ANESTESI LOKAL PADA ANAK : iNDIKASI DAN CARANYA

ANESTESI LOKAL DAN REGIONAL

Pendahuluan

• Penggunaan anestesi lokal dalam operasi anak agak berbeda dibandingkan pada orang dewasa. Di sini dibutuhkan sifat kooperatif penderita dan ketakutan yang muncul pada anak dapat mempengaruhi ahli anestesi. Tetapi anestesi lokal yang terdiri dari beberapa teknik dapat digunakan untuk berbagai maksud, bahkan pada anak dapat digunakan secara primer atau sekunder.

Indikasi dan keuntungannya

• Anestesi lokal dapat diberikan kepada anak-anak melalui pemberian secara topikal, infiltrasi, regional serta intravena. Meskipun insidensi sindroma nyeri pada anak makin berkurang, namun teknik ini memiliki arti penting dalam menghilangkan spasme vaskular.

Agen anestesi lokal yang digunakan pada anak-anak

• Tidak banyak laporan tentang penggunaan anestesi lokal pada anak dibandingkan pada orang dewasa, baik mengenai total prosedur yang dilakukan maupun jenis anestesi yang digunakan. Prokain (Novokain) dan lidokain (Xylokain) mungkin lokal anestesi yang paling sering digunakan pada anak-anak maupun bayi hingga saat ini yang mencapai 90-95% penggunaan; sisanya menggunakan kokain, tetrakain (Pontokain), mepivakain (Karbokain), bupivakain (Markain) dll. Karena terbatasnya pengalaman dan penelitian pada anak, maka tidak banyak laporan klinis yang berkaitan dengan anestesi lokal pada anak. Tidak perbedaan yang nyata dalam hal reaksi anak terhadap anestesi lokal yang digunakan. Karena bahan yang dibutuhkan sangat sedikit maka komplikasi yang paling sering ditemukan yaitu overdosis.
• Dasar teoritis atas perbedaan respon yang ditimbulkan telah dipaparkan oleh Eather. Ensim mikrosom hepar bertanggung jawab atas detoksifikasi gugus amida seperti yang ada di dalam lidokain dan mepivakain. Defisiensi ensim tersebut pada neonatus yang menyebabkan depresi prolong setelah persalinan pada block servikal mepivakain.
• Walaupun dikatakan prokain bebas dari komplikasi, tetapi dapat menimbulkan risiko pada bayi. Prokain akan terhidrolisa oleh kolinesterase sejati, yang dapat ditemukan di dalam sel darah merah neonatus. Haruskah seorang anak menerima prokain dalam dosis besar yang mana kolinesterase di tubuhnya belum mampu menangani, maka prokain yang berlebihan akan dipecah oleh pseudo kolinesterase, yang mana bayi hanya mampu memecah 50% saja. Hal inilah yang menimbulkan respon prokain yang prolong.
• Dalam prakteknya, Ruston dan Melman dkk menemukan bahwa durasi kerja anestesi lokal lebih singkat pada penderita muda usia, dan mereka setuju bahwa hal ini akibat dari kecepatan metabolik anak yang lebih tinggi; jika dilakukan anestesi spinal maka disebabkan oleh suplai vaskuler yang lebih tinggi pada vertebra anak.

Dosis agen anestesi lokal

• Tidak seperti agen farmakologis umumnya, dosis anestesi lokal yang digunakan pada anak-anak ditentukan oleh dosis maksimal yang diperkenankan, bukan oleh dosis yang dapat menimbulkan efek yang diharapkan. Karena bayi memberi respon yang berbeda terhadap obat, maka sebaiknya mempertahankan batas maksimal yang selama ini digunakan yang seyogyanya didasarkan pada ‘trial and error’ bukan didasarkan pada pengamatan.
• Batas 15 mg/kg untuk prokain pada blok infiltrasi, blok nervus atau kaudal tidak dapat digunakan tanpa memperhatikan keadaan umumnya, terutama memperhatikan kondisi fisik anak. merupakan panduan yang sangat baik, tetapi Eather menunjukkan bahwa harus disesuaikan untuk masing-masing individu.
• Semua peringatan yang berlaku pada orang dewasa harus diperhatikan jika digunakan pada anak-anak. Bahaya toksisitas atau peningkatan respon obat akan lebih nyata pada daerah yang vaskuler. Menurut Moore dan Toland, uptake agen topikal yang diberikan pada hipofaring hampir sama dengan injeksi intravena.
• Guna meningkatkan keamanan pemberian anestesi topikal perhatikan langkah-langkah berikut :
1. kurangi dosis hingga 80% dari dosis ‘maksimal yang diperkenankan’
2. berikan secara perlahan, dalam dosis terbagi jika memungkinkan
3. hindari overdosis dengan jalan menghindari pemberian sprai selama pemberian anestesi topikal di daerah faring dan trakea
4. tambahkan epinefrin 1:200.000 - 1:400.000 jika tidak ada kontra indikasi (lihat bawah)

