Pengelolaan Anestesi pada Operasi Katup Jantung
Pendahuluan
- Operasi katup jantung atau perbaikan katup jantung merupakan pilihan terapi dari terapi kelainan katup jantung. Ketika katup jantung menjadi rusak atau terjadi suatu kelainan, sehingga tidak berfungsi. Kondisi ini dapat menyebabkan ganguan pada katup seperti valvular stenosis dan valvular insufficiency (regurgitation). Ketika satu atau lebih katup jantung menjadi stenosis, otot jantung akan bekerja keras untuk memompa darah melewati katup.
- Penyebab katup menjadi stenosis termasuk infeksi ( seperti rheumatic fever atau infeksi stapiphylococcus ) dan aging. Seandainya satu atau lebih katup menjadi insufficient ( bocor), darah yang bocor akan kembali, dimana sedikit darah yang dipompakan. Penderita yang mengalami kelainan katup jantung ini membutuhkan perbaikan dengan bedah.
- Perbaikan atau penggantian katup jantung pada bedah jantung terbuka, dimana dada dibuka dan jantung dihentikan beberapa waktu ketika ahli bedah memperbaiki atau mengganti katup jantung yang rusak dan digantikan fungsinya oleh cardiopulmonary bypass machine ( mesin jantung - paru ). Meminimalkan invasive prosedur dengan insisi yang kecil akan mengurangi nyeri post operasi dan lama perawatan di rumah sakit. Valvuliplasty merupakan salah satu metode yang digunakan untuk terapi kelainan katup jantung pada beberapa kasus.
Anatomi Katup jantung
- Pompa jantung terbuat dari jaringan otot, jantung mempunyai empat bilik, dua diatas disebut atrium dan dua dibawah disebut ventrikel. Atrium kanan memompa darah ke ventrikel kanan, kemudian dipompakan ke paru dimana darah yang mengandung karbondioksida dikeluarkan dan oksigen dan nutrisi lain diambil oleh darah. Dari paru darah kembali ke atrium kiri , lalu dipompakan ke ventrikel kiri lewat aorta darah dipompakan keseluruh tubuh dan arteri koroner.
- Untuk menjaga darah selama perjalanan melalui jantung, terdapat katup antar bilik jantung :
- Katup trikuspidalis lokasinya antara atrium kanan dan ventrikel kanan
- Katup pulmonary lokasinya antara ventrikel kanan dan arteri pulmonal
- Katup mitralis lokasinya antara atrium kiri dan ventrikel kiri
- Katup aorta lokasinya antara ventrikel kiri dan aorta.
|
| ||||
|
|
Gejala kelaianan katup jantung
- Seandainya katup jantung menjadi rusak atau terjadi kelainan, seseorang mungkin akan mengalami keadaan sebagai berikut:
- Nyeri kepala
- Nyeri dada
- Kesulitan bernafas
- Palpitasi
- Edema pada kaki, sendi atau abdomen
- Berat naik cepat dengan retensi cairan.
- Terapi kelainan katup pada jantung terdiri dari :
- Bedah jantung : perbaikan katup jantung dan penggantian katup jantung
- Prosedur non bedah : valvotomi balon
- Resiko bedah jantung terbuka
- Kemungkinan yang berhubungan dengan resiko operasi perbaikan atau penggantian katup termasuk dibawah ini:
- Perdarahan selama atau setelah pembedahan
- Darah yang beku dapat menyebabkan serangan jantung yang tiba-tiba, stroke,atau problem paru
- Infeksi pada tempat insisi
- Pneumonia
- Problem pernafasan
- Dysrhythmias / arrhythmias ( kelainan irama jantung )
Penatalaksanaan perioperatif operasi kelainan katup pada bedah jantung terbuka
- Sebelum operasi ahli anestesi harus tahu data dasar dan status fisik pasien, laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya, seperti yang terlihat pada tabel berikut
Table Status fisik pasien bedah jantung
( diambil dari: Cardiac Anesthesia Manual )
Name Age
Sex
Height
Weight
Body Surface Area
Clinical Diagnosis
Angina?
Frequency
Change in pattern
Last attack
Myocardial Infarction
Dates
Extent
Orthopnea
Paroxysmal Nocturnal Dyspnea
PND indicates both ventricular function and suggests possible intolerance of Trendelenberg position for central venous access.
Exercise Tolerance
Smoking History
Alcohol Use
Diabetes
Renal function
Peripheral vascular disease
Hypertension
Allergies
Medications Dose Last taken digoxin diuretics beta-blockers nitrates Ca blockers
ACE inhibitors anticoagulants Laboratory Data
Blood gases
Pulmonary function tests
Vital Capacity
FEV1/FVC
Hemoglobin
Hematocrit
Platelet Count
Electrolytes
Blood Urea Nitrogen
Glucose
Creatinine
PT
PTT
ECG
Rhythm
Abnormalities (Q waves, STs, BBB)
Cardiac Catheterization:
Date
Where was the procedure done?
