DISLOKASI TULANG AKIBAT FRACTURE

I.                   DEFENISI DISLOKASI

Dislokasi sendi adalah suatu keadaan dimana permukaan sendi tulang yang membentuk sendi tidak lagi dalam posisi anatomis. Secara kasar adalah tulang terlepas dari persendian. Subluksasi adalah dislokasi parsial permukaan persendian. Kadang luksasi disertai dengan fraktur luksasi / dislokasi, misalnya fraktur panggul dengan fraktur pinggir acetabulum.
Dislokasi disertai dengan kerusakan simpai sendi atau ligament sendi. Bila kerusakan tersebut tidak sembuh dengan baik, luksasi muda terulang kembali seperti sendi bahu. Pada sendi panggul perdarahan dicaput femur mungkin terganggu karena kerusakan pada trauma luksasi sehingga terjadi nekrosis avasculer.

II.                KLASIFIKASI DISLOKASI

1.      Dislokasi congenital.

Terjadi sejak lahir akibat kesalahan pertumbuhan yang paling sering terjadi pada panggul. Dislokasi panggul cogenital merupakan suatu keadaan dimana caput femoris posisisnya dalam acetabulum tidak normal sejak lahir. Caput femoris biasanya kecil dan sering kali terletak diluar superior dan lateral acetabulum. Perkembangan panggul normal yang harmonis membutuhkan hubungan antara caput femoris dan acetabulum. Disosiasi jangka panjang dapat menyebabkan perkembangan yang tak memadai baik caput femoris maupun acetabulum sehingga akhirnya menyebabkan cacat.

2. Dislokasi traumatic

Dislokasi traumatik adalah suatu kedaruratan ortopedi, yang memerlukan pertolongan segera, karena struktur sendi yang terlibat pasokan darah dan saraf rusak susunannya dan mengalami stres. Bila tidak ditangani segera dapat terjadinekrosis avasculer ( kematian jaringan akibat anoksia dan hilangnya pasokan darah ) dan paralylisis saraf.

Trauma sendi dapat berupa :

- Kontusio sendi biasa terjadi oleh benturan.

- Joint srain oleh trauma kecil yang berulang ( otot tertarik akibat penggunaan yang berlebihan, peregangan berlebihan dan atau stres yang berlebihan ).
- Joint sprain / keseleo ada robekan mikroskopis dari ligament atau kapsul sendi yang tidak mengganggu stabilitas akibat gerakan memutar.
- Ruptur ligament

- Dislokasi.

3        Dislokasi spontan atau patologik

Terjadi akibat penyakit struktur sendi dan jaringan sekitar sendi

III.             DIAGNOSIS DISLOKASI

1. Anamnesis

- Ada trauma

- Mekanisme trauma yang sesuai, misalnya trauma ekstensi dan eksorotasi pada dislokasi anterior sendi bahu.

- Ada rasa sendi keluar.

- Bila trauma minimal hal ini dapat terjadi pada dislokasi rekuren atau habitual.

2. Pemeriksaan klinis.

- Deformitas.

hilangnya tonjolan tulang normal, misalnaya deltoid yang rata pada
dislokasi bahu dan perubahan panjang ekstremitas

- Kedudukan yang khas pada dislokasi tertentu, misalnya dislokasi
posterior sendi panggul kedudukan sendi panggul endorotasi, fleksi
dan abduksi.

- Nyeri

- Funtio laesa gerak terbatas.

Fraktur Klavikula

·         Mekanisme trauma

1.      Sebagian besar terjadi karena jatuh dengan tangan yang terulur.

2.      Dapat juga terjadi karena hantaman langsung pada bahu, seperti: terjatuh pada posisi samping.

·         Manifestasi klinis :

1.      Nyeri Tekan pada lokasi fraktur

2.      Deformitas dengan pembengkakan lokal.

·         X Ray: bisaanya Foto AP bahu cukup adekuat.

·         Komplikasi : jarang, fragment fraktur dapat membahayakan struktur neurovascular subklavial.

Terapi: Broad arm sling dan control ke klinik ortopedik 5 hari kemudian

Dislokasi Sternoklavikula

·         Mekanisme trauma : bisaanya akibat jatuh atau hantaman pada daerah anterior bahu:

1.      Asimetri dari inner end klavikula

2.      Nyeri tekan lokal

·         Manifestasi klinis:

1.      Nyeri tekan dan bengkak pada sendi sternoklavikular

2.      Nyeri pada saat lengan digerakkan dan pada saat kompresi bahu ke lateral.

3.      Dengan cedera berat, klavikula medial bergeser relative terhadap manubrium.

4.      Dispneu, disfagi, atau tersedak (pada dislokasi posterior karena kompresi struktur mediastinal).

·         X ray : AP dan Oblique view sulit untuk diinterpretasi. Diagnosa biasanya berdasarkan pemeriksaan klinis. Namun tomogram atau CT mungkin dapat dilakukan.

·         Komplikasi : jarang, dislokasi mungkin dapat membahayakan pembuluh darah posterior dari klavikula.

·         Terapi:

1.      Subluksasi minor : Broad arm sling, Analgesic dan control ke klinik ortopedi setelah 3 hari.

2.      Gross Displacement : MRS dibagian Ortopedi untuk eksplorasi / reduksi di bawah GA.

Catatan : Cedera yang mengancam nyawa, bila mengenai struktur didekatnya terjadi pada 25% kasus dislokasi posterior.

Cedera Sendi akromioklavikula

·         Mekanisme trauma : bisaanya karena jatuh dengan menumpu pada bahu dengan lengan teraduksi atau jatuh pada lengan yang terulur.

·         Manifestasi : penonjolan lateral end dari klavikula dan adanya nyeri lokal.

·         X Ray : Foto AP dari sendi AC (bagian/sisi inferior dari akromion dan klavikula harus membentuk suatu garis lurus).

Catatan : Weight Bearing view menunjukkan hasil tambahan yang hanya sedikit, dan hanya akan menyebabkan nyeri serta tidak akan mengubah terapi yang diberikan.

·         Terapi : Broad arm sling dan control ke klinik ortopedi setelah 5 hari.

Fraktur Skapula

·         Mekanisme trauma : bisaanya karena trauma langsung pada dada posterolateral.

·         Manifestasi klinis : nyeri local dan pembengkakan serta adanya associated injury.

·         X ray : AP bahu, dengan atau tanpa Scapular View.

·         Komplikasi : Fraktur scapular bisaanya terkait dengan cedera intrathorax yang signifikan seperti kosta, fraktur vertebral, fraktur klavikular, cedera pembuluh darah pulmonal dan pleksus brachialis.

·         Terapi :

1.      Isolated Scapular Fracture : Broad arm sling dan analgesic, kontrol ke klinik ortopedi setelah 3 hari.

2.      Bersamaan dengan cedera intratoraks yang lain: MRS ke bedah umum.

Dislokasi bahu

Secara statistic : 96% dislokasi anterior, 3,4% posterior, 0,1% inferior (luxatio ercto).

Dislokasi Anterior

·         Mekanisme trauma : jatuh yang menyebabkan rotasi eksternal bahu.

·         Manifestasi :

1.      Khas : penderita bisaanya menyangga lengan yang cedera pada bagian siku dengan menggunakan tangan sebelahnya .

2.      lengan dalam posisi abduksi ringan

3.      Kontur terlihat ‘squared off’

4.      Nyeri yang sangat.

·         X ray : AP dan axial atau Y-Scapular view akan membantu membedakan dislokasi anterior dengan posterior.

Catatan : X ray sangat penting menurut standar medikolegal untuk menyingkirkan fraktur lain yang terjadi sebelum dilakukannya manipulasi dan Reduksi ( M & R). ada peningkatan bukti yang menunjukkan bahwa dislokasi bahu yang rekuren dan atraumatis tidak membutuhkan pre-M&R X ray. Namun, keadaan ini tidak diterima secara luas dalam kalangan ahli ortopedi.

·         Komplikasi :

1.      Rekuren

Catatan : Hill-Sachs lesion (fraktur kompresi aspek posterolateral dari humeral head) dapat terlihat pada px yang sebelumnya menderita dislokasi anterior.

2.      Avulsi Tuberositas mayor (banyak terjadi pada px > 45 tahun).

3.      Fraktur anterior Plenoid lip

4.      Kerusakan arteri aksilaris dan pleksus brakialis.

Catatan : Harus memeriksa :

1.      Fungsi Nervus axillaris dengan memeriksa sensasi jarum pada deltoid atau ‘regimental badge’area.

2.      Pulsasi pada pergelangan tangan

3.      Fungsi Nervus radialis.

·         Terapi :

1.      Isolated anterior dislocation : M&R (dengan bermacam-macam teknik) dibawah conscious sedation.

2.      Dislokasi anterior dengan fraktur tuberositas humerus mayor atau minor : M&R dibawah conscious sedation.

3.      dislokasi anterior dengan fraktur proksimal shaft humeral : M&R dibawah GA, pertimbangkan ORIF.

·         Manajemen lanjutan : analgesic IV, BUKAN IM (tempatkan IV plug untuk antisipsi M&R), kemudian X ray yang diikuti M&R dibawah conscious sedation.

·         M&R : merupakan teknik traksi yang disukai untuk digunakan daripada teknik terdahulu seperti  maneuver Hippocratic/Kocher’s.

