TOTAL INTRAVENOUS ANESTHESIA (TIVA)
PENDAHULUAN
- Dalam melakukan suatu tindakan anestesi terhadap pasien yang akan dilakukan tindakan operasi, kita dapat memilih berbagai macam pilihan cara anestesi. Dari berbagai macam pilihan tersebut, sebagian besar operasi (70%-75%) dilakukan dengan cara anestesi umum. Sedangkan sisanya dilakukan dengan cara regional atau anestesi lokal. Operasi yang dilakukan di daerah kepala, leher, intra toraks, intra abdomen akan lebih baik jika dilakukan dengan cara anestesi umum dengan pemasangan pipa endotrakea. Hal ini akan menjadikan jalan nafas lebih mudah dikontrol, selain jalan nafas menjadi lebih bebas .
- Pilihan cara anestesia harus selalu terlebih dahulu mementingkan segi-segi keamanan dan kenyamanan pasien. Faktor-faktor yang mempengaruhi pemilihan cara anestesia antara lain adalah umur, status fisik pasien, posisi pembedahan, ketrampilan dan kebutuhan dari dokter pembedah, serta ketrampilan dan pengalaman dokter anestesi.
- Salah satu pilihan cara anestesi umum yang cukup sering digunakan adalah teknik total intravenous anesthesia (TIVA).
TOTAL INTRAVENOUS ANESTHESIA (TIVA)
- Total intravenous anesthesia (TIVA) atau anestesi intravena total adalah suatu teknik yang dirancang untuk menginduksi dan mempertahankan anestesi umum dengan agen atau obat intravena saja. Induksi biasanya dilakukan dengan suntikan bolus obat, disusul mempertahankan infus secara kontinyu. Penderita yang dilakukan anestesi dengan TIVA, pernafasannya secara spontan cenderung bergerak secara tiba-tiba jika anestesinya terlalu ringan, dan dapat terjadi henti nafas jika anestesinya terlalu dalam.
- Teknik anestesi dengan TIVA mulai populer pada sekitar tahun 1970-an, dengan ditemukannya obat-obat induksi non-barbiturat dan pengunaannya semakin meluas dengan ditemukannya propofol. Teknik ini dapat digunakan untuk anestesia umum atau sedasi pada anestesi regional, dan dapat pula dikombinasikan dengan obat-obat anestesia inhalasi. Teknik ini sering digunakan pada ambulatory patiens, dan tindakan-tindakan pembedahan yang memerlukan waktu yang singkat. Yang perlu diperhatikan disini adalah peralatan resusitasi ( air viva, ET tube, laringoskop dan lain-lain) harus selalu siap apabila sewaktu-waktu terjadi henti nafas pada pasien yang kita lakukan anestesi dengan teknik TIVA ini.
- Obat-obat anestesi intravena dapat digolongkan dalam dua golongan, yaitu :
- 1. Obat yang terutama digunakan untuk induksi anestesia (misalnya golongan barbiturat).
- 2. Obat yang digunakan baik sendiri atau kombinasi untuk mendapatkan keadaan seperti pada neurolepanalgesia (droperidol), anestesia dissosiasi (ketamin) atau sedativa (diazepam, midazolam).
Pertimbangan dalam pemilihan cara anestesi
- Pertimbangan dalam pemilihan anestesi meliputi :
- Umur
- Status fisik
- Riwayat penyakit dan anestesi
- Fungsi kardiorespirasi - Kondisi psikis
- Bentuk tubuh
- Posisi pembedahan
- Ketrampilan dan kebutuhan dokter bedah
- Ketrampilan dan pengalaman anestesiolog
- Resiko
- Pendidikan
Kegunaan dan Cara pemberian obat anestesi intravena
- Kegunaan obat anestesi intravena, antara lain :
- Sebagai Obat induksi anestesi umum
- Untuk Obat tunggal untuk anestesi pembedahan singkat
- Digunakan untuk tambahan untuk obat inhalasi yang kurang kuat
- Bermanfaat untuk Obat tambahan anestesia regional
- Menghilangkan keadaan patologis akibat rangsangan SSP (sedasi)
- Cara pemberian anestesi intravena
- Diberikan Sebagai obat tunggal, misalnya untuk Induksi anestesi atau juga pada Operasi singkat, contohnya cabut gigi
- Dapat di berikan dengan Suntikan berulang, dimana di lakukan sesuai kebutuhan, misalnya pada curetase
- Pemberiannya juga dapat dengan cara diteteskan lewat infus, misalnya untuk menambah kekuatan anestesi
- Teknik anestesia merupakan suatu teknik pembiusan dengan memasukkan obat langsung ke dalam pembuluh darah secara parenteral, obat-obat tersebut digunakan untuk premedikasi seperti diazepam dan analgetik narkotik. induksi anestesi seperti misalnya tiopenton yang juga digunakan sebagai pemeliharaan dan juga sebagai tambahan pada tindakan analgesia regional.