Right Atrium:
Saturation
Mean pressure, A Wave, V Wave
Right Ventricle:
Saturation
Systolic pressure, end-diastolic pressure
Pulmonary Artery:
Saturation
Systolic, diastolic, mean pressures.
Pulmonary Wedge:
Saturation
Mean pressure (pre/post A-wave)
V Wave
Left Ventricle:
Saturation
Systolic, end-diastolic pressures
before dye injection
after left ventriculogram
Rapid injection of dye into the coronaries replaces normal nutrient flow with contrast medium. Increased LVEDP, especially coupled with decreased systolic pressure, suggests vulnerability to ischemia.
Aorta
Systolic, diastolic, mean pressures
Mitral gradient, regurgitation
Aortic gradient, regurgitation
Pulmonic valve gradient, regurgitation
Tricuspid gradient, regurgitation
Grading regurgitation: Contrast dye injected into chamber downstream from valve under study. For example, into the LV to examine mitral regurgitation
Coronary Artery Occlusion:
Right coronary
Left Main
Left Circumflex
Left Anterior Descending
Other
Cardiac Output
Ejection Fraction
Ventricular Wall Motion Abnormalities
Echo:
Date
Findings:
Stress Test/Holter
Physical Examination
Airway
Heart
Chest
Carotids
Adequate arterial Flow? Radial; Ulnar
|
Kunjungan Pasien
- Wawancara dengan pasien dengan menerangkan rencana anestesi, termasuk induksi, dan intubasi, kemungkinan yang terjadi selama anestesi, dan emergensi di ICU dengan keadaan yang masih terintubasi. Hal ini juga termasuk membicarakan faktor resiko yang terjadi setelah operasi jantung dan pasien telah setuju.
Premedikasi
- Pasien sebelum premedikasi dan sebelum masuk ke ruang operasi harus menggunakan oksigen transport baik nasal atau masker. Untuk premedikasi dapat dilihat pada tabel berikut :
Tabel. Premedikasi untuk pasien bedah jantung
Pasien dengan kompensasi jelek
|
Lorazepam atau midazolam 1-2 mg IV( 15-20 mg/kg)
|
Pasien dengan kompensasi
|
1. Midazolam 3-8 mg (0.05-0.1 mg/kg) IV, dititrasi dengan atau tanpa morpin IV 2-5 mg (0.03-0.07 mg/kg), Hydromorphon 1-2 mg (15-30 mg/kg) atau fentanil 59-100 mg ( 0.5-1 mg/kg) IV sampai tiba di ruang operasi.
2. Morphin 3-10 mg (0.05-0.15 mg/kg) dengan atau tanpa Scopolamin 0.3-0.4 mg (40-50 mg/kg), diberikan IM 30-60 menit sebelum dikirim keruang operasi.
3. Lorazepam 2-4 mg (30-40 mg/kg) lewat mulut dengan atau tanpa oral methadon 5-10 mg atau 0.1 mg/kg atau IM morphin 0.1 mg/kg. Untuk narkotik diberikan 30-60 menit sebelum tiba di kamar operasi.
|
Pasien Tiba di Kamar Operasi
- Pasien tiba di kamar operasi infus dan monitoring harus stabil dan tenang, sangat baik buat pasien. Pasien yang gelisah dan cemas dapat terjadi resiko iskemik. The pulse oximeter dan lead EKG harus dipasang terlebih dahulu. Kemudian pemakainan oksigen dapat digunakan. Monitoring untuk terjadinya iskemia pada lead 2 dan V5 dan lead harus harus dalam posisi yang benar sebab dapat mengurangi sensitifitas.
- Untuk penggunaan EKG yang optimal dapat dipergunakan prosedur berikut :
- 1. Lead dipasang pada posisi yang benar
- 2. Scan 6 lead dan V5 untuk jika terjadi keadaan yang abnormal ( seperti Q waves )
- 3. pilih lead 2 dan V5
- 4. besarkan layar di monitor
- 5. setelah monitor menganalisa dan mulai analisis segmen ST :
- Pilih ECG
- Ulang segmen ST
- Cek nilainya
- Periksa untuk ketepatan pemilihan dari PR dan J point
- Edit sesuai kebutuhan.
- 6. Normal display
- 7. Sambungkan kabel dengan input defibrillator. Synchronized cardioversion mungkin dibutuhkan selama operasi.
- 8. Setiap 15 menit, ulang segmen ST. Depresi 0.25 mm mengindikasikan terjadinya iskemia dan membutuhkan terapi.
Pemasangan Monitor Invasive
- Infus RL atau normosol harus sudah terpasang pada tangan dengan jarum kateter no 18 pada vena antecubiti harus digunakan dengan hati hati. Kateter arteri radialis selalu digunakan pada arteri radialis kanan dan sebagai dasar analisa gas darah, ACT (activated cloting time) dan tekanan darah arteri.