Traksi harus dilakukan pada area critical care atau intermediate care dimana px dapat dimonitoring, dan px berada pada kondisi conscious sedation (lihat bab Conscious sedation).

1.      Teknik Cooper-Milch

a.       Dibawah conscious sedation, tempatkan penderita pada posisi supine dengan siku fleksi 90^o.

b.      Luruskan siku dan dengan sangat perlahan pindahkan lengan pada posisi abduksi penuh yang ditahan pada traksi lurus dimana seorang asisten mengaplikasikan tekanan yang lembut pada sisi medial dan inferior dari humeral head.

c.       Adduksi lengan secara bertahap.

d.      Pasang collar dan cuff, kemudian lakukan X ray post reduksi.

2.      Teknik Stimson’s

Metode yang memanfaatkan gaya gravitasi, yang sering dilakukan pada ED yang sangat sibuk.

a.       berikan analgesik IV dimana penderita berbaring pada posisi pronasi dengan lengan tergantung di sebelah trolley dengan beban seberat 2,5-5kg terikat pada lengan tersebut.

b.      Perlahan setelah 5-30 menit, lakukan relokasi bahu.

c.       Pasang collar dan cuff, periksa x ray post reduksi.

3.      Teknik Countertraction

Bermanfaat sebagai sebuah maneuver back-up ketika cara-cara diatas gagal.

a.       Dibawah conscious sedation, tempatkan px berbaring supine dan tempatkan rolled sheet dibawah aksila dari bahu yang terkena.

b.      Abduksi lengan sampai 45^o dan aplikasikan sustained in line traction sementara. Asisten memasang traksi pada arah yang berlawanan menggunakan rolled sheet.

c.       Setelah relokasi, paang collar dan cuff, periksa X ray post reduksi.

d.      Penempatan : klinik ortopedik setelah 3 hari.

4.      Teknik Spasso, walaupun teknik ini tidak dikenal secara luas, namun teknik ini telah digunakan pada departemen kami, dan kami anggap bahwa metode ini merupakan metode yang paling mudah dilakukan dengan angka keberhasilan yang tinggi.

a.       Dibawah conscious sedation, letakkan lengan yang sakit dengan dengan dinding dada.

b.      Fleksikan lengan pada bahu, dan lakukan rotasi eksternal secar simultan. Pada kebanyakan kasus, sebelum bahu mencapai fleksi kedepan 90^o, akan terdengar bunyi ‘clunk’, dan head humerus telah kemabali pada posisinya.

c.       Adduksi lengan

d.      Pasang collar & cuff dan periksa X ray post reduksi.

Dislokasi posterior

·         Mekanisme Trauma

1.      Bisaanya karena jatuh pada tangan yang terotasi ke dalam serta terjulur atau karena hantaman pada bagian depan bahu.

2.      Terkait dengan kontraksi otot saat kejang atau cedera akibat tersetrum listrik.

·         Manifestasi

1.      Lengan terletak berotasi internal dan adduksi

2.      Px merasakan nyeri, dan terdapat penurunan peregerakan dari bahu

·         X ray : AP (Gambar 2a) dan Y scapular view (Gambar 2b)

Catatan : sangat mudah terjadi missdiagnosa dislokasi bahu posterior pada bahu AP. Suspek dislokasi posterior jika terdapat ‘light bulb sign’ karena rotasi internal bahu dan terdapat overlap antara head humerus dan glenoid labrum pada foto bahu AP.

·         Komplikasi : kerusakan arteri aksilaris dan nervus brakialis.

·         Terapi : prinsip sama dengan dislokasi anterior

1.      Untuk isolated dislokasi posterior, coba M&R dibawah IV conscious sedation.

2.      Untuk dislokasi posterior dengan fraktur tuberositas, coba M&R dibawah conscious sedation.

3.      Untuk dislokasi posterior dengan fraktur humeral shaft, MRS untuk M&R di bawah GA, pertimbangkan ORIF.

·         Teknik :

1.      Dibawah kondisi IV conscious sedation, pasang traksi pada lengan pada posisi abduksi 90^o.

2.      Kadang countertraction dengan seorang asisten menggunakan rolledsheet dibawah aksilla perlu dilakukan.

3.      Secara perlahan lengan dirotasikan ke eksternal.

4.      Setelah relokasi dilakukan pada kasus yang pertamakali terjadi pada seorang dewasa muda, aplikasikan strapping bersama dengan collar dan cuff.

5.      Setelah relokasi pada lansia, aplikasikan collar & cuff dan pertimbangkan early mobilization.

Disposisi : Klinik ortopedi setelah 3 hari

Dislokasi Inferior

• Mekanisme trauma : bisaanya karena jatuh dengan lengan berada pada posisi abduksi.
• Manifestasi klinis :

1.      Abduksi lengan atas dengan posisi ‘hand over head’

2.      Hilangnya kontur bulat dari bahu.

·         X ray : foto AP cukup untuk mendiagnosa.

·         Komplikasi : kerusakan arteri aksilaris dan nervus brakialis.

·         Terapi : prinsipnya sama dengan dislokasi yang lain:

1.      Untuk dislokasi dengan atau tanpa fraktur tuberosita, coba M&R dibawah IV conscious sedation.

2.      Untuk dislokasi dengan fraktur humeral neck, coba M&R dibawah GA, KIV ORIF>

·         Teknik :

1.      Dibawah kondisi IV conscious sedation, aplikasi traksi yang steady pada lengan yang dibduksi.

2.      kadang diperlukan counter traction dengan seorang asisten menggunakan rolled sheet yang ditempatkan pada akromion.

3.      Setelah relokasi, pasang collar & cuff.

·         Disposisi : kontrol ke poli ortopedi setelah 3 hari.

Fraktur Humeral Proksimal

Fraktur ini mungkin melibatkan struktur anatomi neck humeral juga tuberositas atau dengan kombinasi yang bermacam-macam.

·       Mekanisme trauma : jatuh pada satu sisi, pukulan langsung pada area tersebut, atau jatuh dengan tangan yang terulur.

·       Manifestasi klinis:

1.      Nyeri tekan, pembengkakan pada proksimal humerus.

2.      Lebih lanjut, akan terdapat memar yang besar yang menuju pada bagian bawah lengan karena gravitasi.

·         X ray : foto AP dan lateral  humerus

·         Komplikasi :

1.      Adhesive capsulitis (frozen shoulder)

2.      Cedera struktur neurovascular

3.      Nekrosis avascular humeral head.

·         Terapi : pasang collar & cuff

·         Disposisi :

1.      Fraktur displaced tuberositas mayor yang berat mungkin membutuhkan MRS untuk ORIF dengan GA.

Fraktur displaced yang ringan dapat KRS, kemudian control ke klinik ortopedik dalam 3 hari.

Fraktur Shaft Humeral

·         Mekanisme trauma: bisaanya karena indirect force, seperti jatuh pada saat tangan terulur, atau hantaman langsung pada area tersebut.

·         Manifestasi :

1.      Nyeri tekan local dan pembengkakan

2.      Mungkin dapat timbul deformitas.

·         X ray : Foto AP dan lateral humerus

·         Komplikasi : Palsy nervus radialis (drop wrist) dan vascular compromise.

·         Terapi :

1.      untuk fraktur angulasi minimal, pasang U slab, lebih mudah dilakukan pada saat px duduk pada trolley daripada pada saat px berbaring terlentang, kemudian diikuti dengan collar& cuff, serta control ke klinik ortopedi setelah 3 hari.

2.      Untuk fraktur displaced yang parah, lakukan M & R dibawah IV conscious sedation, pasang U salb dan Collar & cuff, kemudian rujuk ke klinik ortopedi setelah 3 hari.

3.      Untuk kasus dengan komplikasi kerusakan neurovascular, MRS dibagian ortopedi.

Fraktur Shaft Humerus Supracondylar

·         Mekanisme trauma : jatuh dengan tangan terulur, bisaanya pada anak kecil.

·         Manifestasi klinis :

1.      Nyeri tekan dan bengkak pada distal humerus dan siku.

2.      Deformitas mungkin terjadi

3.      Bentukan segitiga yang disusun oleh olekranon, epikondilus lateral dan medial.

·         X ray : AP dan lateral siku (waspada terhadap adanya fraktur kondilus lateralis, sarankan ORIF). Cari tanda ‘fat pad’

·         Komplikasi :

1.      Kerusakan arteri brakialis

a.       Cek pulsasi radialis dan capillary refill.

b.      Cari adanya kepucatan dan dingin pada ekstremitas, nyeri, parestasi atau paralysis pada lengan bawah.

2.      Cek jari dan ibu jari untuk mencari deficit neurologist terkait dengan kerusakan Nervus radialis, ulnaris atau medianus.

Catatan : Dokumentasikan hasil pemeriksaan tersebut.

• Terapi :

1.      Jika terdapat displacement minimal (<10-15^o) pasang long arm back slab dan control ke klinik ortopedi setelah 1-2 hari. Berikan KIE yang jelas mengenai ancaman Compartment syndrome (gejala dan tandanya).

2.      Jika terdapat pembengkakan pada daerah siku dengan minimal angulated fracture. Pertimbangkan meng-MRS-kan px untuk observasi sirkulasi.