• Penambahan epinefrin akan memperlambat absorbsi agen anestesi dan sehingga memerlukan dosis yang lebih besar. Tetapi kepercayaan bahwa pemberian anestesi akan menggandakan dosis yang dibutuhkan adalah tidak benar. Penggunaan epinefrin merupakan kontraindikasi pada blok untuk jari tangan maupun jari kaki serta daerah yang mengalami penurunan perfusi. Untuk infiltrasi lokal dinding abdomen neonatus, beberapa operator menghindari penggunaan epinefrin guna menghindari respon adrenergik, tetapi hal ini belum pernah diteliti. Penggunaan epinefrin selama anestesi halotan banyak dihindari oleh ahli anestesi, tetapi jika dapat dilakukan penurunan dosis total atau tersedia interval waktu sebesar 15-20 menit, maka pemberian halotan secara moderat akan mengurangi risiko.

Anestesi permukaan

• Analgesi permukaan yang efektif dapat dicapai dengan jalan mendinginkan kulit sampai 4 derajat Celcius. Jika menggunakan es batu, sprai etil klorid atau kantung karbon dioksida, maka pendinginan tersebut tidak akan menimbulkan rasa sakit, bahkan dapat digunakan sebelum dilakukan injeksi maupun grafting kulit.

Anestesi topikal

• Ahli anestesi pediatri dapat menggunakan anestesi topikal di hidung dan nasofaring sebelum pemasangan nasotrakeal tube, di faring untuk mengurangi respon terhadap oral airway, atau di laring dan trakea sebelum pemasangan endotrakeal tube atau bronkoskopi. Yang perlu diperhatikan yaitu pemilihan agen yang akan digunakan. Lidokain sprai 4% atau jelli lidokain 5% yang menjadi pilihan kami karena relatif aman, efektif dan bersifat bakteriostatik. Seperti yang disajikan dalam tabel.11-2. dosis yang tepat untuk lidokain yaitu 5 mg/kg atau 0,125 ml/kg dalam larutan 4%.
• Anestesi topikal sangat membantu dalam bronkoskopi diagnostik atau operatif. Guna keperluan tersebut, agen dapat diberikan melalui sprai tangan, jet sprai, suntik atau perforated kanula atau plester. Jika dimungkinkan, gunakan volume sesuai dengan kebutuhan. Sayangnya, beberapa atomizer yang ada di pasaran memudahkan terjadinya overdosis. Karena besarnya volume atomizer yang dihasilkan juga bergantung posisi penyemprotannya, maka sebaiknya dicoba terlebih dahulu sampai diperoleh posisi yang tepat.
• Seperti halnya orang dewasa, respon anak terhadap anestesi lokal bergantung pada metoda dan kecepatan pemberiannya, daerah anatomisnya, keasaman jaringan, dan penggunaan vasokonstriktor atau torniket.
• Anestesi topikal juga berguna dalam prosedur sistoskopik. Jelli dapat diberikan di uretra sehingga memungkinkan ahli anestesi menggunakan anestesi suplemental yang sangat ringan. Penggunaan lain anestesi topikal meliputi pengangkatan korpus alienum dari mata (propakain 0,5%) dan membuka hidung yang tersumbat (kokain 4%).

Infiltrasi lokal

• Baik dilakukan oleh ahli bedah atau ahli anestesi, anestesi infiltrasi lebih banyak digunakan dalam anestesi pediatri dibandingkan orang dewasa. Disamping berguna untuk menjahit laserasi dan prosedur minor yang lain, anestesi lokal cocok untuk operasi abdomen yang luas maupun operasi bedah saraf pada bayi prematur atau neonatus. Pada kasus tersebut anak diletakkan pada penahan tubuh dan prokain 0,5% diinfiltrasikan sepanjang garis insisi.