- Dalam perkembangan selanjutnya terdapat beberapa jenis obat – obat anestesi dan yang digunakan di indonesia hanya beberapa jenis obat saja seperti, Thiopental, Diazepam , Degidrobenzperidol, Fentanil, Ketamin dan Propofol. Berikut ini akan dijelaskan lebih jauh mengenai obat – obat anestesi intravena tersebut.
GOLONGAN OBAT NON OPIOID
- Obat ini dapat dibagi ke dalam 3 bagian, yaitu barbiturate, benzodiazepines dan obat-obat lainnya, termasuk etomidate, ketamine, propofol, dll.
GOLONGAN BARBITURAT
- Barbiturat diklasifikasikan berdasarkan waktu aksi (duration of action) di dalam tubuh. Short acting barbiturates yang paling sering digunakan dalam anesthesia. Obat ini cepat menimbulkan efek klinis, hanya dalam beberapa menit, hal ini sangat menguntungkan dalam induksi anesthesia. Thiopental merupakan obat yang sering digunakan.
- Diantara beberapa barbiturat dengan masa kerja sangat singkat, thiopentone merupakan obat yang paling banyak digunakan untuk induksi anestesi dan banyak digunakan dalam bentuk kombinasi dengan anestetik inhalasi lainnya . Dengan penggunaan dalam klinis yang telah lebih dari 50 tahun, dapat dikatakan thiopentone merupakan obat standar dari golongan barbiturat kerja sangat singkat .
- Semua barbiturate untuk keperluan klinik berada dalam bentuk garam sodium (berupa bubuk kuning). Dilarutkan dalam air menjadi larutan 2,5% atau 5% dengan pH alkalis yaitu 10,8.
- Posologi dan sediaan
- Thiopentone dikemas dalam bentuk tepung warna kuning dan berbau belerang. Sebelum digunakan dianjurkan dilarutkan dengan akuades steril dalam larutan 2,5% (1 ml = 25 mg) atau 5% (1 ml = 50 mg) dan disuntikan perlahan-lahan. Dalam waktu 30 – 40 detik, penderita akan tertidur setelah disuntik secara intravena dan kesadaran akan pulih setelah 20 – 30 menit. Larutan ini sangat alkalis dengan pH 10 – 11, sehingga jika sampai keluar vena akan menimbulkan rasa nyeri yang hebat. Suntikan intraarterial akan menimbulkan vasokonstriksi dan nekrosis jaringan.
- Obat ini juga stabil untuk beberapa minggu. Hal ini membuat thiopental bisa diberikan secara IV, juga membuatnya tidak kompatibel untuk dicampur dengan obat-obat yang bersifat asam, termasuk beberapa opioid dan pelumpuh otot. pH yang tinggi juga dapat mengakibatkan kerusakan jaringan pada tempat suntikan di luar jalur IV
 |
| rumus bangun thiopental |
- Metabolisme
- Metabolisme thiopental terutama terjadi di hepar, hanya sebagian kecil yang keluar lewat urin tanpa mengalami perubahan. Waktu durasi yang singkat disebabkan oleh pemecahan dalam hepar yang cepat, dan juga merupakan hasil dari redistribusi obat yang cepat dari otak ke jaringan lain.
- Pulih sadar yang cepat setelah pemberian disebabkan oleh karena pemecahan thiopentone dalam hepar yang cepat. Thiopentone dalam jumlah kecil masih dapat ditemukan dalam darah 24 jam setelah pemberian.
- Farmakologi
- Efek terhadap SSP
- Seperti barbiturate yang lain, thiopental menimbulkan sedasi, hypnosis dan depresi perapasan, tergantung dari dosis dan kecepatan pemberian. Obat ini menimbulkan efek penurunan kesadaran hanya dalam beberapa detik. Dosis ulangan dengan thiopental dapat meningkatkan saturasinya di jaringan dan memperpanjang waktu kerja.
- Efek terhadap Sistem Pernapasan
- Efek utamanya adalah depresi pusat pernapasan.
- Efek terhadap KVS (sistem kardiovasculer)
- Tiopental mendepresi pusar vasomotor dan kontraktilitas miokard yang mengakibatkan vasodilatasi,sehingga dapat menurunkan curah jantung dan tekanan darah. Pada pasien sehat hal ini akan dikompensasi dengan meningkatnya nadi untuk mempertahankan tekanan darah.
- Indikasi
- Induksi untuk anesthesia umum
- Operasi/tindakan yang cepat
- Sedasi pada analgesia regional
- Mengatasi kejang pada eklamsia, epilepsy, tetanus, dll.
- Kontra indikasi
- Absolut:
- - Status asmatikus
- - Porfiria
- Relatif:
- - Syok
- - Anemia, uremia, disfungsi hepar, dosis harus dikurangi
- - Dispnoe berat
- - Asma bronchial
- - Versi eksraksi
- - Miastenia gravis
- - Vena yang sulit ditemukan (pada anak di bawah 4 tahun)
- - Riwayat alergi terhadap thiopental
- Mekanisme dan Dosis
- Bergantung pada besar dosis dan kecepatan suntikan, obat ini akan menyebabkan sedasi, hipnosis, anestesia dan depresi nafas. Selain itu, obat ini bersifat antikonvulsan dan diduga dapat melindungi otak akibat kekurangan oksigen, karena obat ini menurunkan aliran darah otak, menurunkan tekanan likuour dan tekanan intra kranial. Dosis rendah bersifat anti-analgesi.
