KRISIS THYROID : PROSES TERJADINYA, DIAGNOSA DAN PENATALAKSANAAN

KRISIS TIROID (Thyroid Storm)
Apa itu krisis thyroid??
  • Krisis tiroid disebut juga badai tiroid (Thyroid Strom), exaggerated hyperthyroidism, accelerated hyperthyroidism, dan decompensated hyperthyroidism. Krisis tiroid adalah komplikasi hipertiroid yang sekarang ini jarang dijumpai lagi yang merupakan kondisi hipermetabolik yang mengancam jiwa dan ditandai dengan keadaan gawat sebagai akibat meningkatnya gejala dan tanda hipertiroidisme pada seseorang yang menderita tirotoksikosis.
  • Pada krisis tiroid terjadi status decompensasi tiroid yang ditandai metabolisme yang meningkat (dengan akibat vasodilatasi), diikuti degradasi protein, demam tinggi dan disfungsi sistem kardiovaskular, sistem saraf, dan sistem saluran cerna. Krisis dapat terjadi pada kasus tirotoksikosis baru maupun lama.
  • Krisis tiroid berawal dari timbul hipertiroidisme yang merupakan kumpulan gejala akibat peningkatan kadar hormon tiroid yang beredar dengan atau tanpa kelainan fungsi kelenjar tiroid. Ketika jumlahnya menjadi sangat berlebihan, terjadi kumpulan gejala yang lebih berat, yaitu tirotoksikosis dan jika keadaan dimana terjadi dekompensasi tubuh terhadap tirotoksikosis maka disebut krisis thyroid.
  • Krisis thyroid tipikalnya terjadi pada pasien dengan tirotoksikosis yang tidak terobati atau tidak tuntas terobati yang dicetuskan oleh tindakan, infeksi, trauma atau adanya tekanan emosi. Krisis tiroid ini sulit dibedakan dengan hipertiroidi berat dan pada beberapa penderita dapat ditemukan faktor pencetus timbulnya krisis tiroid yang merupakan kedaruratan medis yang disebabkan oleh eksaserbasi akut dari gejala-gejala hipertiroid. Walaupun cara pengobatan telah dikenal namun angka kematian pada krisis tiroid masih cukup tinggi sekitar 10-75%. Hal ini dapat berakibat fatal dan mematikan.

Apa itu hipertiroid dan tirotoksikosis??
  • Istilah hipertiroidisme dan tirotoksikosis sering dipertukarkan. Tirotoksikosis berhubungan dengan suatu kompleks fisiologis dan biokimiawi yang ditemukan bila suatu jaringan memberikan respon terhadap hormon tiroid secara berlebihan yang dapat timbul spontan atau akibat asupan hormon tiroid yang berlebihan, sedangkan hipertiroidisme adalah tirotoksikosis sebagai akibat dari produksi kelenjar tiroid itu sendiri.
  • Tirotoksikosis adalah lintasan metabolisme toksisitas yang dipicu oleh simtoma tingginya rasio plasma hormon tiroid di dalam tubuh, simtoma ini seperti yang terjadi pada patogenesis hipertiroidisme. Toksisitas yang terjadi merupakan kombinasi antara hiperglisemia, peningkatan sintesis glukosa, terutama pada lintasan glukoneogenesis, dan menginduksi resistansi insulin di dalam hati, serta hiperkalsemia seperti yang terjadi pada hipertiroidisme
  • Hiperthyroid disebabkan pengaruh peningkatan yang berlebihan dari hormon thyroid di sirkulasi dan jaringan. Bila regulasi hormon thyroid gagal mengendalikan jumlah hormon thyroid maka jumlah yang berlebihan menimbulkan stimulasi yang berlebihan terutama terhadap sistem simpatis/ kardiovaskuler. 
  • Penyebab hipertiroid yang sering adalah penyakit Graves, sedangkan yang tergolong jarang dan yang telah dilaporkan terjadi pada anak yaitu penyakit Plummer, karsinoma tiroid yang hiperfungsional, thyrotoxicosis factitia dan tiroiditis supurativa akut. Hipertiroidisme yang disebabkan oleh sekresi tirotropin yang berlebihan jarang terjadi dan kebanyakan karena tumor hipofise yang mensekresi TSH.

