Penyakit akibat kerja pada petugas kesehatan Di Rumah sakit

PENYAKIT AKIBAT KERJA

PENDAHULUAN

Citra masyarakat bahwa rumah sakit adalah tempat yang sangat bersih sudah berlangsung lama, sehingga tenaga kerjanya tidak akan terserang penyakit karena tempat kerjanya yang bersih dan tahu seluk beluk penyakit. Menjadi hal sulit dipercaya masyarakat jika tenaga kesehatan sakit, apalagi dokter jatuh sakit. Data tahun 1994 dari Bureau of Labor Statistic di Amerika Serikat menyatakan dari 5 juta warganya yang bekerja di rumah sakit, 40% di antaranya adalah dokter, perawat, apoteker serta para asistennya. Sebuah kelompok tenaga kerja yang mempunyai risiko besar terpajan bahan-bahan berbahaya di rumah sakit.

Rumah sakit masa kini, layaknya sebuah industri mempunyai beragam persoalan tenaga kerja yang rumit dengan berbagai risiko terkena penyakit akibat kerja sesuai jenis pekerjaannya. Seiring kemajuan teknologi kedokteran, ditemukannya penyakit baru (HIV), serta kemunculan penyakit lama (TB) menjadikan rumah sakit tidak lagi menjadi tempat teraman untuk bekerja. Bila dipandang sebagai sebuah industri, sepatutnya upaya kesehatan dan keselamatan kerja di rumah sakit (K3RS) (Occupational Health and Safety Program) tidak dilihat sebagai barang mahal, tapi seharusnya menjadi nilai tambah bagi organisasi rumah sakit itu sendiri. Menjadi sangat tepat bila upaya K3RS merupakan salah satu bidang penilaian pemberian akreditasi rumah sakit di Indonesia oleh Depkessos RI.

---

DASAR HUKUM

Pelaksanaan upaya K3RS dilandasi oleh perangkat hukum sebagai berikut :

1. UU No. 14 Tahun 1969, tentang ketentuan Pokok Tenaga Kerja, yang menyatakan bahwa, tiap tenaga kerja berhak mendapat perlidungan atas keselamatan, kesehatan, kesusilaan, pemeliharaan moril kerja serta perlakuan yang sesuai dengan martabat manusia dan moral agama.
2. UU No. 1 Tahun 1970, tentang Keselamatan Kerja, yang menyatakan bahwa keselamatan kerja dilaksanakan dalam segala tempat kerja, baik di darat, di dalam tanah, di permukaan air maupun di udara yang berada di dalam wilayah kekuasaan Republik Indonesia.
3. UU No. 23 Tahun 1992 pasal 23, menyatakan bahwa Kesehatan Kerja diselenggarakan untuk mewujudkan produktivitas kerja yang optimal. Kesehatan kerja meliputi pelayanan kesehatan, pencegahan penyakit akibat kerja dan syarat kesehatan kerja. Setiap tempat kerja wajib menyelenggarakan kesehatan kerja.
4. UU No. 25 Tahun 1997, tentang Ketenaga Kerjaan, pasal 108 yang menegaskan kembali bahwa, setiap pekerja mempunyai hak untuk memperoleh perlindungan atas keselamatan dan kesehatan kerja, moral dan kesusilaan dan pelakuan yang sesuai dengan harkat dan martabat manusia serta agama.
5. Rekomendasi ILO/WHO Konvensi No. 155/1981, ILO menetapkan kewajiban setiap negara untuk merumuskan, melaksanakan dan mengevaluasi kebijakan nasionalnya di bidang kesehatan dan keselamatan kerja serta lingkungan kerja.

Pengelolaan K3RS menjadi percontohan pengembangan sistim pengelolaan K3 di seluruh sarana kesehatan di tanah air, mengingat rumah sakit adalah sarana kesehatan yang memiliki banyak kerawanan terjadinya kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja bagi tenaga kerjanya. Rumah sakit juga berkemungkinan besar menjadi tempat berkembang biaknya sumber penyakit dan berkumpulnya bahan-bahan berbahaya biologik, kimia dan fisik (biologic, chemical and physical hazards) yang setiap saat dapat kontak dengan tenaga kerja, pasien, keluarga pasien dan pengunjung.

---

PENYAKIT AKIBAT KERJA DI RUMAH SAKIT

Penyakit akibat kerja dapat menyerang semua tenaga kerja, baik medis dan non medis.

Tenaga non medis

• Pencucian (laundry) Petugas pengumpul, pencuci dan distribusi kembali linen kotor yang digunakan pasien, akan terpajan mikroorganisme patogen secara tetap. Untuk menghindari pajanan tetap tersebut, petugas cuci harus melakukan: 
• Semua linen kotor disatukan dalam kantong plastik, disimpan secara hati-hati. Sesampai di ruang cuci, linen kotor langsung dituang dari kantong (tidak dipegang tangan) langsung ke dalam mesin cuci kosong, tidak bercampur dengan cucian lain. 
• Kantong plastik pengumpul linen kotor sebaiknya diberi tanda atau terpisah, misalnya kantong plastik linen pasien berisiko tinggi seperti penderita Hepatitis, AIDS terpisah dengan pasien lain. 
• Petugas sortir linen bersih, juga harus memperhatikan kebersihan diri, karena dapat menjadi sumber infeksi. 
• Petugas cuci harus memakai sarung tangan karet sebagai pencegahan dasar penyebaran infeksi. Petugas cuci dapat menderita dermatitis kontak akibat deterjen dan bahan kimia lain untuk cuci. Dapat pula terpajan mikroorganisme yang terbawa aerosol (di rumah sakit maju).
• Rumah tangga (Housekeeping) 
• Petugas kebersihan mempunyai risiko terbesar terpajan bahan biologi berbahaya (biohazard). Kontak dengan alat medis sekali pakai (disposable equipment) seperti jarum suntik bekas, selang infus bekas. Membersihkan seluruh ruangan rumah sakit dapat meningkatkan faktor terkena infeksi. 
• Mengepel lantai tidaklah membasmi mikroorganisme, kebanyakan hanya memindahkan debu dan bahan kimia dari satu ke tempat lain di rumah sakit. Sehingga bila saat mengepel lantai tidak benar, maka debu yang ditumpangi mikroorganisme patogen bertebaran di udara, dapat menyebabkan infeksi saluran pernafasan. Debu sebaiknya dihisap dengan vacuum cleaner. Desinfektan pembersih lantai yang sudah diencerkan dengan air di dalam ember pel harus digunakan dalam waktu 24 jam, agar tidak kehilangan sifat antimikrobanya.
• Gizi (penyiapan makanan)
• Petugas penyiapan makanan dapat terpajan salmonela, botulism dari bahan mentah ikan, daging dan sayuran. Pencegahan terpenting di bagian ini adalah tangan bersih dan menggunakan alat bersih. Kulkas penyimpanan bahan makanan mentah yang sudah dibersihkan diatur suhunya dan kebersihan- nya agar bakteri atau jamur tidak sempat berkembang biak. Memasak yang benar-benar matang akan membunuh salmonela. Petugas yang sedang menderita gangguan gastrointestinal diliburkan dan diobati sampai sembuh.
• Farmasi
• Apoteker yang berkomunikasi dengan pasien kanker dapat terpajan obat anti neoplastik.
• Sterilisasi
• Gas etilen oksida (ethylene oxide) sering digunakan sebagai gas sterilisasi alat medis. Menjadi berbahaya bila sistem pembuangan sterilisasi rusak/macet, sehingga uap gas ini terhirup petugas. Etilen oksida merupakan gas tidak berwarna, mudah terbakar dan meledak bila mencapai konsentrasi 3% di udara. Efek etilen oksida bersifat mutagenik, sitogenik, karsinogenik pada hewan percobaan. Efek toksik utama pada traktus respiratorius dan saran pada pajanan dosis tinggi, akan menyebabkan katarak. Petugas hamil dilarang bekerja di ruangan ini. Ruangan sebaiknya dibuka setelah selesai sterilisasi alat.
• Laboratorium
• Pemeriksa di laboratorium akan terpajan bakteri, antara lain TB dan virus Hepatitis B. Petugas harus menjaga kesehatan dan kebersihan pribadi untuk mencegah tertular penyakit, serta selalu memakai sarung tangan karet pada saat bekerja. Mencuci tangan setiap akan memulai dan setelah bekerja, mengenakan jas laboratorium, yang harus selalu ditinggal di dalam laboratorium.
• Petugas Radiologi
• Radiasi adalah risiko berbahaya yang dikenal baik di lingkungan rumah sakit dan usaha penanggulangannya sudah dilakukan. Rumah sakit sebaiknya mempunyai petugas yang bertanggung jawab (safety officer) atas keamanan daerah sekitar radiasi dan perlindungan bagi petugasnya. Petugas hamil sebaiknya dilarang bekerja, walau hal ini masih diperdebatkan.