- Meskipun dosis thiopentone yang dianjurkan untuk induksi anestesi adalah antara 3 – 5 mg/kgBB, tapi ini bervariasi antara pasien yang satu dengan yang lain. Hal ini paling banyak disebabkan oleh efek tambahan dari obat premedikasi atau obat lain, selain juga disebabkan oleh penyakit yang ada sebelumnya (seperti hipovolemi atau penyakit jantung) atau usia tua. Beberapa ahli anestesi secara rutin memberikan lebih dahulu dosis kecil thiopentone (25 – 50 mg, disebut sebagai test dose), untuk meyakinkan bahwa obat tersebut tidak masuk ke dalam jaringan subkutan dan untuk mengetahui respon dari pasien sebelum memberikan dosis yang sebenarnya.
- Tabel dosis dan kegunaan thiopenthal
Kegunaan
|
Dosis dan cara pemberian
|
Induksi
|
IV 3 – 5 mg/kg BB (anak 5 – 6 mg/kg BB, bayi 7 – 8 mg/kg BB)
|
Suplemen anesthesia
|
IV 0,5 – 1 mg/kg BB
|
Anti konvulsan
|
IV 0,5 – 2 mg/kg BB, ulangi jika diperlukan
|
Narkosis
|
IV 8 mg/kg BB, infuse 0,05 – 0,35 mg/kg BB/menit
|
- Komplikasi
- Lokal:
- Injeksi IV: akan menimbulkan sakit, bengkak, kemerahan dan nekrosis. Untuk mengurangi efek ini dapat digunakan suntikan procain 1% 10cc di tempat tersebut.
- Injeksi intra arteri: mengakibatkan rasa terbakar, dapat terjadi spasme arteri dan thrombosis.
- Umum:
- Depresi pernapasan
- Hipotensi
- Pasca operasi dapat timbul vertigo, disorientasi
- Reaksi anafilaksis
GOLONGAN BENZODIAZEPINES
- Obat golongan benzodiazepines yang biasa digunakan untuk injeksi IV adalah diazepam (vaium), lorazepam dan midazolam.
- Farmakologi
- Obat golongan benzodiazepine memiliki efek ansiolitik, hipnotik, amnesia, anti konvulsi dan bahan pelumpuh otot. Dimana farmakodinamik diazepam dan midazolam sangat mirip, farmakokinetik kedua obat ini sangat berbeda.
- Diazepam memiliki waktu paruh distribusi 30 – 60 menit dan waktu paruh eliminasi 20 jam atau lebih. Metabolit primernya aktif dan memiliki waktu paruh eliminasi 41 - 139 jam. Efek klinik dari dosis diazepam intravena dapat terlihat dalam 1 - 2 menit dan berakhir sekitar 1 - 3 jam, dengan respon individual yang sangat bervariasi. Eliminasi berlangsung di hati.
- Midazolam larut dalam air, lebih poten daripada diazepam dan tidak memiliki metabolit aktif. Waktu paruh distribusinya 7 – 15 menit, dan waktu paruh eliminasi 2 -4 jam. Potensi yang tinggi dan waktu aksi yang lebih pendek membuat midazolam menjadi pilihan menarik saat dibutuhkan obat golongan benzodiazepines. Eliminasi berlangsung di ginjal.
- Lorazepam merupakan obat yang paling jarang digunakan karena memerlukan waktu 20 menit untuk mendapatkan efek yang diharapkan.
- Pada SSP
- Diazepam dan midazolam merupakan ansiolitik yang poten, bekerja pada SSP yang membangkitkan rasa takut, cemas dan agresi. Di samping menekan kecemasan, obat ini menyebabkan amnesia yang unggul. Pada dosis tinggi, obat ini juga dapat digunakan sebagai zat induksi anesthesia, meskipun kegunaan utamanya merupakan sedative atau ansiolitik.
- Benzodiazepines meningkatkan ambang kejang. Kemudian melindungi SSP pada pasien yang mendapat zat anestetik dalam jumlah besar, sebaik memberikan perlindungan pasien cedera kepala.
- Pada KVS (kardiovaskuler)
- Pada pasien yang sehat, dapat terlihat efek KVS yang minimal dari midazolam atau diazepam. Tekanan darah sitol menurun 0 – 15%, dan peningkatan nadi yang nyata terlihat pada penggunaan midazolam untuk indusi anesthesia. Dibanding diazepam, midazolam mengakibatkan penurunan tekanan darah yang lebih nyata, dan penurunan resisten system vascular.
- Kombinasi obat anestetik lain dengan diazepam atau midazolam pada pasien sehat dapat menyebabkan depresi hemodinamik yang lebih berat daripada penggunaan obat tunggal. Pada pasien yang tidak memiliki kelainan jantung, kombinasi benzodiazepines dengan narkotik diperlukan untuk mencegah perubahan hemodinamik saat pemasangan laringoskopi dan intubasi.