Apa penyebab dan proses terjadinya krisis thyroid??
  • Patogenesis atau proses terjadinya krisis tiroid belum jelas dan tidak ada hubungannya dengan tingginya kadar hormon tiroksin dalam darah. Krisis thyroid adalah tirotoksikosis yang amat membahayakan, meskipun jarang terjadi. Hampir semua kasus diawali dengan adanya faktor pencetus. Tidak ada satu indikator biokimiawipun mampu meramalkan kejadian timbulnya krisis thyroid, sehingga tindakan kita di dasarkan pada kecurigaan atas tanda-tanda krisis thyroid membakat, dengan kelainan yang khas maupun yang tidajk khas.
  • Beberapa keadaan yang merupakan faktor pencetus timbulnya krisis tiroid adalah : infeksi,  pembedahan (tiroid atau nontiroid), terapi radioaktif, bahan kontras yodium, hipoglikemi, persalinan, penghentian obat thiourea, amiodaron, palpasi tiroid, eklamsia, stress emosi, pengobatan dengan iodium 131, ketoasidosis diabetik, trombo - emboli paru ,gagal jantung kongestif, toksemia gravidarum, cerebral vascular accident, infark usus, trauma, ekstraksi gigi gangguan pembuluh darah otak.
  • Mekanisme timbulnya krisis tiroid mungkin oleh karena:
    • Pengeluaran T4 atau T3 dari tiroid meningkat mendadak.
      • Pelepasan tiba-tiba hormon tiroid diduga dapat menyebabkan manifestasi hipermetabolik yang terjadi selama krisis tiroid, namun analisis laboratorium T3 dan T4 mungkin tidak nyata dalam fenomena ini.
      • Hal ini ditemukan pada : palpasi yang berlebihan pada tiroid, sesudah terapi yodium 131, penghentian obat PTU, sesudah pemberian yodium atau bahan kontras yodium.
    • Berkurangnya pengikatan pada hormon tiroid.
      • Ditemukan pada keadaan stress, operasi, infeksi, ketoasidosis dimana tiroksin bebas (Free Thyroxine=FT4) meningkat oleh karena menurunnya kemampuan mengikat protein mungkin oleh karena ada hambatan dalam sirkulasi. Pada stress akut dapat juga terjadi penghambatan perubahan T4 menjadi T3 sehingga terjadi keadaan hipometabolik.
    • Peranan sistim saraf simpatis.
      • Diduga katekholamin berperan dalam timbulnya krisis tiroid terbukti pada perbaikan klinis setelah pemberian obat-obatan yang menghambat katekholamin seperti reserpin, sekat beta dan guanetidin.
      • Hormon tiroid dan katekolamin saling mempengaruhi satu sama lain, walaupun masih belum pasti apakah efek hipersekresi hormon tiroid atau peningkatan kadar katekolamin menyebabkan peningkatan sensitivitas dan fungsi organ efektor. Namun interaksi tiroid katekolamin dapat mengakibatkan peningkatan kecepatan reaksi kimia, meningkatkan konsumsi nutrien dan oksigen, meningkatkan produksi panas, perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit, dan status katabolik.
    • Respons seluler jaringan perifer terhadap hormon tiroid.
      • Hal ini sesuai dengan keadaan penderita dengan hipoksia jaringan, ketoasidosis, asidosis laktat, dan infeksi. 
      • Mungkin sebagai fosforilasi oksidasi mengakibatkan terbentuknya asam lemak bebas ( free fatty acid = FFA ) berlebihan dari lipolisis. Oksidasi dan metabolisme asam lemak bebas yang menyebabkan meningkatnya kebutuhan oksigen, kalori, dan hipertermi dari krisis tiroid melalui peningkatan produksi panas. Penderita mencoba mengatasi timbulnya panas dengan berkeringat banyak dan vasodilatasi cutaneus yang nampak pada penderita tirotoksikosis yang berat.