Tenaga Medis

• Perawat
• Setiap hari kontak langsung dengan pasien dalam waktu cukup lama (6-8 jam/hari), sehingga selalu terpajan mikroorganisme patogen. Dapat menjadi pembawa infeksi dari satu pasien ke pasien lain, atau ke perawat lainnya. Harus sangat berhati-hati (bersama apoteker) bila menyiapkan dan memberikan obat-obatan antineoplastik pada pasien kanker. Selalu mencuci tangan setelah melayani pasien, melepas masker dan kap (topi perawat) bila memasuki ruangan istirahat atau ruangan makan bersama. Abortus spontan, lahir prematur dan lahir mati sering dialami perawat yang bertugas di ruang rawat inap/ bangsal perawatan. 
• Menurut hasil penelitian di Cleveland Clinic Hospital dan 22 RS di Ohio (1993-1996) di Amerika Serikat, terbanyak ditemukan cedera sprain dan strain pada perawat. Nyeri pinggang (back injuries) merupakan keluhan terbanyak dari cedera tersebut dan lebih banyak menimpa perawat wanita. Penyebabnya ditengarai adalah seringnya kerja otot statik, seperti mengangkat pasien dan kerja bergilir (work shift). Bagaimana kerja bergilir mempengaruhi nyeri punggung, perlu diteliti lebih lanjut.
• Dokter
• Dokter dapat tertular dan menularkan penyakit pada pasiennya. Penyakit yang sering menular kepada dokter adalah TB, Hepatitis B, HIV, Rubella, Cytomegalovirus, Hepatitis C. Adler, 1973, meneliti 271 orang dokter rumah sakit California, hasil tes tuberkulin kulit pertama semuanya negatif. 2 tahun kemudian, 15 orang dokter memberikan hasil tes positif dan 2 orang dokter menderita TB aktif. 
• Terpajan bahan kimia berbahaya dosis rendah (low level) dapat terjadi di dalam pelayanan sehari-hari. Di kamar operasi, dokter dan perawat dapat terpajan gas anestesi nitrous oxide dan halotan yang mudah menguap, merembes menembus masker, dapat pula akibat hembusan nafas pasien yang sedang operasi. Pajanan kronisnya dapat menyebabkan gangguan somatik, berupa sakit kepala, mual sampai gangguan susunan saraf pusat (SSP), fertilitas bertambah dan gangguan kehamilan. 
• Sarung tangan karet yang sedang dipakai dapat robek, apalagi yang sering digunakan sehingga sering disterilkan. Sebuah penelitian di Amerika Serikat tentang mekanisme robeknya sarung tangan karet dan terjadinya cedera tajam pada 2292 operasi selama 3 bulan, menemukan 92% robeknya sarung tangan akibat tidak rangkap dua, dan 8% karena sebab tidak diketahui. Dari 70 cedera tajam yang terjadi, 0,7% akibat jarum, 10% akibat skalpel dan 23% akibat cedera lain. 
• Pada penyelidikan pasangan suami-istri dokter yang bekerja di rumah sakit yang sama, menemukan tingginya kejadian abortus spontan. Ditengarai bahwa penyebabnya adalah stres psikologis tingkat tinggi yang berkepanjangan.
• Dokter Gigi
• Penelitian pada tenaga kesehatan gigi di Singapura menemukan, tingginya kadar HBs Ag dan anti HBC para dokter gigi dibandingkan dengan tenaga kesehatan gigi lainnya. Diduga penularan ini melalui pajanan air ludah pasien. 
• Penyakit infeksi akibat kerja lainnya adalah TB, AIDS. Penggunaan sarung tangan karet dan masker sangat berarti dalam upaya pencegahan. 
• Pajanan kronis merkuri dapat terjadi melalui amalgam, bahan yang biasa digunakan menambal lubang gigi (dental fillings). Pajanan dosis rendah komponen merkuri dapat menyebabkan kelelahan, lesu, anoreksia berkepanjangan dan gangguan gastrointestinal. Gejala ini disebut micromericuralism. Tremor adalah utama keracunan kronis merkuri. Saat ini sudah banyak terdapat bahan pengganti amalgam, bahan non merkuri, seperti glass ionomer cement atau resin composite, sehingga penyakit kerja akibat pajanan kronis merkuri amalgam tinggal kenangan. 
• Nyeri pinggang juga sering dikeluhkan sebagai akibat posisi kerja tubuh yang kurang ergonomis.

---

Pencegahan dan Pengendalian

Upaya K3RS dibagi dalam 2 bidang, yaitu kesehatan kerja dan keselamatan kerja, yang dilaksanakan dalam waktu bersamaan.

• Kesehatan Kerja 
• Pelayanan : Promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. 
• Tujuan : Mendapatkan tenaga kerja berstatus kesehatan optimal dengan gizi baik, semangat kerja tinggi sehingga efisien dan produktif. 
• Kegiatan : 
• Pemeriksaan kesehatan awal dan berkala pada tenaga kerja tertentu. 
• Imunisasi Hepatitis B, bagi tenaga kerja yang sering berhubungan dengan cairan tubuh, seperti perawat yang memasang infus, transfusi darah. 
• Pengobatan tenaga kerja yang sakit, untuk menghentikan perjalanan penyakit dan komplikasinya. 
• Kesehatan Kerja 
• Tujuan : Menghindari atau memperkecil kecelakaan kerja di tempat kerja karena ketidaktahuan atau kurang mengerti penggunaan alat kerja serta risiko bahaya yang menyertainya. 
• Kegiatan : 
• Latihan kerja yang aman, latihan penggunaan alat kerja dan alat pelindung diri (APD). 
• Komunikasi, dengan cara pertemuan singkat sebelum bekerja (safety talk), pemasangan poster mengenai keselamatan kerja. 
• Pengawasan dan monitoring dengan alat terhadap bahan berbahaya secara berkala ruangan kerja dan lingkungan kerja yang dibandingkan dengan Nilai Ambang Batas (NAB) yang berlaku. 
• Sistem perlindungan bahaya kebakaran di rumah sakit, dengan merencanakan pintu keluar darurat, sistem peringatan bahaya (alarm system), sumber air terdekat, perawatan alat pemadam kebakaran.