Untuk anestesi infiltrasi pada bayi dengan berat badan 2 kg, gunakan rumus berikut :

agen: prokain 0,5% (5 mg/ml) dosis: 10mg/kg rumatan:10x2/5 =4ml prokain 0,5 ml

• Setelah infiltrasi, berikan dot guna menenangkan anak. Bagi bayi yang lebih tahan sakit, nitros oksid - oksigen dan halotan dapat dihembuskan pada wajah anak guna menenangkannya. Wilton dan Wilson menyarankan pemberian lidokain 0,25% untuk maksud tersebut, dengan batas 7,0 mg/kg; sedangkan Redo membuat batasan 3-4 ml untuk prokain 0,5% (3-4 mg/kg).
• Prokain dan lidokain merupakan agen primer untuk anestesi infiltrasi dan tampaknya memiliki keefektifan yang sebanding. anda dapat menggunakannya hingga total dosis 10 mg/kg prokain 0,5% atau 1,0% atau total dosis 5 mg/kg untuk lidokain 0,25% atau 0,5% dengan aman.
• Penambahan epinefrin akan meningkatkan jumlah anestesi yang diloloskan, karena sifat vasokontriksi yang ditimbulkan, tetapi bahaya akan muncul jika dosis epinefrin lebih dari 3,5 mg/kg kecuali jika diencerkan menjadi 1:400.000. Sebagai akibatnya epinefrin jarang digunakan dalam injeksi analgesik. Jika epinefrin diberikan untuk mengurangi perdarahan, seperti pada bedah saraf, total dosis yang diperkenankan yaitu 3,5 mg/kg (1,5 ml/kg) berupa larutan 1:400.000 jika tanpa halotan atau 1,85 mg/kg (0,75 ml/kg) untuk larutan 1:400.000 disertai halotan pada anak.

Blok regional

• Secara umum, blok regional relatif mudah dilakukan pada anak. Kecuali untuk nervus spinalis yang ada di dalam duramater. Vertebra anak kecil lebih fleksibel, dan punkti lumbal lebih mudah dilakukan. Pada saat lahir ujung nervus spinalis setinggi vertebra lumbal ke 3, tetapi ketika anak mencapai usia 1 tahun nervus spinalis telah berada dalam posisi yang tetap dan berakhir pada vertebra lumbal ke 1.

Penggunaan blok regional untuk operasi anak harus didasarkan pada alasan berikut :

• 1. mengurangi risiko aspirasi vomitus, terutama pada prosedur gawat darurat
• 2. lebih aman pada trauma kepala atau keadaan koma
• 3. mengurangi risiko spasme respirasi
• 4. mengurangi risiko gangguan metabolik pada penyakit kronis
• 5. lebih cocok pada keadaan distress traktus respirasi bagian atas

Alasan tersebut tampak masuk akal. Pada tahun 1956 Amster menyatakan anestesi spinal lebih aman bagi anak yang memiliki risiko operatif yang buruk akibat peritonitis atau dehidrasi. Saat ini sebagian besar ahli sepakat bahwa penderita tersebut mengalami penurunan toleransi terhadap GA atau anestesi lokal. Setiap penderita yang mengalami dehidrasi, asidosis atau penyakit yang kritis lainnya, perlu dipersiapkan dengan baik sebelum mendapat GA atau anestesi lokal.