Bagaimana gambaran klinis krisis thyroid??
  • Kebanyakan penderita jelas mempunyai gejala-gejala dan tanda-tanda dari hipertiroidi termasuk struma, adanya penyakit Graves dan oftalmopati, namun kadang-kadang krisis tiroid ditemukan pada penderita dengan “apathetic thyrotoxicosis” dimana gejala-gejala dan tanda-tanda hipertiroidi tidak ditemukan. Gejala karakteristik yang hampir selalu terjadi adalah hiperpireksia yaitu suatu keadaan kenaikan suhu tubuh sampai setinggi 41,2 derajat celcius atau lebih.
  • Gejala-gejala dan tanda-tanda lain ialah :
    • Sistem saraf pusat : gambaran ensefalopati seperti agitasi, gelisah, tremor, delirium, stupor, koma, psikosis, kejang dan perubahan perilaku.
    • Sistem kardiovaskuler : takhikardi, aritmia, gagal jantung kongestif, syok kardiovaskuler.
    • Sistem gastrointestinal : nyeri abdomen, muntah-muntah, diare, hepatomegali, splenomegali, ikterus.
  • Pada beberapa kasus dapat ditemukan gejala dan tanda dari faktor pencetus timbulnya krisis tiroid seperti infeksi saluran nafas. Faktor pencetus yang paling sering ditemukan adalah infeksi, sehingga agak sulit untuk menentukan apakah febris dan takhikardi adalah akibat infeksi atau krisis tiroid.

Bagaimana cara mendiagnosa krisis thyroid??
  • Pada anamnesis didapatkan riwayat penyakit dahulu pasien mencakup tirotoksikosis atau gejala-gejala seperti iritabilitas, agitasi, labilitas emosi, nafsu makan kurang dengan berat badan sangat turun, keringat berlebih dan intoleransi suhu, serta prestasi sekolah yang menurun akibat penurunan rentang perhatian. Riwayat penyakit sekarang yang umum dikeluhkan oleh pasien adalah demam, berkeringat banyak, penurunan nafsu makan dan kehilangan berat badan.
  • Pada pemeriksaan fisik, ditemukan demam dengan temperatur konsisten melebihi 38,5 derajat celcius. Pasien bahkan dapat mengalami hiperpireksia hingga melebihi 41derajat celcius dan keringat berlebih. Tanda-tanda kardiovaskular yang ditemukan antara lain hipertensi dengan tekanan nadi yang melebar atau hipotensi pada fase berikutnya dan disertai syok. Takikardi terjadi tidak bersesuaian dengan demam. Tanda-tanda gagal jantung antara lain aritmia (paling banyak supraventrikular, seperti fibrilasi atrium, tetapi takikardi ventrikular juga dapat terjadi). Sedangkan tanda-tanda neurologik mencakup agitasi dan kebingungan, hiperrefleksia dan tanda piramidal transien, tremor, kejang, dan koma. Selain kasus tipikal seperti digambarkan di atas, ada satu laporan kasus seorang pasien dengan gambaran klinis yang atipik (normotermi dan normotensif) yang disertai oleh sindroma disfungsi organ yang multipel, seperti asidosis laktat dan disfungsi hati, dimana keduanya merupakan komplikasi yang sangat jarang terjadi.
  • Kecurigaan akan terjadi krisis thyroid apabila terdapat triad gejala, yaitu menghebatnya tanda tirotoksikosis, kesadaran menurun dan hipetermi. Apabila terdapat triad diatas, maka kita dapat meneruskan dengan skor indeks klinis krisis thyroid dari burch-wartosky
  • Kriteria Burch-Wartofsky yang didasarkan pada disfungsi regulasi suhu, gangguan sistem saraf perifer, disfungsi gastrointestinal-hepar, disfungsi kardiovaskular dengan ditemukannya takikardi, gagal jantung, fibrilasi atrium, dan riwayat pencetus. Riwayat pencetus meliputi persiapan operasi dengan antitiroid inadekuat, infeksi pada tirotoksikosis, penghentian obat antitiroid, trauma, post terapi radioaktif pada tirotoksikosis berat, dan hipoglikemi. Bila didaptkan jumlah dari semuanya lebih atau sama dengan 45 berarti penderita sangat mungkin mengalam krisis tiroid, bila 25-44 ancaman krisis tiroid, dan kurang dari 25 mengindikasikan bukan krisis tiroid.
Thermoregulator dysfunction
Tempeature
      -          99-99.9
5
        -          100-100.9
10
        -          101-101.9
15
        -          102-102.9
20
        -          103-103.9
25
        -          Lebih dari sama dengan 104.0
30
Cardiovascular dysfunction
Tachycardia
      -          99-109
5
        -          110-119
10
        -          120-129
15
        -          130-139
20
        -          Lebih dari sama dengan 140
25
Central nervous system effects
Mild
             -          Agitation
10
Moderate
             -          Delirium
             -          Psychosis
             -          Extreme lethargy
20
Severe
             -          Seizure
             -          Coma
30
Congestive heart failure
Mild
Pedal edema
5
Moderate
Bibasilar rales
10
Severe
Pulmonary edema
Atrial fibrillation
15
10
Gastrointestinal-hepatic dysfunction
Moderate
Diarrhea
Nausea/vomiting
Abdominal pain
10
Severe
Unexplained jaundice
20
Precipitant history
Negative
0
Positive
10
 
