ASIDOSIS METABOLIK PADA ANAK

PENDAHULUAN

Gangguan keseimbangan asam basa terjadi bila mekanisme homeostasis tubuh tidak dapat mempertahankan pH dalam batas normal. Bila nilai pH darah arteri di bawah normal disebut asidemia dan diatas normal disebut alkalemia. Proses terjadinya asidemia disebut asidosis dan proses terjadinya alkalemia disebut alkalosis.

Yang berfungsi menjaga agar nilai PH tetap konstan adalah sistem dapar plasma. Sistem ini dapat menghalangi gangguan keseimbangan asam basa yang berlangsung dalam waktu singkat .Bila sistem dapar ataukeseimbangan asam basa terganggu, misalnya pada penyakit ginjal atau pada gangguan frekuensi pernafasan melalui hipoventilasi atau hiperventilasi, maka akan terjadi pergeseran nilai pH dalam plasma. Penurunan pH lebih dari 0.03 unit (pH normal 7,4) dikenal sebagai asidosis.

Berdasarkan persamaan Henderson-Hasselbalch dari sistem dapar bikarbonat, gangguan keseimbangan asam basa dapat terjadi pada perubahan konsentrasi [HCO₃^-] dan [H₂CO₃]-PCO₂.

Bila gangguan utama pada [HC0₃^-] disebut metabolik sedangkan gangguan PCO₂ disebut respiratorik. Oleh karena itu ada empat gangguan keseimbangan asam basa utama, yaitu asidosis metabolik, asidosis respiratorik, alkalosis metabolik, dan alkalosis respiratorik. Di samping ke empat kelainan pokok tersebut terdapat pula kelainan campuran dengan masing-masing kombinasinya.

Sekitar 5-40 % bayi prematur dengan BBLR, mengalami asidosis metabolik selama 2-3 minggu pertama kehidupan. Biasanya tidak ada riwayat asfiksia, gawat nafas, atau sebab lain; anak tampak aktif. Bayi tersebut sering mempunyai riwayat mendapat susu sapi formula dengan kadar protein dan kalsium tinggi sesaat setelah lahir dan tidak menunjukkan kenaikan berat badan. Defisit basa sekitar 10 sampai 16 mEq/1 dan pCO2 kurang dari 40 mmHg. Keadaan ini mungkin disebabkan oleh pembentukan asam endogen yang cepat melebihi normal.

Blood Sample	PH	pCO2	HCO2	TCO2
Arterial Venous	7.38-7.45 7.35-7.40	35-45 torr 45-50 torr	23-27 mEq/liter 24-29 mEq/liter	24-28 mEq/liter 25-30 mEq/liter

In infants, the normal range for TCO is 20-26, and pH is lower by approximately 0.05

Table VI - ABG Symbols and Values

Term	Symbol	Normal value	Range	Unit
H+	H+	40	36-44	nmol/L
pH	pH	7.4	7.36-7.44	-
CO2 tension	PaCO2	40	36-44	mm Hg
Base exces	BE	0	–2 to +2	mmol/L
Total CO2	TCO2	25	23-27	mmol/L
Actual HCO3	HCO3	24	22-26	mmol/L
Standard HCO3	SBC	24	22-26	mmol/L
O2 saturation	SaO2	98	95-100	%
O2 tension	PaO2	95	80-100	MmHg

Primary Distrubance	pH	HCO3–	PCO2
Metabolic Acidoses
Acute	¯	¯	N
Partially compensated	¯	¯	¯
Fully compensated	N	¯	¯
Respiratory Acidosis
Acute	¯	N	­
Partially compensated	¯	­	­
Fully compensated	N	­	­
Respiratory Alkalosis
Acute	­	N	¯
Partially compensated	­	¯	¯
Fully compensated	N	¯	¯
Metabolic Alkalosis
Acute	­	­	N
Partially compensated	­	­	­
Fully compensated	N

ASIDOSIS METABOLIK

I.       DEFINISI

Asidosis metabolik terjadi akibat penurunan abnormal konsentrasi bikarbonat [HCO₃^-] plasma (hipobikarbonatemia), ekresi bikarbonat urin meningkat, atau karena asam-asam dalam tubuh meningkat, sehingga terjadi asidemia.

II.    ETIOLOGI

Dalam keadaan normal proses pembentukan dan pemakaian bikarbonat berada dalam keadaan seimbang. Pemakaian atau pengurangan kadar bikarbonat plasma adalah sebagai akibat terpakainya bikarbonat selama proses pendaparan biologik. Asidosis metabolik terjadi karena:

a.       produksi asam endogen, asam eksogen berlebihan,

b.      kehilangan bikarbonat,

c.       ketidakmampuan ginjal untuk mensekresi asam

a.)  Produksi asam endogen yang berlebih

Terjadi pada kelainan gastrointestinal dan kelainan metabolisme. Sel-sel mukosa gastrointestinal yang dapat mensekresi HCO3 ke dalam lumen usus terletak pada duodenum, ileum, pankreas, kandung empedu, dan kolon. Sekresi bikarbonat akan diikuti dengan reabsorbsi H+ ke dalam cairan ekstrasel (darah) dengan jumlah yang sama (ekuimolar). Asidifikasi endogen selaras dengan alkalinisasi lumen usus.

Dalam keadaan normal, produksi asam endogen dari proses metabolisme dapat diatasi tubuh dengan adanya sistem dapar biologik, regulasi pernapasan, dan regulasi ginjal. Pada keadaan produksi asam endogen organik meningkat seperti pada keaadaan metabolisme anaerobik (asidosis laktat), asidosis keton (ketoacidosis), dan kelaparan, akan terjadi hipobikarbonatemia oleh karena bikarbonat terpakai selama proses pendaparan, sedangkan pembentukan bikarbonat baru belum memadai.