---

Anestesi spinal

• Setelah muncul laporan oleh Gray pada tahun 1909, anestesi spinal mulai digunakan pada anak kecil, terutama di Kanada dan merupakan metoda anestesi pilihan untuk prosedur intratorak. Sejak tahun 1960, popularitasnya memudar dan makin jarang digunakan pada anak yang berusia di bawah 12-16 tahun.
• Anestesi spinal telah terbukti relatif aman dan efektif untuk anak-anak. Penderita harus dievaluasi secara cermat dan jangan digunakan pada orang yang mudah terkejut atau cemas. Prosedur yang akan dilakukan sebaiknya dijelaskan dan berilah sedatif guna mencegah rasa terkejut.
• Pada masa populernya teknik ini, banyak ditemukan variasinya, tetapi yang banyak digunakan adalah varian yang paling mudah dikuasai dan menggunakan agen anestesi yang paling dikenal. Formula yang paling mudah yakni menggunakan prokain 1 mg/lb yang cocok untuk prosedur singkat pada semua usia. Tetrakain (Pontokain) memiliki durasi yang lebih panjang dan lebih disukai. Karena 10x lebih kuat dibandingkan prokain, maka digunakan dosis 0,1 mg/lb dalam konsentrasi yang sama untuk semua usia; jika diberikan seperti orang dewasa dengan jalan melarutkannya dengan dekstrosa 10% 2x volume agen anestesi maka akan diperoleh anestesi selama 45-90 menit. Jika diperlukan durasi yang lebih lama, maka dapat ditambahkan fenilefrin (Neo-Synefrin). Pada orang dewasa, penambahan fenilefrin 2 mg sudah memadai.
• Jumlah vasokonstriktor yang diperlukan anak dan bayi sulit ditentukan, tetapi hal ini dapat diatasi dengan jalan mencampur 3 mg (0,3 ml) fenilefrin 1% di dalam 3 ml dekstrosa 10% sebelum dicampur dengan larutan anestesi. Jika tetrakain dan dekstrose dicampur dalam perbandingan yang tepat, maka akan diperoleh dosis fenilefrin yang tepat. Untuk mendapatkan spinal anestesi durasi lama pada anak 8 tahun dengan BB 80 pon, ikutilah langkah berikut :
• 1. bukalah ampul tetrakain dan dekstrosa
• 2. tambahkan 0,3 ml (3 mg) fenilefrin ke dalam ampul yang berisi 3 ml dekstroa, kemudian campurlah
• 3. ambillah 0,8 ml (8 mg) tetrakain dan 1,6 ml campuran dekstrosa - fenilefrin di dalam spuit 5 ml
• 4. lakukan injeksi memakai jarum spinal ke interspatium lumbal III

• Melman dkk berdasar pengalamannya, lebih menyukai lidokain untuk blok regional, yakni menggunakan 1,5 - 2,5 mg lidokain hiperbarik 5% dengan epinefrin per kg, tetapi jangan digunakan untuk tindakan operasi pada abdomen bagian atas karena campuran tersebut sangat bergantung pada respirasi diafragmatika.
• Anak-anak yang mendapat anestesi spinal mampu menunjukkan sikap kooperatif dan tampak senang dapat tetap tersadar sementara operasi berlangsung. Tetapi ada anak yang justru ketakutan, terutama mereka yang mengalami nausea atau perasaan tak enak selama traksi visera. Pada kasus tersebut, perlu diberikan sedasi intravena atau anestesi inhalasi.
• Meskipun kami tidak menganjurkan agar tidak menggunakan anestesi spinal, tetapi kami jarang menggunakan teknik ini pada anak-anak kecil. Usia termuda anak yang mendapat anestesi spinal di institusi kami yaitu berusia 1 bulan dengan BB 9 pon. Anak ini datang dengan hernia strangulasi disertai pneumonia dan multipel abses paru miliaris. Lidokain 0,9 mg di dalam 1,8 ml glukosa 10% menghasilkan anestesi pada margo kosta, dan operasi berhasil dengan baik. Indikasi lain untuk anestesi spinal pada anak yaitu fraktur multipel di kaki yang disertai fraktur kranii dan apendektomi dalam keadaan perut penuh. Selain itu anestesi spinal pada anak berguna dalam diagnosis atau terapi, daripada menggunakan blok simpatis yang sulit dan menyakitkan.

Blok kaudal dan epidural

• Ruston meneliti penggunaan blok epidural pada bayi dan anak, ia menunjukkan mudahnya melalukan teknik ini dan luasnya penggunaan dalam operasi perineal serta intra abdominal, ‘hip fusion’, dan eksisi meningokel. Anak harus diberi sedasi yang relatif tinggi sehingga anak dalam keadaan tidur selama prosedur anestesi dan menghindari trauma emosional.
• Anak ditempatkan dalam posisi duduk. Setelah preparasi punggung dan injeksi anestesi lokal, jarum 22-G dimasukkan interspatium lumbal ke 3 atau 2. Setelah jarum menembus ligamentum intraspina, jarum ditarik ke luar dan mandrin diisi dengan larutan anestesi. Kemudian jarum didorong secara perlahan sampai menembus spatium epidural yang ditandai dengan adanya tekanan negatif, sehingga akan menarik tetesan larutan anestesi.
• Anestesi yang diberikan yaitu lidokain 1% dengan 1:200.000 epinefrin. Ruston menghitung jumlah lidokain yang dibutuhkan untuk blok kaudal sebagai berikut :
•  