3.      Jika displacement > 15^o, pasang long arm backslab dan rencanakan M&R.

Fraktur Epicondilus Medialis Humerus

·         Mekanisme trauma :

1.      dapat terjadi avulse oleh ligamentum collateral ulnaris ketika siku dipaksakan untuk berposisi abduksi.

2.      Avulsi karena kontraksi otot fleksor lengan bawah secara mendadak.

3.      trauma langsung

·         manifestasi klinis : pembengkakan dan nyeri tekan local.

·         X ray : AP dan lateral siku

·         Komplikasi : disposisi/terapi cedera nervus ulnaris.

1.      jika minimal atau tidak ada displacement, pasang long arm back slab dan control ke poli ortopedi setelah 3 hari.

2.      Jika fraktur disertai displaced yang lebih parah, pertimbangkan M&R dibawah GA, KIV ORIF.

Fraktur Condilus Lateralis Humerus

Catatan : sering terlewatkan karena dikaburkan dengan  fraktur suprakondiler.

• Mekanisme trauma : cedera adduksi pada siku
• Manifestasi : nyeri tekan dan pembengkakan local
• X ray : AP dan lateral siku
• Komplikasi : tidak ada komplikasi akut, komplikasi yang terlambat, a.l:

1.      mal-union dan non-union menyebabkan posisi cubitus valgus dan tardy ulnar nerve palsy.

2.      Kekakuan siku terutama pada dewasa.

·         Terapi :

1.      Fraktur undisplaced atau minimal displaced, pasang long arm backslab : control ke klinik ortopedi setelah 3 hari.

2.      jika fraktur displaced > 2mm atau terotasi, MRS pada bagian ortopedi untuk M7R di bawah GA, ORIF.

Dislokasi Siku

·         Mekanisme trauma : karena pada posisi tangan terulur, yang paling sering ditemukan adalah dislokasi posterolateral.

·         Manifestasi :

1.      Deformitas siku dengan nyeri tekan dan bengkak

2.      Bentukan segitiga antara olekranon, epicondilus lateral dan medial mengalami kerusakan.

·         X ray : AP dan lateral siku.

·         Komplikasi : cedera arteri brakialis, nervus ulnaris atau medianus

·         Terapi : M & R di bawah IV conscious sedation

1.      Dengan posisi px supine, paang traksi pada garis lengan

2.      Fleksi ringan siku mungkin dipelukan selama mempertahankan traksi.

3.      setelah relokasi, pasang long arm back slab

4.      Jika tidak ada bukti kerusakan neurovascular, control ke klinik ortpedi setelah 3 hari.

5.      jika terdapat kerusakan neurovascular walaupun sangat ringan, MRS di bagian ortopedi untuk observasi.

6.      pastikan bahwa sendi  telah tereduksi, X ray kadang bisa menipu.

Pulled Elbow (Subluksasi Radial head)

·         Mekanisme trauma : bisaanya terjadi pada anak usia 9 bulan-6 tahun, karena tarikan yang kuat pada tangan yang terulur, yakni adanya tenaga yang menarik dengan kuat pada ligament annular di radial head.

·         Manifestasi :

1.      Lengan tergantung lemah

2.      Anak mengeluh nyeri pada lengan dan tidak mau menggerakkannya.

3.      Nyeri tekan local pada bagian proksimal lengan bawah.

4.      Nyeri yang ditimbulkan sat memfleksikan siku atau men-supinasikan lengan bawah.

5.      tidak ada pembengkakan dan deformitas

·         X ray : pada situasi klasik tidak dibutuhkan, namun bila terdapat riwayat jatuh atau adanya hantaman langsung pada lengan bawah pada posisi foto AP dan lateral siku.

·         Terapi : manipulasi tanpa anestesi dapat dilakukan.

1.      Pegang tangan dari lengan yang cedera dengan posisi berjabat tangan sementara tangan pemeriksa yang lain memegang belakang siku dengan ibu jari terletak pada head radius.

2.      Secara lembut dan perlahan, dorong lengan bawah ke dalam siku, dan paksa untuk mensupinasikan lengan atau secara cepat ganti ke posisi pronasi dan supinasi sampai mendengar atau merasakjan bunyi ‘pop’. Tidak diperlukan sling karena anak akan mulai menggunakannya secara normal dalam 5-10 menit.

3.      jika maneuver tersebut tidak berhasil, lengan harus diistirahatkan pada sebuah sling, dan reduksi spontan bisaanya terjadi dalam waktu 48 jam.

4.      Tidak dibutuhkan control ke klinik ortopedi. KIE pada keluarga bahwa mereka jangan mengangkat anak mereka secara langsung dengan menarik lengannya.

Fraktur Olekranon

·         Mekanisme trauma : bisaanya karena jatuh pada siku, juga karena kontraksi yang kuat pada otot trisep.

·         Manifestasi klinis : nyeri tekan local dan bengkak/bruising (memar) di daerah olekranon.

·         X ray : AP dan lateral siku.

·         Terapi :

1.      Jika tidak terdapat displacement dari fraktur, atau ada tapi minimal, pasang long arm back slab dan control ke klinik ortopedi setelah 5 hari.

2.      Jika fraktur displaced, pasang long arm back slab dan MRS untuk M&R dibawah GA, KIV ORIF

Fraktur Radial Head/Neck

·         Mekanisme trauma : karena jatuh dengan tangan terulur atau hantaman langsung pada lengan bawah.

·         Manifestasi klinis : nyeri local dan nyeri tekan, dengan pembengkakan pada siku lateral.

·         X ray : AP dan Lateral siku

Catatan : Occult fracture dari radial neck/head mungkin hanya menunjukkan ‘positive posterior fat pad sign’ pada foto lateral

Terapi :

1.      Jika fraktur undisplaced, pasang long arm backslab dan control ke klinik ortopedi setelah 5 hari.

2.      Jika fraktur displaced, pasang long arm back slab dan MRS ke bagian ortopedi untuk M & R dibawah GA, KIV ORIF.

Fraktur Lengan Bawah

·         Mekanisme trauma : bisaanya karena trauma langsung, namun juga karena jatuh dengan tangan terulur.

·         Manifestasi klinis : Nyeri tekan dan pembengkakan lengan bawah, dengan deformitas jika fraktur displaced.

·         X ray : AP dan lateral view lengan bawah

Catatan : Pastikan bahwa film menampakkan siku dan peregelangan tangan sehingga fraktur monteggia atau Galeazzi dapat dieksklusi. Jangan pernah memebrikan terapi pada single fore arm bone fracture sampai anda telah menyingkirkan fraktur-dislokasi yang tersebut di atas.

1.      Fraktur-dislokasi Monteggia adalah fraktur pada ulna disertai dengan dislokasi radial head.

Catatan : banyak gugatan hukum diajukan karena missed dx bowed ulna (green stick)!

2.      fraktur-dislokasi Galeazzi adalah fraktur radius dengan dislokasi pada inferior radio-ulnar joint.

·         Komplikasi : cedera vascular atau compartment syndrome.

·         Terapi :

1.      untuk fraktur dengan minimal atau tidak ada displacement, pasang ong arm back slab dan rujuk ke klinik ortopedi setelah 3 hari.

2.      Untuk fraktur displaced, lakukan M&R di bawah Bier Block.

Fraktur Colles

·         Mekanisme trauma : bisaanya karena jatuh dengan tangan terulur.

·         Manifestasi klinis : khas : Deformitas bentuk ‘dinner fork’ dengan nyeri tekan local.

·         X ray : lateral (gambar 4a) dan AP (gambar 4b) pergelangan tangan.

·         Komplikasi : malunion : delayed rupture dari M. Extensor pollicis longus; kompresi nervus medianus; sudeck’s atrophy.

·         Terapi reduksi :

1.      pasang longitudinal traction untuk ‘disimpact’ fracture.

2.      Kemudian pasang flexion and ulnar deviation force pada fragmen menggunakan jari atau ibu jari.

3.      Setelah reduksi pasang short arm backslab dengan posisi lengan bawah pronasi, ulnar deviasi dan fleksi ringan pada pergelangan tangan.

4.      Jika X ray ulang menunjukkan reduksi yang memuaskan, pasang sling dansarankan px untuk mobilisasi bahu, siku dan jari.

·         Disposisi:

1.      jika reduksi memuaskan : control ke klinik ortopedi dalam 2 hari.

2.      Jika fraktur terbuka atau intraartikular, MRS ke bagian ortopedi untuk M&R dibawah GA atau ORIF.

Fraktur Smith’s (Reverse Colle’s)

·         Mekanisme trauma : bisaanya karena jatuh pada punggung tangan, dan fragmen distal miring ke depan.

·         Manifestasi klinis : nyeri tekan local, bengkak dan deformitas.

·         X ray : AP (gambar 5a) dan lateral (gambar 5b) dari pergelangan tangan.

·         Terapi :

1.       Reduksi di bawah Bier’s block, jika fraktur tertutup dan bukan intraartikular.

2.       Membutuhkan monitoring tanda vital dan EKG

·         Teknik reduksi :

1.      traksi dengan lengan pada posisi supinasi sampai dis-impaksi tercapai.

2.      Aplikasikan tekanan ke arah dorsal dari fragmen.

3.      Pasang short arm volav slab dengan lengan bawah pada supinasi penuh, pergelangan tangan pada posisi dorsiflexion dan siku dalam posisi ekstensi, kemudian pasang long arm backslab dengan siku fleksi 90o.