---

KESIMPULAN

Rumah sakit tidak lagi menjadi tempat aman bagi tenaga kerjanya, karena banyak berkumpul bahan berbahaya biologik, kimia dan fisik yang setiap saat dapat terpajan kepada tenaga kerjanya. Sebelum timbul penyakit akibat kerja dan penyakit yang berhubungan dengan kerja diperlukan upaya pencegahan berupa program K3RS.

---

Proses mendiagnosis dan merujuk penyakit akibat kerja

PENYAKIT AKIBAT KERJA

LATAR BELAKANG

Dalam masa Pembangunan Jangka Panjang (PJP) II, yang disebut juga sebagai era industrialisasi, salah satu fokus utama pembangunan adalah pengembangan Sumber Daya Manusia. Tenaga kerja merupakan segmen populasi yang menjadi sangat penting dalam era ini, sehubungan dengan produktivitas industri. Sehingga dengan demikian penyelenggaraan program kesehatan dan keselamatan kerja yang bertujuan untuk mewujudkan produktivitas kerja yang optimal serta melindungi tenaga kerja dari risiko yang membahayakan kesehatan dan keselamatannya, menjadi sangat penting.

Perkembangan angkatan kerja di Indonesia di sektor formal pada 25 tahun terakhir ini sangat pesat. Pada tahun 1971 masih tercatat jumlah angkatan kerja sekitar 27,5 juta yang pada tahun 1993 telah bertambah menjadi 73,9 juta. Jumlah perusahaan di sektor formal (yang diperkirakan hanya mencakup 26% dari seluruh industri), yang pada tahun 1971 masih tercatat sebanyak 23.000 pada tahun 1993 telah mengalami peningkatan menjadi 147.842. Diperkirakan bahwa baik jumlah perusahaan maupun angkatan kerja di sektor formal akan meningkat terus dengan pesat, terutama dalam menyongsong era globalisasi nantinya.

Perkembangan di sektor industri tersebut, menuntut dukungan penggunaan teknologi maju dan peralatan canggih, yang antara lain juga membawa konsekwensi digunakannya berbagai bahan kimia dalam proses produksi. Penggunaan teknologi dan peralatan canggih tersebut di satu pihak akan memberikan kemudahan dalam proses produksi dan meningkatkan produktivitas, namun di lain pihak penggunaan teknologi maju cenderung untuk menimbulkan risiko bahaya kecelakaan dan penyakit akibat kerja yang lebih besar, terutama bila ketrampilan tenaga kerja masih rendah, seperti keadaan di Indonesia ini, yang sebagian besar (74%) tenaga kerjanya masih berpendidikan Sekolah Dasar saja.

Pada tahun 1971 misalnya pemakaian bahan kimia dalam proses industri masih tercatat sebanyak 3000 jenis, namun pada tahun 1993 sudah tercatat 50.000 jenis bahan kimia yang digunakan dalam proses industri; sehingga kemungkinan seorang tenaga kerja terpajan bahan kimia yang mengakibatkan penyakit akibat kerja semakin besar. Di lain pihak efek terhadap kesehatan manusia baru diketahui untuk beberapa ratus bahan kimia.

Hal ini telah lama disadari oleh pemerintah Indonesia, sehingga dibuat peraturan perundangan yang mengatur pelaksanaan Keselamatan dan Kesehatan Kerja. Program Keselamatan dan Kesehatan Kerja merupakan salah satu unsur perlindungan tenaga kerja yang bertujuan untuk menjamin keselamatan dan kesehatan para pekerja dan menjamin agar sumber-sumber produksi digunakan secara aman dan efisien serta menjamin kelancaran proses produksi yang merupakan faktor penting dalam meningkatkan produksi dan produktivitas.

---

PERMASALAHAN

Insidens Penyakit Akibat Kerja maupun kematian yang berhubungan dengan pekerjaan belum diketahui, kecuali di beberapa negara maju tertentu.
Hal ini terutama disebabkan oleh karena:

• Sulit untuk menghubungkan suatu penyakit dengan penyebab tertentu
• Kurangnya informasi mengenai prevalensi pajanan pada populasi tenaga kerja
• Besarnya biaya yang diperlukan untuk mendapatkan data yang akurat dan menganalisanya
• Hanya sebagian kecil bahan kimia yang digunakan dalam industri telah yang diketahui efeknya terhadap kesehatan manusia
• Di dalam masyarakat masalah Penyakit Akibat Kerja belum merupakan prioritas

Kegagalan untuk mengenal dan memahami Penyakit Akibat Kerja merupakan suatu masalah yang cukup mengkhawatirkan, karena berdampak :

• Tenaga kerja dirugikan secara material karena tidak mendapatkan Jamsostek yang menjadi haknya.
• Tidak dilakukan pengendalian yang adekuat di perusahaan. 
• Terjadi kecacadan dan kematian akibat kerja, karena tidak dilakukan penanganan penyakit akibat kerja sejak dini.

Walaupun di Indonesia telah diberlakukan UU wajib melapor penyakit akibat kerja, serta UU mengenai Jamsostek dan yang didukung pula oleh SK Presiden mengenai Penyakit Akibat Kerja, sejak tahun 1978 baru 3 Penyakit Akibat Kerja didiagnosis dan dilaporkan. Sedangkan di negara-negara maju, dengan pengendalian di tempat kerja yang lebih baik, setiap tahun dilaporkan ribuan penyakit akibat kerja; di Amerika Serikat misalnya Kanker Akibat Kerja saja setiap tahun terdiagnosis sekitar 17.200 kasus (4% dari insidens kanker pada umumnya).

Hal tersebut di atas pada umumnya disebabkan oleh karena para dokter kurang mendapatkan pendidikan untuk mendiagnosis penyakit akibat kerja, mereka tidak dilatih untuk mengerti proses-proses industri, toksisitas bahan-bahan kimia, serta tidak dididik dalam epidemiologi dan permasalahan hukum maupun etika yang khusus untuk kedokteran kerja.

---

DEFINISI PENYAKIT AKIBAT KERJA

Penyakit Akibat Kerja adalah penyakit yang disebabkan oleh pekerjaan, alat kerja, bahan, proses maupun lingkungan kerja. Dengan demikian Penyakit Akibat Kerja merupakan penyakit yang artifisial atau man made disease.
WHO membedakan empat kategori Penyakit Akibat Kerja:

1. Penyakit yang hanya disebabkan oleh pekerjaan, misalnya Pneumoconiosis. 
2. Penyakit yang salah satu penyebabnya adalah pekerjaan, misalnya Karsinoma Bronkhogenik.
3. Penyakit dengan pekerjaan merupakan salah satu penyebab di antara faktor-faktor penyebab lainnya, misalnya Bronkhitis khronis. 
4. Penyakit dimana pekerjaan memperberat suatu kondisi yang sudah ada sebelumnya, misalnya asma.