Produksi asam eksogen yang berlebih terjadi pada keracunan zat yang dapat melepaskan proton selama proses metabolisme zat tersebut, misalnya: etanol menjadi asam asetat, metanol menjadi asam format, asam asetilsalisil menjadi salisilat. Salisilat yang terbentuk akan merangsang pembentukan asam-asam organik tubuh seperti asam laktat dan asam keton.

 b). Penyakit seperti diare atau yang serupa seperti penyalahgunaan laksatif dan drainase cairan usus dapat menyebabkan sekresi bikarbonat berlebih, akibatnya akan terjadi asidifikasi cairan ekstrasel yang kemudian didapar oleh sistem dapar bikarbonat sehingga akhirnya terjadi hipobikarbonatemia.

      Diare merupakan penyebab tersering asidosis metabolik pada anak. Terjadi karena hilangnya bikarbonat dari tubuh, yang hilang melalui feses. Pada diare terjadi kehilangan garam dan air, hal ini menyebabkan terjadinya hipoperfusi dan laktat asidosis. Pada kondisi dimana lebih banyak kalium yang hilang, dapat hipokalemia. Kehilangan volume cairan ini meningkatkan volume aldosteron untuk menghasilkan garam yang akan membantu menyeimbangkan volume intravaskular. Ginjal mengkompensasi cairan tersebut dengan meningkatkan sekresi asam.

c.)  Kelainan pada glomerulus dan sel tubulus merusak mekanisme reabsorbsi dan regenerasi bikarbonat, sekresi proton, dan sekresi amonium. Payah ginjal dan kelainan pada tubulus dapat menurunkan kemampuan filtrasi, reabsorbsi dan regenerasi bikarbonat. Pada payah ginjal hipobikarbonatemia terjadi karena menurunnya sekresi NH₄, yang secara tidak langsung mengurangi regenerasi bikarbonat. Pada asidosis tubulus ginjal (renal tubular acidosis), hipobikarbonatemia disebabkan oleh kerusakan sel tubulus (proksimal, distal, lengkung Henle) yang berfungsi untuk reabsorbsi dan regenerasi bikarbonat.

CAUSES OF METABOLIK

Gain of Metabolic Acid Ingestion of acids (e.g., aspirin) Ingestion of acid precursors (e.g., antifreeze) Oliguria (e.g., renal failure) Distal renal tubular acidosis Diabetic ketoacidosis Starvation ketoacidosis Some inborn errors of metabolism  (e.g., maple syrup urine disease) Tissue hypoxia (lactic acidosis) Loss of Bicarbonate Diarrhea Intestinal or pancreatic fistula Proximal renal tubular acidosis

  Renal tubular asidosis

            Ada 3 bentuk dari RTA

1.      Tipe distal : hipokalemi, hiperkalsiuri, nefrolithiasis, nefrokalsinosis, serta gangguan tumbuh kembang. pH urin > 5.5

2.      Tipe proksimal

Jarang didapatkan, merupakan bagian dari fanconi syndrom. Terdapat disfungsi secara keseluruhan pada tubulus proksimal. Dengan gambaran rendahnya serum uric acid, aminoaciduria, gangguan tumbuh kembang. pH < 5.5

3.      Tipe hiperkalemi

Adanya gangguan sekresi asam dan kalium dari ginjal, karena tidak adanya aldosteron atau karena ketidakmampuan ginjal untuk merespon aldosteron. Defisiensi aldosteron yang inkomplit menyebabkan gangguan kehilangan elektrolit yang berat. Defisiensi aldosteron ini disebabkan karena menurunnya produksi rennin oleh ginjal, dimana rennin berfungsi untuk merangsang sintesis aldosteron.

Starvation

Metabolisme hidrat arang, dalam pengadaan energi, terganggu dan energi yang dibutuhkan tubuh di-suplai pembakaran lemak. Pembakaran lemak banyak menghasilkan senyawa "badan keton" yaitu aseton, aseton asetat dan beta-OH butirat. Semuanya bersifat asam. Asam-asam tersebut ditanggulangi garam bikarbonat sistem buffer bikarbonat, dan akibatnya kadar garam bikarbonat menurun dan asam karbonat meningkat, berarti terjadi asidosis metabolik.

Intoksikasi salisilat

Sering terjadi akibat overdosis. Gejala yang tampak berupa demam, kejang letargi, hiperventilasi, tinnitus, dan gangguan pendengaran. Namun hal ini sudah jarang terjadi, sejak aspirin jarang dipakai pada anak-anak.

      DM tipe I

      Terjadi hiperglikemi dan ketoasidosis diabetik. Karena insulin yang tidak adequate. Adanya pernafasan kussmaul disebabkan karena pemecahan asam aseto asid menjadi aseton,dimana aseton yang mudah menguap akan meninggalkan darah melalui paru-paru.

Hiperglikemia dapat menyebabkan diuresis osmotic, kehilangan kalium,garam,fosfat. Serum kalium level biasanya dalam batas normal yang merupakan hasil dari keluarnya kalium dari ruang intraseluler ke ekstraseluler sebagai akibat dari kurangnya insulin dan asidosis metabolic.

 

Important causes of acidosis in neonates:

• Perinatal asphyxia
• Sepsis
• Respiratory distress
• Hypovolaemia
• Low cardiac output and poor tissue perfusion
• Hypothermia
• Anaemia
• Renal bicarbonate losses
• Cardiac failure / congenital cardiac anomalies
• Inborn error of metabolism

III. PATOFISIOLOGI

Asidosis metabolik paling banyak dijumpai di klinik, dimana kadar garam B⁺HCO3^- pada keseimbang an Henderson-Hasselbalch menurun.

Penurunan timbul, karena garam B⁺HCO₃ dipergunakan untuk menanggulangi kelebihan asam-asam organik produk metabolisme jaringan tubuh misalnya asam laktat, asam piruvat, asam asetoasetat, beta-OH butirat.

Reaksi :

B⁺HCO3^- + H⁺                              B⁺ + H2C03

Disampingnya kandungan garam bikarbonat berkurang, kandungan asam karbonat juga meningkat. Diperlukan ketiga sistem kompensasi tubuh.

Sistem dapar

H2CO3 melepaskan H⁺ ke sistem dapar lainnya dan diharapkan kandungan garam bikarbonat lebih ditingkatkan.