- Sistem respirasi
- Dosis induksi midazolam secara signifikan menurunkan respons pernapasan terhadap CO2 dan mengakibatkan depresi pernapasan. Onsetnya lebih rendah dan lebih lama dibandingkan thiopental.
- Pada sistem tubuh yang lain
- Diazepam dapat mengakibatkan ruam kulit, thrombosis vena dan phlebitis pada tempat suntikan, mulut kering, hipotonia dan hipertermia. Sedangkan midazolam dapat mengakibatkan salvias, muntah, rasa asam, ruam, pruritus, hangat atau dingin pada tempat suntikan.
DIAZEPAM
- Termasuk golongan benzodiazepin yang berkhasiat sebagai transquilizer. Suntikan akan menberikan rasa seperti terbakar, untuk mengurangi dapat diencerkan dengan NaCl atau Dekstrosa 5%. Pada dosis rendah akan timbul sedasi, sedang dosis besar bersifat hipnotik. Dosis untuk induksi antara 0,2 – 1 mg/kgBB. Induksi sampai tidur biasanya perlu dosis yang besar. Diazepam jangan dicampur dengan obat-obatan lain dan harus disuntikkan dalam vena besar untuk menghindari tromboflebitis.
- Efek pada SSP bervariasi terhadap individu, mempunyai efek pelemas otot ringan dan menimbulkan amnesia anterograd. Pengaruh terhadap kontraksi maupun denyut jantung minimal sekali, kecuali dosis yang digunakan terlalu besar. Hipotensi kadang-kadang terjadi akibat reflek relaksasi pembuluh darah perifer. Depresi ringan pernafasan dapat timbul, dan akan lebih berat jika dikombinasikan dengan opioid. Hiccup, batuk-batuk dan disritmia jarang terjadi, sehingga obat ini menguntungkan untuk pasien usia tua, penyakit jantung resiko tinggi dan pasien resiko tinggi lainnya.
- Penggunaan klinis diazepam:
- - Premedikasi
- - Amnesia
- - Sedatif/hipnotik
- - Induksi
- - Relaxan otot rangka
- - Anti konvulsan
- - Anti anxietas
- - Menghilangkan halusinasi karena ketamin1
- Dosis
- Premedikasi : IV 2-10 mg (0,1 – 0,2 mg/kgBB)
- Induksi : IV 0,3 -0,5 mg
- Antikonvulsan : IV 0,05 – 0,2 mg/kgBB setiap 10-15 menit, dosis max 30 mg
MIDAZOLAM
- Midazolam merupakan benzodiazepin agonis yang mempunyai sifat ansiolitik, sedatif, antikonvulsif dan amnesia anterograde. Obat ini banyak digunakan perioperatif, pH 3,5 dengan potensi 1,5 – 2 kali diazepam, larut dalam air dan dapat dicampur dengan larutan infus dan stabil secara fisik maupun kimiawi untuk 24 jam pada suhu kamar.
- Midazolam bekerja pada reseptor benzodiazepin yang spesifik yang terkonsentrasi pada korteks serebri, hipokampus dan serebelum. Obat ini sebagian besar terikat pada protein plasma (95%) dan sisanya dalam bentuk fraksi bebas.
- Dosis yang diperlukan untuk induksi bervariasi sekitar 0,3 mg/kgBB. Dosis yang lebih rendah (0,05 – 0,1 mg/kgBB) akan menyebabkan rasa mengantuk dan amnesia. Efek puncak pada SSP didapat setelah 2 – 3 menit pemberian intravena. Setelah pemberian intramuskuler efek pertama 5 menit dengan efek maksimum dalam 20 – 30 menit. Pemberian rektal peak plasma dicapai dalam 16 menit. Obat ini diabsorbsi cukup cepat, tergantung aliran darah pada tempat suntikan. Absorbsi lebih cepat di deltoid atau vastus lateralis daripada gluteus maksimus. Eliminasi obat ini tergantung pada biotransformasi hepatik yang mengubahnya menjadi alfa-hidroksimetil midazolam.
- Midazolam menyebabkan depresi ringan tahanan vaskuler sistemik dan curah jantung. Laju jantung biasanya tidak berubah. Perubahan hemodinamik yang berat dapat terjadi bila dosis yang diberikan terlalu besar atau bersama dengan obat narkotik. Pemberian obat ini juga menyebabkan depresi ringan pada volume tidal, laju nafas dan sensitivitas terhadap CO2. Hal ini makin nyata bila digunakan bersama dengan opioid dan pada pasien dengan penyakit jalan nafas obstruktif kronis. Pada pasien yang sehat midazolam tidak menyebabkan bronkokonstriksi.