Table kriteria diagnostic untuk krisis thyroid burch-wartofsky
           -          Pada kasus tirotoksikosis pilih angka tertinggi
      -          lebih dari 45 untuk high suggestive
                -          25-45 untuk suggestive of impending stor
 -          Dibawah 25 kemungkinan kecil

Pemeriksaan laboratorium
  • Diagnosis krisis tiroid didasarkan pada gambaran klinis bukan pada gambaran laboratoris. Jika gambaran klinis konsisten dengan krisis tiroid, terapi tidak boleh ditunda karena menunggu konfirmasi hasil pemeriksaan laboratorium atas tirotoksikosis
  • Tiroksin total (TT4), Triyodotironin total (TT3), T3 resin uptake (T3RU) dan tes pengambilan yodium radioaktif 24 jam meningkat, namun peningkatan ini tidak banyak berbeda dengan tirotoksikosis tanpa komplikasi. Pada T3 tirotoksikosis TT4 normal dan hanya TT3 yang meningkat. Tidak dijumpai hubungan peningkatan hormon tiroid dengan timbulnya krisis tiroid, sehingga mungkin lebih tepat digunakan istilah “dekompensated” karena reaksi tubuh terhadap peningkatan hormon tiroid yang tidak sesuai.
  • Pemeriksaan laboratorium yang lain dapat ditemukan : hiperglikemia tanpa adanya diabetes mellitus, leukositosis meskipun tidak adanya infeksi, elektrolit normal, kecuali calcium meningkat sedikit yang mungkin karena hemo konsentrasi atau pengaruh hormon tiroid pada resorbsi tulang, laktat dehidrogenase (LDH), glutamik oksaloasetat transaminase serum (SGOT) dan bilirubin meningkat akibat dari gangguan fungsi hati. Di temukan juga peningkatan kadar serum untuk SGPT, LDH, kreatinin kinase dan alkali fosfatase.

Bagaimana penanganan krisis thyroid???