Penggolongan Penyakit Akibat Kerja menurut Keputusan Presiden Nomor 22 tahun 1993 diatur menurut jenis Penyakit Akibat Kerja. Secara teoritis penggolonganPenyakit Akibat Kerja dapat pula dibuat atas dasar faktor penyebab yaitu faktor fisik, biologis, fisiologis/ergonomis dan mental psikologis.
Keputusan Presiden RI No. 22 tahun 1993 tentang penyakit yang timbul akibat hubungan kerja:

1. Pneumokoniosis yang disebabkan oleh debu mineral pembentuk jaringan parut (silikosis, antrakosilikosis, asbestosis) dan siliko tuberkulosis yang silikosisnya merupakan faktor utama penyebab cacat atau kematian.
2. Penyakit paru dan saluran pernafasan (bronchopulmoner) yang disebabkan oleh debu logam keras.
3. Penyakit paru dan saluran pernafasan (bronchopulmoner) yang disebabkan oleh debu kapas, vlas, hennep dan sisal (bissinosis)
4. Asma akibat kerja yang disebabkan oleh penyebab sensitisasi dan zat perangsang yang dikenal yang berada dalam proses pekerjaan.
5. Alvolitis allergika yang disebabkan faktor dari luar sebagai akibat penghirupan debu organik.
6. Penyakit yang disebabkan oleh berilium atau persenyawaannya yang beracun.
7. Penyakit yang disebabkan oleh kadmium atau persenyawaannya yang beracun.
8. Penyakit yang disebabkan oleh fosfor atau persenyawaannya yang beracun.
9. Penyakit yang disebabkan oleh krom atau persenyawaannya yang beracun.
10. Penyakit yang disebabkan oleh mangan atau persenyawaannya yang beracun
11. Penyakit yang disebabkan oleh arsen atau persenyawaannya yang beracun.
12. Penyakit yang disebabkan oleh air raksa atau persenyawaannya yang beracun.
13. Penyakit yang disebabkan oleh timbal atau persenyawaannya yang beracun.
14. Penyakit yang disebabkan oleh fluor atau persenyawaannya yang beracun.
15. Penyakit yang disebabkan oleh karbon disulfida.
16. Penyakit yang disebabkan oleh derivat halogen dari persenyawaan hidrokarbonalifatik atau aromatik yang beracun.
17. Penyakit yang disebabkan oleh benzena atau homolognya yang beracun.
18. Penyakit yang disebabkan oleh derivat nitro dan amina dari benzena atauhomolognya yang beracun.
19. Penyakit yang disebabkan oleh nitrogliserin atau ester asam nitrat lainnya.
20. Penyakit yang disebabkan oleh alkohol, glikol dan keton.
21. Penyakit yang disebabkan oleh gas atau uap penyebab asfiksia atau keracunan seperti karbon monoksida, hidrogen sianida, hidrogen sulfida atau derivatnyayang beracun, amoniak seng, braso dan nikel.
22. Kelainan pendengaran yang disebabkan oleh kebisingan.
23. Penyakit yang disebabkan oleh getaran mekanik (kelainan-kelainan otot, urattulang, persendian, pembuluh darah tepi atau saraf tepi).
24. Penyakit yang disebabkan oleh pekerjaan dalam udara yang bertekanan lebih.
25. Penyakit yang disebabkan oleh radiasi mengion.
26. Penyakit yang disebabkan oleh penyebab-penyebab fisik, kimiawi atau biologis
27. Kanker kulit epitelioma primer yang disebabkan oleh ter, pic, bitumen, inyak mineral, antrasena atau persenyawaan produk atau residu dari zat tersebut.
28. Kanker paru atau mesotelioma yang disebabkan oleh asbes.
29. Penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus, bakteri atau parasit yang didapatdalam suatu pekerjaan yang memiliki resiko kontaminasi khusus.
30. Penyakit yang disebabkan oleh suhu tinggi atau rendah atau panas radiasi atau kelembaban udara tinggi.
31. Penyakit yang disebabkan oleh bahan kimia lainnya termasuk bahan obat.

---

FAKTOR PENYEBAB

Faktor penyebab Penyakit Akibat Kerja sangat banyak, tergantung pada bahan yang digunakan dalam proses kerja, lingkungan kerja ataupun cara kerja, sehingga tidak mungkin disebutkan satu per satu.

Pada umumnya faktor penyebab dapat dikelompokkan dalam 5 golongan:

1. Golongan fisik berupa Suara (bising), radiasi, suhu (panas/dingin), tekanan yang sangat tinggi, vibrasi, penerangan lampu yang kurang baik. 
2. Golongan kimiawi berupa Bahan kimiawi yang digunakan dalam proses kerja, maupun yang terdapat dalam lingkungan kerja, dapat berbentuk debu, uap, gas, larutan, awan atau kabut. 
3. Golongan biologis berupa Bakteri, virus atau jamur 
4. Golongan fisiologis yang biasanya disebabkan oleh penataan tempat kerja dan cara kerja 
5. Golongan psikososial yaitu berupa lingkungan kerja yang mengakibatkan stress.

---

DIAGNOSIS PENYAKIT AKIBAT KERJA

Untuk dapat mendiagnosis Penyakit Akibat Kerja pada individu perlu dilakukan suatu pendekatan sistematis untuk mendapatkan informasi yang diperlukan dan menginterpretasinya secara tepat.

Pendekatan tersebut dapat disusun menjadi 7 langkah yang dapat digunakan sebagai pedoman:

• Tentukan Diagnosis klinisnya 
• Diagnosis klinis harus dapat ditegakkan terlebih dahulu, dengan memanfaatkan fasilitas-fasilitas penunjang yang ada, seperti umumnya dilakukan untuk mendiagnosis suatu penya- kit. Setelah diagnosis klinik ditegakkan baru dapat dipikirkan lebih lanjut apakah penyakit tersebut berhubungan dengan pekerjaan atau tidak.
• Tentukan pajanan yang dialami oleh tenaga kerja selama ini
• Pengetahuan mengenai pajanan yang dialami oleh seorang tenaga kerja adalah esensial untuk dapat menghubungkan suatu penyakit dengan pekerjaannya. Untuk ini perlu dilakukan anamnesis mengenai riwayat pekerjaannya secara cermat dan teliti, yang mencakup :
• Penjelasan mengenai semua pekerjaan yang telah dilakukan oleh penderita secara khronologis 
• Lamanya melakukan masing-masing pekerjaan 
• Bahan yang diproduksi 
• Materi (bahan baku) yang digunakan 
• Jumlah pajanannya 
• Pemakaian alat perlindungan diri (masker) 
• Pola waktu terjadinya gejala 
• Informasi mengenai tenaga kerja lain (apakah ada yang mengalami gejala serupa) 
• Informasi tertulis yang ada mengenai bahan-bahan yang digunakan (MSDS, label, dan sebagainya) 
• Tentukan apakah pajanan tersebut memang dapat menyebabkan penyakit tersebut
• Apakah terdapat bukti-bukti ilmiah dalam kepustakaan yang mendukung pendapat bahwa pajanan yang dialami menyebabkan penyakit yang diderita. Jika dalam kepustakaan tidak ditemukan adanya dasar ilmiah yang menyatakan hal tersebut di atas, maka tidak dapat ditegakkan diagnosa penyakit akibat kerja. Jika dalam kepustakaan ada yang mendukung, perlu dipelajari lebih lanjut secara khusus mengenai pajanan sehingga dapat menyebabkan penyakit yang diderita (konsentrasi, jumlah, lama, dan sebagainya). 
• Tentukan apakah jumlah pajanan yang dialami cukup besar untuk dapat mengakibatkan penyakit tersebut 
• Jika penyakit yang diderita hanya dapat terjadi pada keadaan pajanan tertentu, maka pajanan yang dialami pasien di tempat kerja menjadi penting untuk diteliti lebih lanjut dan membandingkannya dengan kepustakaan yang ada untuk dapat menentukan diagnosis penyakit akibat kerja. 
• Tentukan apakah ada faktor-faktor lain yang mungkin dapat mempengaruhi 
• Apakah ada keterangan dari riwayat penyakit maupun riwayat pekerjaannya, yang dapat mengubah keadaan pajanannya, misalnya penggunaan APD, riwayat adanya pajanan serupa sebelumnya sehingga risikonya meningkat. Apakah pasien mempunyai riwayat kesehatan (riwayat keluarga) yang mengakibatkan penderita lebih rentan/lebih sensitif terhadap pajanan yang dialami. 
• Cari adanya kemungkinan lain yang dapat merupakan penyebab penyakit 
• Apakah ada faktor lain yang dapat merupakan penyebab penyakit? Apakah penderita mengalami pajanan lain yang diketahui dapat merupakan penyebab penyakit. Meskipun demikian, adanya penyebab lain tidak selalu dapat digunakan untuk menyingkirkan penyebab di tempat kerja. 
• Buat keputusan apakah penyakit tersebut disebabkan oleh pekerjaannya 
• Sesudah menerapkan ke enam langkah di atas perlu dibuat suatu keputusan berdasarkan informasi yang telah didapat yang memiliki dasar ilmiah.