Sistem respirasi

H2CO3 meningkat, berarti peningkatan pCO2, akibatnya pusat pernafasan di hipotalamus dirangsang, maka terjadi hiperventilasi, diharapkan membantu penurunan kadar asain karbonat.

Sistem ekskresi ginjal

Ginjal meningkatkan kandungan garam bikarbonat secara retensi kation Na+ di tubuli proksimal dan distal. Akibatnya kandungan garam bikarbonat meningkat.

Dan usaha ketiga sistem kompensasi diharapkan perbandingan Henderson Hasselbalch kembali 7.3-7.5.

Keadaan yang tidak dapat dikompensasi, dinamakan asidosis metabolik tidak terkompensasi. Bila usaha kompensasi berhasil, dinamakan adisosis metabolik terkompensasi. Pada keadaan asidosis metabolik terkompensasi, walau pH normal namun kandungan mutlak, baik garam bikarbonat maupun asam karbonat, tidak normal.

Asam-asam tersebut ditanggulangi oleh garam bikarbonat, berarti garam bikarbonat berkurang dan asam karbonat meningkat.

Laboratory values in uncompensated and Compensated Metabolic Acidosis

	HCO3	pH	PCO2
Uncompensated Partially           compensated fully compensated	Decreased Decreased Decreased	Decreased Decreased but moving toward normal Normal	Normal Decreased Decreased

IV. MANIFESTASI KLINIS

a.       Sering tidak spesifik

b.      Tanda fisik terpenting adalah :

• Hiperventilasi berupa pernapasan cepat dan dalam (pernapasan kussmaul) untuk kompensasi respirasi.
• Penurunan resistensi vaskuler perifer dan ventrikel jantung yang menimbulkan hipotensi, oedem paru, hipoxia jaringan.
• Gangguan prilaku  (agitasi, letargi, confused)
• Sakit kepala
• Gejala-gejala gatrointestinal (vomitus, neusea, nyeri abdomen)
• Gejala yang buruk dapat menyebabkan penurunan kesadaran sampai koma yang terjadi akibat adanya asidosis intraceluler pada neuron otak.

 V. DIAGNOSIS

Diagnosis gangguan keseimbangan asam-basa ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang lainnya.Yang lazim dikerjakan pemeriksaan analisis gas darah arteri. Dari hasil analisis gas darah dapat disimpulkan jenis gangguan keseimbangan asam basa yang terjadi.

Selain itu dilakukan pemeriksaan elektrolit darah (kesenjangan anion, kalium), pemeriksaan urin (pH urin, kesenjangan anion urin, kadar klor urin), pulse oxymetri, alveolar arterial oxygen gradient.

 VI. PENATALAKSANAAN

Pengobatan asidosis metabolik ditujukan pada dua hal.

§  Pertama adalah mengatasi penyakit primer (diabetes melitus, hipoksemia, syok, dll),

§  kedua menaikkan kadar bikarbonat plasma.

Meningkatkan kadar bikarbonat plasma dilakukan dengan pemberian bikarbonat atau anion organik seperti sitrat, laktat, glukonat atau asetat.

An-ion Organik tersebut melalui proses metabolisme akan meningkatkan kadar bikarbonat plasma, karena selama proses metabolisme anion organik tersebut membutuhkan proton dan secara tidak langsung "membentuk" bikarbonat.

 Di dalam paktek tidak mungkin memberikan bikarbonat atau anion organik murni tetapi dalam bentuk gabungan dengan kationnya seperti natrium bikarbonat atau kalium sitrat. Bikarbonat lebih disukai dibandingkan dengan anion organik, karena anion organik memerlukan proses metabolisme terlebih dahulu dan proses metabolisme akan terganggu bila terdapat hipoksia dan gangguan perfusi hati.

Penentuan pemberian bikarbonat didasarkan pada pH arteri, [HCO3'] plasma, dan proses penyakit self limiting. Pada umumnya pemberian bikarbonat dimulai bila pH dibawah 7,2 dan atau [HCO3'J dibawah 15 mmol/ liter. Pada proses self limiting seperti pada ketoasidosis diabetikum pemberian bikarbonat baru dimulai pada pH dibawah 7,0 dan atau [HCO3 ] dibawah 10 mmol/liter.

Mengingat banyaknya komplikasi pemberian bikarbonat seperti overshoot, metabolik alkalosis, hiperventilasi pasca koreksi, pergeseran kalium ke intrasel, kelebihan volume, hipokalsemia, produksi asam laktat, dan perdarahan intrakranial pada bayi baru lahir, maka harus dipertimbangkan untung ruginya. Sebagai patokan pemberian bikarbonat, dipakai klasifikasi sebagai berikut :

▪         Pada asidosis anorganik akut, yaitu asidosis yang terjadi cepat karena terbentuknya anion anorganik yang cepat seperti pada diare masif, pemberian bikarbonat dimulai lebih dini yaitu pada kadar HCO₃^- plasma di bawah 15 mmol/liter dan dipertahankan sekitar 15 mmol/liter.

▪         Pada asidosis anorganik kronik, contohnya pada payah ginjal dan asidosis tubulus ginjal, kadar bikarbonat dipertahankan antara 20 -24 mmol/liter. Bila kadar bikarbonat terlalu rendah maka koreksi diberikan dengan lambat.

▪         Pada asidosis organik, misalnya pada ketoasidosis dan asidosis laktat, pemberian bikarbonat ditunda sampai pH dibawah 7,0 dan pengobatan dihentikan bila kadar bikarbonat plasma mecapai 10-12 mmol/liter atau dapat juga menghitung dosis bicarbonat sebagai berikut :

-          BB x Base excess x 0,6  = pada neonatus

-          BB x BE x 0,3               = pada anak

Setengah dari dosis yang dihitung dapat diberikan segera dan sisanya diberikan 1 – 2 jam berikutnya.

 Pada pasien dengan keracunan salisilat, alkalinisasi juga dianjurkan, untuk mengeluarkan salisilat melalui urin.