- Penggunaan klinis midazolam :
- - Premedikasi
- - Sedasi sadar
- - Obat induksi
- - Supplementasi anesthesia
- Dosis
- Sedasi sadar : IV 0,5 – 5 mg (0,025 – 0,1 mg/kg BB)
- Induksi : IV 50-350 µg/kg BB
- Infus 0,25 – 1,5 µg/kg BB/menit
- Antikonvulsan : IV 2 – 5 mg (0,025 – 0,1 mg/kg BB) setiap 10 – 15 menit.
Propofol ( 2,6 – diisopropylphenol )
- Merupakan derivat fenol yang banyak digunakan sebagai anastesia intravena dan lebih dikenal dengan nama dagang Diprivan. Propofol berupa larutan berwarna putih susu yang tidak larut dalam air. Pertama kali digunakan dalam praktek anestesi pada tahun 1977 sebagai obat induksi.
- Propofol merupakan suatu emulsi lemak yang terdiri dari 1% air; 10% minyak kedelai; 1,3%fosfatida telur dan 2,5% gliserol. Formula ini menyebabkan rasa nyeri pada tempat penyuntikan yang diakibatkan karena iritasi lokal, sehingga untuk mengurangi rasa nyeri dapat diberikan lidokain sebelumnya.
- Propofol digunakan untuk induksi dan pemeliharaan dalam anastesia umum, pada pasien dewasa dan pasien anak – anak usia lebih dari 3 tahun. Mengandung lecitin, glycerol dan minyak soybean, sedangkan pertumbuhan kuman dihambat oleh adanya asam etilendiamintetraasetat atau sulfat, hal tersebut sangat tergantung pada pabrik pembuat obatnya.
- Propofol bersifat isotonis dengan pH netral, harus disimpan pada suhu kurang dari 25 derajat Celcius, dan jika tidak diberikan dalam 6 jam setelah dibuka sebaiknya dibuang untuk menghindari kontaminasi dengan bakteri.
- Mekanisme kerja
- Mekanisme kerjanya sampai saat ini masih kurang diketahui ,tapi diperkirakan efek primernya berlangsung di reseptor GABA – A (Gamma Amino Butired Acid).
- Farmakokinetik
- Digunakan secara intravena dan bersifat lipofilik dimana 98% terikat protein plasma, eliminasi dari obat ini terjadi di hepar menjadi suatu metabolit tidak aktif, waktu paruh propofol diperkirakan berkisar antara 2 – 24 jam. Namun dalam kenyataanya di klinis jauh lebih pendek karena propofol didistribusikan secara cepat ke jaringan tepi. Dosis induksi cepat menyebabkan sedasi ( rata – rata 30 – 45 detik ) dan kecepatan untuk pulih juga relatif singkat. Satu ampul 20ml mengandung propofol 10mg/ml. Popofol bersifat hipnotik murni tanpa disertai efek analgetik ataupun relaksasi otot.
- Farmakodinamik
- Pada sistem saraf pusat
- Dosis induksi menyebabkan pasien tidak sadar, dimana dalam dosis yang kecil dapat menimbulkan efek sedasi, tanpa disetai efek analgetik, pada pemberian dosis induksi (2mg /kgBB) pemulihan kesadaran berlangsung cepat
- Pada sistem kardiovaskular
- Dapat menyebakan depresi pada jantung dan pembuluh darah dimana tekanan dapat turun sekali disertai dengan peningkatan denyut nadi, pengaruh terhadap frekuensi jantung juga sangat minim.
- Sistem pernafasan
- Dapat menurunkan frekuensi pernafasan dan volume tidal, dalam beberapa kasus dapat menyebabkan henti nafas kebanyakan muncul pada pemberian diprivan
- Dosis dan penggunaan
- Induksi : 2,0 sampai 2.5 mg/kg IV.
- Sedasi : 25 to 75 µg/kg/min dengan I.V infus
- Dosis pemeliharaan pada anastesi umum : 100 - 150 µg/kg/min IV (titrate to effect).
- Turunkan dosis pada orang tua atau gangguan hemodinamik atau apabila digabung penggunaanya dengan obat anastesi yang lain.
- Dapat dilarutkan dengan Dextrosa 5 % untuk mendapatkan konsentrasi yang minimal 0,2%
- Profofol mendukung perkembangan bakteri, sehingga harus berada dalam lingkungan yang steril dan hindari profofol dalam kondisi sudah terbuka lebih dari 6 jam untuk mencegah kontaminasi dari bakteri.
- Efek Samping
- Dapat menyebabkan nyeri selama pemberian pada 50% sampai 75%. Nyeri ini bisa muncul akibat iritasi pembuluh darah vena, nyeri pada pemberian propofol dapat dihilangkan dengan menggunakan lidocain (0,5 mg/kg) dan jika mungkin dapat diberikan 1 sampai 2 menit dengan pemasangan torniquet pada bagian proksimal tempat suntikan, berikan secara I.V melaui vena yang besar.
- Gejala mual dan muntah juga sering sekali ditemui pada pasien setelah operasi menggunakan propofol. Propofol merupakan emulsi lemak sehingga pemberiannya harus hati – hati pada pasien dengan gangguan metabolisme lemak seperti hiperlipidemia dan pankreatitis.