Penanganan krisis thyroid
  • Tindakan pencegahan merupakan hal yang utama untuk menghindari terjadinya krisis tiroid. Persiapan yang baik sebelum operasi tiroidektomi,kuretase, pengenalan terhadap gejala-gejala hipertiroidi terutama pada “apathetic hyperthyroidism” dan juga pengobatan yang adekuat terhadap faktor-faktor pencetus, merupakan salah satu cara untuk menghindarkan timbulnya krisis tiroid. Menemukan sedini mungkin krisis tiroid seperti adanya hiperpireksia, gangguan kesadaran, timbulnya diare dan muntah sangat penting, agar diberikan tindakan seawal mungkin, sehingga dapat memberikan hasil yang baik dalam pengobatan krisis tiroid.
Pengobatan krisis tiroid dapat dibagi atas 4 bagian:
  1. Pengobatan langsung terhadap kelenjar tiroid.
  2. Pengobatan spesial yang ditujukan pada dekompensasi sistemik seperti hipertermi, syok, gagal jantung kongestif.
  3. Pengobatan langsung menghambat kerja hormon tiroid di perifer.
  4. Pengobatan terhadap faktor pencetus seperti infeksi dll.
Pengobatan langsung terhadap kelenjar tiroid.
  • Obat anti tiroid PTU dan metimazole (Tapazole) diberikan untuk menghambat sintesa hormon tiroid. Biasanya diberikan melalui pipa nasogastrik sebab belum tersedianya preparat suntik. PTU lebih unggul dari pada metimazole sebab bekerja lebih cepat serta menghambat konversi T4 menjadi T31. Dosis permulaan PTU 1200-1500 mg/hari diberikan tiap 4 jam, methimazole 60-120 mg/hari diberikan tiap 4 jam. 
  • Secara bersamaan juga diberikan obat untuk menghambat pelepasan hormon tiroid dari kelenjar tiroid yaitu dengan preparat yodium seperti cairan Lugol per oral (8 tetes tiap 6 jam) atau natrium yodida (0,5 –1 gr tiap 12 jam) dengan tetesan intravena. 
  • Preparat yodium sebaiknya jangan diberikan sebelum 1 jam pemberian PTU atau metimazole untuk mencegah pembentukan hormon tiroid yang baru. Bila penderita alergi terhadap yodium, dapat diberikan litium karbonat untuk menghambat pelepasan hormon tiroid. Dosis permulaan 300 mg tiap 6 jam, selanjutnya kadar litium dalam serum dipertahankan sekitar 1 mEq/l 5,10.
Pengobatan langsung terhadap dekompensasi sistemik.
  • Febris yang tinggi diturunkan dengan kompres dingin, kipas angin, selimut dingin dan anti piretik sebaiknya golongan asetaminofen. Antipiretik golongan salisil sebaiknya dihindari pemakaiannya karena golongan ini lebih meningkatkan metabolisme melalui pembebasan tiroid hormon yang terikat oleh protein. 
  • Kehilangan cairan karena hiperpireksia, muntah dan diare diganti dengan cairan yang sebaiknya mengandung glukosa, elektrolit dan cukup kalori serta ditambahkan vitamin. Payah jantung kongestif, bila ditemukan pada penderita ditanggulangi dengan digitalis dan diuretik dengan dosis yang lebih besar dari biasanya. 
  • Walaupun belum cukup bukti, bahwa pada krisis tiroid terjadi kekurangan hormon adrenal, pemberian kartikosteroid biasanya dianjurkan. Hidrokortison diberikan dengan dosis permulaan sebanyak 300 mg kemudian diikuti dengan 100 mg tiap 8 jam. Deksametason dan hidrokortison mempunyai kerja menghambat pembentukan T3 dari T4.
Pengobatan langsung terhadap kerja hormon tiroid di perifer.
  • Sekat beta merupakan obat yang dikenal mengurangi kerja hormon tiroid. Propranolol sangat luas pemakaiannya terutama di USA untuk penderita tirotoksikosis dengan dosis 20-40 mg tiap 6 jam. Pada penderita dengan krisis tiroid dosis propranolol dinaikkan sampai 60-120 mg tiap 6 jam. Keuntungan propranolol pada krisis tiroid adalah adanya perbaikan dalam agitasi, konfulsi, psikotik, tremor, diare, febris. 
  • Penggunaan propranolol harus hati-hati pada penderita diabetes yang mendapat insulin atau obat anti diabetes golongan sulfonilurea karena dapat terjadi hipoglikemi. Kontra indikasi penggunaan propranolol adalah penderita dengan riwayat asma atau spasme bronchus. 
  • Obat lain yang mempunyai kerja seperti propranolol adalah reserpin, dapat diberikan dengan dosis 2,5-5 mg tiap 4 jam i.m, guanetidin dengan dosis 30-40 mg tiap 6 jm diberikan per oral. Kedua jenis obat ini dapat menyebabkan hipotensi dan diare, sehingga tidak dianjurkan penggunaannya pada penderita syok.
Pengobatan langsung terhadap faktor pencetus.
  • Ketiga bagian pengobatan diatas mungkin telah dapat menyelamatkan penderita, namun penting pula dicari serta diobati secara dini penyakit dasar yang merupakan faktor pencetus timbulnya krisis tiroid. 
  • Krisis tiroid yang terjadi pada operasi, persalinan, trauma tidak memerlukan penanganan tambahan sesudah kejadian itu, namun pada penderita dengan perubahan sekresi tiroid oleh karena penghentian terapi PTU, atau pemberian yodium, atau bahan kotras yodium memerlukan perhatian khusus. 
  • Krisis tiroid yang ada hubungannya dengan hipoglikeim, ketoasidosis, trombo-emboli paru dan gangguan pembuluh darah otak biasanya memerlukan penanganan lebih intensif sesuai dengan faktor pencetusnya. 
  • Krisis tiroid dimana faktor-faktor pencetus seperti tersebut diatas tidak jelas, maka harus dicari sumber infeksi dengan melakukan pemeriksaan kultur urine, darah dan sputum. Pemberian antibiotika tidak dianjurkan sebelum terbukti adanya infeksi.
Penatalaksanaan efek samping
  • Efek samping PTU yang pernah dilaporkan adalah perdarahan atau gusi mudah berdarah, kerusakan hati (anoreksia, pruritus, nyeri perut kanan atas, peningkatan kadar transaminase hingga tiga kali nilai normal), infeksi (terjadi akibat agranulositosis), pruritus hingga dermatitis eksfoliatif, vaskulitis maupun ulkus oral vaskulitik, dan pioderma gangrenosum. Meskipun termasuk rekomendasi di beberapa pendapat ahli masih merekomendasikan bahwa obat ini harus tetap dipertimbangkan sebagai lini pertama terapi penyakit Graves selama kehamilan. Risiko kerusakan hati serius, seperti gagal hati dan kematian, telah dilaporkan pada dewasa dan anak, terutama selama enam bulan pertama terapi.
  • Agranulositosis adalah efek samping yang jarang terjadi pada penggunaan obat anti-tiroid dan merupakan etiologi atas infeksi yang didapat dari komunitas dan mengancam jiwa pasien yang menggunakan obat-obat ini. Manifestasi klinis yang sering muncul adalah demam (92%) dan sakit tenggorokan (85%). Diagnosis klinis awal biasanya adalah faringitis akut (46%), tonsilitis akut (38%), pneumonia (15%) dan infeksi saluran kencing (8%). Kultur darah positif untuk Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli,Staphylococcus aureus, Capnocytophaga species. Kematian disebabkan oleh infeksi yang tidak terkendali, krisis tiroid dan gagal organ yang multipel. Basil Gram negatif, seperti Klebsiella pneumoniaedan P. aeruginosa, merupakan patogen yang paling sering ditemui pada isolat klinis. Antibiotik spektrum luas dengan aktifitas anti-pseudomonas harus diberikan pada pasien dengan agranulositosis yang disebabkan oleh obat anti-tiroid yang menampilkan manifestasi klinis infeksi yang berat.