Disposisi :

1.      Jika reduksi memuaskan control ke klinik ortopedi setelah 2 haru.

2.      Jika fraktur terbuka atau intraartikular, MRS ke bagian ortopedi untuk M & R dibawah GA atau ORIF.

Fraktur Barton’s

Merupakan bentuk fraktur Smith dimana hanya bagian anterior radius yang terlibat.

• Mekanisme trauma : karena jatuh pada saat tangan terulur.
• Manifestasi klinis: nyeri tekan local, pembengkakan dan deformitas.
• X ray : foto AP dan lateral pergelangan tangan.
• Terapi : pasang short arm volar slab dan MRS pada bagian ortopedi untuk ORIF.

Fraktur Scaphoid (Carpal Navicular)

• Mekanisme trauma :

1.      bisaanya karena jatuh pada posisi tangan terulur

2.      kadang karena ‘kickback’ ketika menggunakan ‘starting handle’, pompa atau kompresor.

·         Manifestasi klinis

1.      Nyeri pada tepi radial pergelangan tangan

2.      nyeri tekan pada anatomical snuffbox dan aspek ventral serta dorsal dari scapoid.

·         X ray : AP dan lateral view dari pergelangan tangan (gambar 7b), juga Scaphoid view (gambar 7a).

Catatan : Scaphoid view harus dilakukan pada semua px dengan nyeri tekan pada ‘snuffbox’ area.

·         Komplikasi : nekrosis avaskular nekrosis/ non-union/osteoarthritis/suddeck’s atrophy.

·         Terapi :

1.      pada kasus fraktur scaphoid definitive : pasang scaphoid spica splint dan control pada klinik ortopedi setelah 5 hari.

2.      Pada kasus dengan kecurigaan fraktur scapoid namun tidak ada gambaran fraktur pada X ray, maka paang scaphoid spica splint dan control pada klinik ortopedi setelah 10-14 hari.

Dislokasi Lunate

·         Mekanisme trauma : bisaanya karena jatuh dengan tangan yang terulur.

·         Manifestasi klinis : nyeri tekan local dan bengkak

·         X ray : AP dan lateral pergelangan tangan (gambar 8)

·         Komplikasi : palsy nervus medianus/avaskularnekrosis/sudeck’s atrophy.

·         Terapi :

1.      Reduksi dibawah Bier’s Block

2.      Monitor tanda vital dan EKG.

·         Teknik Reduksi

1.      Pasang traksi untuk mensupinasi pergelangan tangan

2.      Luruskan pergelangan tangan, pertahankan tarikan tersebut.

3.      Aplikasikan tekanan dengan ibu jari pada lunate.

4.      Fleksikan pergelangan tangan secepatnya ketika anda merasakan lunate masuk ke dalam tempatnya.

5.      Pasang short arm back slab pada posisi pergelangan tangan agak fleksi.

·         Disposisi

1.      bila reduksi berhasil, control ke klinik ortopedi setelah 2 hari.

2.      Jika percobaan reduksi tidak berhasil, pasang backslab dan MRS untuk ORIF

Dislokasi Perilunate

·         Mekanisme trauma : karena jatuh saat tangan terulur atau hantaman langsung pada tangan.

·         Manifestasi klinis : nyeri tekan local, bengkak, dan deformitas.

·         X ray : AP dan oblique view dari metacarpal.

·         Terapi :

1.      Jika fraktur undisplaced, pasang short arm backslab dan control ke klinik ortopedi dalam 2-3 hari.

2.      Jika fraktur displaced, coba reduksi di bawah Bier’s block, diikuti dengan aplikasi backslab. Control ke klinik ortopedi dalam 2-3 hari.

3.      Jika fraktur melibatkan metacarpal neck, splint harus diluruskan diluar PIPJ dengan MCJP pada saat fleksi 90^o. control ke klinik ortopedi dalam 2-3 hari. 

Fraktur Rennett’s

Merupakan fraktur metacarpal ibu jari, dimana ada fragmen medial kecil dari tulang yang miring, namun tetap terhubung dengan ‘trapezium’.

• X ray : AP dan Lateral view dari metacarpal ibu jari.

Catatan : garis vertical fraktur melibatkan trapezo-metacarpal joint dan terdapat subluksasi proksimal dan lateral dari metacarpal ibu jari.

• Terapi : pasang scaphoid thumb spica backslab dan MRs pada bagian hand surgey untuk ORIF.

Fraktur Phalang proksimal dan tengah dari jari

• Jika fraktur displaced, lakukan M&R dengan Entonox atau digital block.
• Kemudian pasang alumunium splint, dari bagian pergelangan tangan sampai ke ujung jari, dengan MCJP pada posisi fleksi 90^o dan IPJ diluruskan.
• Jika fraktur undisplaced, pasang alumunium splint tanpa M&R.

Fraktur Phalang terminalis

• Terapi cedera jaringan lunak harus diutamakan.
• Fraktur tertutup : tidak butuh M&R; pasang short alumunium splintpada bagian posterior jari.
• Fraktur terbuka (hanya pada bagian terminal tuft) :

1.      Irigasi dengan saline minaml 500ml.

2.      berikan IV Cefazolin 1 g dalam 1 jam sejak kedatangan px, sebelum dilakukannya X ray.

3.      pasang short alumunium splint pada bagian posterior, control ke klinik Hand surgery dalam 3 hari.

·         Fraktur terbuka (shaft atau basis) : berikan antibiotik IV seperti diatas, pasang kassa atau alumunium splint dan MRS ke bagian Hand surgery untuk ORIF.

FRAKTUR EKSTREMITAS BAWAH

Fraktur Collum Femur

            Fraktur femur merupakan jenis fraktur yang sering ditemukan pada orang tua, terutama wanita umur 60 tahun keatas, disertai tulang yang osteoporosis. Ini merupakan fraktur yang sulit, semakin dekat fraktur ke kaput femur, semakin kecil kemungkinan terjadi penyatuan (kecuali pada kasus impacted valgus fracture yang stabil) dan kemungkinan nekrosis avaskular pada kaput lebih besar. Suplai darah ada kaput femur kecil dengan kalus yang terbentuk sedikit. Sebagian besar adalah fraktur collum femur tidak stabil dan komplit.

Klasifisikasi fraktur collum femur :

1. Fraktur intrakapsuler
2. Fraktur extrakapsuler

Mekanisme fraktur

Dapat disebabkan oleh trauma langsung ( direct ) dan trauma tidak langsung (indirect )

Disebabkan gerakan exorotasi yang mendadak dari tungkai bawah. Karena kepala femur terikat kuat dengan ligamen didalam acetabulum oleh ligamen iliofemoral dan kapsul sendi, mengakibatkan fraktur di daerah collum femur. Kebanyakan terjadi pada wanita tua ( 60 tahun keatas ) karena adanya osteoporotik, dan biasanya merupakan kecelakaan ringan ( jatuh terpeleset di kamar mandi ). Pada dewasa muda fraktur intrakapsuler terjadi bila traumanya cukup hebat. ^1,2,3

Berdasarkan lokasi anatomi , dibagi menjadi :

n  Fraktur subcapital

n  Fraktur transcervical

n  Fraktur basis collum femur

Berdasarkan arah sudut garis patah dibagi menurut Pauwel :

• Tipe I   : sudut 30^o
• Tipe II : sudut 50^o
• Tipe III : sudut 70^o

Berdasarkan dislokasi atau tidak fragment dibagi menurut Garden

• Garden I          : incomplete ( impacted )
• Garden II        : fraktur collum femur tanpa dislokasi
• Garden III       : fraktur collum femur dengan sebagian dislokasi
• Garden IV       : fraktur collum femur dan dislokasi total.^1,2,3,5

 

Gambaran Klinis

Ditandai dengan adanya trauma. Pasien tidak dapat berdiri karena rasa sakit yang sangat pada panggul. Posisi panggul dalam keadaan fleksi dan eksorotasi.Didapatkan juga adanya perpendekan dari tungkai yang cedera. Paha dalam posisi abduksi, fleksi dan eksorotasi. Pada palpasi sering ditemukan adanya hematoma.

Radiologi

Setiap pasien yang tidak dapat berjalan setelah terjatuh harus dilakukan pemeriksaan foto Roentgen pelvis dengan tungkai dipertahankan pada rotasi interna maksimal agar mendapatkan posisi terbaik dari collum femur. Rotasi eksterna membuat collum femur tampak pendek.

Terapi

Impacted Fraktur

Pada collum femur, periosteumnya sangat tipis sehingga daya osteogenesisnya sangat kecil, sehingga seluruh penyambungan fraktur collum femur tergantung pada pembentukan callus endosteal. Lagipula aliran pembuluh darah yang melewati collum femur pada fraktur femur terjadi kerusakan, apalagi adanya haemarthrosis, akan menyebabkan terjadinya avaskuler nekrosis.

Penanggulangan

Impacted Fraktur

Penderita masih dapat berjalan selama beberapa hari. Gejalanya ringan, sakit sedikit pada daerah panggul. Kalau impactednya cukup kuat penderita dirawat 3-4 minggu, kemudian diperbolehkan berobat jalan dengan memakai tongkat selama 8 minggu.Operasi yang dikerjakan dengan multipin teknik percutaneus.