- Propofol menurunkan aliran darah otak dan tekanan intrakranial. Pada dosis induksi sering menyebabkan penurunan volume tidal bahkan apneu, jarang terjadi spasme laring.
Ketamin (Ketalar)
- Merupakan derivat dari phenicyclidine, larut dalam air, jernih, tidak berwarna, pH 3,5 – 5,5. Termasuk dalam golongan non – barbiturat yang menimbulkan anestesia dengan cepat dan efek analgesik yang dalam. Selain itu juga menghasilkan keadaan yang disebut sebagai dissosiative anestesia.
- Induksi anestesi diberikan dengan dosis 1 – 2 mg/kgBB intravena, dengan dosis pemeliharaan adalah 0,5 mg/kgBB. Efek analgesik dan kehilangan kesadaran setelah 30 detik pemberian intra vena dan setelah 5 – 8 menit pemberian intramuskuler.
- Ketamin hampir seluruhnya dimetabolisme dalam tubuh, sangat sedikit yang diekskresikan (lewat urin) tanpa mengalami perubahan. Metabolisme utama terjadi di hepar. Ketamin mempunyai kelarutan yang tinggi dalam lemak, dan kecepatan metabolisme tergantung pada aliran darah ginjal. Norketamin merupakan metabolit dari ketamin yang masih bersifat aktif.
- Ketamin menyebabkan peningkatan tekanan darah tergantung dari dosis yang diberikan. Selain itu juga meningkatkan isi semenit jantung (cardiac output), laju jantung, curah jantung, tekanan darah arteri paru, kebutuhan oksigen jantung karena rangsangan langsung SSP sehingga tonus simpatis meningkat dan menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah tepi. Ketamin tidak menyebabkan pelepasan histamin. Induksi anestesi dengan ketamin juga dapat meningkatkan tekanan cairan serebrospinal dan tekanan intraokuler.
- Depresi pernafasan minimal, dan akan meningkat bila dosis yang diberikan cukup besar. Tonus otot akan meningkat selama induksi anestesi, pada wanita hamil akan meningkatkan tonus uterus. Refleks laring dan faring biasanya tetap terjaga.
- Pemulihan terjadi secara lambat dan bertahap, seringkali disertai dengan mimpi buruk yang tidak menyenangkan, diikuti adanya suara dan gerakan yang tak terkoordinir. Penyulit tersebut dapat dicegah dengan memberikan benzodiazepin sebagai premedikasi atau saat penderita mulai bangun.
GOLONGAN OPIODS
- Anestesi opioid umumnya dikenal sebagai golongan narkotik. Opioid biasanya digunakan sebagai analgetik. Golongan obat ini sudah digunakan sejak dahulu sebagai analgetik, dan pada dosis tertentu bisa bekerja sebagai antiansietas dan sedatif.
- Efek dari opioid adalah analgetik, sedative dan depresi pernapasan. Efek yang dihasilkan tergantung dari dosis yang diberikan, yang berarti lebih banyak dosis yang diberikan lebih banyak pula efek yang dihasilkan.
- Narkotik digunakan dalam anestesi karena golongan obat ini tidak menekan fungsi jantung. Karena itu, golongan obat ini aman digunakan untuk pasien dengan kelainan jantung. Efek samping dari obat golongan ini adalah mual muntah, kekakuan dinding otot dada, kejang dan penurunan motilitas GIT. Pada pasien hipovolemik, narkotik memperburuk keadaan karena efek vasodilatasinya (khususnya morfin). Narkotik menyebabkan bradikardi hingga bisa merangsang terjadinya reflex vagal.
- Mekanisme dari opioid mencakup interaksi dengan resptor opioid yang berada di otak (amigdala) dan medulla spinalis. Bermacam-macam tipe dari reseptor opioid telah diidentifikasikan. Reseptor Mu bertanggungjawab untuk fungsi analgetik, depresi pernapasan, euphoria dan pertahanan fisik. Reseptor Kappa bertanggungjawab pada daerah medulla spinal, sedasi dan miosis. Reseptor lainnya bertanggungjawab untuk efek minimal dan beberapa efek negative dari opioid. Obat yang biasanya digunakan adalah morfin, meperidine (Demerol), fentanyl, sufentanil dan remifentanil.
- Efek dari opioid dapat dipulihkan dengan menggunakan obat antagonis opioid yang berkerja pada reseptor yang sama dan menghambat kerja opioid, contohnya Naloxone (narcan).
FENTANIL (Sublimaze)
- Turunan fenilpiperidin ini merupakan agonis opioid poten yang dieliminasi di hati. Sebagai suatu analgesik, fentanil 75 – 125 kali lebih poten di banding morfin. Awitan yang cepat dan lama aksi yang singkat mencerminkan kelarutan lipid yang lebih besar dari fentnil dibanding dengan morfin.