VII. PROGNOSIS

Prognosis pada pasien-pasien dengan asidosis metabolik tergantung dari berat ringannya penyakit primer serta kecepatan dan ketepatan dalam penanganannya.

Sindrom nefrotik : Penyebab, patofisiologi dan pengobatannya

SINDROM NEFROTIK

Apa itu syndrome nefrotik??

Sindrom nefrotik (SN) adalah sekumpulan gejala (sindrom) yang mungkin menunjukkan masalah ginjal dengan gejala klinis yang terdiri dari proteinuri massif , hipoalbuminemia yang disertai atau tidak dengan edema dan hiperkolestrolemia. Yang dimaksud proteinuria masif adalah apabila didapatkan proteinuria sebesar 50-100 mg/kg berat badan/hari atau lebih atau ≥ 40 mg/m2 LPB/jam atau rasio protein/kreatinin pada urin sewaktu lebih dari 2 mg/dl atau dipstik ≥2+. Sedangkan  Hipoalbuminemia jika kadar Albumin dalam darah biasanya menurun hingga kurang dari 2,5 gram/dl.

Sindrom nefrotik adalah suatu kelainan ginjal yang menyebabkan tubuh untuk mengeluarkan terlalu banyak protein dalam urine. Sindrom nefrotik bukanlah penyakit yang berdiri sendiri, tetapi dapat menjadi tanda pertama dari penyakit yang merusak unit penyaringan darah kecil (glomeruli) di ginjal dimana urin dibuat. Sindrom nefrotik biasanya disebabkan oleh kerusakan pada kelompok-kelompok pembuluh darah kecil dalam ginjal yang seharusnya  berperan dalam membersihkan darah dengan menyaring kelebihan air dan garam dan produk-produk limbah dari makanan, tetapi pada sindrom nefrotik filter yang seharusnya menyaring kelebihan air dan garam dan produk-produk limbah dari makanan itu menjadi rusak dan membiarkan kebocoran protein ke urin. Protein hilang melalui urin ini dalam tingkat yang lebih rendah dari protein dalam darah. Akibatnya, tidak cukup protein yang tersisa di dalam darah untuk menyerap air. Air yang kemudian bergerak dari darah ke jaringan tubuh inilah yang akhirnya menyebabkan pembengkakan dan kerentanan terhadap infeksi.

---

Apa saja penyebab dari sindrom nefrotik?

Sindrom nefrotik dapat terjadi ketika unit penyaringan ginjal rusak. Kerusakan ini memungkinkan protein yang biasanya disimpan dalam plasma bocor ke dalam urin dalam jumlah yang  besar, sehingga mengurangi jumlah protein dalam darah.  Karena protein dalam darah membantu menjaga cairan dalam aliran darah, sebagian dari kebocoran cairan keluar dari aliran darah ke dalam jaringan, menyebabkan pembengkakan, atau disebut edema. Seseorang dikatakan menderita Sindrom Nefrotik jika dalam air seninya (urin) mengandung protein dalam kadar yang tinggi, namun protein di dalam darahnya rendah, dan kadar kolesterol darahnya tinggi. Sindrom Nefrotik menandakan adanya kerusakan pada ginjal.

Berbagai penyakit dapat mempengaruhi glomeruli dan dapat mengakibatkan sindrom nefrotik. Sindrom nefrotik biasanya disebabkan oleh kerusakan pada kelompok pembuluh darah kecil (glomeruli) yang menyaring kotoran dan kelebihan air dalam darah dari ginjal. Glomeruli yang sehat menjaga protein dalam darah (terutama albumin) yang dibutuhkan untuk memelihara jumlah cairan yang tepat dalam tubuh (dari penyerapan hingga pengeluaran) melalui urin. Jika rusak, glomeruli menyebabkan  sejumlah protein dalam darah keluar dari tubuh melalui urin. 

Sindrom nefrotik memiliki banyak penyebab, baik hasil dari penyakit yang terbatas pada ginjal, yang disebut sindrom nefrotik primer, atau suatu kondisi yang mempengaruhi ginjal dan bagian lain dari tubuh yang berasal diakibatkan oleh penyakit lain, yang disebut sindrom nefrotik sekunder.

Berikut ini beberapa penyebab utama atau primer dari sindrom nefrotik yaitu penyakit yang hanya terdapas pada ginjal yang menyebabkan syndrome nefrotik dan penyebab sekunder yaitu penyebab akibat penyakit lain atau sistemik yang mempengaruhi ginjal menyebabkan sndrome nerotik, termasuk  :

Penyebab utama dari sindrom nefrotik adalah kelainan yang hanya mempengaruhi ginjal yaitu glumerulonefritis.        
Glomerulonefritis adalah peradangan pada filter kecil dalam ginjal (glomeruli). Glomerulonefritis dikelompokan atas 
beberapa pola patologis yang berbeda , yaitu

1.        Minimal change disease (MCD) atau Minimal-change nephropathy atau Glomerulonefritis (GN) perubahan minimal

Adalah penyakit dari ginjal yang menyebabkan sindrom nefrotik dan biasanya menyerang anak-anak (kejadian puncak pada 2-3 tahun). Minimal change disease merupakan penyebab paling umum dari sindrom nefrotik pada anak-anak antara usia 1 dan 7 dan biasanya lebih banyak pada anak laki-laki dibanding anak perempuan.  Kata " minimal" berasal dari kenyataan bahwa hampir tidak ada perubahan terdeteksi dalam glomeruli jika sampel ginjal dilihat di bawah mikroskop. Meskipun glomeruli terlihat normal di bawah mikroskop, tampaknya ada beberapa perubahan kecil dalam glomeruli yang memungkinkan kebocoran protein.

Penyebab terbanyak kasus Minimal change disease (MCD) atau Minimal-change nephropathy tidak jelas atau idiopatik, diduga mungkin ada hubungannya dengan sedikit perubahan dalam sistem kekebalan tubuh, atau mungkin reaksi bagian dari sistem kekebalan tubuh untuk beberapa faktor tak dikenal.Walaupun sebagian besar idiopatik namun ada penyebab sekunder MCD, termasuk obat-obatan, imunisasi, neoplasma, dan infeksi.

