 45 kg: 2.2 mg/kg twice daily (maximum daily dose, 200 mg) Weight ≥ 45 kg: same as adult dose	PO
	Ciprofloxacin	20 mg/kg twice daily (maximum daily dose, 1 g)	PO
Pregnant women	Doxycycline	100 mg twice daily	PO
	Ciprofloxacin	500 mg twice daily	PO
Doxycycline and ciprofloxacin are pregnancy categories D and C, respectively.  PEP should be given only when the benefits outweigh the risks.

Perbaikan rumah-rumah penduduk agar tidak mudah menjadi sarang tikus, penyuluhan penduduk untuk menjaga kebersihan lingkungan. Memakai sarung tangan, baju panjang, masker, dan goggle (kacamata) pada waktu kontak dg penderita plague. Kenakan kemeja lengan panjang dan celana panjang, dan celana tuck kaki ke dalam kaus kaki saat berkemah atau hiking. Gunakan penolak serangga yang mengandung DEET pada kulit atau piretrin pada pakaian.

---

DAFTAR PUSTAKA

• Parkhill, J., Wren, B.W., Thomson, N.R. et al. Genome sequence of Yersinia pestis, the causative agent of plague. Nature 413, 523 - 527 (04 October 2001); doi:10.1038/35097083
• Buku ilmu penyakit dalan FK UI, penyakit infeksi tropis sampar 1800-1803
• Buku parasitologi kedokteran fakultas kedokteran universitas indonesia, vektor penyakit sampar. hal 241-242.
• Perry, R. D. and Fetherston, J. D. Yersinia pestis--etiologic agent of plague. Clin. Microbiol. Rev. 10, 35-66 (1997)
• Pye, Swain, and Seppelt, 1999. Distribution and habitat use of the feral black rat (Rattus rattus) on subantarctic Macquarie Island. Journal of Zoology, 247: 429-438.
• Chain PS, Carniel E, Larimer FW, Lamerdin J, Stoutland PO, Regala WM. Insights into the evolution of Yersinia pestis through whole-genome comparison with Yersinia pseudotuberculosis. Proc Natl Acad Sci U S A. Sep 21 2004;101(38):13826-31
• sumber link 
1. http://emedicine.medscape.com
2. http://www.cdc.gov
3. http://en.wikipedia.org
4. http://www.ppdictionary.com
5. http://www.mayoclinic.com
6. http://www.onhealth.com
7. http://books.google.co.id
8. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus
9. http://www.who.int/topics/plague