Kateter Arteri Radialis
- Untuk pemasangan arteri radialis digunakan prosedur sebagai berikut:
- 1. Ambil posisi yang enak. Misalnya duduk
- 2. SpO2 tes untuk evaluasi sirkulasi pada tangan
- 3. Pilih tempat yang proksimal dari tulang karpal tempat dimana arteri superfisial dan lurus.
- 4. Imobilisasi arteri, dengan dorsofleksi lengan
- 5. Palpasi arteri dengan ujung jari
- 6. Gambar arteri dengan tinta.
- 7. Bersihkan kulit (dengan betadine)
- 8. Anestesi lokal dengan lidokain 1%
- 9. Isi jarum dengan lidokain atau heparin. Hal ini memudahkan melihat darah
- 10. Sejajarkan panjang aksis arteri dengan panjang aksis kateter
- 11. Pertahankan dengan sudut 300 ke kulit
- 12. Ketika masuk arteri, coba dorong jarum kateter 1-2 mm masuk arteri sebelum melepas jarum dari kateter.
- 13. Seandainya meleset, ambil jarum dengan perlahan ( jangan kateter ) dan tarik kateter perlahan. Biasanya dapat terlihat darah arteri telah masuk. Tarik jarum dari kateter masukan perlahan kateter ke dalam arteri.
Vena Sentral
- Biasanya penggunaan kanul pada vena jugularis interna kanan. Dapat juga pada vena jugularis interna kiri, vena jugularis eksternal dan vena subclavia sangat baik sebagai aksis untuk sirkulasi sentral, dan vena antecubiti dan femoralis dapat juga digunakan2.
Pemasangan CVP pada Vena Subclavia
- Tehnik pemasangan vena subclavia ada dua yaitu infraclavicula dan supraclavicula dengan perbandingan seperti yang terlihat pada tabel berikut :
Infraclavicula | supraclavicula | |
Tempat masuk jarum
Orientasi jarum
Arah tusukan
Jarak dari kulit ke vena subclavia
|
Inferior dari clavicula pada garis midclavicula
Pertahankan menutupi bidang coronal jika mungkin
Posterior dari sternal
3-4 cm
|
1 cm lateral kepala clavicula dari sternocledomastoid,1cm posterior ke clavicula
arah 10 0 anterior bidang coronal
kontralateral nipple,
2-3 cm
|
Tehnik pemasangan CVP pada vena subclavicula secara infraclavicula yang sering digunakan karena lebih mudah dan resiko pneumotorak kecil. Adapaun pemasangan secara infraclavicula adalah sebagai berikut :
- Posisikan pasien trendelenburg dengan kepala rendah 15-30 derajat.
- Putar kepala pasien menjauh dari tempat yang akan di lakukakan kanulasi
- Bagilah clavicula menjadi tiga bidang dengan tinta
- Bersihkan kulit dengan betadine pada tempat tusukan
- Anestesi lokal dengan lidokain 1 %
- Masukan jarum 1 cm caudal ke pertemuan medial pada tengah bidang clavicula (clavicula dibagi tiga)
- Vena subclavia terdapat pada posterior clavicula
- Arahkan jarum ke superior posterior ke suprasternum
- Letakan ujung jari pada sternum sebagai panduan arah jarum
- Jarum dan syringe harus sejajar dengan tempat tidur
- Masukan jarum dan aspirasi syringe sampai keluar darah vena
- Pisahkan syringe dengan jarum untuk mencegah emboli udara
- Masukan guidewire pada jarum ke dalam vena pertahankan jarum
- Tarik jarum beberapa mili meter perlebar tusukan jarum dengan scapel
- Tarik jarum dari guidewire
- Masukan dilator melalului guidewire, perlebar tempat tusukan dengan dilator, lalu tarik dilator
- Masukan kateter lewat guidewire dan pertahankan kateter, tarik guidewire dari kulit
- Kedalaman kateter sekitar 5-10 cm
- Aspirasi kateter dengan syringe, kemudian bilas dengan saline sebelum terhubung dengan infus lalu hubungkan dengan infus
- Posisikan pasien kembali dari posisi trendelenburg
- Jahit kateter dengan benang pada kulit
- Pastikan posisi kateter dengan foto X-ray dada
|
|
- Pemasangan Swan-ganz Kateter
- Variasi dari swan-ganz kateter banyak, dengan tipe versi multilumen kateter, panjang 110-150 cm, dengan ekstra sambungan pipa tambahan ke tekanan transducer seperti yang terlihat pada gambar berikut :
|
|
Pemasangan SGC secara percutane melalui vena besar ( jugular, subclavia dan femoral ). Secara tehnik vena yang baik dan lebih mudah adalah :
- Vena jugular interna – lebih pendek dan lurus ke jantung dibanding vena Subclavia
- Vena femoralis lebih jauh dan sangat susah serta mempunyai resiko perdarahan.