Minimal change disease diperkirakan bertanggung jawab terhadap kejadian sindrom nefrotik sekitar 9 dalam 10 kasus sindrom nefrotik pada anak di bawah usia lima tahun dan menyebabkan sekitar 1 dari 5 kasus sindrom nefrotik pada orang dewasa.  Kedaan ini biasanya berhasil di obati dengan kortikosteroid. Pada sebagian kecil pasien yang tidak memberikan respon terhadap terapi steroid,  maka kadang-kadang penyakit dapat ditekan dengan menggunakan obat imunosupresif, seperti siklofosfamida (cytoksin) atau azatioprin (Imuran). Sebagian kecil pasien yang tidak dapat sembuh biasanya mengalami relaps yang lama, membaik lalu memburuk lagi yang berakhir dengan uremia.

2.        Focal segmental glomerulosclerosis atau Glomerulosklerosis fokal.

Focal segmental glomerulosclerosis ( FSGS ) merupakan penyebab sindrom nefrotik pada anak-anak dan remaja, serta penyebab utama gagal ginjal pada orang dewasa. Hal ini juga dikenal sebagai "sclerosis glomerulus fokus" atau "glomerulosclerosis nodular fokus." Ini menyumbang sekitar seperenam dari kasus sindrom nefrotik, dan lebih sering bertanggung jawab pada kejadian syndrome nefrotik pada orang dewasa atau remaja.

Focal segmental glomerulosclerosis adalah kelainan yang ditandai dengan adanya jaringan parut yang terbentuk di bagian ginjal yang disebut glomeruli. Glomerulus berfungsi sebagai filter, membantu membersihkan tubuh dari zat-zat yang tidak perlu atau berbahaya. Setiap ginjal memiliki ribuan glomeruli. Satu glomeruli disebut glomerulus. "Focal" berarti bahwa beberapa glomeruli menjadi terluka, sementara yang lain tetap normal. "Segmental" berarti bahwa hanya sebagian dari glomerulus individu rusak. "Sclerosis" mengacu pada jaringan parut.. Glomerulosklerosis fokal  atau Focal segmental glomerulosclerosis dapat terjadi akibat penyakit lain atau cacat genetik atau terjadi tanpa alasan yang diketahui (idiopatik).

Tujuan pengobatan adalah untuk mengendalikan gejala sindrom nefrotik dan mencegah gagal ginjal kronis. Pengobatan Focal segmental glomerulosclerosis dapat dibagi menjadi pengobatan dengan manejemen gizi, pengobatan dengan kortikosteroid atau obat imunosupresif lainnya (seperti siklosporin) untuk menurunkan proteinuria dan memperbaiki fungsi ginjal dan pengobatan Nonimmunosuppressive Terapi dengan Diuretik untuk edema, angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor dan angiotensin receptor blocker (ARB) untuk mengurangi proteinuria, agen antihipertensi lain untuk hipertensi , dan obat penurun lipid untuk hiperlipidemia

3.        Membranous nephropathy atau Glomerulonefritis (GN) membranosa

                       Membranous nephropathy adalah penyakit di mana pembuluh darah kecil dalam ginjal (glomeruli), yang merupakan filter dari limbah darah, menjadi meradang dan menebal. Akibatnya, protein bocor dari pembuluh darah yang rusak ke dalam urin (proteinuria). Bagi banyak orang, hilangnya protein ini akhirnya menyebabkan beberapa tanda-tanda dan gejala yang dikenal sebagai sindrom nefrotik.

Glomerulonefritis (GN) perubahan membranosa merupakan penyebab dari 25 % kasus nefrotik sindroma pada orang dewasa dan hanya 2 % pada anak-anak. Sekitar 95 % pasien ini menderita azotemia dan meninggal akibat uremia dalam waktu 10 sampai 20 tahun. Perubahan histologis yang terutama adalah penebalan membran dasar yang dapat terlihat baik oleh mikroskop electron  maupun mikroskop cahaya.

Glomerulonefritis (GN) perubahan membranosa atau Membranous nephropathy adalah gangguan ginjal dimana terdapat penebalan membran dalam glomeruli. Penebalan membran, menyebabkan gangguan pada kemampuan ginjal untuk menyaring cairan tubuh atau kotoran oleh glomerulus. Penyebab pasti dari penebalan yang tidak diketahui (glomerulonefritis membranosa idiopatik), tapi itu kadang-kadang dikaitkan dengan kondisi medis lainnya, seperti hepatitis B, malaria, lupus dan kanker, sehingga disebut juga glomerulonefritis membranosa sekunder karena di pengaruhi oleh penyakit yang lain. 

Pengobatan membranous nephropathy sekunder ditujukan untuk mengobati penyakit yang mendasari. Untuk glomerulonefritis membranosa idiopatik, pilihan pengobatan dengan obat imunosupresif dan tidak ada langkah-langkah khusus untuk mengurangi proteinuria. Obat imunosupresif yang di pakai termasuk kortikosteroid, klorambusil, cyclosporine, tacrolimus, atau cyclophosphamide

4.        Glomerulonefritis proliferatif mesangial

Glomerulonefritis proliferatif mesangial adalah gangguan ginjal yang ditandai dengan adanya pembengkakan dan darah dalam urin ( air seni berwarna gelap ). Hal ini disebabkan oleh peradangan dari struktur internal ginjal (glomerulus), dan khususnya peningkatan jumlah sel tertentu glomerulus  (sel mesangial), disertai dengan deposito antibodi dalam lapisan mesangium dari kapiler glomerulus, sehingga Sel-sel mesangial menjadi lebih besar dan jumlah mereka meningkat.

Glomerulonefritis proliferatif mesangial adalah suatu bentuk glomerulonefritis (radang glomeruli ginjal) dimana Sel-sel mesangial (bagian dari kapiler glomerulus) mengalami peningkatan ukuran dan jumlahnya. Penyebab pasti kelainan ini tidak diketahui, tetapi diyakini ada keterlibatan respon imun, karena peradangan pada glomeruli dikaitkan dengan deposito antibodi. Gangguan ini biasanya menyebabkan sindrom nefrotik (protein loss dalam urin dan pembengkakan tubuh).