Apa Komplikasi yang dapat timbul??
  • Komplikasi dapat ditimbulkan dari tindakan bedah, yaitu antara lain hipoparatiroidisme, kerusakan nervus laringeus rekurens, hipotiroidisme pada tiroidektomi subtotal atau terapi RAI, gangguan visual atai diplopia akibat oftalmopati berat, miksedema pretibial yang terlokalisir, gagal jantung dengan curah jantung yang tinggi, pengurangan massa otot dan kelemahan otot proksimal. 
  • Hipoglikemia dan asidosis laktat adalah komplikasi krisis tiroid yang jarang terjadi. Sebuah kasus seorang wanita Jepang berusia 50 tahun yang mengalami henti jantung satu jam setelah masuk rumah sakit dilakukan pemeriksaan sampel darah sebelumnya. Hal yang mengejutkan adalah kadar plasma glukosa mencapai 14 mg/dL dan kadar asam laktat meningkat hingga 6,238 mM. Dengan demikian, jika krisis tiroid yang atipik menunjukkan keadaan normotermi hipoglikemik dan asidosis laktat, perlu dipertimbangkan untuk menegakkan diagnosis krisis tiroid lebih dini karena kondisi ini memerlukan penanganan kegawatdaruratan. Penting pula untuk menerapkan prinsip-prinsip standar dalam penanganan kasus krisis tiroid yang atipik.