  Dosis dalam ml lidokain 1% = 0,5 +BB (lb)/2

• Begitu larutan diinjeksikan, anak diletakkan dalam posisi supinasi dan diamati secara cermat akan munculnya efek anestesi. Blok ini mampu bertahan 3 atau 4 jam.
• Spiegel melaporkan keberhasilannya dalam anestesi kaudal pada 124 bayi dan anak yang menggunakan lidokain atau campuran tetrakain dan lidokain, sedangkan dosis dan konsentrasinya disesuaikan dengan usia penderita. Ia menekankan pentingnya medikasi preoperatif dan pengendalian, dan ia menyatakan bahwa anestesi kaudal adalah anestesi regional pilihan untuk operasi abdomen, perineum dan ekstremitas bagian bawah bagi anak usia 2 tahun atau kurang. Dengan menggunakan lidokain 0,1% atau tetrakain, dibuat formula untuk dosis total yaitu :

V = D-15/2

V = total volume anestesi dalam ml D = jarak antara C7 dan hiatus sakralis

• Hassan dan Williams memperkenalkan teknik kaudal Spiegel dan menunjukkan bahwa pleksus vaskularis pada spatium epidural berhubungan dengan vena sistemik pada bayi, sehingga obat anestesi lokal dapat memasuki sirkulasi sistemik yang akan meningkatkan efek toksik. Touloukian dkk melaporkan keberhasilannya dalam mengoperasi 14 bayi memakai anestesi kaudal.
• Tampak bahwa anestesi kaudal maupun spinal dapat digunakan secara efektif pada bayi maupun anak yang masih kecil. Di daerah yang terbatas sumber dayanya maka metoda ini merupakan pilihan yang aman dan ekonomis. Di beberapa daerah masih kekurangan ahli anestesi yang trampil dalam teknik anestesi bayi. Yang sering ditemui yakni terbatasnya fasilitas perawatan post anestesi setelah anestesi inhalasi. Selain itu, mahalnya harga halotan dan nitros oksid maupun peralatan pendukungnya merupakan suatu kendala. Kendala tersebut dapat diatasi dengan menggunakan teknik blok ini.
• Ada beberapa alasan mengapa anestesi regional kurang populer untuk penggunaan pada anak di AS. Tersedianya tenaga trampil, fasilitas recovery, dan peralatan anestesi yang baik membuat anestesi inhalasi pilihan yang utama, dan merupakan anestesi umum yang aman dan efisien. Sebaliknya, anestesi regional memerlukan jarum yang banyak, anestesi yang kurang sempurna, awitan kerja yang lambat, inilah yang menjadi kendalanya. Selain itu ada kenyataan meskipun blok anestesi memberi hasil yang sempurna, namun anak akan menangis atau meronta yang mana hal ini tidak akan ditemui pada GA. Dalam beberapa laporan disebutkan penggunaan ketamin atau sedatif yang sama mampu menganestesi anak tanpa blok.
• Terdapat perbedaan pendapat hal dapat dilihat dalam kepustakaan yang ditulis oleh Eather, Melman dkk, ernst, Patrick, dan Hassan. Dalam kepustakaan tersebut dapat ditemukan tokoh-tokoh anestesi regional pada anak di AS.