Glomerulonefritis proliferatif mesangial adalah penyakit ginjal kronis, yang tidak mudah untuk disembuhkan. Tanpa pengobatan yang tepat, itu akan berkembang menjadi Gagal Ginjal. Secara umum, perkembangan penyakit lambat, tetapi setelah pasien memiliki tekanan darah tinggi, protein dalam urin atau hematuria, maka akan berkembang pesat.Obat-obatan steroid, efektif untuk beberapa pasien untuk mengurangi gejala. Namun, ketika pasien berhenti menggunakan steroid, penyakit akan kambuh. Selain itu, obat-obatan steroid memiliki banyak efek samping seperti kenaikan berat badan, disfungsi seksual, dan masalah berat lainnya jika terapi jangka panjang dilakukan

Pendahuluan

• Sindroma nefrotik (SN) merupakan penyakit yang sering ditemukan di Indonesia. Angka kejadian SN pada anak tidak diketahui pasti, namun diperkirakan pada anak berusia dibawah 16 tahun berkisar antara 2 sampai 7 kasus per tahun pada setiap 1.000.000 anak . 
• Sindroma nefrotik tanpa disertai kelainan kelainan sistemik disebut SN primer, ditemukan pada 90% kasus SN anak. Berdasarkan kelainan histopatologis, SN pada anak yang paling banyak ditemukan adalah jenis kelainan minimal. 
• International Study Kidney Disease in Children (ISKDC) melaporkan 76% SN pada anak adalah kelainan minimal. Apabila penyakit SN ini timbul sebagai bagian dari penyakit sistemik dan berhubungan dengan obat atau toksin maka disebut sindroma nefrotik sekunder. 
• Insiden sindroma nefrotik primer ini 2 kasus per tahun tiap 100.000 anak berumur kurang dari 16 tahun, dengan angka prevalensi kumulatif 16 tiap 100.000 anak kurang dari 14 tahun. Rasio antara laki-laki dan perempuan pada anak sekitar 2:1. Laporan dari luar negeri menunjukkan dua pertiga kasus anak dengan SN dijumpai pada umur kurang dari lima tahun.

Pasien SN primer secara klinis dapat dibagi dalam tiga kelompok, yaitu :

1. Kongenital
2. Responsif steroid
3. Resisten steroid

• Bentuk kongenital ditemukan sejak lahir atau segera sesudahnya. Umumnya kasus-kasus ini adalah SN tipe Finlandia, suatu penyakit yang diturunkan secara resesif autosom. Kelompok responsif steroid sebagian besar terdiri atas anak-anak dengan SN kelainan minimal (SNKM). 
• Pada penelitian di Jakarta diantara 364 pasien SN yang dibiopsi 44,2% menunjukkan kelainan minimal. Kelompok tidak responsif steroid atau resisten steroid terdiri atas anak-anak dengan kelainan glomerulus lain. Sindroma nefrotik dapat timbul dan bersifat sementara pada tiap penyakit glomerulus dengan keluarnya protein dalam jumlah yang banyak dan cukup lama .

---

Defenisi

• 
  

Sindrom nefrotik adalah suatu kelainan ginjal yang menyebabkan tubuh untuk mengeluarkan terlalu banyak protein dalam urine.