- Depresi dari ventilasi tergantung pada dosis dan dapat berlangsung lebih lama dari analgesia. Stabilitas KVS dipertahankan walaupun dalam dosis besar saat digunakan sebagai anestetik tunggal. Aliran darah otak, kecapatan metabolism otak dan TIK menurun. Fentanil (dan opioid lain) meningkatkan aksi anestetik local pada blok saraf tepi. Keadaan sebagian disebabkan oleh sifat anestetik local yang lemah (dosis yang tinggi menekan hantaran saraf), dan efeknya terhadap reseptor opiate pada terminal saraf tepi. Fentanil dikombinasi dengan droperidol untuk menimbulkan neuroleptanalgesia.
- Awitan aksi IV berlangsung dalam 30 detik, efek puncaknya dicapai dalam 5 – 15 menit, dan lama aksinya berlangsung 30 – 60 menit. Mudah melewati sawar darah otak. Metabolisme terjadi di hepar dengan cara dealkilasi, hidroksilasi dan hidrolisa amida menjadi metabolit tak aktif meliputi norfentanil dan desproprionilnorfentanil. Ekskresi melalui empedu dan urin, berada dalam feses dan urin dalam bentuk metabolit lebih dari 72 jam setelah pemberian dan kurang dari 8% dalam bentuk asli. Waktu paruh eliminasi 185 – 219 menit.
- Efek samping pada sistem KVS berupa hipotensi, perlambatan EKG dan bradikardia. Pada sistem respirasi berupa depresi pernapasan dan apnoe. Pada SSP berupa pusing, penglihatan kabur dan kejang. Pada GIT berupa mual, emesis, pengosongan lambung tertunda dan spasme traktus biliaris. Pada mata didapatkan miosis. Pada musculoskeletal berupa kekakuan otot. Fentanil mendepresi ventilasi dan menyebabkan kekakuan otot rangka khususnya otot thorak, abdomen dan ekstremitas.
- Penggunaan: Analgesia, anesthesia
- Dosis :
- Analgesia: diberikan secara IV 25 – 100 µg (0,7 – 2 µg/kg BB)
- Induksi: diberikan secara Bolus IV 5 -40 µg/kg BB dan juga lewat Infus 0,25 – 0,2 µg/kg BB/menit selama kurang dari 20 menit
- Suplemen anesthesia: diberikan secara IV 2-20µg/kg BB dan juga di berikan secara Infus dengan dosis 0,025 – 0,25 µg/kg BB/menit
- Anestesia tunggal: Pada penggunaan sebagai anestesi tunggal maka diberikan secara IV dengan dosis 50 – 150 µg/Kg BB (dosis tunggal) ataupun dapat diberikan lewat Infus dengan dosis 0,25 – 0,5 µg/kg BB/menit
MORFIN SULFATE (Morphine, MS Contin, Astramorph, Duramorph, Infumorph)
- Alkaloid opium ini menimbulkan efek primernya terhadap SSP dan organ yang mengandung otot polos. Morfin sulfat menimbulkan analgesia, rasa mengantuk, euphoria, depresi pernapasan terkait dosis, gangguan respons adrenokorteks terhadap stress (pada dosis yang tinggi), dan penurunan tahanan perifer (dilatasi arteriol dan venosa) dengan sedikit atau tanpa efek terhadap indeks jantung. Morfin dieliminasi di hati.
- Efek terapeutik morfin pada edema paru merupakan akibat sekunder dari peningkatan pada dasar kapasitasi. Efek konstipasi morfin akibat induksi dari kontraksi non propulsive melalui GIT. Morfin dan opioid lain dapat menyebabkan spasme traktus biliaris dan peningkatan tekanan duktus biliaris komunis di atas kadar pra obat. Depresi reflex batuk adalah melalui efek langsung terhada pusat batuk dalam medulla. Morfin mengurangi aliran darah otak, kecepatan metabolism otak dan TIK. Dapat menimbulkan mual dan muntah dengan mengaktivasi zona pemicu kemoreseptor. Morfin melepaskan histamine dan dapat menyebabkan pruritus setelah pemberian oral atau sistemik.
- Awitan aksi IV berlangsung kurang dari 1 menit. Efek puncaknya dicapai dalam 5 – 20 menit dengan lama aksi 2 – 7 jam.
- Efek samping pada sistem KVS berupa hipotensi, hipertensi, bradikardia, aritmia dan kekakuan dinding dada. Pada sistem respirasi ditemukan bronkospasme dan laringospasme. Pada SSP berupa penglihatan kabur, sinkop, euphoria dan disforia. Pada sistem urogenital berupa retensi urin, efek anti diuretic dan spasme ureter. Pada GIT berupa spasme traktus biliaris, konstipasi, anorexia, mual muntah dan penundaan pengosongan lambung. Pada mata ditemukan miosis. Dan dapat menimbulkan efek alergi berupa ruritus dan urtikaria.
- Penggunaan :
- - Premedikasi
- - Analgesia
- - Anestesia
- - Pengobatan nyeri yang berkaitan dengan ischemi miokard
- - Dispnoe yang berkaitan dengan kegagalan ventrikel kiri dan edema paru
- Dosis:
- Analgesia : IV 2,5 – 15 mg (anak-anak 0,05 – 0,2 mg/kg BB, max 15 mg)
- Induksi : IV 1mg/kg BB
- Edema paru : IV 0,05 – 0,1 mg/kg BB, jika perlu tambahkan diuretic.