Blok pleksus brakialis

• Anak dengan fraktur lengan, laserasi tendo, dan amputasi jari sering ditemukan dalam bedah anak, dan jarang datang dengan perut kosong. Bagi anak-anak tersebut dan operasi elektif lainnya, blok pleksus brakialis memiliki keunggulan, yakni bebas aspirasi, vomitus dan segera dapat meninggalkan rumah sakit setelah operasi. Luasnya indikasi, tingginya angka keberhasilan dan rendahnya insidensi komplikasi membuat blok pleksus brakialis menjadi sangat populer untuk penggunaan pada anak.
• Seperti halnya pada orang dewasa, terjadi perubahan teknik untuk block pleksu brakialis ini; saat ini aproksimasi suprakapsularis banyak digantikan oleh aproksimasi aksilaris maupun interskaleneus (saat ini semuanya banyak ditinggalkan dengan munculnya tekni blok intravena).
• Dalam mempersiapkan blok brachial, sebaiknya anak diberi sedasi yang cukup, apapun aproksimasi yang digunakan. Seringkali morfin 0,1 mg/kg digunakan untuk analgesik dan sedatif. Penambahan sedatif hipnotika akan sangat membant, tetapi hindari injeksi berulang dan hindari premedikasi oral pada anak dengan kondisi gawat darurat. Berikan diazepam 0,02 mg/kg atau agen yang sama per oral untuk prosedur elektif, sedangkan pentobarbital 5 mg/kg supositoria berguna sebagai suplemen pada keadaan gawat darurat.
• Agen dan dosis, berbagai agen anestesi dengan dosis yang berbeda-beda dapat digunakan untuk blok brakialis. Karena hasil yang diperoleh relatif sama, maka gunakan lidokain (Xilokain) 5 mg/kg (0,5 ml) dalam 1% larutan 1:200.000 epinefrin akan menghasilkan durasi kurang dari 90 menit blok brakialis; dan gunakan bupivakain 1% (Markain) 3 mg/kg (0,3 ml) untuk durasi yang lebih lama. Karena epinefrin tidak begitu berpengaruh pada durasii bupivakain, maka tidak perlu ditambahkan.
• Aproksimasi supraklavikular, aproksimasi yang pertama kali digunakan pada blok brakialis untuk anak. Small melaporkan tentang 150 anak berusia dari 15 bulan sampai 12 tahun yang memakai teknik ini. Anak diletakkan dalam posisi supinasi, kepala dijauhkan dari sisi yang akan diblok dan bahu agak sedikit ditekan. Daerah yang akan dianestesi disayat 1/2 inci di atas garis medial klavikula. Masukkan jarum 23-G melewati sayatan dan agak ke medial, arahkan ke bawah dan dorong maju sampai mengenai kosta pertama pada sisi lateral arteri subklavia. Meskipun beberapa anak merasakan parestesia, namun banyak yang tidak merasakannya.
• Tekanlah spuit dan lakukan aspirasi guna memastikan apakah jarum memasuki dada atau menyobek pembuluh darah. Injeksikan 1/3 larutan sambil jarum ditarik perlahan keluar. Anda dapat memasukkan jarum 2x atau lebih, setiap kali memasukkan jarum dibuat berjarak kira-kira 1 cm lebih ke arah kulit dibandingkan suntikan sebelumnya sambil memasukkan larutan anestesi. Sensori loss harus dirasakan dalam 10-15 menit dan berakhir 2-3 jam.
• Aproksimasi aksilaris, seperti yang diuraikan oleh Clayton dan Turner, Eather dll, kelebihan aproksimasi ini dibandingkan aproksimasi supraklavikularis yaitu lebih mudah, tidak perlu injeksi berulangkali, serta bebas dari pneumotorak. Karena umumnya penderita adalah pasien rawat jalan, maka hindarilah pneumotorak agar penderita dapat segera pulang. Aproksimasi ini merupakan kontra indikasi untuk operasi pada lengan atas dan fraktur humeri sehingga tidak dapat dilakukan abduksi lengan.
• Untuk blok aksilaris, seperti yang digambarkan oleh Dejong, lengan yang akan dianestesi harus dalam posisi ekstensi dan siku ditekuk 450. Asisten membantu menjauhkan kepala anak agar tidak melihat apa yang sedang terjadi serta mengalihkan perhatiannya.
• 1/3 lengan atas harus dipersiapkan dan ditutup dengan duk. Lakukan palpasi sampai ketemu arteri aksilaris dan lakukan insersi setinggi muskulus pektoralis mayor. Gunakan spuit 10 ml dengan jarum 25-G untuk membuat sayatan di atas arteri, lalu jarum didorong masuk menembus fascia, di atas arteri, lalu menuju daerah yang mengandung nervus muskulo - kutaneus, median dan kutaneus antebrakii medialis. Lakukan aspirasi ketika jarum didorong masuk, jika keluar darah segera tariklah jarum dan masukkan kembali serta arahkan jarum lebih ke cephalon. Parestesis tidak akan segera muncul dan larutan jangan dimasukkan pada nervus ini. Separo larutan (lidokain 1% 0,5 ml/kg [5 mg/kg]) diinjeksikan di atas arteri, sedangkan sisa larutan untuk menganestesi nervus ulnaris maupun radialis. Tunggulah 15-20 menit sebelum muncul efek yang lengkap.
• Blok interskaleneus (Winnie), kami saat ini menggunakan blok interskaleneus seperti yang dipaparkan oleh Winnie, untuk pasien muda dengan gagal ginjal kronik untuk mengatasi fistula arteriovenosa di lengan. Blok aksilaris tidak bisa digunakan pada anak ini karena dapat merusak atau menekan arteri aksilaris akibat terbentuk hematoma. Blok interskaleneus dilakukan dengan jalan mencari insisura antara muskulus skaleneus anterior dan lateral setinggi tuberkulum Chassaignac; gunakan jarum 26-G 1,5 inci yang menghadap kaudal saat menembus fascia pleksus sehingga menimbulkan parestesia, lalu injeksikan bupivakain 1% 0,3 ml/kg (3 mg/kg).