Penanggulangan dislokasi fraktur collum femur

Segera dirawat di Rumah Sakit, tungkai yang sakit dilakukan skin traction dengan Buck-extension. Dalam waktu 24-48 jam dilakukan reposisi yang dilanjutkan dengan internal fixation. Reposisi yang dilakukan dicoba dahulu dengan reposisi tertutup dengan cara Leadbetter. Kalau reposisi awal gagal dapat diulang sampai 3 kali, dilakukan open reduksi. Dilakukan reposisi terbuka setelah tereposisi dilakukan internal fiksasi.

            Bila pasien bersedia dilakukan operasi, akan dilakukan prinsip pengobatan, yaitu dilakukan tindakan operasi arthroplasty dengan pemasangan prothese Austine Moore. Bila pasien tidak bersedia dioperasi, dilakukan prinsip pengobatan tidak dilakukan tindakan internal fiksasi, caranya pasien dirawat, dilakukan skin traksi 3 minggu sampai rasa sakitnya hilang, kemudian pasien dilatih dengan menggunakan tongkat.

Jika artrodesis atau prostesis tidak dapat digunakan, maka dapat dilakukan prosedur Girdlestone baik dengan operasi definitif atau temporer sebelum dipasang prothese.

Indikasi dilakukan operasi Girdlestone :

1)      Fraktur collum femur yang tidak menyatu

2)      Osteoartritis dengan collum femur yang osteoporotik

3)      Nekrosis avaskuler setelah fiksasi interna pada penyakit sel sickle

Fraktur intertrochanter femur

Merupakan fraktur antara trochanter mayor dan trochanter minor femur. Termasuk fraktur ekstrakapsuler. Banyak terjadi pada orang tua terutama pada wanita (diatas umur 60 tahun). Biasanya berupa trauma ringan, jatuh terpeleset, daerah pangkal paha terbentur lantai. Pada dewasa muda disebabkan oleh trauma dengan kecepatan tinggi (tabrakan motor). Trochanter minor kadang-kadang terpisah menjadi 1/3 fragmen atau terdapat fragmen multiple. Angulasi menyebabkan berkurangnya angulasi varus dari normal 145⁰  collum femur pada korpus menjadi 90⁰ dan tungkai memendek.

 

Klasifikasi

Menurut Evan-Massie dibagi menjadi 2 :

1. Stabil
2. Tidak Stabil

Stabil

·         Garis fraktur intertrochanter-undisplaced

·         Garis fraktur intertrochanter displaced menjadi varus.

Unstabil

• Garis fraktur comminutiva dan displaced varus
• Garis fraktur intertrochanter dan subtrochanter.

Fraktur trokanter diklasifikasikan atas empat tipe

q  Tipe I

Fraktur melewati trokanter mayor dan minor tanpa pergeseran

q  Tipe II

Fraktur melewati trokanter mayor disertai pergeseran trokanter minor

q  Tipe III

Fraktur disertai dengan fraktur communitif

q  Tipe IV

Fraktur yang disertai dengan fraktur spiral femur ^1,3,5.

Gejala Klinis

Sering pada wanita tua dengan riwayat setelah jatuh terpeleset, penderita tidak dapat berjalan. Pada pemeriksaan kaki yang cedera dalam posisi external rotasi. Tungkai yang cedera lebih pendek. Pangkal paha sakit dan bengkak.

Radiologi

Dengan proyeksi anteroposterior dan lateral dengan roentgent foto dapat ditentukan stabil atau tidak stabilnya jenis patahnya.

Penanggulangan

Umumnya fraktur trochanter mudah menyambung kembali karena daerah trochanter kaya akan vaskularisasi.

Non Operatif

Dengan balance traksi umumnya memerlukan waktu 12 sampai 16 minggu. Pada penderita yang sudah tua penanggulangan dengan traksi akan menimbulkan penyulit yaitu terjadi komplikasi berupa pneumonia hipostatik, bronchopneumonia, dekubitus, emboli paru, thrombosis arterifemoralis, untuk menghindarinya dilakukan cara operasi. Pada fraktur tidak stabil dilakukan tindakan medialisasi menurut Dimon dan Hughston baru dilakukan internal fiksasi dengan alat internal fiksasi, seperti Jewett nail atau angle blade plate ( Ao ). Pada tipe yang stabil tidak perlu dilakukan medialisasi langsung dilakukan internal fiksasi dengan alat Jewett nail dan angle blade plate ( Ao ).

Komplikasi

Komplikasi dini sama pada fraktur collum femur. Komplikasi lanjut berupa deformitas varus dan rotasi eksterna serta nonunion, tetapi kelainan ini jarang ditemukan.

Fraktur Subtrochanter femur

Adalah fraktur dimana garis patah berada 5 cm distal dari trochanter minor. Biasanya disebabkan oleh trauma. Pada orang tua disebabkan oleh trauma yang ringan (jatuh terpeleset). Dan pada orang muda biasanya karena trauma dengan kecepatan tinggi.

Klasifikasi

• Menurut Zickel
• Menurut Scinshaemer
• Menurut Fielding & Magliato

Tipe 1  : Garis fraktur satu level dengan trochanter minor

Tipe 2  : Garis patah berada 1-2 inch di bawah dari batas atas trochanter minor

Tipe 3  : Garis patah berada 2-3 inch di distal dari batas atas trochanter minor

Pemeriksaan Fisik

Tungkai bawah yang cedera lebih pendek dan rotasi eksternal ( ekosorotasi ) di daerah panggul ditemukan hematoma atau echymosis disertai nyeri pada pergerakan.

Radiologi

Dibuat proyeksi anteroposterior dan lateral. Pada fraktur subtrochanter dimana trochanternya masih utuh biasanya kedudukan fragment bagian atas dalam posisi abduksi dan fleksi dan fragment distal dalam posisi adduksi.

Penanggulangan

Dilakukan terapi non operatif dan operatif.

Penanggulangan non operatif

Dengan melakukan skeletal traksi dan sistem balance dengan posisi tungkai bagian distal dibuat abduksi dan fleksi. Apabila alignment fragmen masih terlihat maka dapat dilakukan traksi Perkins. Jika muskulus iliopsoas fleksi terhadap fragmen proksimal dan muskulus gluteus adduksi sehingga bergeser maka digunakan metode lain. Pada anak-anak dan dewasa muda dilakukan traksi tiang gantungan, sedangkan pada pasien yang lebih tua dilakukan “traksi 90-90” dengan lutut difleksikan pada 90⁰ .

Penanggulanan operatif

Ini banyak kelemahannya yaitu morbiditas lama dan mortalitas yang lebih tinggi. Untuk mengatasinya dilakukan open reduksi dengan pemasangan internal fiksasi.

Komplikasi

q  Malunion

q  Non union

Komplikasi ini dapat diatasi dengan koreksi osteotomi atau bone grafting.

Fraktur Batang Femur (  Dewasa )

Mekanisme Trauma

Daerah tulang ini sering mengalami patah. Biasanya karena trauma langsung akibat kecelakaan lalu-lintas atau jatuh dari ketinggian. Lebih banyak dialami oleh laki-laki dewasa. Patah pada daerah ini dapat menimbulkan pendarahan yang cukup banyak, dan menyebabkan syok. Fraktur spiral terjadi apabila jatuh dengan posisi kaki melekat erat pada dasar sambil terjadi putaran yang diteruskan pada femur. Fraktur yang bersifat transversal dan obliq terjadi karena trauma langsung dan trauma angulasi.

Klasifikasi fraktur batang femur

1. Tertutup
2. Terbuka

Fraktur Femur Terbuka

Adalah bila terdapat hubungan antara tulang yang patah dengan dunia luar. Dibagi menjadi 3 derajat :

Derajat 1         : Luka kecil, biasanya diakibatkan tusukan fragment tulang dari dalam     menembus keluar.

Derajat 2         : Luka lebih besar ( > 1 cm ), disebabkan karena benturan benda dari luar.

Derajat 3         : Lebih luas dari derajat 2, lebih kotor, jaringan lunak banyak yang rusak

                          ( otot, saraf, pembuluh darah )

Pada umumnya penanggulangan fraktur terbuka dilakukan tindakan debridement, kemudian penanggulangan untuk tulangnya.

Pemeriksaan Fisik

Daerah paha yang patah akan terlihat membengkak, ditemukan fungsiolaesa, nyeri tekan, nyeri gerak. Tampak ada deformitas angulasi ke lateral atau angulasi anterior, rotasi (exo/endo). Pada tungkai bawah terdapat perpendekan tungkai. Pada fraktur 1/3 tengah femur perlu diperhatikan kemungkinan adanya dislokasi sendi panggul dan robeknya ligamen daerah lutut. Periksa juga saraf sciatica dan arteri dorsalis pedis.

Radiologi

Dengan proyeksi AP dan Lateral. Pembuatan foto harus mencakup 2 sendi ( panggul ) dan ( lutut ).

Penanggulanagan

Pada fraktur femur tertutup, sementara dilakukan skin traksi dengan metode Buck Extension atau pemakaian Thomas Splint, tungkai ditraksi dalam keadaan extensi. Tujuan skin traksi adalah untuk mengurangi rasa sakit dan mencegah kerusakan yang lebih lanjut dari jaringan lunak sekitar daerah yang patah. Setelah dilakukan skin traksi dapat dipilih pengobatan non operatif atau operatif.