Pemasagan kateter pada vena jugularis interna ada tiga cara central, anterior dan posterior. Adapun tehnik pemasangan seperti yang terlihat pada tabel berikut :
Tabel 4. Tehnik pemasangan kateter pada vena jugularis interna
Central
|
Anterior
|
Posterior
| |
Tempat insersi
Sudut dari kulit
Arah tusukan
Kedalam vena jugularis pada dewasa
|
Superior dari apek segitiga. Yang terbentuk dari dua otot sternocledomatoid dan calvicula
300(anak)45-600 (dewasa)
ipsilateral nipple
3 cm
|
Pertengahan dari otot sternocledomastoid setinggi kartilago tiroid
300(anak),450 (dewasa)
ipsilateral nipple
3 cm
|
Lateral dari otot sternocledomastoid , 1/3 dari clavicula ke processus mastoid
30-450, dibawah pinggir otot sternocledomastoid
sternum
5 cm
|
|
|
|
- Tehnik pemasangan kateter pada vena jugularis interna yang paling mudah adalah pada tehnik central pada vena jugularis interna kanan dimana lebih pendek dan lebih kuat dengan prosedur pemasangan sebagai berikut:
- Pasien terhubung dengan monitor EKG dan tekanan intra arteri.
- Posisi kepala pasien miring kekiri atau menjauh dari tempat tusukan jarum , dan daerah insersi di sterilkan kemudian identifikasi jalan dari arteri carotis dengan palpasi , vena jugularis interna terletak sebelah lateral arteri carotis..
- Sebelum pemasangan, harus di cek SGC untuk fungsi dari balon, hubungan semua lumen dan bilas semua gelembung udara
- Posisikan pasien trendelenburg.
- Apek dari segitiga terbentuk dari kedua otot sternocledomastoid dan clavicula merupakan tempat insersi dari jarum.
- Masukan jarum dorsal, lateral dan caudal sambil arpirasi syringe. Dengan arah ke ipsilateral nipple pada garis lateral sternocledomastoid dengan sudut 45 derajat.
- Darah akan keluar pada syringe, jangan memasukan darah kembali ke pasien pisahkan syringe dengan jarum, tutup jarum dengan jari.
- Masukan guidewire pada jarum ke dalam vena pertahankan jarum
- Tarik jarum beberapa mili meter perlebar tusukan jarum dengan scapel
- Tarik jarum dari guidewire
- Masukan dilator melalului guidewire, perlebar tempat tusukan dengan dilator, lalu tarik dilator
- Masukan kateter swan-ganz (SGC) lewat guidewire dan pertahankan swan-ganz, tarik guidewire dari kulit. Hubungkan PA port dengan sistem tekanan transducer ( zero untuk tekanan atmorfir) dan dan isi lumen dengan salin. Sistem tekanan transducer PA harus terhubung dengan monitor fisiologis.
- Setelah SGC masuk sejauh 20 cm , balon dapat dikembangkan dengan udara. Pemompaan balon harus pelan (1cc/detik) dengan volume yang direkomendasikan biasanya 1.5 cc. Selalu mempompa balon pada waktu memasukan SGC dan mengempiskan balon pada waktu menarik SGC.
- Dengan selalu memonitor tekanan dari distal lumen. Lihat ke monitor perubahan gelombang yang terjadi dan abnormal dari irama jantung. Dari venajugularis interna, biasanya sampai ke atrium kanan (RA) kurang lebih 25 cm, ventrikel kanan (RV) 30 cm dan ateri pulmonal (PA) 40 cm, PCWP dapat teridentifikasi kurang lebih 45 cm.
- Dengan gambar pada monitor jika SGC masuk ke RA, RV, PA dan PCW adalah sebagai berikut :
 |
| Gambar Gelombang pada monitor bervariasi ketika masuk jantung |
- 15. Jahit SGC pada kulit dengan benang
- 16. Setelah semua komplit pastikan posisi SGC dengan foto X ray dan cek jika kemungkinan terjadi pneumothorak.
- Cardiac output (C O) nilai normal 5-6 L/mim
- Cardiac index (C I) nilai normal 2,8 – 3,6 L/min/m2
- Systemic vascular resistance (SVR) nilai normal 800 – 1200 dyne sec/m
- Pulmonary vascular resistance (PVR) nilai normal 120 – 200 dyne sec/m
- Pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) nilai normal 8 – 12 mmHg
- Mean pulmonary artery pressure (PAP) nilai normal S : 20-30 mmHg D : 5-15 mmHg
- Right atrium pressure(CVP) nilai normal 2 – 8 mmHg
- Right ventricel pressure (RVP) nilai normal S : 20 – 30 mmHg
Tehnik Pemilihan Anestesi
- Modifikasi tehnik anestesi baru yang menguntungkan diketahui mengalami perubahan. Sebagai contoh sejarah sufentanil selama induksi anestesi :
- Tahun 1980 an, direkomendasikan penggunaan dosis tinggi sufentanil sampai 25 mg/kg bb
- Tahun 1990 an, berubah direkomendasikan 6 – 10 mg/kg bb
- Tahun 2000, dosis kecil 1 mg/kg bb digunakan dan bahkan kurang
- Kombinasi sufentanil dan fentanil dengan etomidat dan pelumpuh otot sangat efisien untuk tehnik induksi.