Anestesi regional intravena

• Mungkin teknik ini paling cocok untuk blok tangan, lengan atau ekstremitas bawah melalui injeksi intravena seperti yang dipaparkan oleh Bier pada tahun 1908. Teknik ini makin populer berdasar laporan dalam dekade terakhir.
• Teknik standar meliputi penggunaan torniket pneumotik doble pada lengan atau kaki yang akan dianestesi dan pasang infus intravena di dekat tempat operasi. Ekstremitas kemudian diangkat tinggi, gunakan pembalut Esmarch, dan gembungkanlah torniket sampai 2x tekanan sistolik. Larutan anestesi lidokain 0,5% (tanpa epinefrin) injeksikan secara intravena sampai total 3 mg/kg. Tunggulah 10 menit sampai terjadi anestesi lalu torniket kedua digembungkan, sedangkan torniket pertama dikempiskan. Guna mencegah efek sistemik, Dunbar dan Mazze menganjurkan agar torniket kedua jangan dilepaskan sebelum 30 menit setelah pemberian anestesi, karena akan diserap oleh jaringan ekstravaskuler.
• Perlu ditekankan bahwa teknik blok ini mudah dilakukan, namun insidensi komplikasi cukup tinggi, terutama karena cepatnya larutan anestesi masuk ke dalam sirkulasi sistemik, peluang terjadinya kejang, kolaps kardiovaskuler, atau fibrilasi ventrikel. Tetapi berdasar pada 50 kasus yang dilaporkan pada tahun 1976, FitGerald memaparkan beberapa modifikasi guna memudahkan prosedur dan agar dapat digunakan pada anak. Hal ini meliputi penggunaan satu torniket bukan dua torniket untuk oklusi arteri, pengangkatan ekstremitas tanpa pembalut Esmarch, dan pelepasan torniket setelah 20 menit injeksi lidokain 0,5%. Sebelum melakukan penyerdehanaan, ingatlah selalu peringatan Eather akan bahaya kegagalan torniket, persiapan jika terjadi reaksi toksik. Teknik ini jangan digunakan jika peralatan pendukung tidak memadai.

Blok teraputik dan diagnostik

• Meskipun jarang digunakan untuk terapi penyakit vaskuler, namun blok nervus simpatis dapat digunakan untuk fraktur lengan atau kaki, kerusakan jaringan lunak yang luas, dan 'wringer arm', atau kerusakan pada pembuluh besar. Setelah operasi yang luas di ekstremitas, blok lumbar atau stelata dapat dilakukan untuk memacu sirkulasi serta mengurangi pembentukan edema. Tekniknya sama seperti yang digunakan pada orang dewasa seperti yang digambarkan oleh Bonica dan Moore. Dalam kenyataannya lebih mudah melakukan anestesi spinal rendah pada anak kecil dibandingkan blok simpatis lumbal. Tidak perlu dilakukan penusukan berulangkali, hasil blok lebih dapat diperkirakan, dan lebih cepat. Untuk ekstremitas bagian atas, blok stelata mudah dilakukan tetapi dalam beberapa keadaan blok brakial bersifat efektif dan risiko yang lebih rendah.
• Tumor yang tidak bisa dioperasi sering ditemukan pada anak-anak, sehingga blok teraputik dapat digunakan. Lakukan sedasi ringan sebelum dilakukan blok, dan gunakan halotan atau nitros oksid ringan. Menurut anjuran Bonica, blok yang memakai prokain harus didahului dengan blok destruktif memakai alkohol atau fenol.

Akupuntur

• Meskipun banyak yang menyatakan berbagai teknik anestesi mudah dilakukan, namun akupuntur pada anak juga memberikan hasil yang memuaskan. Pernyataan ini sulit ditemukan pada kedokteran Barat, dan penggunaan akupuntur lebih jarang dilakukan pada anak dibandingkan orang dewasa.