Seperti telah disebutkan sebelumnya, tidak selalu pekerjaan merupakan penyebab langsung suatu penyakit, kadang- kadang pekerjaan hanya memperberat suatu kondisi yang telah ada sebelumnya. Hal ini perlu dibedakan pada waktu menegakkan diagnosis.

Suatu pekerjaan/pajanan dinyatakan sebagai penyebab suatu penyakit apabila tanpa melakukan pekerjaan atau tanpa adanya pajanan tertentu, pasien tidak akan menderita penyakit tersebut pada saat ini. Sedangkan pekerjaan dinyatakan memperberat suatu keadaan apabila penyakit telah ada atau timbul pada waktu yang sama tanpa tergantung pekerjaannya, tetapi pekerjaannya/ pajanannya memperberat/mempercepat timbulnya penyakit.

Dari uraian di atas dapat dimengerti bahwa untuk menegakkan diagnosis Penyakit Akibat Kerja diperlukan pengetahuan yang spesifik, tersedianya berbagai informasi yang didapat baik dari pemeriksaan klinis pasien, pemeriksaan lingkungan di tempat kerja (bila memungkinkan) dan data epidemiologis.

---

SISTEM RUJUKAN

Untuk pengelolaan mapun untuk mendiagnosis Penyakit Akibat Kerja, sering tenaga medis maupun sarana di perusahaan tidak memadai. Sehingga perlu dikembangkan suatu sistem rujukan.
Sistem rujukan yang perlu dikembangkan meliputi:

1. Rujukan kasus untuk menegakkan diagnosis klinis maupun untuk perawatan dan pengobatan
2. Rujukan untuk mendapatkan informasi yang lebih lengkap (kepustakaan) mengenai efek toksik bahan kimia, penelitian- penelitian yang telah dilakukan dan sebagainya.
3. Rujukan untuk mengatasi masalah kesehatan yang terjadi di perusahaan. untuk keperluan menegakkan diagnosis klinis, perawatan dan pengobatannya. Tergantung pada kasus yang dihadapi, dapat dimanfaatkan Rumah Sakit tipe C, B maupun A sesuai dengan kebutuhan, seperti pada penyakit lain pada umumnya.

Untuk rujukan 2) dan 3) masih perlu dikembangkan suatu sistem, yang melibatkan pihak Depnaker, Depkes dan Universitas, serta pihak-pihak lainnya yang terkait, baik di tingkat daerah maupun nasional untuk dapat mengatasi masalah- masalah kesehatan yang dihadapi oleh perusahaan. Bila sudah dikembangkan Klinik-klinik Kedokteran Kerja secara khusus di Rumah Sakit-Rumah Sakit, seperti yang direncanakan akan segera dikembangkan di RSCM-FKUI, ketiga sistem rujukan di atas dapat diwujudkan dalam satu wadah.

Suatu Klinik Kedokteran Kerja diharapkan untuk dapat :

• Mengidentifikasi faktor risiko Penyakit Akibat Kerja pada pasien 
• Membuat konfirmasi apakah merupakan penyakit akibat kerja 
• Membantu menanggulangi permasalahan yang ditimbulkan penyakit akibat kerja 
• Melakukan tindak-lanjut di lapangan/tempat kerja 
• Memberikan rekomendasi preventif, kuratif dan rehabilitatif penyakit akibat kerja 
• Melakukan pencatatan dan pelaporan Penyakit Akibat Kerja 
• Melakukan studi epidemiologis bila diperlukan

---

PENCEGAHAN PENYAKIT AKIBAT KERJA

Untuk mengantisipasi dan mengetahui kemungkinan bahaya di lingkungan kerja ditempuh tiga langkah utama (World Health Organization (WHO), 1997) yakni:

• Pengenalan lingkungan kerja
• Pengenalan lingkungan kerja ini biasanya dilakukan dengan cara melihat dan mengenal (walk through inspection), dan ini merupakan langkah dasar yang pertama-tama dilakukan dalam upaya kesehatan kerja. 
• Evaluasi lingkungan kerja
• Merupakan tahap penilaian karakteristik dan besarnya potensi-potensi bahaya yang mungkin timbul, sehingga bisa untuk menentukan prioritas dalam mengatasi permasalahan.
• Pengendalian lingkungan kerja
• Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mengurangi atau menghilangkan pemajanan terhadap agen berbahaya di lingkungan kerja. 
• Kedua tahapan sebelumnya, pengenalan dan evaluasi, tidak dapat menjamin sebuah lingkungan kerja yang sehat. Jadi hanya dapat dicapai dengan teknologi pengendalian yang memadai untuk mencegah efek kesehatan yang merugikan di kalangan para pekerja

---

PENUTUP

Penegakan diagnosis Penyakit Akibat Kerja masih merupakan masalah di Indonesia. Diperlukan minat dan pengetahuan yang khusus untuk dapat menegakkan diagnosis Penyakit Akibat Kerja. Untuk mengatasi masalah tersebut, selain perlu ditingkatkan pendidikan bagi dokter dalam bidang kedokteran kerja, juga perlu dikembangkan suatu sistem rujukan, baik di tingkat nasional maupun daerah. Dikembangkannya klinik-klinik Kedokteran Kerja di Indonesia dapat membantu permasalahan yang dihadapi.

---

Ketoasidosis diabetik : pencetus, patofisiologi, gejala klinis dan pengobatan

KETOASIDOSIS DIABETIK MERUPAKAN KOMPLIKASI AKUT DIABETES MELITUS

PENDAHULUAN

Ketoasidosis diabetik (KAD) adalah keadaan dekompensasi-kekacauan metabolik yang ditandai oleh trias hiperglikemia, asidosis dan ketosis, terutama disebabkan oleh defisiensi insulin absolut atau relatif. KAD dan hipoglikemia merupakan komplikasi akut diabetes melitus (DM) yang serius dan membuhrhkan pengelolaan gawat darurat. Akibat diuresis osmotik, KAD biasanya mengalami dehidrasi berat dan bahkan dapat sampai menyebabkan syok.

---

EPIDEMIOLOGI

Data komunitas di Amerika Serikat, Rochester menunjukkan bahwa insidens KAD sebesar 8 per 1000 pasien DM per tahun untuk semua kelompok umur, sedangkan untuk kelompok usia di bawah 30 tahun sebesar 13,4 per 1000 pasien DM per tahun. Walaupun data komunitas di Indonesia belum ada, agaknya insidens KAD di Indonesia tidak sebanyak di negara Barat, mengingat prevalensi DM tipe-l yang rendah. Laporan insiden KAD di Indonesia umumnya berasal dari data rumah 'sakit, dan terutama pada pasien DM tipe-2.