Etiologi
Sebab yang pasti dari SN ini belum diketahui, akhir-akhir ini dianggap sebagai suatu penyakit autoimun. Jadi merupakan suatu reaksi antigen antibodi. Umumnya para ahli membagi etiologinya menjadi :
1. Sindroma nefrotik bawaan
Diturunkan secara resesif autosomal atau karena reaksi maternofetal. Resisten terhadap semua pengobatan, gejalanya adalah edema pada masa neonatus. Prognosisnya buruk dan biasanya penderita meninggal dalam bulan-bulan pertama kehidupannya .
2. Sindroma nefrotik sekunder
Sindroma nefrotik yang dapat disebabkan oleh :
a. Malaria kuartana atau parasit lain
b. Penyakit kolagen seperti lupus eritematosus diseminata, purpura anafilaktoid
c. Glomerulonefritis akut atau glomerulonefritis kronis dan trombosis vena renalis.
d. Bahan kimia seperti trimetadion, paradion, penisilamin, garam emas, sengatan lebah, air raksa.
e. Amiloidosis, penyakit sel sabit, hiperprolinemia, nefritis membranoproliferatif hipokomplementemik.
3. Sindroma Nefrotik Idiopatik
Berdasarkan kelainan histopatolois yang tampak pada biopsi ginjal dengan mikroskop biasa dan mikroskop elektron, Churg membagi dalam 4 golongan yaitu :
a. Kelainan minimal
b. Nefropati membranosa
c. Glomerulonefritis proliferatif
d. Glomerulosklerosis fokal segmental
Patofisiologi
Kelainan patogenetik yang mendasari SN adalah proteinuria, akibat dari kenaikan permiabilitas dinding kapiler glomerulus. Mekanisme dari kenaikan permiabilitas ini belum diketahui tetapi mungkin terkait, setidak-tidaknya sebagian dengan hilangnya muatan negatif glikoprotein dalam dinding kapiler. Proteinuria umumnya diterima sebagai kelainan utama pada SN, sedangkan gejala klinis lainnya dianggap sebagai manifestasi sekunder. Proteinuria dinyatakan “berat” untuk membedakan dengan proteinuria yang lebih ringan pada pasien yang bukan sindrom nefrotik. Ekskresi protein sama atau lebih besar dari 40 mg/jam/m2 luas permukaan badan, dianggap proteinuria berat.
Pada status SN, protein yang hilang biasanya melebihi 2 gram per 24 jam dan terutama terdiri dari albumin. Hipoproteinemianya pada dasarnya adalah hipoalbuminemia. Umumnya edema muncul bila kadar albumin serum turun dibawah 2,5 gr/dl (25 gr/L).
Mekanisme pembentukan edema pada SN tidak dimengerti sepenuhnya. Kemungkinannya adalah bahwa edema didahului oleh timbulnya hipoalbuminemia, akibat kehilangan protein urin. Hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik plasma, yang memungkinkan transudasi cairan dari ruang intravaskuler ke ruang interstisial. Penurunan volume intravaskuler menurunkan tekanan perfusi ginjal, mengaktifklan sistim renin angiotensin aldosteron, yang merangsang absorsi natrium di tubulus distal. Penurunan volume intravaskuler juga merangsang pelepasan hormon antidiuretik, yang mempertinggi reabsorbsi air dalam duktus kolektivus. Karena tekanan onkotik plasma berkurang, natrium dan air yang telah direabsorbsi masuk ke ruang interstisial, memperberat edema. Adanya faktor-faktor lain yang juga memainkan peran pada pembentukan edema dapat ditunjukkan melalui observasi bahwa beberapa penderita sindroma nefrotik mempunyai volume intravaskuler yang normal atau meningkat, dan kadar renin serta aldosteron plasma normal atau menurun. Penjelasan secara hipotesis meliputi defek intra renal dalam eksresi natrium dan air atau adanya agen dalam sirkulasi yang menaikkan permiabilitas dinding kapiler di seluruh tubuh serta di dalam ginjal.
Pada SN hampir semua kadar lemak (koleterol dan trigliserida) dan lipoprotein serum meningkat. Sekurang-kurangnya ada dua faktor yang memberikan sebagian penjelasan yaitu :
a. Hipoproteinemia merangsang sintesis protein menyeluruh di dalam hati, termasuk lipoprotein.
b. Katabolisme lemak menurun, karena penurunan kadar lipoprotein lipase plasma, sistim enzim utama yang mengambil lemak dari plasma. Ada ahli yang menyatakan lipoprotein lipase keluar melalui urin, tetapi belum ada kepastian.
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain :
1. Urinalisa, bila perlu biakan urin
2. Protein urin kuantitatif, dapat berupa urin 24 jam.
3. Pemeriksaan darah:
a. Darah rutin (Hemoglobin, leukosit, hitung jenis, trombosit, hematokrit, LED)
b. Kadar albumin dan kolesterol plasma
c. Kadar ureum, kreatinin serta kliren kreatinin.
d. Kadar komplemen C3, bila dicurigai lupus eritematosus sistemik pemeriksaan ditambah dengan komplemen C4, ANA (anti nuclear antibody).
Diagnosis
a. Anamnesis
Keluhan yang sering ditemukan adalah bengkak di kedua kelopak mata, perut, tungkai, atau seluruh tubuh yang dapat disertai penurunan jumlah urin. Keluhan lain juga dapat ditemukan seperti urin bewarna kemerahan.
b. Pemeriksaan Fisik.
Pada pemeriksaan fisik, dapat ditemukan edema di kedua kelopak mata, tungkai atau adanya ascites atau edema skrotum atau labia. Kadang-kadang hipertensi ditemukan.
c. Pemeriksaan Penunjang
Pada urinalisis ditemukan proteinuria masif (proteinuria 3+ sampai 4+), yang dapat disertai hematuria mikroskopis. Pada pemeriksaan darah didapatkan hipoalbuminemia.
Komplikasi
Infeksi adalah komplikasi utama pada SN, komplikasi ini akibat dari meningkatnya kerentanan terhadap infeksi bakteri. Penjelasan mengenai ini meliputi penurunan kadar imunoglobulin, cairan edema yang berperan sebagai media biakan, defisiensi protein, penurunan aktivitas bakterisid leukosit , terapi imunosupresif, penurunan perfusi limpa karena hipovolemia, kehilangan faktor komplemen (faktor properdin B) dalam urin yang mengopsonisasi bakteri tertentu. Belum jelas mengapa peritonitis spontan merupakan tipe infeksi yang paling sering ,sepsis, pneumonia, selulitis, dan infeksi saluran kencing dapat ditemukan. Organisme penyebab peritonitis yang paling lazim adalah Streptococcus pneumonia, bakteri gram negatif juga ditemukan. Demam dan temuan-temuan fisik mungkin minimal bila ada terapi kortikosteroid. Oleh karenanya kecurigaan yang tinggi, pemeriksaan segera (termasuk biakan darah dan cairan peritonium) dan memulai terapi awal. Komplikasi lain dapat meliputi kenaikan kecendrungan terjadinya trombosis arteri dan vena (setidak-tidaknya sebagian karena kenaikan kadar faktor koagulasi tertentu dan inhibitor fibrinolisis plasma, dan kenaikan agregasi trombosit), defisisensi faktor koagulasi IX, XI, XII, dan penurunan kadar vitamin D serum.
Penatalaksanaan
Pada SN pertama kali sebaiknya dirawat di Rumah sakit, dengan tujuan untuk mempercepat pemeriksaan dan evaluasi pengaturan diit, penanggulangan edema, memulai pengobatan steroid, dan edukasi orang tua.
1. Dietetik
Pemberian diit tinggi protein tidak diperlukan bahkan sekarang dianggap kontra indikasi karena kana menambah beban glomerulus untuk mengeluarkan sisa metabolisme protein (hiperfiltrasi) dan menyebabkan terjadinya skerosis glomerulus. Jadi cukup diberikan diit protein normal sesuai dengan RDA (Recommended Dailiy Allowances) yaitu 2 gram/kgBB/hari. Diit rendah protein akan menyebabkan mallnutrisi energi protein (MEP) dan hambatan pertumbuhan anak. Diit rendah garam (1-2 gram/hari) hanya diperlukan selama anak menderita edema.
2. Diuretik
Restriksi cairan diperlukan selama ada edema berat. Biasanya diberikan loop diuretik seperti furosemid 1-2mg/kgBB/hari, bila diperlukan dikombinasikan dengan spironolakton (antagonis aldosteron, diuretik hamat kalium) 2-3 mg/kgBB/hari. Pada pemakaian diuretik lebih lama dari 1-2 minggu perlu dilakukan pemantauan elektrolit darah (kalium dan natrium).
Bila pemberian diuretik tidak berhasil mengurangi edema (edema refrakter), biasanya disebabkan oleh hipovolemia atau hipoalbuminemia berat (kadar albumin ≤1gram/dl), dapat diberikan infus albumin 20-25% denagn dosis 1 gram/kgBB selama 4 jam untuk menarik cairan dari jaringan interstisial, dan diakhiri dengan pemberian furosemid intravena 1-2 mg/kgBB. Bila pasien tidak mampu dari segi biaya, dapat diberikan plasma sebanyak 20 ml/kgBB/hari secara perlahan-lahan 10 tetes/menit untuk mencegah terjadinya komplikasi dekompensasi jantung. Bila diperlukan albumin dan plasma dapat diberikan selang sehari untuk memberrikan kesempatan pergeseran dan mencegah overload cairan.
3. Antibiotik profilaksis
Di beberapa negara, pasien SN dengan edema dan ascites diberikan antibiotik profilaksis dengan penicilin oral 125-250 mg, 2 kali sehari, sampai edema berkurang. Di Indonesia tidak dianjurkan pemberian antibiotik profilaksis, tetapi perlu dipantau secara berkala, dan bila ditemukan tanda-tanda infeksi segera diberikan antibiotik .
4. Pengobatan Dengan Kortikosteroid
a. Pengobatan inisial
Sesuai dengan ISKDC (International Study on Kidney Diseasein Children) pengobatan inisial SN dimulai dengan pemberian prednison dosis penuh (full dose) 60 mg/m2LPB/hari atau 2mg/kgBB/hari (maksimal 80mg/hari), dibagi 3 dosis, untuk menginduksi remisi. Dosis prednison dihitung sesuai dengan berat badan ideal (berat badan terhadap tinggi badan). Prednison dosis penuh inisial diberikan selama 4 minggu. Setelah pemberian steroid 2 minggu pertama, remisi telah terjadi pada 80% kasus, dan remisi mencapai 94% setelah pengobatan steroid 4 minggu. Bila terjadi remisi pada 4 minggu pertama, maka pemberian steroid dilanjutkan dengan 4 minggu kedua dengan dosis 40mg/m2LPB/hari (2/3 dosis awal) secara alternating (selang sehari), 1 kali sehari setelah makan pagi. Bila setelah 4 minggu pengobatan steroid dosis penuh, tidak terjadi remisi, pasien dinyatakan sebagai resisten steroid.