- Untuk obat anestesi yang direkomendasikan seperti yang dilihat pada tabel berikut :
Hipnotik
Opioid
Pelumpuh otot
Maintenance anestesi
|
Propofol 1-1.5 mg/kg
Thipental 3-4 mg/kg
Etomidat 0.2-0.3 mg/kg
Fentanil 3-10 mg/kg bb
Sufentanil 0.5-1 mg/kg bb
Remifentanil 0.1-0.75 mg/kg bb/menit atau bolus 1 mg/kg bb
Cisatracurium 0.07-0.1 mg/kg
Vecuronium 0.07-0.1 mg/kg
Pancuronium 0.07-0.1 mg/kg
Suksinilkolin 1-2 mg/kg
Lorazepam 2-4 mg (25-50 mg/kg bb)
Midazolam 0.25-0.5 mg/kg bb/menit
Dengan opioid infus
0.1 mg/kg bb/ menit remifentanil
0.2 0.05-0.1 mg/kg bb/ menit fentanil
0.01 mg/kg bb/ menit sufentanil
|
Induksi Anestesi
- Preoksigenisasi
- Beri pelumpuh otot 1 mg vecuronium atau pancuronium selama preoksigenisasi akan menurunkan dosis narkotik pada waktu induksi
- Mulai dengan 5 ml fentanil. Setelah pasien tidak respon terhadap perintah, beri 0.1 mg/kg pancuronium atau vecuronium. Jangan berbicara atau berisik sebelum pasien tidur karena pasien tahu pembicaraan sebelum dia tidur.
- Blok neuromuskuler komplit setelah 4-5 menit diikuti depresi CNS maksimal
- Intubasi dengan ET 8 mm atau 0.5-1 mm lebih kecil jika wanita
- Setelah intubasi evakuasi lambung dengan orogastric tube
- Pasang kateter urin setelah induksi general anestesi untuk monitor produksi urin, normal 0.5-1 cc/kgbb/jam
- Penambahan dosis fentanil 5-10 ml diberikan 5 menit sebelum insisi atau sternotomy
- Jika terjadi hipertensi beri fentanil 5-10 ml
- Seandainya hipertensi terjadi, pasien tidak respon terhadap fentanil padahal dosis total sudah 50 mg/kg bb , terapi dengan 2-10 mg midazolam atau nitrogliserin. Pasien dengan mempertahankan fungsi ventrikuler mungkin membutuhkan agent inhalasi anestesi dapat digunakan isofluran, desfluran dan sevofluran.
Bedah Jantung
- Bedah Katup Jantung Tradisional
- Pada bedah katup jantung tradisional, ahli bedah membuat insisi sepanjang sternum.
- Invasive Minimal Bedah Katup Jantung
- Pada operasi katup jantung dengan invasive minimal yaitu dengan membuat insisi kecil sekitar 3 inci ( 7,5 cm) dibandingkan cara tradisional 6 – 8 inci ( 15-20 cm ) seperti yang terlihat pada gambar berikut:
|
|
Keuntungan dari operasi invasive minimal bedah katup jantung adalah :
- Insisi kecil – scar minimal
- Mempercepat rawat inap di rumah sakit, dalam banyak kasus membutuhkan 3 hari( dibandingkan 5 hari pada operasi tradisional )
- Cepat pulih sadar
- Perdarahan berkurang
- Sedikit potensial infeksi
- Lebih kecil nyeri dan trauma.
Pengawasan selama pembedahan
- Seorang kardiac anestesi harus mengawasi kerja dari ahli bedah jantung dan mengantisipasi untuk hal yang tidak diinginkan. Mengempiskan paru sebelum sternotomi akan mengurangi trauma pada paru. Penurunan yang mendadak dari tekanan oksigen arteri mungkin mengindikasikan terjadi injuri pada paru. Pneumotorak mungkin dapat terjadi tetapi dapat diterapi dengan drainase tube sebelum dada ditutup.
- Hipotensi yang terjadi biasanya respon diatasi dengan penambahan volume infus. Seandainya hipovolume dan hipotensi terjadi atau membahayakan, dapat digunakan 20-100 microgram phenilephrin atau ephedrin 2.5-25 mg IV . Jika terjadi bradikardi dapat diberi atropin 0.2-0.4 mg secara IV.
1. Hipovolemi
2. Plane anestesi terlalu dalam untuk level stimulasi
3. Kenurunan venous return
- Kompresi mekanik pada jantung atau pembuluh darah besar
- Peningkatan tekanan airway
- Tension pneumothorax
4. Kontraksi myokardial berkurang
5. Iskemia
6. Disritmia
- Bradikardi
- Takikardi (penurunan pengisian waktu diastolik)
- Distitmia akibat kontraksi arteri yang hilang dan berkontribusi untuk pengisian ventrikuler
7. Penurunan systemic vascular resistance
8. Kontriksi perkarditis dalan kasus operasi ulangan
9. Pada pengguna kronik steroid
|
- Hipertensi dapat terjadi tetapi jarang terutama pada pasien dengan disfungsi ventrikel kiri dibanding pasien yang normal. Dapat diberikan obat vasodilator seperti nitrogliserin, sodium niptropusid, ACE inhibitor dan Trimethaphan kamsilat.