Traksi Kulit Dengan Ekstensi

Indikasi : 1. Fraktur pada korpus femur pada 3- 18 tahun

                2. Fraktur intertrochanter pada dewasa

                3. Pemisahan epifisis femoris atas

                4. Panggul tidak stabil setelah reduksi dislokasi

Non Operatif

Dilakukan skeletal traksi. Yang sering digunakan adalah metode Perkins dan balance skeletal traction.

Operatif

Pada fraktur 1/3 tengah sangat baik dipasang intramedullary nail. Macam-macam intramedullary nail diantaranya :

-          Kuntscher nail

-          Sneider nail

-          Ao nail

Yang paling terkenal adalah Kuntscher nail.

Pemasangan intramedullary nail dapat secara terbuka dan tertutup. Terbuka dengan cara menyayat kulit-fascia sampai ke tulang yang patah, pen dipasang secara retrograde. Cara tertutup tanpa menyayat daerah yang patah, pen dimasukkan melalui ujung trochanter mayor dengan bantuan image intersifier ( C.arm ), tulang dapat direposisi dan pen dapat masuk ke dalam fragment bagian distal. Keuntungannya tidak menimbulkan bekas sayatan lebar dan perdarahan terbatas.

Indikasi Operatif

1. Penanggulanagn non operatif gagal
2. Multiple fraktur
3. Robeknya arteri femoralis
4. Patologik fraktur
5. Pada orang tua.

Fraktur Supracondyler Femur

Daerah supracondiler adalah daerah antara batas proximal condilus femur dan batas metafisis dengan diafisis femur. Disebabkan oleh trauma langsung, karena kecepatan tinggi ( tabrakan sepeda motor ). Terjadi gaya axial dan stress valgus atau varus dan disertai gaya rotasi.^1,3

 

Pemeriksaan Fisik

Ditemukan pembengkakan daerah lutut, deformitas lutut dan krepitasi.

Radiologi

Proyeksi Anteroposterior dan Lateral.

Penanggulangan

Non operatif

 Traksi : Dilakukan skeletal traksi dengan sistem balance traksi. Untuk mengatasi dislokasi posterior fragment distal femur di bawah lutut diganjal dengan bantalan lunak supaya lututnya menjadi fleksi. Traksi dipertahankan sampai terjadi callus (8-12 minggu).

Operasi

Dilakukan open reduksi, dipasang internal fiksasi. Keuntungan operasi : sendi dapat digerakkan lebih bebas dan masa perawatan yang lebih singkat. Alat untuk fiksasi diantaranya Condylar Plate Ao. ^3,4,5

Fraktur Intercondylar

Biasanya fraktur intercondular diikuti fraktur supracondular, sehingga umumnya terjadi bentuk T fraktur atau Y fraktur.

Tanda Klinis

Adanya pembengkakan pada daerah lutut dan adanya deformitas. Gerakan patela terhambat, ditemukan dengan jelas adanya krepitasi.

Radiologi

Proyeksi Anteroposterior dan Lateral.

Penanggulangan

Tujuan utama penanggulangan fraktur intraarticular/intracondylar adalah menbentuk permukaan sendi seanatomis mungkin. Bila terjadi fraktur undisplaced dapat dilakukan penanggulangan dengan skeletal traksi. Pada displaced  fraktur dicoba juga dengan skeletal traksi, bila belum berhasil lakukan tindakan open reduksi dan pemasangan internal fiksasi. Internal fiksasi yang sering digunakan : Condylar Blade Ao atau Sliding Compresion Screw.

Fraktur Condylar Femur

Lebih jarang ditemukan dibandingkan fraktur Supracondylar femur dan intracondylar femur.

 

 

Pemeriksaan Fisik

q  Trauma berat

q  Lutut haemarthrosis

q  Tampak deformitas varus pada lutut

q  Krepitasi jelas dirasa.

Radiologi

Proyeksi Anteroposterior dan proyeksi Lateral.

Penanggulangan

Pada fraktur undisplaced dapat dilakukan non operatif, yaitu dengan dilakukan skeletal traksi. Sedangkan pada displaced fraktur dilakukan open reduksi dengan pemasangan internal fiksasi dengan cancellous screw.^1,3

Fraktur Patella

Patela merupakan tulang sesamoid yang paling besar pada tubuh dan mempunyai fungsi mekanis dalam ekstensi anggota gerak bawah. Di sebelah proksimal melekat otot quadriceps dan di bagian distal melekat ligamen patela.^1,2,3

Mekanisme fraktur

Dapat disebabkan karena trauma langsung atau tidak langsung.

Trauma tidak langsung disebabkan karena tarikan yang sangat kuat dari otot quadriceps yang membentuk muskulotendineus melekat pada patela. Hal ini sering disertai pada penderita yang jatuh dimana tungkai bawah menyentuh tanah terlebih dahulu dan otot quadriceps kontraksi secara keras, untuk mempertahankan kestabilan lutut. Pada trauma tidak langsung garis patahnya transversal atau avulsi ujung atas atau ujung bawah dari

patela.

Fraktur langsung disebabkan penderita jatuh dalam posisi lutut fleksi, dimana patela terbentur dengan lantai. Biasanya jenis patahnya comminutiva ( stelata ). Pada jenis patah ini medial dan lateral quadriceps expansion umumnya tidak ikut terobek. Ini yang menyebabakan penderita masih dapat melakukan gerakan ekstensi lutut melawan grafitasi.

Klasifikasi

• Tipe I   : Fraktur tanpa adanya pergeseran dan bersifat transversal ( fraktur crack )
• Tipe II : Fraktur transversal dengan pergeseran
• Tipe III: Fraktur transversal pada kutub atas/bawah
• Tipe IV: Fraktur communitif
• Tipe V : Fraktur vertical.

Gejala Klinik

Dari anamnesa ditemukan adanya trauma. Pada lutut terlihat pembengkakan disebabkan haemarthrosis. Pada perabaan ditemukan patela mengambang ( floating patella ). Penderita tidak dapat melakukan extensi lutut. Hal ini biasanya terjadi pada trauma yang indirek dimana patahnya transversal dan quadriceps mekanisme robek. Pada trauma direk yang patahnya comminutiva medial dan lateral quadriceps expansionnya masih utuh, penderita masih bisa melakukan extensi.

Radiologi

Dengan proyeksi anteroposterior dan lateral. Terkadang diperlukan proyeksi sky line view untuk memeriksa adanya fraktur patela incomplete.

Penanggulangan

Non operatif

• Untuk fraktur patela yang undisplaced
• Bila terjadi haemorthrosis dilakukan fungsi terlebih dahulu
• Kemudian dilakukan immobilisasi dengan pemasangan gips dari pangkal paha sampai pergelangan kaki. Posisi lutut dalam fleksi sedikit ( 5-10 ) dipertahankan 6 minggu.

Operatif

Pada fraktur transversal dilakukan reposisi, difiksasi dengan teknik tension band wiring

Bila jenis fraktur comminutiva dilakukan rekonstruksi dilakukan patellektomi, ini akan menimbulkan kelemahan quadriceps expansion.^3,4

 

Dislokasi Sendi Lutut

Sendi lutut termasuk sendi yang sering mengalami dislokasi setelah sendi panggul dan sendi bahu. Sering disebabkan oleh trauma yang berat ( kecelakaan lalu lintas).

            Akibat dislokasi terjadi juga ruptur ligamen collateral medial disertai ligamen collateral lateral. Kadang-kadang  disertai ligamen cruciatum anterior atau ligamen cruciatum posterior.

Gejala Klinik

Tampak adanya deformitas pada lutut yang cedera ( varus atau valgus ). Daerah lutut sangat bengkak

Radiologi

Proyeksi anteroposterior dan lateral. Perhatikan kemungkinan adanya avulsi dari ujung fibula dan fraktur tibial spine.

Pengobatan

Segera lakukan reposisi dengan anestesi umum. Tujuan reposisi untuk menghindarkan kerusakan yang lebih parah dari arteri poplitea atau saraf poplitea. Kalau ditemukan adanya rupture ligamen collateral medial atau collateral lateral disertai ruptur ligamen criciatum anterior atau posterior dilakukan repair ligamen dengan operasi.

Dislokasi Patella

Biasanya terjadi ke arah lateral, berupa :

1.      Dislokasi akut

Dislokasi akut sering terjadi pada saat lutut dalam posisi fleksi atau semi fleksi dan patela bergeser ke arah lateral dengan condylus femur.

Gambaran Klinis

Sendi lutut tidak dapat diextensikan. Reposisi dapat terjadi secara spontan atau dilakukan secara manual.

Pengobatan

Setelah dilakukan reposisi sebaiknya dipertahankan dengan gips silinder selama 6 minggu.

2.      Dislokasi Rekuren

Sering terjadi pada wanita dewasa muda.

            Penyebabnya

·         Kadangkala lekukan intercondyler femur

·         Letak patela yang tinggi dan kecil

·         Genue valgum

             Pengobatan

            Apabila terjadi dislokasi yang berulang-ulang  maka dianjurkan untuk operasi

3.      Dislokasi Habitual

Lebih jarang ditemukan dan biasanya terjadi pada anak-anak. Penyebab utama adalah pemendekan otot quadriceps terutama komponen vastus lateralis karena fibrosis setelah injeksi muskulus quadriceps.

            Pengobatan

            Dengan operasi.