Di negara maju dengan sarana yang lengkap, angka kematian KAD berkisar antara 9-l0 persen, sedangkan di klinik dengan sarana sederhana dan pasien usia lanjut angka kematian dapat mencapai 25-50persen. Angka kematian KAD di RS Dr. Cipto Mangunkusumo dari tahun ke tahun tampaknya belum ada perbaikan (Tabel 1). Selama periode 5 bulan (January-May 2002) terdapat 39 episode KAD dengan angka kematian 15%.

Angka kematian menjadi lebih tinggi pada beberapa keadaan yang menyertai KAD seperti sepsis, syok yang berat, infark miokard akut yang luas, pasien usia ianjut, kadar giukosa darah awal yang tinggi, ure- mia dan kadar keasaman darah yang rendah. Kematian pada pasien KAD usia muda, umumnya dapat dihindari dengan diagnosis cepat, pengobatan yang tepat dan rasional, serta memadai sesuai dengan dasar patofisiologinya. Pada pasien kelompok usia lanjut, penyebab kematian lebih sering dipicu oleh faktor penyakit dasarnya. Dari data yang ada tampak bahwa jumlah pasien KAD dari tahun ke tahun relatif tetap/tidak berkurang dan angka kematiannya juga belum menggembirakan. Mengingat 80% pasien KAD telah diketahui menderita DM sebelumnya, upaya pencegahan sangat berperan dalam mencegah KAD dan diagnosis dini KAD.

Tabel.1. jumlah kasus dan angka kematian ketoasidosis diabetik di RS.Ciptomangunkusumo
Tahun	Jumlah kasus	Angka Kematian %
1983 - 84 ( 9 bulan)	14	31,4
1984 - 88 ( 48 bulan)	55	40
1995 ( 12 bulan)	17
1997 ( 6 bulan)	23	18,5
1998-99 (12 bulan)	37	51

---

FAKTOR PENCETUS

Ada sekitar 20 persen pasien KAD yang baru diketahui menderita DM untuk pertama kali. Pada pasien KAD yang sudah diketahui DM sebelumnya, 80% dapat dikenali adanya faktor pencetus. Mengatasi faktor pencetus ini penting dalam pengobatan dan pencegahan ketoasidosis berulang. Faktor pencetus yang berperan untuk terjadinya KAD adalah infeksi, infark miokard akut, pankreatitis akut, penggunaan obat golongan steroid, menghentikan atau mengurangi dosis insulin. Sementara itu 20% pasien KAD tidak didapatkan faktor pencetus.

Menghentikan atau mengurangi dosis insulin merupakan salah satu pencetus terjadinya KAD. Data seri kasus KAD tahun 1998-99 di RS.Dr. Cipto Mangunkusumo menunjukkan 502 kasus menyuntik dosis insulin kurang. Musey et all melaporkan 56 kasus KAD negro Amerika yang tinggal di daerah perkotaan. Di antara 56 kasus tersebut, 75% telah diketahui DM sebelumnya dan 67% faktor pencetusnya adalah menghentikan dosis insulin. Adapun alasannya adalah sebagai berikut: 50% tidak mempunyai uang untuk membeli, 21% nafsu makan menurun, 74% masalah psikologis, 14% tidak paham mengatasi masa-masa sakit akut. Pada seri kasus di atas 55% menyadari adanya gejala hiperglikemia, walaupun demikian hanya 5% yang menghubungi klinik diabetes untuk mengatasi masalah tersebut.

---

PATOFISIOLOGI

KAD adalah suatu keadaan di mana terdapat defisiensi insulin absolut atau relatif dan peningkatan hormon kontra regulator (glukagon, katekolamin, kortisol dan hormon pertumbuhan); keadaan tersebut menyebabkan produksi glukosa hati meningkat dan utilisasi glukosa oleh sel tubuh menurun, dengan hasil akhir hiperglikemia.

Keadaan hiperglikemia sangat berwariasi dan tidak menentukan berat-ringannya KAD. Adapun gejala dan tanda klinis KAD dapat dikelompokkan menjadi dua bagian, yaitu (Gambar l):

• Akibat hiperglikemia
• Akibat ketosis

Gambar 1. Patofisiologi KAD

Walaupun sel tubuh tidak dapat menggunakan glukosa, sistem homeostasis tubuh terus teraktivasi untuk memproduksi glukosa dalam jumlah banyak sehingga terjadi hiperglikemia. Kombinasi defisiensi insulin dan peningkatan kadar hormon kontra regulator terutama epinefrin, mengaktivasi hormon lipase sensitif pada jaringan lemak. Akibatnya lipolisis meriingkat, sehingga terjadi-peningkatan. produksi benda keton dan asam lemak bebas secara berlebihan. Akumulasi produksi benda keton oleh sel hati dapat menyebabkan metabolik asidosis. Benda keton utama ialah asam asetoasetat (AcAc) dan 3 beta hidoksi butirat (3HB); dalam keadaan normal kadar 3HB meliputi 75-85 persen dan aseton darah merupakan benda keton yang tidak begitu penting. Meskipun sudah tersedia bahan bakar tersebut se1-sel tubuh masih tetap lapar dan terus memproduksi glukosa.

Hanya insulin yang dapat menginduksi transpor glukosa ke dalam se1, memberi signal untuk proses perubahan glukosa menjadi glikogen, menghambat lipolisis pada sel lemak (menekan pembentukan asam lemak bebas), menghanbat glukoneogenesis pada sel hati serta mendorong proses oksidasi melalui siklus Krebs dalam mitokondria sel. Melalui proses oksidasi tersebut akan dihasilkan adenin trifosfat (ATP) yang merupakan sumber energi utama sel.

Resistensi insulin juga berperan dalam memperberat keadaan defisiensi insulin relatif. Meningkatnya hormon kontra regulator insulin, meningkatnya asam lemak bebas, hiperglikemia, gangguan keseimbangan elektrolit dan asam-basa dapat mengganggu sensitivitas insulin

Gambar 2. Proses ketogenesis di hati

---

PERANAN INSULIN

Pada KAD tetjadi defisiensi insulin absolut atau relatif terhadap hormon kontra regulasi yang berlebihan (glukagon, epinefrin, kortisol, dan hormon pertumbuhan). Defisiensi insulin dapat disebabkan oleh resistensi insulin atau suplai insulin endogen atau eksogen yang berkurang. Defisiensi akivitas insulin tersebut, menyebabkan 3 proses patofisiologi yang nyata pada 3 organ, yaitu sel-sel lemak, hati, dan otot. Perubahan yang terjadi terutama melibatkan metabolisme lemak dan karbohidrat (Gambar 1).

---

Peranan Glukagon

Di antara hormon-hormon kontraregulator, glukagon yang paling berperan dalam patogenesis KAD. Glukagon menghambat proses glikolisis dan menghambat pembentukan malonyl CoA. Malonyl CoA adalah suatu penghambat carnitine acyl transferases (CPT I dan 2) yang bekerja pada transfer asam lemak bebas ke dalam mitokondria. Dengan demikian peningkatan glukagon akan merangsang oksidasi beta asam lemak dan ketogenesis (Gambar 2).

Pada pasien DM tipe 1, kadar glukagon darah tidak teregulasi dengan baik. Bila kadar insulin rendah maka kadar glukagon darah sangat meningkat serta mengakibatkan reaksi kebalikan respons insulin pada sel-sel lemak dan hati.