1. Light anesthesia ( peningkatan kebutuhan narkotik pada pasien perokok kronik, peminum alkohol atau kopi)
2. Diseksi dari saraf simpatis pada aorta saat kanulasi aorta.
3. Hipoksia
4. Hiperkapni
5. Hipervolemi
6. Withdrawal syndrom
- b Bloker
- klonidin
- alkohol
7. Thyroid storm
8. Hiperpireksia maligna
9. Pheochromocytoma
|
Heparin
- Obat yang sangat penting diberikan sebelum bypass. Digunakan heparin 300 unit/kg sebelum insersi jalur cava atau aorta. Obat hanya diberikan lewat kateter CVP, aspirasi darah sebelum dan sesudah injeksi untuk mengecek fungsi dari kateter. Tiga menit setelah injeksi heparin, contoh darah diperiksa untuk mengecek waktu pembekuan. Jumlah ACT lebih dari 300 detik menandakan heparin telah efektif. ACT lebih dari 480 detik waktu yang sangat tepat untuk CPB.
Cardio Pulmonal Bypass ( CPB )
- Operasi bedah jantung “tradisional” dengan membuka jantung membutuhkan mesin jantung-paru, karena kerja jantung berhenti dan mesin memompa oksigen dan nutrisi ke seluruh tubuh selama operasi.
-
Gambar Mesin jantung-paru 
Gambar skema hubungan mesin dengan pasien
- Adekuat kedalaman anestesi
- Kestabilan hemodinamik
- Status koagulasi
- Status metabolik
- Proteksi myocardial
Cardioplegik
- Selama bypass ahli bedah membutuhkan perfusi jantung dengan larutan cardioplegik. Larutan menghentikan aktifitas listrik dan kontraksi jantung dan mendinginkan sampai temperatur rendah, mengurangi kebutuhan metabolisme basal menjadi level yang sangat rendah. Cardioplegik mudah di injeksi ke aorta setelah jalur aorta diklem silang.
- D5W 1000 cc
- Kcl 20 mEq
- Nacl 27 mEq
- Magnesium sulfat 6 mEq
- THAM 4 mEq
- Larutan ini di campur dengan perbandingan 1;4 dengan darah dalam oksigenator.
Penggantian Katup Pada Bedah Jantung Terbuka
Katup jantung yang rusak berat, harus diganti. Pengantian katup jantung ada dua macam: - Katup mekanik, biasanya menggunakan material seperti plastik, karbon atau logam. Katup mekanik ini kuat dan waktunya lama. Karena darah cenderung membeku pada katup mekanik, sehingga pasian membutuhkan obat obatan anti koagulan untuk seumur hidupnya ( seperti warfarin atau Coumadin).
- Katup biologi, biasanya terbuat dari jaringan binatang ( xenograft ) atau diambil dari jaringan manusia donor jantung ( allograft atau homograft ). Kadang diambil dari jaringannya sendiri yang digunakan untuk penggantian katup (autograft ). Pasien dengan katup biologi biasanya tidak membutuhkan obat anti koagulan. Tetapi katup tidak sekuat katup mekanik biasanya harus diganti setelah 10 tahun.
Penggantian Katup Mekanik
- Katup mekanik terbuat total dari mekanik yang ditoleransi baik oleh tubuh. Ada tiga macam katup mekanik jantung yang biasa digunakan “top hat” suprannular dan the rediced “R” yang digunakan untuk penggantian katup aorta dan standard carbomedic yang digunakan untuk penggantian katup mitral, seperti yang terlihat pada gambar dibawah ini
- Keberhasilan operasi katup sangat tinggi, kecil sekali resiko kegagalan yaitu 2 – 5 %. Pasien dapat hidup sampai 9 tahun post operasi.
|
|
|
 |
Penggantian Katup Biologi
- Katup biologi ( biasanya disebut katup jaringan atau bioprosthetic ) semua terbuat dari jaringan. Dapat terbuat dari jaringan babi (porcine) atau jaringan sapi (bovine)
Weaning dari Mesin Cardio Pulmonal Bypass ( CPB )
- Pengakhiran dari bypass pada operasi besar, sangat komplek dan tidak dapat diprediksikan. Biasanya pasien toleransi setelah bypass tanpa kesulitan, tapi kadang kala membutuhkan bantuan mekanik dan inotropik. Jadi berbeda pada tiap kasus, keahlihan individu dan keputusan yang tepat dibutuhkan.
- Langkah pertama adalah rewarming pasien biasanya dimulai sebelum operasi telah komplit selesai. Seandainya pasien didinginkan antara 28-30 0 C ini mungkin membutuhkan periode waktu untuk rewarming. Temperatur harus lebih tinggi dari 36 0C sebelum pengakhiran CPB. Temperatur rektal 28 atau nasal 36 0 C ini berhubungan dengan sangat cepatnya recooling dari post-bypass. Jadi hati-hati saat pemberian vasodilator dan meningkatkan tekanan pompa untuk membuat rewarming yang cepat.