Robekan ligamen pada lutut

Biasa terjadi pada atlet dan olahragawan, dapat menimbulkan kecacatan disertai ketidakmampuan untuk berolah raga secara professional.

Trauma ligamen pada lutut dibagi dalam empat kelompok :

1)      Robekan pada ligamen medial

Mekanisme trauma

Robekan pada ligamen medial lebih sering ditemukan. Robekan terjadi sewaktu tibia mengalami abduksi pada femur disertai trauma rotasi.

Urutan robekan ligamen tergantung beratnya trauma, yaitu :

a.       Robekan pada selaput sendi bagian superficial

b.      Robekan pada ligamen kolateral medial

c.       Robekan pada ligamen crusiatum anterior; terjadi apabila trauma berlanjut dengan tibia rotasi ke arah eksterna.

Robekan ligamen kolateral medial dan crusiatum anterior dapat disertai dengan robekan meniscus medialis dan disebut Trias O’ Donoghue.

Gambaran Klinis

Pembengkakan pada lutut disertai efusi pada sendi lutut. Nyeri tekan bagian medial pada daerah ligamen medial terutama bagian proksimal yang melekat pada femur.

Radiologis

Dilakukan di bawah pembiusan dengan foto AP dan foto stress AP

Pengobatan

a)      Konservatif

Bila robekan tidak hebat dapat dilakukan aspirasi lutut dan pemasangan gips silinder.

b)      Operatif

Dilakukan apabila robekan besar dengan penjahitan pada ligamen yang robek.

1)      Robekan pada ligamen lateral

Lebih jarang ditemukan dan terjadi akibat adduksi tibia terhadap femur ( strain varus ).

2)      Robekan pada ligamen Crusiatum

Robekan ligamentum crusiatum anterior dapat bersama-sama dengan robekan ligamen kolateral medial. Hal ini terjadi karena pergerakan bagian proksimal tibia terhadap femur ke depan secara keras atau terjadi akibat pergerakan hebat bagian proksimal tibia ke belakang.

Pengobatan

Dengan cara operasi dan rekonstruksi kembali biasanya kurang memuaskan. Pengobatan pada robekan ligamen crusiatum posterior dapat dilakukan rekonstruksi dari ligamen sendiri atau dengan operasi lain yang memberikan stabilitas pada sendi. Operasi dapat secara terbuka atau dengan menggunakan alat artroskopi.

3)      Strain ligamen medial dan lateral

Terjadi bila trauma yang ada tidak cukup kuat untuk menyebabkan suatu robekan total pada ligamen ini. Strain pada ligamen medial lebih sering terjadi daripada ligamen lateral.

Mekanisme trauma

Robekan pada bagian medial terjadi karena trauma abduksi sedangkan robekan bagian lateral karena trauma adduksi.

Gambaran Klinis

Ditemukan adanya riwayat trauma abduksi atau adduksi disertai nyeri pada daerah ligamen. Terdapat pembengkakan pada daerah luutut serta nyeri tekan pada daerah ligamen yang terkena. Dengan pemeriksaan stress, penderita mengeluh lebih sakit tetapi sendi lutut stabil. Mungkin ditemukan sedikit caiaran dalan sendi lutut.

Pemeriksaan artroskopi dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis.

 

Pengobatan

Pemakaian gips silinder selama 2-3 minggu.

FRAKTUR PROKSIMAL TIBIA (bumper fracture atau fraktur plato tibia)

Bagian proksimal tibia merupakan tulang yang lemah yang terdiri dari tulang spongiosa dan dibatasi korteks yang tipis. Bagian ini mudah terkena cedera, terutama pada orang berusia lebih dari 50 tahun dengan kondisi tulang osteoporotik.  Oleh sebab itu, trauma langsung di daerah lutut mudah menyebabkan fraktur intraartikular tibia (plato tibia).

Mekanisme trauma

Biasanya terjadi akibat tabrakan pada sisi luar kulit oleh bumper mobil saat orang sedang berjalan.  Trauma terjadi langsung dari arah samping lutut dengan kaki terfiksasi pada permukaan tanah.  Trauma menekan lutut ke arah valgus medial dan mendorong kondilus femur di plato tibia bagian lateral, yang akhirnya menyebabkan fraktur intraartikular atau terjadi ambalsnya  permukaan sendi bagian lateral tibia.

Kemungkinan lain penderita jatuh dari ketinggian, terjadi penekanan vertikal pada permukaan sendi tibia dan menyebabkan patah intraartikular berbentuk T atau Y.

Klasifikasi sederhana menurut Adam :

1. fraktur kompresi komunitif

2. tipe depresi plato

3. fraktur oblik

Gambaran klinis

-          Riwayat trauma pada lutut

-          Bengkak dan nyeri pada lutut

-          Hemartrosis

-          Gerak sendi lutut terbatas

Pemeriksaan radiologis

Dengan foto rontgen posisi AP dan lateral dapat diketahui jenis fraktur, tetapi kadang-kadang diperlukan foto oblik.

Pengobatan

1. Konservatif / non operatif

Hemartrosis yang besar, tegang, dan nyeri harus diaspirasi dalam kondisi aseptik.

Untuk fraktur yang tidak mengalami dislokasi dapat ditanggulangi dengan beberapa cara, antara lain dengan memasang:

a. verban elastis

b. gips sirkuler

c. Traksi

2. Operatif

Apabila terjadi dislokasi yang cukup lebar dan apabila permukaan sendi tibia amblas lebih dari 8 mm, dilakukan reduksi terbuka dan dipasang fiksasi interna dengan butress plate dan cancellous screw.

Permukaan sendi tibia yang amblas direkonstruksi dengan mengangkat kembali permukaan yang amblas dan bekas lubangnya diisi dengan tulang spongiosa dari tempat lain (autogenous bone graft).

Fraktur Diafisis

Fraktur diafisis tibia dan fibula lebih sering ditemukan bersama-sama.  Fraktur dapat juga terjadi hanya pada tibia atau fibula saja.  Fraktur ini merupakan akibat terbanyak dari kecelakaan lalu lintas.

 

Mekanisme trauma

Terjadi trauma angulasi yang menimbulkan fraktur tipe transversal atau oblik, kadang dengan fragmen kominutif, sedangkan trauma rotasi akan menimbulkan fraktur tipe spiral.  Tenaga rotasi dapat terjadi pada olahragawan seperti pemain bola.²  Tungkai bawah bagian depan sangat sedikit ditutupi otot sehingga fraktur pada daerah tibia sering bersifat terbuka.

Pembagian lain dari mekanisme trauma:

1. Trauma langsung :

-          Energi tinggi : akibat kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari ketinggian lebih dari 4 m. Biasanya terjadi fraktur terbuka.

-          Energi rendah : akibat cedera pada waktu olah raga. Biasanya terjadi fraktur tertutup

2. Trauma tidak langsung :

Disebabkan oleh gaya gerak tubuh sendiri.  Biasanya berupa torsi tubuh, kekuatan trauma disalurkan melalui sendi.  Garis patah biasanya berbentuk spiral dan tidak sama tinggi pada tibia di bagian distal sedangkan pada fibula di bagian proksimal.

Gambaran klinis

-          Pembengkakan

-          Nyeri dan nyeri tekan pada daerah yang patah

-          Penonjolan tulang ke luar kulit

-          Tampak deformitas angulasi atau endo/eksorotasi.

Pemeriksaan radiologis

Umumnya cukup dibuat 2 proyeksi anterior posterior dan lateral.

Pengobatan

1. Konservatif

Berupa reduksi fraktur secara tertutup kemudian dipasang gips sirkuler.  Pasien dapat berjalan dan menahan beban berat dengan tiga jenis gips.  Sesuai dengan urutan berkurangnya stabilitas, tetapi meningkatkan mobilisasi dan kenyamanan, maka terdapat :

a.       Long leg walking cast (gips tungkai panjang), dari lipat paha sampai ke basis jari kaki.  Tujuannya adalah untuk melakukan imobilisasi fragmen dan agar pasien dapat berjalan sesegera mungkin.

b.      Short leg walking cast (gips tungkai pendek), dari tepat di bawah lutut sampai ke basis jari kaki.  Bertujuan melindungi fraktur pada tibia sepertiga tengah atau sepertiga bawah segera setelah fraktur mejadi stabil dan pembengkakan menghilang.

c.       Plaster gaiter, dari tepat di bawah lutut sampai tepat di atas pergelangan kaki.  Tujuannya adalah melindungi fraktur pada sepertiga tengah tibia saat menyembuh.

Long leg cast dipasang dahulu, dan jika diperlukan dapat diganti, diikuti gips tungkai yang lebih pendek saat fraktur menyembuh.

Prinsip reposisi :

-          Fraktur tertutup

-          Ada kontak 70 % atau lebih

-          Tidak ada angulasi.  Apabila ada, koreksi dilakukan setelah 3 minggu (union secara fibrosa).

-          Tidak ada rotasi.