MEPERIDINE HCL (DEMEROL)
- Opioid sintetik ini mempunyai kekuatan kira-kira 1/10 morfin dengan awitan yang sedikit lebih cepat dan lama aksi yang lebih pendek. Dibandingkan dengan morfin, meperidin lebih efektif pada nyeri neuropatik. Meperidin mempunyai efek vagolitik dan anti spasmodic ringan. Dapat menimbulkan hipotensi ortostatik pada dosis teraupeutik. Normeperidin, metabolit aktifnya, merupakan stimulant otak dan terutama dieksresikan dalam urin. Pada pemberian meperidin yang lama dapat terjadi akumulasi (>3hari). Meperidin menurunkan aliran darah otak, kecepatan metabolic otak dan TIK.
- Meperidin melintasi sawar placenta dan dapat menimbulkan depresi pada neonates. Transfer placenta maximum dan depresi neonatus terjadi 2-3 jam setelah pemberian parenteral. Sesudah diaktivasi, reseptor opioid menghambat pelepasan substansi P dari serat C afferent nosiseptif. Tidak seperti opiate lain, meperidin mempunyai aktivitas anestetik local yang poten dan analgesia epidural atau spinal disertai blockade sensorik, motorik dan otonomik. Meperidin tidak digunakan sebagai anestetik topical karena adanya iritasi local.
- Awitan aksi IV dicapai kurang dari 1 menit, dengan efek puncak 5 – 20 menit dan lama aksi 2 – 4 jam.
- Efek samping pada KVS berupa hipotensi dan henti jantung. Pada sistem respirasi berupa depresi pernapasan, henti napas dan laringospasme. Pada SSP berupa euphoria, disforia, sedasi, kejang, dan ketergantungan psikis. Pada GIT berupa konstipasi dan spasme traktus biliaris. Pada musculoskeletal didapatkan kekakuan dinding dada. Dan dapat menimbulkan efek alergi seperti urtikaria dan pruritus.
- Penggunaan :
- - Premedikasi
- - Analgesia
- - Pencegahan dan pengobatan menggigil pasca bedah
- Dosis:
- Analgesia : IV lambat 25 – 100 mg (0,5 – 2 mg/kg BB)
- Pencegahan/pengobatan menggigil : IV 25 – 75 mg (0,5 – 2mg/kg BB)
- Dosis max yang dianjurkan: 1g/hari (20mg/kg BB/hari). Kadar meperidine serum (normal kurang dari 0,55µg/ml) dan pada kadar normeperidin serum (normal kurang dari 0,5µg/ml) pada dosis yang lebih tinggi harus di monitor.
- Obat ini merupakan suatu analog tiamil dari fentanil dengan potensi analgesic 5 – 7 kali lipat. Sufentanil memperlemah respon hemodinamik terhadap intubasi endotrakhea dan manipulasi bedah. Efek KVS lazimnya serupa dengan efek fentanil.
- Sufentanil dapat menimbulkan bradikardia tergantung dosis, kemungkinan melalui stimulasi dari inti vagal dalam medulla. Ini cukup untuk menurunkan curah jantung. Depresi ventilasi disebabkan oleh penurunan respons dari pusat pernapasan dalam batang otak terhadap peningkatan CO2. Obat ini menyebabkan penurunan kebutuhan metabolic otak terhadap oksigen. Sufentanil, seperti alfentanil atau fentanil, tidak memiliki efek bermakna terhadap aliran darah otak atau TIK.
- Sufentanil memiliki awitan aksi IV yang dicapai dalam waktu 1 – 3 menit. Sedangkan efek puncak 3 – 5 menit dan lama aksi 20 – 45 menit.
- Efek samping sufentanil pada KVS berupa hipotensi dan bradikardi. Padas item respirasi berupa depresi pernapasan dan apnoe. Pada SSP berupa pusing, sedasi, euphoria, disforia dan ansietas. Pada GIT berupa mual, muntah, penundaan pengosongan lambung dan spasme traktus biliaris. Pada mata di dapatkan miosis. Sedangkan pada musculoskeletal berupa kekakuan otot.
- Penggunaan: Analgesia anesthesia
- Dosis:
- Analgesia : IV 10-30µg (0,2 - 0,6µg/kg BB)
- Induksi : bolus IV 2 - 10µb/kg BB dan Infuse 0,1 – 0,5µg/kg BB/ menit kurang dari 20 menit. Titrasi dosis sampai respons pasien. Untuk menghindari kekakuan dinding dada, berikan relaksan otot serentak dengan dosis induksi.
- Suplemen anesthesia : bolus IV 0,6 - 4 µg/kg BB dan Infuse 0,005 – 0,5 µg/kg BB/menit
- Anestetik tunggal : IV 10 – 30 µg/kg BB (dosis tunggal) dan juga Infus 0,05 – 0,1 µg/kg BB/menit