---

Hormon Kontra Regulator lnsulin Lain

Kadar epinefrin dan kortisol darah meningkat pada KAD. Hormon pertumbuhan (GH) pada awal terapi KAD kadarnya kadang-kadang meningkat dan lebih meningkat lagi dengan pemberian insulin. Keadaan stres sendiri meningkatkan hormon kontra regulasi yang pada akhirnya akan menstimulasi pembentukan benda-benda keton, glukoneogenesis serta potensial sebagai pencetus KAD. Sekali proses KAD terjadi maka akan terjadi stres yang berkepanjangan.

---

GEJALA KLINIS

Sekitar 80% pasien KAD adalah pasien DM yang sudah dikenal. Kenyataan ini tentunya sangat membantu untuk mengenali KAD akan lebih cepat sebagai komplikasi akut DM dan segera mengatasinya. Sesuai dengan patofisiologi KAD, maka pada pasien KAD dijumpai pernapasan cepat dan dalam (Kussmaul), berbagai derajat dehidrasi (turgor kulit berkurang, lidah dan bibir kering), kadang-kadang disertai hipovolemia sampai syok. Bau aseton dari hawa napas tidak terlaiu mudah tercium.

Areataeus menjelaskan gambaran klinis KAD sebagai berikut keluhan poliuri dan polidipsi sering kali mendahului KAD serta didapatkan riwayat berhenti menyuntik insulin, demam, atau infeksi. Muntah-muntah merupakan gejala yang sering dijumpai terutama pada KAD anak. Dapat pula dijumpai nyeri perut yang menonjol dan hal itu berhubungan dengan gastroparesis-dilatasi lambung.

Derajat kesadaran pasien dapat dijumpai mulai kompos mentis, delirium, atau depresi sampai dengan koma. Bila dijumpai kesadaran koma perlu dipikirkan penyebab penurunan kesadaran lain (misalnya uremia, trauma, infeksi, minum alkohol).

Infeksi merupakan faktor pencetus yang paling sering, Di RS Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta, faktor pencetus infeksi didapatkan sekitar 80%. Infeksi yang sering ditemukan ialah infeksi saluran kemih dan pneumonia. Walaupun faktor pencetusnya adalah infeksi, kebanyakan pasien tak mengalami demam. Bila dijumpai adanya nyeri abdomen, perlu dipikirkan kemungkinan kolesistitis, iskemia usus, apendisitis, divertikufitis, atau perforasi usus. Bila ternyata pasien tidak menunjukkan respons yang baik terhadap pengobatan KAD, maka perlu dicari kemungkinan infeksi tersembunyi (sinusitis, abses gigi, abses perirektal).

---

DIAGNOSIS

Ketoasidosis diabetik perlu dibedakan dengan ketosis diabetik ataupun hiperglikemia hiperosmolar nonketotik. Beratnya hiperglikemia, ketonemia, dan asidosis dapat dipakai dengan kiteria diagnosis KAD (Tabel 2). Walaupun demikian penilaian kasus per kasus selalu diperlukan untuk menegakkan. diagnosis.

Langkah pertama yang harus diambil pada pasien dengan KAD terdiri dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cepat dan teliti dengan terutama memperhatikan potensi jalan napas, status mental, status ginjal dan kardiovaskular, dan status hidrasi. Langkah-langkah ini harus dapat menentukan jenis pemeriksaan laboratorium yang harus segera dilakukan, sehingga penatalaksanaan dapat segera dimulai tanpa adanya penundaan.

Pemeriksaan laboratorium yang paling penting dan mudah untuk segera dilakukan setelah dilakukannya anamnesis dan pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan kadar glukosa darah dengan glucose sticks dan pemeriksaan urine dengan menggunakan urine strip untuk melihat secara kualitatif jumlah glukosa, keton, nitrat, dan leukosit dalam urine. Pemeriksaan laboratorium lengkap untuk dapat menilai karakteristik dan tingkat keparalian KAD meliputi kadar HCO3, anion gap, pH darah dan juga idealnya dilakukan pemeriksaan kadar AcAc dan laktat serta 3HB.

Tabel.2. KRITERIA DIAGNOSA KAD
1	Kadar glukosa lebih dari 250 mg persen
2	pH kurang dari 7,3
3	HCO3 rendah
4	Anion gap yang tinggi
5	Keton serum positif

---

PRINSIP PENGOBATAN

Begitu masalah diagnosis KAD ditegakkan, segera pengelolaan dimulai. Pengelolaan KAD tentunya berdasarkan patofisiologi dan patogenesis penyakit, merupakan terapi titerasi, sehingga sebaiknya dirawat di ruang perawatan intensif.
Prinsip-prinsip pengelolaan KAD ialah :

1. Penggantian cairan dan garam yang hilang;
2. Menekan lipolisis sel lemak dan menekan glukoneogenesis sel hati dengan pemberian insulin;
3. Mengatasi stres sebagai pencetus KAD;
4. Mengembalikan keadaan fisiologi normal dan menyadari pentingnya pemantauan serta penyesuaian pengobatan.

Pengobatan KAD tidak terlalu rumit. Ada 6 hal yang harus diberikan; 5 di antaranya ialah: cairan, garam, insulin, kalium, dan glukosa. Sedangkan yang terakhir tetapi sangat menenTukan adalah asuhan keperawatan. Di sini diperlukan kecermatan dalam evaluasi sampai keadaan KAD teratasi dan stabil.

Cairan

• Untuk mengatasi dehidrasi digunakan larutan garam fisiologis. Berdasarkan perkiraan hilangnya cairan pada KAD mencapai 100 ml per kg berat badan, maka pada jam pertama diberikan 1 sampai 2 liter, jam kedua diberikan 1 liter dan selanjutnya sesuai protokol (Tabel 3). 
• Ada dua keuntungan rehidrasi pada KAD: memperbaiki perfusi jaringan dan menurunkan hormon kontraregulator insulin. Bila kadar glukosa kurang dari 200 mg% maka perlu diberikan larutan mengandung glukosa (dekskosa 5% atat l0%

lnsulin

• Terapi lnsulin harus segera dimulai sesaat setelah diagnosis KAD dan rehidrasi yang memadai. Pemberian insulin akan menurunkan kadar hormon glukagon, sehingga dapat menekan produksi benda keton di hati, pelepasan asam lemak bebas dari jaringan lemak, pelepasan asam amino dari jaringan otot dan meningkatkan utilisasi glukosa oleh jaringan.
• Sampai tahun 1970-an penggunaan insulin umumnya secara bolus melalui intravena, intramuskular, ataupun subkutan. Sejak pertengahn tahun 1970-an protokol pengelolaan KAD dengan drip insulin intravena dosis rendah mulai digunakan dan menjadi popular. (Soken et al,1912). Cara ini dianjurkan oleh karena lebih mudah mengontrol dosis insulin, menurunkan kadar glukosa darah lebih lambat, efek insulin cepat menghilang, masuknya kalium ke intrasel lebih lambat, komplikasi hipoglikemia dan hipokalemia lebih sedikit.
• Butkeiwicz et all menganalisis data pengobatan KAD sebelum dan sesudah tahun 1970 dan melaporkan bahwa pemberian insulin kontinu secara intravena lebih jarang menyebabkan hipoglikemia dibandingkan cara bolus. Sedangkan untuk hipokalemia tidak berbeda.
• Efek kerja insulin terjadi dalam beberapa menit setelah insulin berikatan dengan reseptor. Kemudian reseptor yang telah berikatan akan mengalami internalisasi dan insulin akan mengalami destruksi. Dalam keadaan hormon kontraregulator masih tinggi dalam darah, dan untuk mencegah terjadinya lipolisis dan ketogenesis, permberian insulin tidak boleh dihentikan tiba- tiba dan perlu dilanjutkan beberapa jam setelah koreksi hipergLikemia tercapai bersamaan dengan pemberian larutan mengandung glukosa untuk mencegah hipoglikemia.
• Kesalahan yang sering terjadi ialah penghentian drip insulin lebih awal sebelum klirens benda keton darah cukup adekuat tanpa konversi ke insulin kerja panjang. Tujuan pemberian insulin di sini bukan hanya untuk mencapai kadar glukosa normal, tetapi untuk mengatasi keadaan ketonemia. Oleh karena itu bila kadar glukosa kurang dari 200 mg%, insulin diteruskan dan untuk mencegah hipoglikemia diberi cairan mengandung glukosa sampai asupan kalori oral pulih kembali.
• Di RS Dr. Cipto Mangunkusumo cara pengobatan KAD dengan insulin dosis rendah kontinu inhavena diperkenalkan sejak tahun 1980 dan sampai sekarang sudah beberapa kali mengalami modifikasi. Perubahan terakhir dikeluarkan sejak awal 1997 (Tabel 3). Dengan cara itu, dilaporkan kejadian hipoglikemia 3,6-7,1% dan kejadian hipokalemia 7,2%.