Prognosis
  • Krisis tiroid dapat berakibat fatal jika tidak ditangani. Angka kematian keseluruhan akibat krisis tiroid diperkirakan berkisar antara 10-20% tetapi terdapat laporan penelitian yang menyebutkan hingga 75%, tergantung faktor pencetus atau penyakit yang mendasari terjadinya krisis tiroid. Dengan diagnosis yang dini dan penanganan yang adekuat, prognosis biasanya akan baik.


Share On

Technorati LinkedIn StumbleUpon

Ilmu pengetahuan adalah tiket ke masa depan. Hari esok dimiliki oleh orang-orang yang mempersiapkan dirinya sejak hari ini..Tidak penting seberapa lambat Anda berjalan, selama Anda tidak berhenti.. Saya hanyalah seorang penulis kampung yang berusaha membagi secuil ilmu buat pembaca..Semoga yang saya sharing di sini bisa bermanfaat. Silahkan masukan email Anda pada kotak di bawah ini untuk mendapatkan update artikel, atau jika ingin bertanya, dapat melalui FB atau twitter saya dibawah ini.. Salam hangat dari MAUMERE, FLORES, NTT.


Your information will not be shared. Ever.
Comments
0 Comments
SLIMING CAPSUL
Suplement pelangsing terbaik. Lulus Standard GMP (Good Manufacturing Practice) dan uji tes SGS. Pesan sekarang Juga!!!
sikkahoder.blogspot
ABE CELL
(Jamu Tetes)Mengatasi diabetes, hypertensi, kanker payudara, mengurangi resiko stroke, meningkatkan fungsi otak, dll.
sikkahoder.blogspot
MASKER JERAWAT
Theraskin Acne Mask (Masker bentuk pasta untuk kulit berjerawat). Untuk membantu mengeringkan jerawat.
sikkahoder.blogspot
ADHA EKONOMIS
Melindungi kulit terhadap efek buruk sinar matahari, menjadikan kulit tampak lenih cerah dan menyamarkan noda hitam di wajah.
sikkahoder.blogspot
BIO GLOKUL
Khusus dari tanaman obat pilihan untuk penderita kencing manis (Diabetes) sehingga dapat membantu menstabilkan gula darah
sikkahoder.blogspot


ADVERTISE HERE Ads by Sikkahoder
Body Whitening
Mengandung vit C+E, AHA, Pelembab, SPF 30, Fragrance, n Solk Protein yang memutihkan kulit secara bertahap dan PERMANEN!!
Sikkahoder.blogspot
PENYEDOT KOMEDO
Dengan alat ini, tidak perlu lg memencet hidung, atau bagian wajah lainnya untuk mengeluarkan komedo.
Sikkahoder.blogspot
Obat Keputihan
Crystal-X adalah produk dari bahan-bahan alami yang mengandung Sulfur, Antiseptik, Minyak Vinieill. Membersihkan alat reproduksi wanita hingga kedalam.
Sikkahoder.blogspot
DAWASIR
Obat herbal yang diramu khusus bagi penderita Wasir (Ambeien), juga bermanfaat untuk melancarkan buang air besar dan mengurangi peradangan pada pembuluh darah anus
Sikkahoder.blogspot
TERMOMETER DIGITAL
Termometer digital dengan suara Beep. Mudah digunakan, gampang dibaca dengan display LCD dan suara beep ketika selesai mendeteksi suhu.
Sikkahoder.blogspot


ADVERTISE HERE Ads by Sikkahoder