2. Operatif

Terapi operatif dilakukan pada :

-          Fraktur terbuka

-          Kegagalan terapi  konservatif

-          Fraktur tidak stabil

-          Adanya nonunion

Metode operasi :

-          Pemasangan plate and screw

-          Nail intrameduler

-          Pemasangan screw

-          Pemasangan fiksasi eksterna → indikasi :

Ø  Fraktur tibia terbuka derajat II dan III  terutama bila terdapat kerusakan jaringan yang hebat atau hilangnya fragmen tulang

Ø  Pseudoartrosis yang mengalami infeksi.¹

Fraktur tertutup pada korpus tibia pada orang dewasa

Dua jenis cedera dapat mematahkan tibia dewasa tanpa mematahkan fibula :

1. Jika tungkai mendapat benturan dari samping, dapat mematahkan secara transversal atau oblik, meninggalkan fibula dalam keadaan intak, sehingga dapat membidai fragmen, dan pergerseran akan sangat terbatas.
2. Kombinasi kompresi dan twisting dapat menyebabkan fraktur oblik spiral hampir tanpa pergeseran, dan cedera jaringan lunak sangat terbatas. 

Fraktur ini biasanya sembuh dengan cepat.

Penanganan :

-          Jika terdapat pergeseran yang signifikan, maka dilakukan reduksi.  Jika pergeseran minimal, fragmen dibiarkan sebagaimana adanya.

-          Fraktur oblik panjang → pemasangan long leg walking cast selama 6 minggu, dan plaster gaiter selama 2 minggu setelahnya.

-          Fraktur tansversal → waktu penyembuhan selama 12-16 minggu. 

-          Fraktur oblik pendek → Long leg walking cast dilepas pada minggu ke-8.

Fraktur tertutup pada korpus fibula

Gaya yang diarahkan pada sisi luar tungkai pasien dapat mematahkan fibula secara transversal.  Biasanya disebabkan oleh trauma langsung sewaktu pertandingan sepak bola. Tibia dapat tetap dalam keadaan intak, sehingga tidak terjadi pergeseran atau hanya sedikit pergeseran ke samping.  Biasanya pasien masih dapat berdiri.  Otot-otot tungkai menutupi tempat fraktur, sehingga diperlukan sinar-X untuk konfirmasi diagnosis.

            Untuk fraktur ini tidak diperlukan reduksi, pembidaian, dan perlindungan, karena itu selama persendian lutut normal, pasien dibiarkan berjalan segera setelah cedera jaringan lunak memungkinkan.  Penderita cukup diberi analgetika dan istirahat dengan tungkai tinggi sampai hematom diresorbsi.

Fraktur Dan Fraktur Dislokasi Sendi Pergelangan Kaki

MEKANISME TRAUMA

Penyelidikan-penyelidikan mekanisme trauma pada sendi talocrural ini telah dilakukan sejak lama sekali. Tapi baru setelah tahun 1942 oleh penemuan-penemuan berdasarkan penyelidikan eksperimental pada preparat-preparat anatomik, LAUGE HANSEN dari Denmark berhasil melakukan pembagian dari jenis-jenis trauma serta berdasarkan pembagian ini hampir semua fraktur serta trauma dapat dibagi dalam 5 dasar mekanismenya.

a. Trauma supinasi/Eversi.

     Dalam jenis ini termasuk lebihdari 60% dari fraktur sekitar sendi talocrural.

b. Trauma Pronasi/Eversi

    Tidak begitu sering, hanya kurang lebih 7 - 8% fraktur sekitar sendi talocrural.

c. Trauma Supinasi/Adduksi. Antara 9 - 15% dari fraktur sendi talocrural termasuk

    golongan ini.

d. Trauma Pronasi/Abduksi

    Sekitar 6 - 17% fraktur sendi talocrural.

e. Trauma Pronasi/Dorsifleksi

 Sangat jarang terjadi tapi perlu disebutkan. Banyak pengarang telah melakukan penyelidikan pada material klinis mereka berdasarkan pembagian dari LAUGE HA NSEN ini. Satu hal yang penting yang dapat selalu ditarik dari dasar pembagian ini adalah kita dapat mengenal mekanismenya dari trauma dan kemudian setelah melihat penemuan radiologik, menghubungkan trauma yang terdapat pada ligamen-ligamennya. Mengenai trauma inversi juga telah dilakukan penyelidikan-penyelidikan eksperimental dan memang dapat dihasilkan secara eksperimental tapi suatu trauma inversi hampir tidak pernah akan ditemukan dalam kehidupan sehari-hari. Perlu ditekankan kembali bahwa sprain , robekan ligamen serta patah tulang pada sendi talocrural adalah suatu kesatuan etiologi. Kekuatan-kekuatan indirek yang sama, tergantung dari kedudukan kaki pada saat itu serta arah rotasi sendi talocrural/yang bekerja pada setiap jenis trauma. Kekuatan indirek ini sebenarnya kecil, dibanding dengan panjang lever yang misalnya satu meter sudah dapat menimbulkan fraktur. LESIS menemukan bahwa untuk fulcrum 1 m cukup kekuatan sebanyak 5 - 8 kg saja. Sedangkan suatu kekuatan direk yang diperlukan untuk menyebabkan kerusakan yang sama, harus kurang lebih 100 kali lebih kuat.

Diagnosa Klinik

Diagnosa pasti mengenai trauma pada sendi talocrural tidak dapat didasarkan secara radiologik saja, karena pemeriksaan ini hanya akan memberikan keterangan yang sedikit sekali mengenai kerusakan pada ligament. Diagnosa pada sendi talocrural membutuhkan palpasi secara metodik oleh karena kebanyakan struktur yang penting berada langsung dibawah permukaan kulit. Lakukanlah palpasi pertama pada daerah yang paling tidak memberikan rasa nyeri, dan singkirkan kemungkinan adanya kerusakan dengan tidak terdapatnya nyeri tekan setempat serta tidak adanya pembengkakan pada daerah tersebut. Misalnya kedua malleoli dapat diraba, dan bilamana tidak memberi rasa nyeri pada penekanan maka kemungkinan fraktur pada keduanya kecil sekali. Ligamenta yang mudah diperiksa antara lain adalah :Medial ligamen. Komponen fibulocalcaneal serta talofibular anterior dari ligamen lateral. Ligamen tibiofibular inferior. Bilamana ligamenta ini tidak nyeri pada perabaan dan dapat ditegangkan tanpa memberi rasa sakit, kemungkinan kerusakan adalah kecil. Pada setiap pemeriksaan, lingkup gerak sendi harus diperiksa secara teliti. Batasan dari gerak atau adanya rasa nyeri harus diperhatikan. Untuk mengetahui stabilitas sendi talocrural perlu hubungan talus dengan kedua tangkai garpu malleolar diperiksa. Penting pula diingat bahwa nyeri daerah ini mungkin juga disebabkan oleh karena terdapatnya fraktur pada os calcaneus atau pada basis os metatarsal ke lima.

Radiologik

Pemeriksaan radiologik perlu dilakukan bilamana dicurigai adanya patah tulang atau disangka adanya suatu robekan ligamen. Biasanya pemotretan dari dua sudut, anteroposterior.dan lateral sudah akan memberikan jawaban adanya hal-hal tersebut. Pandangan oblique tidak banyak dapat menambah keterangan lain. Untuk mendapatkan pandangan yang lebih baik mengenai permukaan sendi talocrural, suatu pandangan anteroposterior dengan kaki dalam inversi dapat dilakukan.Suatu stress X-ray dapat dibuat untuk melihat berapa luas robekan dari ligamen, hal ini terutama berguna untuk ligamenta lateral. Diastasis sendi (syndesmosis) tibiofibular distal penting sekali untuk dikenali. Tapi tidak ada suatu cara khusus untuk melihat luasnya diastasis ini. Suatu fraktur fibula diatas permukaan sendi talocrural (dapat sampai setinggi 1/3 proksimal fibula) secara tersendiri (tanpa fraktur tibia pada ketinggian yang sama), selalu harus diperhatikan akan kemungkinan adanya suatu diastasis. Diastasis juga jelas bila ada subluksasi talus menjauhi malleolus medialis. Tapi bila tidak terdapat subluksasi ini, belum berarti tidak adanya suatu diastasis.

Pengelolaan Klinik

Penting sekali dalam pengelolaan trauma sendi talocrural untuk membuat suatu rencana yang baik. Pada waktu mula-mula melihat suatu trauma sekitar sendi ini, sebaiknya kita bedakan dahulu apakah trauma itu sesuatu yang stabil atau tidak stabil. Kita anggap trauma ini tidak stabil bila terdapat risiko kemungkinan adanya suatu : (i) dislokasi, (ii) distorsi dan (iii) pelebaran dari ankle mortice. Bilamana penderita itu datang dengan sudah berjalan pada kaki tersebut tanpa terlihat adanya dislokasi, dapat dianggap bahwa trauma tersebut stabil. Bilamana tidak stabil sudah dapat dipastikan bahwa struktur-struktur pada kedua sisi (medial dan lateral) dari sendi talocrural ini rusak. Atau dengan kata lain bilamana kerusakan itu hanya terdapat padasatu sisi maka trauma ini stabil dan penggunaan salah satucara immobilisasi boleh dilakukan (optional), tapi tidak mutlak. Bilamana secara klinis sudah dapat dipastikan bahwa terdapat kerusakan pada kedua sisi, maka kemudian kita fikirkan jenis yang mana dari trauma yang kita hadapi. Paling sering tentunya adalah jenis yang dalam mekanisme trauma sudahkita bahas yaitu jenis dengan kaki yang berputar keluar (twisting putwards), rotasi eksternal, eversi dan abduksi. Sedangkan jenis yang jarang terjadi adalah jenis berputar kedalam (twisting inwards), rotasi internal, inversi dan adduksi.