Kalium

• Pada awal KAD biasanya kadar ion K serum meningkat. Hiperkalemia yang fatal sangat jarang dan bila terjadi harus segera diatasi dengan pemberian bikarbonat. Bila pada elektrokardiogram ditemukan gelombang T yang tinggi, pemberian cairan dan insulin dapat segera mengatasi keadaan hiperkelamia tersebut. Yang perlu menjadi perhatian adalah terjadinya hipokalemia yang dapat fatal selama pengobatan KAD. Ion kalium terutama terdapat intraselular. Pada keadaan KAD, ion K bergerak ke luar sel dan selanjutnya dikeluarkan melalui urin.
• Total defisit K yang terjadi selama KAD diperkirakan mencapai 3 -5 mEq/kg BB. Selama terapi KAD ion K kembali ke dalam sel. Untuk mengantisipasi masuknya ion K ke dalam sel serta mempedahankan kadar K serum dalam batas normal, perlu pemberian kalium. Pada pasien tanpa gagal ginjal serta tidak ditemukannya gelombang T yang lancip dan tinggi pada elektrokardiogram, pemberian kalium segera dimulai setelah jumlah urin cukup adekuat (tabel 3)

Glukosa

• Setelah rehidrasi awal 2 jam pertama, biasanya kadar glukosa darah akan turun. Selanjutnya dengan pemberian insulin diharapkan terjadi penurunan kadar glukosa sekitar 60 mg%/jam. Bila kadar glukosa mencapai kurang dari 200 mg% maka dapat dimulai infus mengandung glukosa. Perlu ditekankan di sini bahwa tujuan terapi KAD bukan untuk menormalkan kadar glukosa tetapi untuk menekan ketogenesis.

Bikarbonat

• Terapi bikarbonat pada KAD menjadi topik perdebatan selama beberapa tahun. Pemberian bikarbonat hanya dianjurkan pada KAD yang berat. Adapun alasan keberatan pemberian bikarbonat adalah: l. menurunkan pH intraselular akibat difusi CO2 yang dilepas bikarbonat, 2. efek negatif pada dissosiasi oksigen dijaringan, 3. hipertonis dan kelebihan natrium, 4. meningkatkan insidens hipokalemia, 5. gangguan fungsi serebral, dan 6. terjadi alkaliemia bila bikarbonat terbentuk dari asam keto. Saat ini bikarbonat hanya diberikan bila pH kurang dari 7,1 walaupun demikian komplikasi asidosis laktat dan hiperkalemi yang mengancam tetap merupakan indikasi pemberian bikarbonat (tabel 3).

---

PENGOBATAN UMUM

Di samping hal tersebut di atas pengobatan umum tak kalah penting. Pengobatan umum KAD terdiri atas :   

1. Antibiotik yang adekuat,  
2. Oksigen bila pO2 kurang dari 80 mmHg, 
3. Heparin bila ada DIC atau bila hiperosmolar (lebih dari 380 mOsm/l)

---

PEMANTAUAN
Pemantauan merupakan bagian yang terpenting dalam pengobatan KAD mengingat penyesuaian terapi perlu dilakukan selama terapi berlangsung.
Untuk itu perlu dilaksanakan pemeriksaan :

1. Kadar glukosa darah tiap jam dengan alat glukometer; 
2. Elektrolit setiap 6 jam selama 24 jam selanjutnya tergantung keadaan; 
3. Analisis gas darah; bila pH kurang dari 7 waktu masuk periksa setiap 6 jam sampai pH lebih dari 7,1 selanjutnya setiap hari sampai stabil; 
4. Tekanan darah, nadi, frekuensi pernapasan dan temperatur setiap jam; 
5. Keadaan hidrasi, balans cairan; 
6. Waspada terhadap kemungkinan DIC.

Agar hasil pemantauan efektif dapat digunakan lembar evaluasi penatalaksanaan ketoasidosis yang baku.

---

KOMPLIKASI

Beberapa komplikasi yang mungkin terjadi selama pengobatan KAD ialah sebagai berikut edema paru, hipertrigliseridemia, infark miokard akut dan komplikasi iatrogenik. Komplikasi iatrogenik tersebut ialah hipoglikemia, hipokalemia, hiperkloremia, edema otak dan hipokalsemia.

---

PENCEGAHAN

Faktor pencetus utama KAD ialah pernberian dosis insulin yang kurang memadai dan kejadian infeksi. Pada beberapa kasus, kejadian tersebut dapat dicegah dengan akses pada sistem pelayanan kesehatan lebih baik (tennasuk edukasi DM) dan komunikasi efektif terutama pada saat penyandang DM mengalarni sakit akut (misalnya batuk pilek, diare, demam, luka). Upaya pencegahan merupakan hal yang penting pada penatalaksanaan DM secara komprehensif. Upaya pencegahan sekunder untuk mencegah terjadinya komplikasi DM kronik dan akut, melalui edukasi sangat penting untuk mendapatkan ketaatan berobat pasien yang baik.

Khusus mengenai pencegahan KAD dan hipoglikemia, program edukasi perlu menekankan pada cara-cara mengatasi saat sakit akut, meliputi informasi mengenai pemberian insulin kerja cepat, target kadar glukosa darah pada saat sakit, mengatasi demam dan infeksi, memulai pemberian makanan cair mengandung karbohidrat dan garam yang mudah dicerna, Yang paling penting ialah agar tidak menghentikan pemberian insulin atau obat hipoglikemia oral dan sebaiknya segera mencari pertolongan atau nasihat tenaga kesehatan yang profesional.

Pasien DM harus didorong unfuk perawatan mandiri terutama saat mengalami masa-masa sakit, dengan melakukan pemantauan kadar glukosa darah dan keton urin sendiri. Di sinilah pentingnya edukator diabetes yang dapat membantu pasien dan keluarga, terutama pada keadaan sulit.

---

PENUTUP

Telah dibicarakan mengenai insidens, patofisiologi, gejala klinis, dan diagnosis KAD. Prinsip pengobatan KAD ialah pemberian cairan, menekan lipolisis dan glukoneogenesis dengan pemberian insulin, mengatasi stres, serta pemantauan yang ketat. Komplikasi iatrogenik dapat dicegah dengan pemantauan cermat dengan menggunakan lembar penatalaksanaan ketoasidosis diabetik yang baku. Program edukasi DM, khususnya bagaimana penyandang DM menghadapi sakit akut, dapat mencegah KAD ataupun KAD berulang.

---