b. Pengobatan inisial
Diberikan prednison dosis penuh sampai remisi (maksimal 4 minggu) dilanjutkan dengan prednison dosis alternating selama 4 minggu. Pada SN yang mengalami proteinuria ≥ 2+ kembali tetapi tanpa edema, sebelum dimulai pemberian prednison, terlebih dahulu dicari pemicunya, biasanya infeksi saluran nafas atas. Bila ada infeksi diberikan antibiotik 5-7 hari, dan bila setelah pemberian antibiotik kemudian proteinuria menghilang tidak perlu diberikan pengobatan relaps. Bila sejak awal ditemukan proteinuria ≥ 2+ disertai edema, maka didiagnosis sebagai relaps .
Jumlah kejadian relaps dalam 6 bulan pertama pasca pengobatan inisial, sangat penting, karena dapat meramalkan perjalanan penyakit selanjutnya. Berdasarkan relaps yang terjadi dalam 6 bulan pertama pasca pengobatan steroid inisial, pasien dapat dibagi dalam beberapa golongan :
1. Tidak ada relaps sama sekali (30%)
2. Relaps jarang : jumlah relaps
3. Relaps sering : jumlah relaps ≥ 2 kali (40-50%)
4. Dependen steroid.
c. Pengobatan SN relaps sering atau dependen steroid
Bila pasien telah dinyatakan sebagai SN relaps sering atau dependen steroid, setelah mencapai remisi dengan prednison dosis penuh, diteruskan dengan steroid alternating dengan dosis yang diturunkan perlahan / bertahap 0,2 mg/kgBB sampai dosis terkecil yang tidak menimbulkan relaps yaitu antara 0,1-0,5 mg/kgBB alternating. Dosis ini disebut dosis threshold dan dapat diterukan selama 6-12 bulan, kemudian dicoba dihentikan.
Bila terjadi relaps pada dosis prednison rumat >0,5 mg/kgBB alternating, tetapi <1>2.
Bila ditemukan keadaan dibawah ini:
 Terjadi relaps pada dosis rumat > 1 mg/kgBB dosis alternating atau
 Pernah relaps dengan gejala berat, seperti hipovolemia, trombosis, sepsis.
Diberikan CPA dengan dosis 2-3 mg/kgBB/hari, dosis tunggal, selama 8-12 minggu .
d. Pengobatan SN resisten steroid
Pengobatan SN resisten steroid (SNRS) sampai sekarang belum memuaskan. Sebelum pengobatan dimulai, pada pasien SNRS dilakukan biopsi ginjal untuk melihat gambaran patologi anatomi ginjal, karena gambaran patologi anatomi tersebut mempengaruhi prognosis. Pengobatan dengan CPA memberikan hasil yang lebih baik bila hasil biopsi ginjal menunjukkan SNKM daripada GSFS. Dapat juga diberikan Siklosporin (CyA), metil prednisolon puls, dan obat imunosupresif lain .
Prognosis
Sebagian besar anak dengan SN yang berespon terhadap steroid akan mengalami kekambuhan berkali-kali sampai penyakitnya menyembuh sendiri secara spontan menjelang usia akhir dekade kedua. Yang penting adalah menunjukkan pada keluarganya bahwa anak tersebut tidak akan menderita sisa disfungsi ginjal, tidak diturunkan, dan anak akan tetap fertil. Untuk memperkecil efek psikologis harus dijelaskan bahwa selama masa remisi anak tersebut normal serta tidak perlu pembatasan diet dan aktifitas