- Pada saat membebaskan jepitan aorta, aktifitas otot jantung dimulai. Dapat terjadi ventrikuler fibrilasi (VF), blok jantung komplit, irama idioventricular, atau bolk derajat satu dan dua. Jika terjadi VF, dapat diberikan lidokain 200 mg dan magnisium sulfat 2 gr, DC countershock dapat efektif untuk mengembalikan VF , dan blok jantung ke irama normal. Pada beberapa kasus sangat tingginya level serum K+ mungkin terjadi karena pemberian kardioplegik. Pemberian glukosa, insulin dan bikarbonat dapat menurunkan serum Kalium dan memperbaiki EKG. Pada blok yang besar mungkin tidak respon terhadap atropin dan inotropik, biasanya digunakan defibrilasi.
- Koreksi gas darah, hematokrit dan elektrolit yang tidak normal, dan kontraksi yang optimal dibutuhkan sebelum weaning dari CPB. Pengakhiran dari bypass memerlukan koordinasi dari perfusionist, ahli bedah jantung dan kardiac anestesi. Jika otot jantung kontraksinya tidak kuat dapat diberikan kalsium 250-500 mg jika ion kalsium konsentrasinya rendah. Alternatif lain dapat diberikan bolus kecil epineprin 1-4 microgram. Ideal irama jantung setelah CPB adalah 90-100 kali per menit. Atrial tachiarrhythmias dapat hilang pada pemberian lidokain tapi memerlukan digitalis, beta bloker, kalsium bloker atau countershock untuk kontrol.
- Hipoksia
- Hiperkapnia
- Medikamentosa ( inotropik, pancuronium atau scopolamin)
- Light anesthesia, dapat diatasi dengan dosis kecil pengobatan misalnya narkotik, benzodiazepin atau hipnotik (propofol infus) dapat diberikan selama periode rewarming atau jika takikardi terjadi.
- Anemia
- ST dan gelombang T berubah mengindikasikan iskemik, harus diterapi. Infus NTG atau meningkatkan tekanan perfusi dapat mengatasi hal ini3.
- Preoperatif ejektion fraction kurang dari 45 % atau dengan kelainan diasatolik
- Pasien tua
- Penggunaan Angiotensin-coverting enzyme (ACE)
- Durasi yang lama CPB (lebih 2-3 jam)
- Tidak kuatnya repair bedah, penggantian katup dengan katup yang sangat kecil atau tidak optimalnya penggantian katup.
Hal terakhir yang harus dicek sebelum mengakhiri CPB adalah :
- Konfirmasi :
- Ventilasi :
- a. Ventilasi paru dengan 100% O2
- b. Alarm ventilasi berfungsi
- c. Bunyi dan detak jantung dapat di dengar lewat stetoskop esofagus
- d. Semua vaporiser mati
- Pasien kembali hangat
- Pasien kondisi metabolisme optimal
- Semua obat yang dibutuhkan sudah siap
- Jangan memulai sampai kriteria diatas terpenuhi
- Weaning dari CPB memerlukan konsentrasi dan kewaspadaan seorang ahli anestesi.
Protamin
- Pemberian Heparin sebagai antikoagulan membutuhkan protamin dosis tinggi untuk mengembalikannya. Pemberian protamin 1 mg untuk setiap 100 units heparin yang diberikan pada pasien. Biasanya pemberian protamin setelah kanul vena dilepas sehingga darah dapat kembali pada mesin bypass. Kanul arteri dilepas setelah pemberian protamin. Seandainya protamin menyebabkan hipotensi, darah dapat dinfus secara cepat pada kanul arteri. Protamin dapat menyebabkan reaksi seperti vasodilatasi atau depresi otot jantung.
Transport ke ICU
Perpindahan pasien dari ruang operasi ke intensive care unit (ICU) secara umum adalah :- Setelah pembedahan selesai pasien memerlukan tranport ke ICU
- Monitor hemodinamik harus dibawa kontinyu
- Pengelolaan jalan napas harus menjadikan preoritas utama, hati hati jika endotracheal tube masih terpasang.
- Ventilasi yang adekuat harus dipertahankan.
Perawatan Pasien di ICU
Setelah pasien sampai di ICU permilihan untuk ventilasi :- Jika ekstubasi, masukan oksigen harus adekuat dengan dengan masker 6 L/menit, jika terjadi hipoksemia gunakan mesin ventilator dengan masker muka ( face mask) continuous positive airway pressure (CPAP).
- Jika pasien intubasi, membutuhkan full support ventilasi seperti Assis control atau syncrhonized intermittent mandatory ventilation (SIMV) dengan rate, tidal volume dan PEEP yang kecil (5 cm H2O) untuk mencegah atelektase setelah operasi.
Tabel .Pengelolaan problem hemodinamik setelah operasi bedah jantung
BP
|
PCWP
|
CO
|
SVR
|
Rencana pengelolaan
|
Turun
Normal
Turun
Naik
Turun
Turun
|
Turun
Naik
Naik
Naik
Naik
Normal
|
Turun
Normal
Turun
Turun
Turun
Normal
|
Variabel
Variabel
Variabel
Naik
Naik
Turun
|
Volume
Diuretik atau Vasodilator
Inotropik
Vasodilator
Inotropik/vasodilator/IABP
α - agent
|
Tabel . Analgetik
Loading dose intra vena
|
Dosis Maintenance
|
Efek samping
| |
Fentanil
Morphin
Ketorolak
Hydromorphon
Meperidin
Codein
|
0.5-3 mg/kg
0.08-0.12 mg/kg
15-30 mg
0.02 mg/kg
1.0-1.5 mg/kg
0.5-1.0 mg/kg
|
1-4 mg/kg
0.03 mg/kg tiap 10 menit
15 mg IV tiap 6 jam
25-50 mg/kg tiap 10 menit
0.30 mg/kg tiap 10 menit
0.5 total bolus tiap 15 menit
|
Mungkin bradikardia
Tacipilaksis pada infus
Histamin release
Metabolit akumulasi pada kelainan ginjal
Menyebabkan kelaian ginjal, koagulopati
Tidak ada metabolit di ginjal
Menyebabkan takikardi
Hindari monoamin oxidase inhibitor
Metabolit pada ginjal
mual
|
Komplikasi yang dapat terjadi 24 jam pertama adalah :
- Kegagalan pernafasan
- Perdarahan
- Kardiac tamponade
- Pneumutorak
- Hematotorak
- Penutupan akut coronari graft
- Ganguan katup prosthetic
- Posoperasi disfungsi neurologi
Rangkuman
- Pompa jantung terbuat dari jaringan otot, jantung mempunyai empat bilik, dua diatas disebut atrium dan dua dibawah disebut ventrikel. Untuk menjaga darah selama perjalanan melalui jantung, terdapat katup antar bilik jantung :
- Katup trikuspidalis lokasinya antara atrium kanan dan ventrikel kanan
- Katup pulmonary lokasinya antara ventrikel kanan dan arteri pulmona
- Katup mitralis lokasinya antara atrium kiri dan ventrikel kiri
- Katup aorta lokasinya antara ventrikel kiri dan aorta.
- Terapi kelainan katup pada jantung terdiri dari :
- Bedah jantung : perbaikan katup jantung dan penggantian katup jantung
- Prosedur non bedah : valvotomi balon
Sebelum operasi ahli anestesi harus tahu data dasar dan status fisik pasien, laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya.
Penatalaksanaan meliputi :
- Kunjungan pasien
- Premedikasi
- Pemasangan Monitor Invasive :
- - Kateter arteri radialis
- - Pemasangan CVP pada Vena Subclavia
- - Pemasangan Swan-ganz Kateter
- Induksi anestesi
- Pengawasan selama pembedahan :
- Heparin
- Cardio Pulmonal Bypass ( CPB )
- Cardioplegik
- Penggantian katup
- Weaning dari Mesin Cardio Pulmonal Bypass ( CPB )
- Protamin.
- Transport ke ICU
- Pengawasan pasien di ICU
Daftar Pustaka
- Heart Valve Repair / Replacement Surgery . http://www.clevelandclinic.org/heart-center/pub/guide/disease/valve/valvetreatment.htm.
- Cardiac Anesthesia Manual v2.1. http://an.hitcheock.org/oldsite/pages/cardiac-manual/cardman.html
- Hensley F.A, Martin D.E, Gravlee G.P. A Practical Approach to Cardiac Anesthesia. 3th ed. Lippincott Williams and Wilkins 2002 : 161-269.
- Slogoff S and Keats A.S. Does Perioperative Myocardial Ischemia Lead to Postoperrative Myocardial Infarction? Anesthesiology. 1995 ; 62 : 107-114.
- Reichman E.F, Simon R.R. Emergency medicine procedures. McGraw-Hill Medical Publishing Devision. 2004 : 314-337.
- Bojan P. Swan-Ganz Catheterization. http//www.emedicine.com/cgi-bin/foxweb.exe/sreen@d:/em/ga?book=med and authorid=5231&topicid=2956
- Dessmon Y.H.T, Thomas W.K.L. Bedside ICU Handbook. Intensive care unit of Tan Tock Seng Hospital and National Neuroscience Institute Singapore. 2000 : 37-41.
- Treatment Options : Heart Valve Surgery and Balloon Valvotomy. http://www.clevelandclinic.org/heartcenter/pub/guide/disease/valve/valvetreatment.htm
- Bypass Surgery. http://www.heartsurgery-usa.com/on-pump-surgery/body-on-pump-surgery.html.
- Valve Repair or Replacement Surgery. http://www.tmc.edu/thi/index.html.
